Chuyên đề Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội

m bảo quyền lợi cho các cơ sở khám chữa bệnh thì điều tất yếu là phải tổ chức giâm định thật tốt: đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội. 2.Thực trạng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh ở BHYT Hà Nội. Chúng ta biết rằng công tác giám định chi phí khám chữa bệnh là hết sức cần thiết và quan trọng đối với hoạt động bảo hiểm y tế. Do đó Bảo hiểm y tế Hà Nội rất chú trọng tới công tác giám định chi phí khám chữa bệnh nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế. Với số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm: Biểu 1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn Thành phố Hà Nội STT Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng 1. 1993 272.273 272.273 1994 313.884 313.884 1995 331.610 42.700 374.310 1996 382.282 136.000 518.282 1997 482.000 318.055 800.055 1998 575.297 317.425 892.704 Số thẻ bảo hiểm y tế phát hành qua các năm tăng dần, năm sau cao hơn năm trước cả về đối tượmg tự nguyện lẫn đối tượng bắt buộc. Với số thẻ phát hành như vậy, ta thấy bảo hiểm y tế đã ngày càng đi vào đời sống xã hội và nhận được sự ủng hộ của các tầng lớp dân cư. Tuy nhiên, xét tỷ lệ số thẻ phát hành so với dân số thủ đô qua các năm ta thấy: Biểu 2: Tỷ lệ số thẻ BHYT phát hành ở BHYT Hà Nội Năm Chỉ tiêu 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Tổng số thẻ phát hành (thẻ) 272273 313884 374310 518282 800055 892704 Dân số Hà Nội (người) 2160800 2194400 2194400 2285400 2356500 2399742 Tỷ lệ số thẻ phát hành/TSD Hà Nội 12,6 14,3 16,8 22,7 34,0 37,2 (Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội) Như vậy qua các năm, tỷ lệ số thẻ phát hành so với tổng dân số trên địa bàn Hà Nội cũng tăng dần và năm 1998 đạt được ở mức 37,2% cao hơn rất nhiều so với mức chung trên toàn quốc. Điều này đáng khích lệ và chứng minh rằng Bảo hiểm y tế Hà Nội đang hoạt động một câch có hiệu qủa, thu hút được hơn 1/3 dân số thủ đô tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên đây cũng là một thách thức đối với Bảo hiểm y tế Hà Nội để làm sao trong các năm tới đây Bảo hiểm y tế Hà Nội không những giữ tốc độ tăng này mà còn làm sao để tỷ lệ này cao hơn nưã, để bảo hiểm y tế thực sự là cứu cánh cho người dân thủ đô khi bị ốm đau bệnh tật. Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế tăng, do đó việc quản lý sử dụng thẻ, chi trả sẽ phức tạp và khó khăn hơn, cần quan tâm hơn. Việc quản lý này phải làm sao vừa làm cho tấm thẻ bao hiểm y tế thực sự có ý nghĩa, vừa đảm bảo khả năng chi trả, vừa làm sao để cân bằng thu chi, tránh bội chi nhằm tạo điều kiện cho bảo hiểm y tế tồn tại và phát triển. Chúng ta xem xét số liệu trong bảng sau: Biểu 3: Tình hình thu - chi quỹ BHYT ở BHYT Hà Nội STT Năm Chỉ tiêu 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1. Tổng thu quỹ BHYT (tỷ đồng) 9,786 21,203 29,955 33,539 42,595 74,000 2. Tổng chi KCB (tỷ đồng) 4,296 10,209 21,694 37,659 49,225 66,500 3. Số lượt người KCB (lượt người) trong đó: KCB ngoại trú KCB nội trú 193650 180000 13650 454011 421533 32478 508511 471765 36746 753183 706635 46548 962000 900000 62000 1340042 1246844 93198 4. Chi phí KCB/1 lượt người(đồng/lượt người) 22184 22486 42662 50000 51169 49625 5. Tỷ lệ chi cho quỹ KCB BHYT (%) 43,90 48,15 72,42 112,28 115,57 89,86 (Nguồn số liệu: Phòng giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội) Như vậy qua 6 năm, tổng thu đã tăng lên 7,6 lần trong khi đó tổng chi đã tăng lên 15,48 lần (hơn gấp đôi tốc độ tăng của tổng thu). Điều này chứng tỏ chi  cho bảo hiểm y tế rất lớn cả về số tuyệt đối và số tương đối và đều tăng dần qua các năm, đặc biệt là có 2 năm (năm 1996 và năm 1997) bị mất cân đối thu chi quỹ, tổng thu không đủ bù chi. Tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng lên rất nhanh từ 43,9% năm 1993 tăng lên xấp xỉ 90% năm 1998. Điều này chứng tỏ chi phí cho khám chữa bệnh ngày càng tăng từ 22.184 đồng/1 lượt người năm 1993 tăng lên đến 51.169 đồng/1 lượt người năm 1997 và 49.625 đồng/1lượt người năm 1998 (tăng hơn gấp đôi). Qua đây cho chúng ta thấy rằng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng cao, ngày càng được đảm bảo tốt hơn.Qua đây cũng thấy rằng những người có thẻ bảo hiểm y tế chủ yếu là khám chữa bệnh ngoại trú, ít điều trị nội trú, thường tỷ lệ điều trị ngoại trú gấp tỷ lệ điều trị nội trú xấp xỉ 13 lần, đặc biệt năm 1996 tỷ lệ này tăng lên 15,2 lần và năm 1997 tỷ lệ này là 14,5 lần. Điều trị ngoại trú rất lớn mà số lượt người điều trị nội trú là rất nhỏ chứng tỏ những người tham gia bảo hiểm y tế bệnh không nặng, chi phí thấp nhưng nếu đã điều trị nội trú thì chi phí lại rất cao. ở đây đã có hiện tượng 2 năm 1996 và 1997 bị vỡ quỹ chứng tỏ chi cho quỹ khám chữa bệnh tăng lên đột ngột do một số nguyên nhân sau: Số lượt người đi khám chữa bệnh trong 2 năm đó tăng đột biến: từ tăng có 54.500 lượt người từ năm 1994 sang năm 1995 đột ngột tăng đến 244.672 lượt người từ năm 1995 sang năm 1996 và 208.817 lượt người từ năm 1996 sang năm 1997. Do việc số lượt người đi khám chữa bệnh tăng lên một cách nhanh chóng do đó việc tăng chi phí cho quỹ khám chữa bệnh là tất yếu song mức thu bảo hiểm y tế lại không đổi sẽ dẫn tới tình trạng thu không đủ bù chi. Thêm vào đó là tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh và của những người có thẻ bảo hiểm y tế ngày càng tăng mà thực ra là chưa có biện pháp hữu hiệu để hạn chế tình trạng này. Mặt khác, do các trang thiết bị ở các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng hiện đại, thuốc men ngày càng đắt hơn nhất là trong mấy năm gần đây do đó chi phí cho khám chữa bệnh cũng không ngừng tăng lên, việc trích lập quỹ dự phòng cũng có hạn. Hơn nữa, khi bị ốm đau đi khám chữa bệnh thì bất cứ ai cũng muốn được hưởng chế độ cao nhất, thuốc men và các dịch vụ y tế phải tốt nhất, đặc trị nhất mà như vậy thì làm cho chi phí khám chữa bệnh phải tăng lên trong khi đó việc đóng góp cho bảo hiểm y tế vẫn giữ nguyên. Vì một số nguyên nhân trên mà đã dẫn tới tình trạng bị vỡ quỹ trong hai năm 1996 và 1997. Nhưng đến năm 1998 Bảo hiểm y tế Hà Nội đã khắc phục được tình trạng này, tỷ lệ chi cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã giảm xuống còn 89,86%. Tuy nhiên Bảo hiểm y tế Hà Nội cũng cần phải rút kinh nghiệm để tránh tình trạng này xảy ra trong những năm sau. II. Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở Bảo hiểm y tế Hà Nội hiện nay. Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế đang là một vấn đề bức xúc. Chúng ta biết rằng khi tham gia bảo hiểm y tế bất cứ ai cũng đều muốn được khám chữa bệnh một cách công bằng, không bị phân biệt đối xử. Song trên thực tế hiện nay, vấn đề này vẫn đang tồn tại và là một nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội. Hiện nay, vẫn còn tồn tại sự phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với khám chữa bệnh dịch vụ, những người khám chữa bệnh dịch vụ vẫn được ưu tiên hơn. Những người quen thân với bác sỹ chắc chắn sẽ được ưu tiên hơn so với những người không quen. Họ khi đi khám chữa bệnh sẽ được chẩn đoán, điều trị tốt hơn, được quan tâm hơn. Và hiện nay vẫn còn tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế: Cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán đầy đủ chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh nhưng các cơ sở này vẫn thu tiền của bệnh nhânbảo hiểm y tế hoặc điều trị với mức chi phí thấp hơn chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh thanh toán với bảo hiểm y tế... Điều này đòi hỏi để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, tất yếu phải tổ chức giám định thật tốt để bênh vực cho người tham gia bảo hiểm. Có như vậy người dân mới thực sự tin tưởng vào bảo hiểm y tế, tham gia bảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá bảo hiểm y tế, góp phần thúc đẩy bảo hiểm y tế phát triển toàn diện hơn để phát huy tính nhân đạo của nó. Địa bàn thủ đô là nơi tập trung dân cư, là nơi tập trung đông đảo các thành phần kinh tế, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (cả đối tượng tiềm năng) cũng hết sức đa dạng, phong phú. Việc đảm bảo quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm được Bảo hiểm y tế Hà Nội rất quan tâm và cố gắng thực hiện triệt để. Cũng như bất cứ một cơ quan bảo hiểm y tế nào, Bảo hiểm y tế Hà Nội hoạt động thực sự vì quyền lợi của những người có thẻ bảo hiểm y tế. Song vì lĩnh vực này còn rất mới mẻ, chưa có kế thừa lý luận cũng như kinh nghiệm thực tiễn đặc biệt là ở khâu giám định chi phí khám chữa bệnh. Do đó công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cần phải tiến hành như sau: Tổ chức giám định: Đây là một khâu quan trọmg trong hoạt động giám định. Hiệu quả của công tác giám định cao hay thấp tuỳ thuộc một phần ở phương pháp tổ chức. Tổ chức giám định gồm hai yếu tố: giám định đầu vào và giám định đầu ra Giám định đầu vào: Nắm vững và khai thác hết đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc trên địa bàn và phạm vi quản lý. Nắm chắc số lượng đối tượng đóng bảo hiểm y tế và mức thu nhập của cán bộ công nhân viên chức từng đơn vị làm cơ sở tính mức đóng bảo hiểm y tế. Thu bảo hiểm y tế đủ, đúng thời hạn, không để thất thu hoặc chiếm dụng nguồn đóng bảo hiểm y tế. Giám định việc thu hộ (nếu có). Khảo sát, thống kê mở rộng các đối tượng và loại hình khai thác bảo hiểm y tế tự nguyện. Giám định đầu ra: Bám sát các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là nơi có nhiều bệnh nhân bảo hiểm y tế nên có cán bộ bảo hiểm thường trú tại cơ sở. Nơi có ít bệnh nhân thì quản lý theo cụm gồm một số cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn. Nội dung giám định: Mỗi một cán bộ giám định đều phải nắm vững yêu cầu của công tác giám định. Cán bộ giám định phải thực hiện quá trình thống kê, nắm sát tình hình và phân tích bệnh nhân bảo hiểm y tế khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, phân tích cụ thể về giới tính, lứa tuổi, nghề nghiệp, loại bệnh mãn tính, cấp tính, các loại bệnh thường mắc, các bệnh phải chi nhiều tiền..., dự báo tiến triển qua sự phân tích và tổng hợp trên cơ sở các thống kê. Giám định còn có một nhiệm vụ hết sức quan trọng là phải có các biện pháp hữu hiệu chống lạm dụng bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người bệnh, giám định tính an toàn, hợp lý trong chẩn đoán và điều trị theo các văn bản pháp quy của Bộ y tế ban hành như: + Danh mục kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho phép áp dụng trong khám chữa bệnh. + Danh mục thuốc cho lưu hành, sử dụng trong nước. + Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. + Giám định thẻ bảo hiểm y tế, chống thẻ giả và các biểu hiện tiêu cực trong việc phát hành, sử dụng thẻ và phiếu gia hạn bảo hiểm y tế. Cán bộ giám định phải thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân bảo hiểm y tế, tìm hiểu nhu cầu, giải đáp thắc mắc cho bệnh nhân theo đúng các chế độ quy định, quan hệ với các cơ sở khám chữa bệnh để phản ánh nguyện vọng chính đáng của bệnh nhân và yêu cầu thực hiện tốt quyền lợi của người bệnh. Tổ chức các hội đồng chuyên môn, chuyên ngành và tham gia việc giám định các các sai sót , tai biến trong điều trị khi có tranh chấp về quyền lợi của các bên tham gia bảo hiểm y tế. Giám định còn có trách nhiệm đề xuất ý kiến giải quyết khi có tranh chấp về quyền lợi giữa người bệnh với cơ sỏ khám chữa bệnh, giữa thầy thuốc với nhân viên y tế... Giám định kinh tế: Giám định chi phí khám chữa bệnh có phân tích tính hiệu quảkinh tế. Giám định việc sử dụng và quản lý thẻ bảo hiểm y tế: Phát hiện và chống mọi biểu hiện tiêu cực trong việc lạm dụng thẻ, cho mượn thẻ, thẻ giả, phiếu gia hạn giả... Chi phí điều trị như thế nào là hợp lý: vừa thoả mãn nhu cầu khám chữa bệnh, vừa đảm bảo chi phí hợp lý cho mọi nhu cầu khám chữa bệnh có chất lượng, chi phí các kỹ thuật chẩn đoán, điều trị hoá chất, thuốc men, phim ảnh, dịch truyền, máu; chi phí cho các loại bệnh có yêu cầu kỹ thuật cao và có chi phí lớn. Qua thu thập thông tin, dữ liệu mà phân tích, đánh giá tìm ra cơ cấu chi phí cho từng nhóm, từng loại bệnh, từng mùa, từng vùng trong đối tượng đau ốm mà dự báo rủi ro để dự phòng an toàn cho chữa bệnh và cho quỹ. Chi trả chi phí khám chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào giá cả thị trường, trang thiết bị kỹ thuật của từng bệnh viện, công lao động phục vụ người bệnh. Cán bộ giám định phải giám định giá dịch vụ y tế, thuốc men để nghiên cứu đề xuất chi phí hợp lý và chống lạm dụng bảo hiểm y tế là nhiệm vụ thường xuyên, lâu dài. Đặc biệt là phải giám định theo thông tư số 09/ BYT ban hành ngày 17/ 6/ 1993 trong đó đặc biệt là phải giám định phần 70% chi phí trực tiếp điều trị cho người bệnh qua thực chi cho từng người. Qua đó mà đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, nếu thực chi hợp lý không hết 70% thì bệnh viện không được quyết toán sang khoản chi khác, nếu lạm dụng cũng không được quyết toán có như thế mới làm cho bệnh viện quan tâm đến quyền lợi chữa bệnh của người bệnh. 3.Phương pháp giám định: Phương pháp quan trọng nhất là phải thu thập thông tin, các dữ liệu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân, thống kê, phân loại bệnh nhân, phân tích số liệu, tổng hợp số liệu, phát hiện ra tính hợp lý và bất hợp lý trong công tác khám chữa bệnh. Dự báo những rủi ro lớn có thể để có biện pháp dự phòng, dự báo loại bệnh có xu hướng tăng và tăng chi phí... 4.Thông tin giám định Cán bộ giám định có trách nhiệm nắm các thông tin về khám chữa bệnh trong phạm vi quản lý Thực hiện thông tin giám định giữa các cơ quan tham gia bảo hiểm tế, người bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh trong mọi hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như: tiếp đón bệnh nhân, di chuyển bệnh nhân, tổ chức dịch vụ y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế, tổng kết kết quả khám chữa bệnh, thống kê kết quả chi phí cho khám chữa bệnh ... Kiến nghị các biện pháp quản lý thông qua kết quả giám định bảo hiểm y tế để thực hiện quản lý bảo hiểm y tế một cách có hiệu quả. Một số ý kiến đề xuất. Để bảo hiểm y tế ngày càng thiết thực và đi vào dời sống xã hội, chúng ta cần phải có giải pháp để phát huy tính ưu việt của nó và hạn chế, khắc phục những mặt còn tồn tại. Một số giải pháp: Cân đối thu chi: Trước hết, nhà nước cần phải hoàn thiện điều lệ bảo hiểm y tế được thực hiện nghiêm túc và thống nhất từ trung ương đến địa phương cần phải có các văn bản bổ sung, sửa đổi về điều lệ bảo hiểm y tế cho phù với yêu cầu mới, khắc phục những bất hợp lý trong chính sách một cách kịp thời đồng thời phải giám sát nghiêm túc việc thực hiện các văn bản pháp quy của nhà nước về bảo hiểm y tế. Tăng cường hơn nữa sự lãnh đạo đôn đốc của các cán bộ lãnh đạo trong ngành bảo hiểm y tế . Phải quản lý và hạch toán thống nhất toàn hệ thống bảo hiểm y tế, tiếp tục thực hiện biện pháp cùng chi trả, khắc phục và xử lý nhanh những tồn tại trong công tác tài chính kế toán, kiện toàn công tác tài chính kế toán và quản lý tài chính. Hạch toán phải theo đúng nguyên tắc, chi tiêu đúng mục đích, đúng chế độ theo các văn bản pháp quy hiện hành. Muốn vậy phải tích cực, thường xuyên bồi dưỡng, nâng cao trình độ đội ngũ kế toán nhất là kế toán trưởng thông qua các lớp bồi dưỡng nghiệp vụ. Đối với các hành động tham ô, lãng phí, chi tiêu không đúng nguồn quỹ hay lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế phải được phát hiện kịp thời và xử lý nghiêm minh. Nếu chúng ta không làm tốt công tác này thì sẽ rất dễ dẫn dên tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế . Để khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế chúng ta có thể tiến hành một số biện pháp sau: Chống lạm dụng kéo dài ngày điều trị. Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị xảy ra ở tất cả các nước thực hiện phương thức khoán điều trị nội trú theo chi phí bình quân ngày, giường, bởi chí phí cho những ngày điều trị cuối đợt điều trị mỗi ngày mỗi ít tốn kém hơn và kéo dài ngày điều trị sẽ mang lại lợi nhuận cho phía bệnh viện. Để hạn chế tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng bệnh viện dối với bệnh nhân bảo hiểm y tế, trên cơ sở thống kê ngày điều trị của bệnh nhân bảo hiểm y tế đã vào chữa bệnh nội trú. Ngày điều trị bình quân cần phải đưa vào ký kết trong hợp đồng và bảo hiểm y tế không thanh toán cho những ngày điều trị kéo dài tính trên tổng số bệnh nhân bảo hiểm y tế ra viện trong kỳ quyết toán; đương nhiên những trường hợp bệnh nặng cần ngày điều trị kéo dài đối với những bệnh viện có ít bệnh nhân vào điều trị nội trú cần được xem xét và chấp nhận thanh toán để đảm bảo quyền lợi cho cơ sở khám chữa bệnh. Chống lạm dụng đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định. Trong hợp đồng khám chữa bệnh với bệnh viện có phòng khám đa khoa, có số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tuyến đầu, căn cứ vào tổng số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện và tỷ lệ điều trị nội trú chung, cần xác định rõ số lượng tối đa bệnh nhân bảo hiểm y tế mà bệnh viện có thể nhận vào điều trị nội trú trong năm, hoặc tổng số ngày điều trị tối đa cho bệnh nhân bảo hiểm y tế . Ví dụ, tại một bệnh viện có phòng khám đa khoa với 10.000 thẻ đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giả sử tỷ lệ chữa bệnh nội trú hàng năm tại khu vực là 5%/năm, thì sẽ có bình quân 500 bệnh nhân bảo hiểm y tế vào chữa bệnh trong năm tại bênh viện. Như vậy có thể ký hợp đồng với bệnh viện nhận bệnh nhân bảo hiểm y tế vào nội trú không quá 1000 bệnh nhân nội trú cho cả bốn quý (gấp đôi so với tỷ lệ thống kê) không quá 250 bệnh nhân mỗi quý. Nếu thỏa thuận ngày bình quân là 15 ngày thì mỗi quý sẽ không quá 250*15=3750 ngày điều trị nội trú. Chống lạm dụng bệnh nhân vào khoa có mức khoán cao. Một số khoa điều trị có mức khoán cao như khoa Y học dân tộc, vật lý trị liệulà những khoa có chi phí khám chữa bệnh thấp hơn so với những khoa khác trong cùng viện, nhưng theo phương thức khoán quy định tại thông tư 16/TC-BYT thì cùng mức khoán. Do vậy, đã xảy ra tình trạng một số bệnh viện khuyến khích bệnh nhân vào điều trị tại các khoa đó. Có những bệnh viện có tỉ lệ bệnh nhân nội trú tại khoa y học dân tộc chiếm tới hơn 40% tổng số bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện. Vì vậy, biện pháp đặt ra là xác định lại mức khoán riêng cho từng khoa hợp lý, đồng thời giới hạn tỷ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị cho phù hợp với tỷ lệ giường của khoa đó. Chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế từ phía cán bộ, nhân viên y tế. Xác định tối đa số cán bộ công nhân viên của viên vào điều trị nội trú trong năm, căn cứ vào tỷ lệ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chung trong khu vực và tổng số cán bộ trong bệnh viện. Không giải quyết thanh toán chi phí vượt quá số tối đa này. Không thanh toán chi phí đièu trị nội trú cho những bệnh án khống, cho những cán bộ của bệnh viện có bệnh án nội trú nhưng mà vẫn đi làm bình thường, không chấm công nghỉ ốm. Chống bệnh nhân vào điều trị nhiều lần không đúng chỉ định. Bảo hiểm y tế kiên quyết không chấp nhận thanh toán trợ cấp bảo hiểm y tế cho những trường hợp bệnh nhân có 2 bệnh án cùng trong một đợt điều trị (do bệnh viện làm thêm bệnh án nhằm giảm bớt ngày điều trị bình quân), hoặc cho những trường hợp bệnh nhân ra viện rồi lại nhận ngay vào viện nhưng không đúng chỉ định. Sử dụng máy vi tính trong quản lý bệnh nhân sẽ giúp phát hiện dễ dàng những trường hợp lạm dụng nhận bệnh nhân vào viện nhiều lần. Chống cán bộ y tế lạm dụng ghi đơn lấy thuốc bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm y tế cần có hệ thống kiểm tra giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế để phát hiện những trường hợp ghi đơn thuốc khống để lấy thuốc theo chế độ bảo hiểm y tế. Hạn chế tình trạng thanh toán chi phí thuốc và vật tư y tế bất hợp lý. Việc giám sát thuốc, vật tư y tế và thanh toán chi phí cho thuốc, vật tư ý tế theo một giá thống nhất cho từng khu vực ở từng thời điểm chỉ có thể thực hiện được khi thuốc và vật tư y tế cho bệnh nhân bảo hiểm y tế được đảm bảo cung ứng có kế hoạch theo dự trù của các cơ sở y tế, từ các nguồn cung ứng mà các cơ quan bảo hiểm y tế ký kết hợp đồng theo sự chỉ đạo của nghành y tế. Chỉ thanh toán những chi phí cho những loại thuốc nằm trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lưu hành. Chống lạm dụng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở nhiều cơ sở y tế trong cùng một thời gian. Để tránh tình trạng bệnh nhân dùng thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú tại nhiều bệnh viện trong cùng một thời gian (chỉ nội trú thực sự ở một bệnh viện, còn các bệnh viện khác chỉ có bệnh án khống), bệnh viện cần thu, giữ, quản lý thẻ bảo hiểm y tế của bệnh nhân trong quá trình nội trú, song song với việc cán bộ giám định kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân tại bệnh viện. Việc quản lý phiếu điều trị nội trú bằng máy vi tính đảm bảo dễ dàng phát hiện những trường hợp bệnh nhân vào điều trị một lúc tại nhiều bệnh viện, hoặc những bệnh án được phía bệnh viện do nhầm lẫn đã đưa vảo danh sách quyết toán nhiều lần trong các quý. Phòng giám định bảo hiểm y tế Việt Nam đã phát hiện trung bình mỗi quý từ 20 đến 25 bệnh án điều trị cùng một lúc ở nhiều nơi, hoặc những bệnh án được bệnh viện đưa ra để thanh toán hai lần. Một trong những nguyên nhân dẫn đến mất cân đối thu chi nữa đó là do thất thu quỹ bảo hiểm y tế . Do vậy hàng năm bảo hiểm y tế cả nước phải thực hiện tận thu, thu đúng, thu đủ, chỉ phát hành thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sau khi đã thu được tiền, không để tồn nợ kéo dài. Đối với bảo hiểm y tế bất buộc nên thu vào các kỳ lương hay trừ vào lương, còn đối với các bảo hiểm y tế tự nguyện thì phải xác định được thời điểm thuận lợi cho việc mua thẻ bảo hiểm y tế cuả từng đối tượng. Nếu cơ quan doanh nghiệp hay cá nhân nào cố tình trốn tránh nghĩa vụ nộp phí bảo hiểm y tế hay nộp chạÚ, nộp thiếu thì phải xử phạt về mặt tài chính hoặc đình chỉ việc tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Có như thế mới nâng cao được ý thức trách nhiêmj và tinh thần tự giác của các đối tượng tham gia. Cần phải giáo dục ý thức tiết kiệm, chi tiieu hợp lý và có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế , xoá bỏ tư tưởng "cha chung không ai khóc" của đại đa số cán bộ quản lý tài chính. Mỗi cán bộ cần phải có ý thức được rằng lãng phí trong việc sử dụng công quỹ là có tội với nhân dân, những người đã dành dụm, tiết kiệm chi tiêu để tạo nên nguồn quỹ này. Cần tạo ra một quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý. Hiện nay tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế đang diễn ra ngày càng trầm trọng: lạm dụng từ phía bệnh viện, từ người có thẻ bảo hiểm y tế, do đó yêu cầu cấp thiết là cần phải có quy trình giám định hợp lý để hạn chế tình trạng trên. Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại các bệnh viện là rất đa dạng và phức tạp, đòi hỏi người cán bộ giám định phải có những phẩm chất nhất định và tính cẩn thận, tỉ mỉ tới từng công việc cụ thể. Đối tượng giám định là người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ở các cơ sở khám chữa bệnh và cán bộ của bệnh viện, giám định việc cung cấp các dịch vụ y ế, tế trong đó có thuốc, máu, dịch truyền... cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, giám định chi phí khám chữa bệnh đồng thời xảy ra ở cả hai khu vực khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú. Giám định chi phí khám chữa bệnh đúng và hợp lý trong quá trình khám chữa bệnh là bảo vệ quyền lợi cao nhất cho người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để làm tốt côngviệc trên, cần phải xây dựng quy trình giám định sau: Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú Giám định thủ tục hành chính Người có thẻ bảo hiểm y tế đén phòng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ và giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán bộ giám định làm việc tại phòng khám bệnh phải: Đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định người và thẻ là đúng của bệnh nhân. Xem hạn sử dụng in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh đúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân đang làm thủ tục khám bệnh Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) đã đúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy định hay chưa Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chính là hợp lệ, cán bộ giám định cùng cán bộ của bệnh viện hướng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào các buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa do bệnh viện đã bố trí. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ, cán bộ giám định phải giải thích, hướng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và thực hiện đúng quy định. Trường hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán bộ giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi bảo hiểm y tế đối với khám chữa bệnh tự chọn sẽ không được đảm bảo bằng đi khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh. Từng bước góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn và thanh toán trực tiếp. Các trường hợp cấp cứu, cán bộ giám định cùng với cán bộ của bệnh viện khẩn trương tổ chức cho bệnh nhân được khám chữa bệnh nhanh nhất, các thủ tục hành chính giải quyết sau. Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, hướng dẫn khám chữa bệnh chu đáo. Quy trình giám định chuyên môn (các chi phí dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế) Để giám định đúng và nhanh chóng các chi phí trong quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế tại bệnh viện, những công việc cán bộ giám định cần phải làm là: Kiểm tra bảng danh mục thuốc của bệnh viện do Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật. Kiểm tra giá thuốc ghi trên hoá đơn tài chính do bệnh viện mua từ các công ty dược để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn Hà Nội. Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân Thành phố ký áp dụng cho từng bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện. Sau khi khám bệnh xong, bệnh nhân sẽ được nhận đơn cấp thuốc bảo hiểm y tế, giấy làm các xét nghiệm lâm sàng, hoặc bệnh án vào điều trị nội trú. Để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu của phòng khám vào đơn thuốc và giấy xét nghiệm. Cán bộ giám định giám sát và tham khảo các chỉ định về thuốc, các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đoán ban đầu không. Nếu các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, gây lãng phí cho cả bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế thì cán bộ giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và từ chối những chỉ định không hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ định điều trị hợp lý hơn. Khi đã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để thanh toán phần viện phí cùng chi trả của bệnh nhân Tại đây, cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra gồm: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh ( hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hưởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân đã cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ bản ). + Chú ý các đối tượng ưu đãi xã hội không thực hiện cùng chi trả + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc + Phần 20% chi phí bệnh nhân bảo hiểm y tế cùng chi trả + Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi biên lai đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoịa trú hoặc đơn thuốc, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát Hàng ngày cán bộ giám định phải thu, tập hợp toàn bộ chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện đã chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, hàng tuần mang chứng từ đó về cơ quan bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phí. Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh trong điều trị nội trú Giám định thủ tục hành chính: Đối chiếu họ tên bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án với tên trên phiếu khám chữa bệnh và giấy tờ tuỳ thân có ảnh để phát hiện các trường hợp thuê, mượn thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh . Kiểm tra hạn sử dụng thẻ in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn. Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu in trên phiếu khám chữa bệnh, nếu nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở bệnh viện khác, cán bộ giám định yêu cầu bệnh nhân phải có giấy chuyển viện đúng tuyến do Bộ y tế quy định. Nếu bệnh nhân không chấp hành thì trường hợp đó được xem như khám chữa bệnh tự chọn theo yêu cầu riêng. Kiểm tra giấy giới thiệu chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh của bệnh nhân tỉnh ngoài đến khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, đối chiếu với giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh, yêu cầu bệnh nhân phô tô giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế và phiếu khám chữa bệnh để lưu vào chứng từ thanh toán đa tuyến. Đối với các trường hợp vào viện do cấp cứu, hôn mê... hoặc vì lý do nào đó mà trình thẻ muộn thì cán bộ giám định sẽ cho bệnh nhân bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế từ ngày trình thẻ Kiểm tra nhận biết các đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng không thực hiện cùng chi trả trong khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu bệnh nhân thực hiện đúng các quy định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Cán bộ giám định ký và đóng dấu thường trực bảo hiểm y tế vào bệnh án Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân) Kiểm tra danh mục thuốc do Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ, hoá đơn tài chính của bệnh viện mua từ công ty dược Kiểm tra bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế hoặc Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho mỗi bệnh viện Hàng ngày cán bộ giám định phải đi đến từng buồng bệnh trong tất cả các khoa phòng có bệnh nhân bảo hiểm y tế đang điều trị để: + Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị tại khoa + Thăm hỏi, động viên bệnh nhân cùng tham gia giám sát các dịch vụ y tế và thuốc của khoa, phòng thực hiện cho bệnh nhân + Tham khảo hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân bảo hiểm y tế, xem xét đối chiếu chẩn đoán với chỉ định điều trị đã phù hợp hay chưa? Chú ý phát hiện những trường hợp chỉ định chưa hợp lý, dùng thuốc ngoài danh mục quy định gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, yêu cầu và ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc ở ngoài vào điều trị. + Hướng dẫn bệnh nhân cùng kiểm tra bảng công khai thuốc về số lượng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân được phục vụ Kiểm tra việc thống kê, áp giá các dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện đã phục vụ bệnh nhân bảo hiểm y tế trên phiếu điều trị nội trú. Yêu cầu kế toán thanh toán viện phí áp đúng bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp đúng giá từng loại thuốc theo giá hoá đơn tài chính của bệnh viện mua từ công ty dược, sau cùng là ký vào phiếu điều trị nội trú Cán bộ giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước khi ký phải kiểm tra: + Họ tên bệnh nhân + Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế + Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị + Phần 20% người bệnh cùng chi trả Để tránh lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ người có thẻ bảo hiểm y tế, sau khi kế toán bệnh viện viết xong biên lai, cán bộ giám định phải ký xác nhận trước hoặc cùng với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí. Ký xác nhận vào cả 3 niên của biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi niên đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân cùng chi trả. Niên đỏ trả cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát. Hàng tuần cán bộ giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển về cơ quan, bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phí. 3.Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp nhiều thông tin sách báo về bảo hiểm y tế để tăng tỷ lệ tham gia của dân số. Nhìn chung ở nước ta hiện nay, trình độ dân trí đã phần nào được nâng cao, khả năng nắm bắt thông tin mới, những tiến bộ khoa học công nghệ... của người dân đã có nhiều tiến bộ. Đây là điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo về bảo hiểm y tế đạt hiệu quả. Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây được sự chú ý của mọi người, đồng thời phải đảm bảo được tính văn hoá dân tộc. Nếu quảng cáo không phù hợp không những không có hiệu quả mà ngược lại còn phản tác dụng. Quảng cáo phải phù hợp với các đối tượng trong xã hội, phải có tính thuyết phục vì con người ai cũng có tính tò mò do đó phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia bảo hiểm y tế để họ tự nguyện tham gia. Cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại chúng, với các tổ chức Đảng, đoàn thể nhằm đa dạng hoá các hình thức tuyên truyền quảng cáo để mọi người hiểu và tích cực tham gia bảo hiểm y tế. Cần phải có các mục quảng cáo về bảo hiểm y tế, thực hiện một số chương trình về bảo hiểm y tế trên ti vi, đài, báo để người dân trên mọi miền tổ quốc đặc biệt là vùng sâu, vùng xa hiểu được và tham gia bảo hiểm y tế. Chúng ta hiện nay hầu như chưa có một chương trình quảng cáo nào về bảo hiểm y tế trên đài phát thanh và truyền hình mà đây là cách tốt nhất để thu hút sự chú ý của các tầng lớp nhân dân trên đất nước. Một vấn đề nữa là các tài liệu sách báo về bảo hiểm y tế còn rất ít, không đáp ứng được nhu cầu muốn tìm hiểu của nhân dân. Khắc phục vấn đề này đòi hỏi bảo hiểm y tế Việt Nam nói chung cũng như các cơ quan bảo hiểm y tế nói riêng phải tập trung đầu tư công sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, các tài liệu lý luận và thực tiễn... để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu của bạn đọc. Thông qua báo chí, người dân sẽ dần dần hiểu biết và nhận thức đúng về bảo hiểm y tế, họ sẵn sàng bằng lòng tham gia bảo hiểm y tế và thực sự yên tâm khi đi khám chữa bệnh. Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin Bảo hiểm y tế Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí bảo hiểm y tế Việt Nam. Qua mục hỏi đáp cần giải đáp và làm rõ những vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng. Các cơ quan bảo hiểm y tế nên phối hợp với các nhà xuất bản, với các cộng tác viên, các nhà báo... để xuất bản kịp thời, thường xuyên với số lượng ngày càng nhiều để thông tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu. Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo các cơ quan bảo hiểm y tế phải tính đến hiệu quả của tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực hiện tốt hơn. Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp ở các cơ sở, nên có những đợt tuyên truyền, vận động cử cán bộ bảo hiểm y tế phối hợp với cộng tác viên xuông cơ sở để giải thích, vận động về bảo hiểm y tế, trực tiếp giải đáp những thắc mắc từ phía nhân dân. Mỗi cán bộ bảo hiểm y tế là một tuyên truyền viên tin cậy và nhiệt tình vì hơn ai hết họ là những người hiểu biết rõ nhất về công tác này. Đây vừa là nhiệm vụ, vừa là trách nhiệm của mỗi cán bộ bảo hiểm y tế. ở nước ta hiện nay còn một tiềm năng rất lớn đó là còn gần 90% dân số chưa tham gia bảo hiểm y tế. Nếu như chúng ta huy động được tỷ lệ dân số cao tham gia bảo hiểm y tế sẽ tạo ra một nguồn tài chính khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân và phát triển sự nghiệp y tế. Mục tiêu của chúng ta hiện nay là phải nâng cao tỷ lệ này lên 50% dân số tham gia bảo hiểm y tế, trong đó công tác tuyên truyền, quảng cáo có vai trò quyết định. Bởi vậy cần phải nghiên cứu, thực hiện các biện pháp quảng cáo sao cho có hiệu quả nhất. 4. Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ bảo hiểm y tế, nghiệp vụ tài chính kế toán và trình độ quản lý cho các cán bộ trong ngành. Đối với những cán bộ chưa có kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm y tế và kiến thức về kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua các lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn; nên mời các chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt là các chuyên gia nước ngoài về giảng dạy. Các cán bộ kế toán tài chính nếu chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học các lớp nâng cao nghiệp vụ để có thể làm tốt nhiệm vụ của mình. Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hoá bảo hiểm y tế các đồng chí cán bộ trong ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức về tin học và ngoại ngữ để từng bước đưa tin học vào quản lý, có khả năng nắm bắt được những thông tin quốc tế và học hỏi kinh nghiệm của các nước trên thế giới. Đồng thời cũng phải có những tiêu chuẩn về đạo đức cán bộ trong nội bộ ngành để hạn chế những hành vi sai phạm về tài chính. Cần tạo ra cơ chế khuyến khích thoả đáng đối với những đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy quá trình chọn lọc nội bộ ngành. Nếu sử dụng có hiệu quả đội ngũ cán bộ, sử dụng đúng người, đúng việc để phát huy khả năng của từng cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán bộ nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết bài để nâng cao tay nghề. Một nhược điểm lớn nhất trong đội ngũ cán bộ bảo hiểm y tế hiện nay là họ không được đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Do vậy hàng năm các cơ quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn những người có khả năng thích ứng với công việc, loại bỏ những người không làm được việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng các cán bộ công nhân viên mới từ các trường đại học đã được đào tạo cơ bản về chuyên ngành bảo hiểm. Chúng ta không thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu trong vấn đề sử dụng nguồn nhân lực như hiện nay. 5. Các cơ quan bảo hiểm y tế phải kết hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh để đầu tư cho việc nâng cấp cơ sở vật chất kỹ thuật, chọn lọc các y bác sỹ có đầy đủ trình độ nghề nghiệp và y đức để đem lại quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế nên đẩy nhanh nhịp độ đưa dịch vụ khám chữa bệnh đến cơ sở, mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh ngay ở các địa phương, cơ quan, xí nghiệp để người đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế không phải chờ đợi. Các cơ sở khám chữa bệnh nên chọn ở vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám chữa bệnh. Còn vấn đề đơn thuốc không nên khống chế mà phải theo thực tế của bệnh. Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" là máy móc vì bảo hiểm y tế khoán cho quỹ khám chữa bệnh ngoại trú là tổng thể do vậy bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, còn kinh phí thì người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng này bù cho tháng khác. Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc kém chất lượng. Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày càng cao nên các cán bộ y tế đều muốn tăng thu nhập bằng nhiều cách, họ thích khám chữa bệnh dịch vụ hơn là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vì mức tiền thưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn ít ỏi so với thu nhập thông qua hình thức dịch vụ, bảo hiểm y tế chưa thể hấp dẫn những người thầy thuốc làm công tác khám chữa bệnh ở bệnh viện. Để khắc phục tình trạng này nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích các y, bác sỹ tận tâm với công việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực hiện nay trong các bệnh viện đó là bệnh nhân muốn được chữa trị nhiệt tình, chu đáo thì phải có thù lao cho y, bác sỹ nếu không sẽ bị bỏ rơi, sao nhãng. Các cơ quan bảo hiểm y tế nên lựa chọn các cơ sở khám chữa bệnh có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ đó khuyến khích mọi người trong xã hội tích cực tham gia bảo hiểm y tế. ở nước ta hiện nay đội ngũ giáo sư, bác sỹ trong các bệnh viện quân y là những người có trình độ chuyên môn cao và tinh thần phục vụ hết lòng vì bệnh nhân nhưng chưa được sử dụng hết. Nên chăng các cơ quan bảo hiểm y tế sẽ ký kết hợp đồng với các cơ sở này để giảm bớt sự quá tải cho một số bệnh viện mà người bệnh cũng được phục vụ chu đáo, chất lượng hơn. Hiện nay ở nước ta đặc biệt là ở các thành phố lớn có hiện tượng chồng chéo trong việc tổ chức các tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ quan bảo hiểm y tế phải kết hợp với các bệnh viện, trạm y tế để tổ chức lại các tuyến khám chữa bệnh cho hợp lý để tạo điều kiện thuận lợi cho người có thẻ đi khám chữa bệnh. Cần nâng cao hơn nữa chất lượng khám chữa bệnh ở các cơ sở để khắc phục tâm lý muốn khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn của người bệnh, tránh tình trạng quá tải ở một số bệnh viện trung ương hiện nay như bệnh viện Bạch Mai, Xanh Pôn... Công tác giám định có vai trò quan trọng trong việc giám sát các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, thanh tra đối với các hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh để phát hiện và ngăn chặn kịp thời những sai phạm ví dụ như tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ở các cơ sở. Vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh phải hợp lý, đúng quy định, chi trả kịp thời, như vậy mới tạo điều kiện để các cơ sở khám chữa bệnh phục vụ tốt hơn người có thẻ bảo hiểm y tế. Đồng thời, tăng cường đầu tư cho các cơ sở y tế mua sắm các trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ trong chăm sóc và điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân. Nghiên cứu, ứng dụng những thành tựu khoa học công nghệ về bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới để vận dụng vào Việt Nam. Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời muộn, nhìn chung tổ chức hoạt động còn thiếu về lý luận và kinh nghiệm thực tiễn. Do vậy mà chúng ta cần phải học tập kinh nghiệm của các nước đi trước, đồng thời vận dụng một cách sáng tạo phù hợp với thực tiễn nước ta. Chúng ta cần phải từng bước đưa tin học quản lý vào hệ thống bảo hiểm y tế, chọn lọc những người có đầy đủ trí tuệ cũng như năng lực để lãnh đạo trong lĩnh vực còn mới mẻ này. Tăng cường hoạt động hợp tác quốc tế, tạo mối quan hệ mật thiết với các tổ chức kinh tế - xã hội trên thế giới: Tổ chức y tế thế giới (WHO), quỹ phúc lợi y tế úc (MBF), hiệp hội bảo hiểm xã hội quốc tế (ISSA)... để họ giúp đỡ chúng ta về tổ chức các lớp học cho cán bộ bảo hiểm y tế, tổ chức hội thảo, hội nghị trong nước, viện trợ một số trang thiết bị phục vụ cho việc phát triển sự nghiệp y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng. Mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện. Chúng ta biết rằng tiềm năng của bảo hiểm y tế chính là các đối tượng tự nguyện. Do đó chúng ta nên mở rộng bảo hiểm y tế tự nguyện, tạo nguồn để phát triển quỹ bảo hiểm y tế miễn phí nhằm thu hút sự đóng góp, ủng hộ của các tổ chức từ thiện, các cá nhân có lòng hảo tâm thực hiện bảo hiểm y tế cho người nghèo dưới nhiều hình thức: Tài trợ trong nước, ngoài nước, gắn bảo hiểm y tế nhân đạo với chương trình "Xoá đói, giảm nghèo"..., thực hiện bảo hiểm y tế trong học sinh, sinh viên và nhân dân thành thị, nông thôn. Khẩn trương kiến nghị với các cơ quan quản lý các cấp và Nhà nước về bảo hiểm y tế đối với người nước ngoài. B. Những kiến nghị của bản thân. Qua quá trình học tập, nghiên cứu về chuyên ngành bảo hiểm tại trường Đại học Kinh tế Quốc dân, qua thời gian thực tập tại phòng Giám định Bảo hiểm y tế Hà Nội em đã phần nào hiểu kỹ hơn về thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nước ta hiện nay nói chung và bảo hiểm y tế Hà Nội nói riêng. Trên đây em đã trình bày một số giải pháp cơ bản để khắc phục những tồn tại, hạn chế trong hoạt động bảo hiểm y tế. Tuy nhiên em vẫn muốn mạnh dạn đưa ra một số kiến nghị của bản thân em trong quá trình học tập, nghiên cứu. Hiện nay, nhu cầu thông tin sách báo về bảo hiểm y tế cũng như bảo hiểm nói chung đặc biệt với sinh viên chuyên ngành kinh tế bảo hiểm là vô cùng cấp thiết. Tuy nhiên, ở các thư viện số lượng sách báo còn quá nghèo nàn, thông tin còn quá ít ỏi. Riêng đối với bảo hiểm y tế chỉ mới có thông tin bảo hiểm y tế Việt Nam mà việc phát hành cũng chưa rộng rãi, chưa phổ cập đối với mọi người trong xã hội. Thông tin không được cập nhật, không đáp ứng nhu cầu của những người cần tìm hiểu, nghiên cứu. Do vậy, em có kiến nghị là nên tăng số lượng, chủng loại sách báo, tạp chí chuyên ngành nhiều hơn nữa để phục vụ cho học tập và làm việc, để mọi người có thể nắm bắt được những thông tin cập nhật hàng ngày để làm quen với thực tế công việc. Có thể tổ chức đặt mua báo hoặc bán rộng rãi để người có nhu cầu có thể tìm đọc một cách dễ dàng. Chúng ta cũng biết rằng việc sử dụng lao động trong ngành bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng còn nhiều bất hợp lý, một số lớn sinh viên mới ra trường chưa tìm được việc làm. Hầu hết các cán bộ bảo hiểm y tế đều từ ngành y chuyển sang, chưa có kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm cũng như trình độ hạch toán kế toán. Đây chính là khâu yếu kém cần phải khắc phục như là mở các lớp bồi dưỡng để nâng cao trình độ cho các cán bộ bảo hiểm, tổ chức hội thảo... Mặt khác, nên tạo cơ hội để cho sinh viên chuyên ngành bảo hiểm tìm kiếm việc làm bởi vì họ là những người có khả năng, năng lực, có khát vọng cống hiến cho công việc, họ đã được đào tạo chuyên sâu về các nghiệp vụ bảo hiểm, xứng đáng được tham gia vào công tác trong ngành bảo hiểm, do đó cần có các chính sách ưu đãi đối với sinh viên mới ra trường để họ có thể phát huy được khả năng và áp dụng các kiến thức đã học vào thực tiễn. Mặt khác, đối với các cán bộ công tác trong cơ quan bảo hiểm y tế nhất là các cán bộ trong phòng Giám định ở Bảo hiểm y tế Hà Nội cần phải nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, phải nắm được những công việc chính cần phải thực hiện ở cơ sở khám chữa bệnh. Đa số cán bộ trong phòng Giám định chủ yếu là được đào tạo trong ngành y do đó kiến thức chuyên sâu về bảo hiểm cũng như hạch toán kinh tế còn rất ít do đó cần phải được đào tạo, bồi dưỡng để có một kiến thức tổng hợp từ đó thực hiện công việc tốt hơn. Người cán bộ giám định là cầu nối giữa bệnh nhân và thầy thuốc, giữa cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y tế. Do đó cán bộ bảo hiểm y tế thường xuyên phải nắm bắt và xử trí những trường hợp cụ thể nhằm bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, giúp cho các cơ sở y tế thực hiện đúng quy định, giám sát các chi phí sao cho hợp lý và tiết kiệm, vừa đảm bảo chất lượng điều trị, vừa đảm bảo an toàn quỹ bảo hiểm y tế. Chức năng của cán bộ giám định hiện nay cần tập trung vào 3 vấn đề cơ bản: Cùng các cơ sở khám chữa bệnh tổ chức và hướng dẫn việc khám chữa bệnh theo phương thức bảo hiểm y tế là nhiệm vụ hàng đầu, quan trọng nhất, có ý nghĩa quyết định chất lượng và hiệu quả công tác. Thực hiện nhiệm vụ giám sát các chi phí khám chữa bệnh và chất lượng dịch vụ y tế cho bệnh nhân là công việc thường xuyên, đòi hỏi sự tỷ mỉ chính xác cao. Nghiên cứu khoa học kinh tế bảo hiểm y tế, tổ chức rút kinh nghiệm tổng hợp, phân tích và đánh giá hoạt động từng thời gian ở từng cơ sở để giúp cho lãnh đạo xem xét, có hướng dẫn phù hợp với tế. Muốn làm tốt nhiệm vụ này, cán bộ giám định trước hết phải nắm vững các nguyên tắc, văn bản hướng dẫn, phải có phương pháp cùng với cơ sở tiến hành bước triển khai làm đúng ngay từ đầu ra của guồng máy hoạt động bảo hiểm y tế, người cán bộ giám định phải tự rèn luyện mình, tích cực học tập, bồi dưỡng nghiệp vụ, không ngừng nâng cao trình độ và biết rút ra những kinh nghiệm thực tế, tranh thủ sự ủng hộ của lãnh đạo bệnh viện và đội ngũ các thầy thuốc, giúp cơ sở vượt qua những khó khăn ban đầu về nhận thức, cách tổ chức và phương pháp tiến hành công việc, nhưng đồng thời tránh mắc phải cách làm thoả hiệp, xuôi chiều hoặc tuỳ tiện khi giải quyết những trường hợp cụ thể làm ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người bệnh. Người cán bộ giám định phải biết phối hợp hoạt động với bệnh viện nhằm bảo vệ quyền lợi của người bệnh, cân đối đủ chi phí cần thiết cho việc khám chữa bệnh hợp lý, hiệu quả và ngăn ngừa không để phát sinh những dấu hiệu lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Cần tiếp tục thực hiện cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế , song cần xem xét tỷ lệ cùng chi trả giữa các đối tượng cho hợp lý hơn. Có thể đối tượng nghỉ hưu, mất sức vẫn thực hiện cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh còn đối tượng lão thành cách mạng, những người có thâm niên công tác sẽ thực hiện cùng chi trả với tỷ lệ thấp hơn chẳng hạn như 10%. Trên đây là một số kiến nghị của bản thân em qua quá trình học tập và nghiên cứu, thực tập, tất nhiên không tránh khỏi những khiếm khuyết, em rất mong nhận được sự góp ý của những người xem xét ý kiến này. Kết luận chung Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn liên quan đến quyền lợi và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng văn minh. Thực tiễn hoạt động cho thấy bảo hiểm y tế đã góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhất là các tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân. Những thành tựu mà bảo hiểm y tế đã đạt được trong những năm qua khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội mới trong chiến lược bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân của Đảng và Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi mới của đất nước. Với những kinh nghiệm quý báu qua thực tiễn hoạt động và với những đổi mới quan trọng trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, chúng ta tin tưởng rằng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân sẽ có những bước phát triển mới. Trong bảo hiểm y tế, việc đảm bảo quyền lợi và công bằng cho người có thẻ bảo hiểm sẽ là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự nghiệp bảo hiểm y tế phát triển, thu hút nhiều người tích cực tham gia bảo hiểm y tế, làm cho bảo hiểm y tế trở nên cần thiết đối với mọi người trong xã hội, góp phần xã hội hoá y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng, do đó công tác giám định chi phí khám chữa bệnh càng trở nên quan trọng, cho nên sau khi thực tập tại Bảo hiểm y tế Hà Nội em đã chọn đề tài trên. Bài viết của em không thể tránh khỏi những thiếu sót, do đó em rất mong nhận được sự góp ý của thầy giáo để bài viết của em được hoàn thiện hơn. Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn thầy cô và các cô chú trong cơ quan Bảo hiểm y tế Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ em hoàn thành bài viết này. Mục lục Lời mở đầu Phần I: Một số vấn đề cơ bản về Bảo hiểm y tế (BHYT) I. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của BHYT 1. Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của BHYT 2. Đặc điểm và tác dụng của BHYT II. Nội dung cơ bản của BHYT 1. Đối tượng và hình thức của BHYT 2. Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT 3. Quỹ BHYT và mục đích sử dụng quỹ 4. Tổ chức và quản lý BHYT 5. BHYT với BHXH và Bảo hiểm thương mại Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động BHYT ở nước ta trong thời gian qua I. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam II. Thực trạng hoạt động BHYT ở Việt Nam 1. Giai đoạn trước Nghị định số 58/ CP 2. Giai đoạn thực hiện Nghị định số 58/CP Phần III: Công tác giám định chi phí KCB BHYT và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm ở BHYT Hà Nội I. Một vài nét về BHYT Hà Nội II. Công tác Giám định chi phí KCB ở BHYT Hà Nội 1. Sự cần thiết phải tổ chức tốt công tác giám định chi phí KCB 2. Thực trạng công tác giám định chi phí KCB ở BHYT Hà Nội III. Vấn đề bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BH ở BHYT Hà Nội hiện nay. IV. Một số ý kiến đề xuất. A. Một số giải pháp. B. Những kiến nghị Kết luận