Đặc điểm viêm phổi kéo dài tại bệnh viện phạm ngọc thạch được chuyển từ bệnh viện nhi đồng 2 có AFB âm tính năm 2009‐2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 307 ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI TẠI BỆNH VIỆN   PHẠM NGỌC THẠCH ĐƯỢC CHUYỂN TỪ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2   CÓ AFB ÂM TÍNH NĂM 2009‐2012  Nguyễn Hồng Vân Khánh*, Phạm Thị Minh Hồng **  TÓM TẮT  Viêm phổi kéo dài là một thách thức đối với các nhà lâm sàng nhi khoa. Nguyên nhân thường gặp nhất của  viêm phổi kéo dài là lao phổi. Lao phổi ở trẻ em chủ yếu là lao phổi có AFB âm tính.  Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp VPKD có AFB âm tính tại  BVND 2 được chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2009‐2012.  Phương pháp: Đây là một nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca trong vòng 4 năm từ tháng 1/2009 đến tháng  9/2012 được thực hiện tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và bệnh viện Phạm Ngọc Thạch   Kết quả: 54 trẻ thỏa tiêu chuẩn nhận vào. Nam/Nữ 2/1 (36/18). Sốt là triệu chứng lâm sàng được ghi nhận  nhiều nhất (96.3%), tiếp đến là ho (94,4%), khò khè (51,9%), thở nhanh (74%), suy dinh dưỡng 44,4%. Tỷ lệ  bệnh nền chiếm 57%. Có 92,6% (50/54) được điều trị thuốc kháng lao, trong đó tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với  thuốc kháng lao chiếm 44% (22/54). Tỷ lệ AFB chuyển dương tính tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 3,7% (2/54).  Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về lâm sàng giữa 2 nhóm đáp ứng và không đáp ứng thuốc kháng lao  Kết quả: 44% trường hợp viêm phổi kéo dài có AFB âm  tính đáp ứng  tốt với điều  trị  thuốc kháng  lao.  Những triệu chứng thường thấy ở nhóm bệnh nhân này là sốt, ho và khò khè. Không có sự khác biệt về biểu hiện  các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa hai nhóm có và không điều trị thuốc kháng lao.  Từ khóa: Viêm phổi, viêm phổi kéo dài, viêm phổi tái phát, lao phổi AFB âm tính  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF CHILDREN AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL, TRANSFERRED   FROM CHILDREN’S HOSPITAL No2 WITH PERSISTENT PNEUMONIA   AND NEGATIVE ACID‐FAST BACILLUS TEST (AFB) FROM 2009 TO 2012.  Nguyen Hong Van Khanh, Pham Thi Minh Hong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 307 ‐ 314  Persistent pneumonia is a great challenge for pediatricians. The most common cause of persistent pneumonia  is pulmonary  tuberculosis  (TB). Pulmonary TB  in children  is usually classified as smear‐negative pulmonary  TB.  Objectives: To determine the clinical, paraclinical and treatment characteristics of patients diagnosed  persistent pneumonia with negative AFB  and  transferred  to Pham Ngoc Thach Hospital  from Children’s  hospital No2.   Methods: A case series was conducted for a 4‐year period from January 2009 through September 2012 at  Children’s hospital No2 and Pham Ngoc Thach Hospital in Ho Chi Minh city.   Results:  54  children were  recruited  in  the  study. The male  to  female  ratio was  2/1. The most  common  symptoms were  fever (96.3%),  followed by cough (94.4%), wheezing (51.9%), tachypnea (74%), malnutrition  (44%). The underlying illness was identified in 57% of children. The anti‐tuberculosis was indicated in 92.6% of  *Bệnh viện Nhi Đồng 2  **Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Hồng Vân Khánh  ĐT: 0985971753 Email: drvankhanh1106@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 308 children,and  the  good  response  to  the  treatment was  found  in  44%.  The  percentage  of AFB  changed  from  negative  to positive was 3.7%. There was no  significant differences  in clinical and paraclinical characteristics  between 2 groups with and without response to the anti‐tuberculosis treatment.   Conclusion:  There was  44%  children  responded  to  the  anti‐tuberculosis  treatment.  The most  common  symptoms of the children were  fever, cough and wheezing. There was no significant differences  in clinical and  paraclinical characteristics between 2 groups with and without response to the anti‐tuberculosis treatment.   Keywords: Pneumonia, persistent pneumonia, recurrent pneumonia, tuberculosis, sputum smear negative  pulmonary tuberculosis  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm  phổi  kéo  dài  (VPKD)  được  định  nghĩa khi triệu chứng lâm sàng của viêm phổi  và  những  bất  thường  trên  X  quang  kéo  dài  trên  một  tháng  mặc  dù  đã  điều  trị  kháng  sinh(1).  Việc  xác  định  nguyên  nhân  hiện  vẫn  được xem là một thử thách đối với các nhà lâm  sàng.  Trong  số  các  nguyên  nhân  gây VPKD,  Trong số các nguyên nhân trên, lao phổi là một  trong những nguyên nhân khó chẩn đoán xác  định nhất trong hoàn cảnh Việt Nam với tỷ lệ  nhiễm lao đứng thứ 12 trên thế giới(14). Tại Việt  Nam, VPKD ở  trẻ em có  tỉ  lệ ngày càng  tăng,  gây tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ biến chứng  và di chứng, đặc biệt ở những ca VPKD nghi  do lao, việc chẩn đoán và điều trị chủ yếu dựa  vào  kinh  nghiệm  lâm  sàng.  Ít  hơn  20%  trẻ  được  chẩn  đoán  lao  phổi  có  kết  quả  nhuộm  Ziehl‐Neelsen  đàm  hoặc  dịch  dạ  dày  dương  tính  trong  khi  đó  tỷ  lệ  này  ở  người  lớn  là  70%(10). Lao phổi ở  trẻ em chủ yếu  là  lao phổi  có AFB âm tính. Trong thực tế, đối với những  trường  hợp  khó,  việc  “dò  dẫm”  truy  tìm  nguyên nhân khiến chỉ định nhiều xét nghiệm  cận lâm sàng và sử dụng nhiều loại kháng sinh  nhưng đôi khi cũng không cải thiện được tình  trạng viêm phổi. Những nghiên cứu trước đây  chỉ dừng  lại  ở việc ghi nhận  tỷ  lệ  các  trường  hợp  VPKD  nghi  do  lao  chuyển  bệnh  viện  Phạm Ngọc Thạch  (BVPNT) mà  chưa  nêu  rõ  các sự khác biệt về đặc điểm  lâm sàng và cận  lâm sàng giữa những  trường hợp có đáp ứng  và không đáp ứng với điều  trị. Do đó, chúng  tôi thực hiện đề tài này xác định đặc điểm lâm  sàng và cận lâm sàng, điều trị các trường hợp  viêm  phổi  kéo  dài  có AFB  âm  tinh  tại  bệnh  viện nhi đồng 2 được chuyển đến BVPNT.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả hàng loạt trường hợp.  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả các trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi nhập  BVNĐ 2 được chẩn đoán VPKD có xét nghiệm  AFB  âm  tính  và  được  chuyển  đến  BVPNT  từ  1/1/2009 đến 30/09/2012.   Tiêu chuẩn chọn mẫu   Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi  theo lâm sàng và cận lâm sàng của Tổ chức Y tế  Thế  giới.  Thời  gian  điều  trị  đúng  và  đủ  theo  phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ≥ 28 ngày  kể từ lúc bắt đầu điều trị viêm phổi. Và tất cả các  trường hợp VPKD đã được  làm xét nghiệm soi  đàm/dịch dạ dày 3 mẫu khác nhau cho kết quả  âm  tính  với  vi  trùng  lao.  Sau  khi  hội  chẩn  chuyên khoa lao được chuyển BVPNT.  Tiến hành  Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu được  đưa  vào  lô  nghiên  cứu  khảo  sát  toàn  bộ  đặc  điểm LS, CLS, điều trị theo bệnh án được lưu trữ  tại BVNĐ2 và BVPNT. Chúng tôi ghi nhận đầy  đủ các dữ liệu từ hồ sơ bệnh án tại BVNĐ2  lúc  nhập viện và trước khi điều trị thuốc kháng lao  ở  nhóm  có  điều  trị  kháng  lao  và  trước  khi  chuyển viện ở nhóm không điều trị kháng lao.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 309 KẾT QUẢ  Đặc điểm dân số nghiên cứu   Đặc điểm dịch tễ học  Từ 1/1/2009 đến 30/9/2012 có 54 trường hợp  thỏa  tiêu chuẩn được  lấy vào mẫu nghiên cứu.  Trong 54 bệnh nhi có 4 trẻ không được điều trị  thuốc kháng  lao, 22  trường hợp đạt  tiêu chuẩn  đáp ứng và 13  trường hợp không đáp ứng với  thuốc kháng lao, 6 trường hợp nặng bao gồm 2  trường hợp xin về, tử vong tại BVPNT (2 trường  hợp)  và  chuyển  BVNĐ1  (2  trường  hợp),  9  trường hợp mất dấu  không  theo dõi  được  kết  quả điều trị lao.  Tỷ  lệ Nam/ Nữ: 2/1 (36/18). Trẻ từ 1 đến 12  tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 66,67 %. Đa số trẻ  nhập  viện  từ  thành  phố Hồ  Chí Minh  (63%).  44% trẻ bị suy dinh dưỡng, trong đó 31,48% suy  dinh dưỡng nặng, 13% trung bình. Lý do chính  khiến trẻ nhập viện là ho và sốt (53,7%). Sau đó  là thở mệt có 15 (27,8%), khò khè (14,48%.)  Đặc điểm lâm sàng  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng Tại BVNĐ2 Tại BVPNT Tần số (n=54) Tỷ lệ (%) Tần số (n=54) Tỷ lệ (%) Ho 51 94,44 49 90,74 Sốt 52 96,30 17 31,48 Khò khè 28 51,85 44 81,48 Thở nhanh 40 74,07 14 25,93 Thở co lõm Thở co lõm nhẹ Thở co lõm nặng 49 25 24 90,74 46,3 44,44 39 37 2 72,22 68,52 3,7 Ran ngáy 19 35,19 15 27,78 Ran ẩm 30 55,56 27 50 Ran nổ 11 20,37 4 7,41 Đặc điểm cận lâm sàng  Bảng 2: Tổn thương trên CT ngực  Các dạng tổn thương trên CT ngực Tỷ lệ (%) Viêm phổi 87 Hạch 68.5 Cấu trúc bất thường 13 Xẹp 11.1 Ứ khí 1.9 Abcess 1.9 Tràn dịch màng phổi 3.7 Nhu mô bình thường 7.4 Kết quả vi sinh  Bảng 3: Kết quả vi sinh  Tần số (n=54) Tỷ lệ (%) BK (+) BK (-) 2 52 3,70 96,3 PCR (+) PCR (-) Không làm 1 35 18 1,85 64,82 33,33 HIV (+) 1 1,85 Cấy đàm 31 57,41 Trong  số  54  trường  hợp VPKD  có AFB  (‐)  được chuyển  từ BVNĐ 2 sang BVPNT chỉ có 2  trẻ được xét nghiệm lại AFB (+) chiếm tỷ lệ 3,7%.  Có 1  trường hợp xét nghiệm PCR dịch dạ dày  dương tính nhưng AFB (‐) tại BVNĐ 2, đây cũng  chính  là  1  trong  2  ca  sau  khi  qua  BVPNT  xét  nghiệm lại có AFB (+).  Đặc điểm điều trị  Trong  số  54  bệnh  nhân  được  chuyển  từ  BVNĐ  2  sang  BVPNT  có  50  bệnh  nhân  được  điều trị kháng lao chiếm tỷ lệ 92,59%.  Bảng 4: Kết quả điều trị kháng lao  Kết quả điều trị kháng lao Tần số (N=50) Tỷ lệ (%) Đáp ứng 22 44 Không đáp ứng 13 26 Bệnh nặng tử vong, xin về, chuyển BVND 1 6 12 Mất dấu 9 18 Đặc điểm dịch  tễ,  lâm sàng, cận  lâm sàng  của  hai  nhóm  có  và  không  đáp  ứng  với  thuốc kháng lao   Đặc điểm dịch tễ  Phân bố tuổi ở 2 nhóm   Bảng 5: Phân bố tuổi ở hai nhóm  Không đáp ứng Đáp ứng p N=13 Tỷ lệ N=22 Tỷ lệ Tuổi < 12 tháng 12 tháng-5 tuổi > 5 tuổi 11 2 0 84,62 15,38 0 11 10 1 50 45,45 4,55 0,091 0,142 1 Bảng  phân  bố  độ  tuổi  ở  hai  nhóm  có  và  không  đáp  ứng với  thuốc kháng  lao  cho  thấy:  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 310 hầu hết những  trẻ  trong nhóm không đáp ứng  đều nằm trong độ tuổi < 12 tháng.  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng   Không đáp ứng Đáp ứng p N=13 Tỷ lệ N=22 Tỷ lệ Khò khè Thở nhanh Sốt Hỗ trợ HH Co lõm LN Ran ngáy Ran ẩm 12 2 5 3 9 3 7 92.31 15.38 38.46 23.08 69.23 23.08 53.85 17 4 6 5 15 7 10 77.27 18.18 27.27 22.73 68.18 31.82 45.45 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Không đáp ứng Đáp ứng p N=13 Tỷ lệ N=22 Tỷ lệ Ran nổ Ho 0 11 0 84.62 3 19 13.64 86.36 >0.05 >0.05 So sánh diễn  tiến cân nặng  trung bình  theo  tuổi < 12  tháng và  ≥ 12  tháng  tuổi  ở hai nhóm  đáp  ứng và không  đáp  ứng  trong 6  tháng  sau  điều  trị kháng  lao  cho  thấy nhóm  trẻ đáp  ứng  với  thuốc  kháng  lao  có  sự  gia  tăng  cân  nặng  trung  bình  qua  6  tháng  cao  hơn  so  với  nhóm  không đáp ứng mặc. Nhưng sự khác biệt không  có ý nghĩa thống kê.   Biểu đồ 1: Phân bố diễn tiến cân nặng theo lứa tuổi của 2 nhóm có và không đáp ứng   Đặc điểm cận lâm sàng  Bảng 7: Tổn thương trên CT ngực của hai nhóm  Tổn thương trên CT Không đáp ứng Đáp ứng p N=13 Tỷ lệ N=22 Tỷ lệ Hạch Viêm Xẹp Ứ khí Kén khí Tràn dịch Abcess Bất thường cấu trúc 10 12 2 0 0 1 0 2 76,92 92,31 15,39 0 0 7,69 0 15,39 16 20 0 0 0 1 1 2 72,73 90,91 0 0 0 4,55 4,55 9,07 1 1 0,253 1 1 0,987 Bảng 8: Đặc điểm vi sinh hai nhóm  Không đáp ứng Đáp ứng p N=13 Tỷ lệ N=22 Tỷ lệ BK dịch dạ dày/đàm Dương Âm 1 12 7,69 92,31 1 21 4,55 95,45 1 1 PCR dịch dạ dày/đàm Dương Âm 1 12 7,69 92,31 0 22 0 100 0,7872 0,7872 IDR ≤ 5 mm 5-10 mm ≥ 10mm 7 0 1 53,85 0 7,69 11 5 1 50 22,73 4,55 1 0,174 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 311 Đặc điểm điều trị  Bảng 9: Thời gian sốt, số loại kháng sinh và số ngày  nằm viện của 2 nhóm  Nhóm đáp ứng Nhóm không đáp ứng Số ngày sốt tại BVNĐ2 13,0 ± 13,38 15,61 ± 15,14 Số ngày sốt tại BVPNT 1,81 ± 7,42 1,46 ± 2,93 Số loại kháng sinh sử dụng tại BVNĐ2 4,86 ± 2,11 5,54 ± 3,12 Số loại kháng sinh sử dụng tại BVPNT 1,5 ± 2,5 2,42 ± 2,05 Thời gian điều trị tại BVNĐ2 39,59 ± 11,05 39,69 ± 11,72 Thời gian điều trị tại BVPNT 15,36 ± 10,64 24,31 ± 18,39 BÀN LUẬN  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  54  trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu. Trong 54  ệnh nhi có 4 trẻ không được điều trị thuốc kháng  lao, 22 trường hợp đạt tiêu chuẩn đáp ứng và 13  trường hợp không đáp ứng với thuốc kháng lao,  6  trường hợp nặng  xin về,  tử vong và  chuyển  BVNĐ1, 9  trường hợp mất dấu không  theo dõi  được kết quả điều trị lao.  Nhóm tuổi nhiều nhất là < 12 tháng có tỷ lệ  là 36/54  (66,67%),  ít nhất  là  trên 5  tuổi  có  tỷ  lệ  2/54  (3,7%). Theo nghiên cứu của Trần Thị Lan  Khanh thì đa số là trẻ lớn từ 11 – 15 tuổi chiếm  46,3%(13). Theo Salazar GE,  tỷ  lệ  các nhóm  tuổi  trong nhóm bệnh nhi có thể bị lao chủ yếu ở trẻ  nhỏ bao gồm 19% trẻ < 12 tháng, 52% trẻ từ 2 – 4  tuổi(9).  Theo  nghiên  cứu  của  Lin YS  ở  bắc  Đài  Loan  thì  lại có đến 57 %  trẻ  lớn hơn 12  tuổi  (4).  Theo  nghiên  cứu  của  Lê  Phước  Truyền  và  Nguyễn Thể Tần về VPKD cũng ghi nhận tỷ  lệ  trẻ  2  tháng  đến  1  tuổi  tương  tự  nghiên  cứu  chúng tôi là 50,2% và 76,3%(3,6). Sở dĩ có sự tương  đồng trên do dân số chọn mẫu của của chúng tôi  và  Salazar GE  đều  bao  gồm  những  trẻ  không  cần AFB (+). Còn theo nghiên cứu của Trần Thị  Lan Khanh và Lin YS mẫu  lấy vào phải có kết  quả  (+)  về mặt  vi  trùng  học. Mà  theo  y  văn  chúng tôi ghi nhận ở trẻ nhỏ lao phổi chủ yếu là  AFB (‐), chỉ có 10% AFB (+) và thường xuất hiện  ở trẻ lớn(11) nên tạo ra sự khác biệt này. Bên cạnh  đó nghiên cứu chúng tôi còn bao gồm những trẻ  VPKD nên có phân bố tuổi tương tự như nghiên  cứu về VPKD của Lê Phước Truyền và Nguyễn  Thể Tần đều có số lượng trẻ < 12 tháng chiếm ưu  thế  do  trẻ  càng  nhỏ  hệ miễn  dịch  và  sức  đề  kháng yếu nên dễ bị viêm phổi nặng và kéo dài  hơn trẻ lớn.  Chúng  tôi ghi nhận phân bố giới  tính nam  chiếm  ưu  thế  với  tỷ  lệ  nam/nữ  (36/18)  là  2:1.  Tương tự theo nghiên cứu của Lê Phước Truyền  và Nguyễn Thể Tần cũng cho kết quả nam nhiều  hơn(6). Nhưng theo nghiên cứu của Trần Thị Lan  Khanh, Lin YS và Starke JR thì nam chiếm tỷ lệ  thấp hơn nữ(13). Sự khác biệt trên là do ba nghiên  cứu của Trần Thị Lan Khanh, Lin YS và Starke  JR nêu trên chủ yếu thực hiện trên trẻ có AFB (+)  bao gồm tỷ lệ cao ở nhóm tuổi thanh thiếu niên  10 – 14 tuổi mà theo y văn lao ở trẻ nhỏ không  có sự khác biệt về giới nhưng ở lứa tuổi dậy thì  tỷ  lệ  nữ  sẽ  cao  hơn  nam(12).  Hơn  nữa  trong  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Thể  Tần,  Lê  Phước  Truyền và chúng  tôi bao gồm những bệnh nhi  VPKD với tỷ lệ cao trẻ < 12 tháng, ở lứa tuổi này  trẻ nam thường mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ nên  tỷ lệ phân bố giới tính bị ảnh hưởng bởi yếu tố  trên.  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  số  trẻ  suy  dinh  dưỡng  là  24  chiếm  tỷ  lệ  24/54  (44,44%)  trong đó suy dinh dưỡng nặng là 17/54 (31,48%).  Theo nghiên cứu của Nguyễn Thể Tần, Trần Thị  Lan Khanh, Lê Phước Truyền và Salazar GE thì  tỷ  lệ  trẻ  suy  dinh  dưỡng  lần  lượt  là  là  77,3%,  40,3%, 21,5% và 20%(3,6,13,9). Chúng tôi nhận thấy  tỷ lệ bệnh nền tương quan thuận với tỷ lệ trẻ suy  dinh  dưỡng  đã  tạo  ra  sự  khác  biệt  giữa  các  nghiên  cứu. Số  trẻ  sanh non  trong nghiên  cứu  này  là 6/54  (11,11%), bệnh nền  chiếm hơn một  nửa với tỷ lệ 31/54 (57,41%). Theo nghiên cứu về  VPKD của Nguyễn Thể Tần thì tỷ lệ trẻ nhẹ cân  26/97 (26,8%), bệnh nền 74/97 (76,3%)(6). Nghiên  cứu  của Lê  Phước Truyền  thì  số  trẻ  sanh  non  15/265  (15%),  nhẹ  cân  lúc  sanh  45/265  (17%)  tương  tự như nghiên cứu của chúng  tôi nhưng  có  tỷ  lệ bệnh nền  lại  thấp hơn 74/265  (27,9%)(3).  Theo nghiên cứu của Lodha R về VPTP tỷ lệ trẻ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 312 có  bệnh  nền  chiếm  hơn  80%(5).  Từ  các  nghiên  cứu  trên  cho  thấy  sanh  non,  nhẹ  cân  và  bệnh  nền là những yếu tố ảnh hưởng đến VPKD ở trẻ  em.  Trong nghiên cứu chúng tôi tiền căn tiếp xúc  lao 5/54  (9,26%)  trong  đó  từ  cha mẹ  chiếm  4/5  (80%),  số  trẻ  chủng  ngừa  BCG  khá  cao  46/54  (85,19%).  Theo  nghiên  cứu  của  Trần  Thị  Lan  Khanh, Phan Hữu Nguyệt Diễm tỷ lệ trẻ có tiền  căn tiếp xúc lao 37,3% chủ yếu từ cha mẹ chiếm  80%, chủng ngừa BCG cũng chiếm tỷ lệ khá cao  77,6%(13).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tiền  căn tiếp xúc lao ít hơn nghiên cứu của Tran Thị  Lan Khanh do chúng tôi chọn những trẻ có AFB  (‐) khác với dân số của Trần Thị Lan Khanh có tỷ  lệ cao AFB (+) là 74,6%(13), cả hai nghiên cứu đều  ghi nhận cha mẹ là nguồn lây chủ yếu. Qua các  nghiên cứu trên cho ta thấy tỷ lệ chủng ngừa ở  Việt Nam  cũng  như  các  nước  đang  phát  triển  khá  cao  trong  số  các  trẻ bị  lao phổi  đồng  thời  cũng phản ánh cho thấy chủng ngừa có chỉ thể  ngăn ngừa hiệu quả được một số  thể  lao nặng  như lao kê và lao màng não ở trẻ em.  Sau khi điều trị kháng sinh một thời gian ≥  28 ngày thì triệu chứng của bệnh nhi cải thiện  rõ đáng kể tỷ lệ sốt và thở nhanh tuy nhiên ho  và  khò  khè  vẫn  tồn  tại  dai  dẳng.  Từ  đó  cho  thấy  đa  số  các bệnh nhi  đáp  ứng với  điều  trị  kháng  sinh ban  đầu  thể hiện qua giảm  rõ  rệt  thời gian sốt, số ngày nằm viện,  tỷ  lệ sốt,  thở  nhanh và tỷ lệ trẻ phải hỗ trợ hô hấp tuy nhiên  triệu chứng ho, khò khè vẫn tồn tại dai dẳng ở  hầu hết các  trường hợp sau khi được điều  trị  kháng sinh và chuyển BVPNT.  Các  loại  sang  thương  trên  CT  scan  ngực  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  bao  gồm  bất  thường về cấu trúc giải phẫu (khí phế quản hay  mạch máu  lớn)  chiếm  tỷ  lệ 7/54  (12,96%),  tỷ  lệ  hạch  là  37/54  (68,52%)  trong  đó hạch  cạnh khí  quản nhiều nhất và bên phải nhiều hơn bên trái.  Tổn thương viêm chiếm 47/52 (87,04%) trong đó  dạng đông đặc có số lượng lớn nhất là 30 trường  hợp,  vị  trí  thường  gặp  nhất  là  thùy  trên  phổi  phải. Ngoài ra còn có các sang thương khác như  xẹp 6/54 (11,11%), ứ khí 1/54 (1,85%), abcess 1/54  (1,85%),  tràn dịch  2/85  (3,7%)  và  nhu mô phổi  bình  thường  là  4/54  (7,41%),  không  có  tổn  thương dạng  hang. Chúng  tôi  nhận  thấy  rằng  phần  lớn  các  bệnh  nhi  đều  có  hạch  và  tổn  thương  viêm  trên  CT  phù  hợp  với  đặc  điểm  hình ảnh học của lao nguyên phát đặc trưng của  hạch phì đại (không tương xứng với tổn thương  nhỏ trên nhu mô) có thể gây chèn ép tạo nên các  hình ảnh thứ phát ứ khí và xẹp phổi  (12). Đây là  những hình ảnh đặc trưng gợi ý lao mà đôi khi  trên X quang ngực không phát hiện được. Ngoài  ra cũng ghi nhận một tỷ lệ nhỏ ứ khí và xẹp phổi  tuy nhiên  tỷ  lệ viêm  trên CT khá nhiều  chiếm  đến  87,04%  phần  nào  cho  thấy  còn  có  tổn  thương do vi trùng thường gây ra.  Tuy tỷ lệ chích ngừa BCG khá cao chiếm tỷ  lệ 85,19% nhưng hiệu quả (IDR từ 5 ‐ 10 mm) chỉ  có 14,81%, điều này có thể do trong số các trẻ có  IDR  <  5mm  tỷ  lệ  trẻ  <  6  tháng  chiếm  15/27  (55,56%), trẻ suy dinh dưỡng chiếm tỷ lệ cao đặc  biệt  suy  dinh  dưỡng  nặng  và  bệnh  nặng mạn  tính kéo dài  ảnh hưởng  đến kết quả  IDR. Qua  các số liệu trên cho thấy kết quả IDR chủ yếu <  10mm, kết quả phụ  thuộc vào nhiều yếu  tố do  đó dễ bị sai số âm tính giả, hơn nữa trẻ nhỏ hệ  thống miễn dịch chưa ổn định nên kết quả IDR  không có giá trị nhiều trong chẩn đoán lao ở trẻ  em đặc biệt IDR âm tính không thể loại trừ được  lao. Đây cũng có thể  là  lý do tại BVPNT không  thử IDR cho bất kỳ trẻ nào được chuyển qua. Ở  trẻ nhỏ tỷ lệ bảo vệ hiệu quả lao màng não, lao  kê của vaccine BCG dao động từ 52 % đến 100%  và 2% đến 80% đối với lao phổi(8,7).  Sau  khi  chuyển  qua  BVPNT  được  xét  nghiệm lại BK đàm một lần nữa thì phát hiện 2  trường hợp có AFB (+) chiếm tỷ lệ 2/54 (3,7%) có  tuổi là 1,83 tháng và 14 tuổi, cả hai trẻ đều có mẹ  bị lao. Do đó càng khẳng định tiền căn tiếp xúc  lao đặc biệt người thân trong gia đình là yếu tố  rất quan trọng trong chẩn đoán lao ở trẻ em.  Trong  số  54  bệnh  nhân  được  chuyển  từ  BVNĐ  2  sang  BVPNT  có  50  bệnh  nhân  được  điều  trị  kháng  lao  chiếm  tỷ  lệ  50/54  (92,59%).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 313 Trong  50  trẻ  được  điều  trị  kháng  lao  có  6/50  (12%) trẻ bệnh nặng xin về, tử vong hoặc chuyển  qua BVNĐ1 do suy hô hấp nặng, có 9/50 (18%)  ca mất  theo dõi chúng  tôi không biết  được kết  quả điều  trị kháng  lao cuối cùng. 35  trẻ còn  lại  được điều  trị nhưng với  tổng  thời gian điều  trị  khác  nhau.  Chúng  tôi  chia  35  trẻ  thành  hai  nhóm, một  nhóm  kết  thúc  điều  trị  đúng  thời  gian 6  tháng được bác sĩ BVPNT ghi nhận  lâm  sàng và X quang cải  thiện được xếp vào nhóm  đáp ứng điều trị với tổng số ca là 22 chiếm tỷ lệ  22/50  (44%), nhóm  còn  lại  sau 6  tháng  điều  trị  các  triệu  chứng về hô hấp  và  tổn  thương  trên  Xquang vẫn còn nên kéo dài  thời gian  điều  trị  được xếp vào nhóm không đáp ứng có tổng số  ca là 13 chiếm tỷ lệ 13/50 (26%). Bốn bệnh nhân  không điều trị kháng lao, chỉ điều trị kháng sinh  thông thường và xuất viện. Các bệnh nhân này  có tuổi lần lượt là 2 tháng, 6 tháng, 17 tháng và 6  tuổi, không có nhiều đặc điểm nổi bật khác biệt  so với các nhóm khác ngoại  trừ chỉ có 1  trẻ có  hạch  trên CT ngực  ít hơn  so với dân  số nhóm  điều trị kháng lao. Qua kết quả điều trị chúng ta  nhận  thấy hầu hết  các  trẻ  chuyển qua BVPNT  đều được điều trị thuốc kháng lao. Đặc biệt khi  nước ta ở vùng dịch tễ nhiễm lao cao các bác sĩ  lâm sàng nên nghĩ đến lao và tầm soát ở những  trẻ VPKD đáp ứng không hoàn toàn với kháng  sinh thông thường. Tỷ lệ tuân thủ điều trị khá  cao, trong số ca chúng tôi theo dõi chỉ có 1/50  ca bỏ trị, các ca còn  lại đều  lãnh thuốc và đến  khám đều đặn chứng tỏ công tác tuyên truyền  giáo  dục  về  lao  cho  người  dân  khá  tốt  tuy  nhiên vẫn còn một tỷ  lệ 9/50 mất theo dõi khi  về tuyến cơ sở.  Đặc điểm hai nhóm đáp ứng và không đáp  ứng với thuốc kháng lao  Hầu hết những  trẻ  trong nhóm không  đáp  ứng đều nằm trong độ tuổi < 12 tháng với 11/13  (84,6%), không ghi nhận những  trẻ không  đáp  ứng  ở  nhóm  tuổi  trên  5  tuổi. Mặt  khác  số  trẻ  trong nhóm đáp ứng với thuốc kháng lao phân  bố đều ở cả 2 lớp tuổi < 12 tháng 11/22 (50%) và  từ 1 đến 5 tuổi 10/22 (45,5%). Điều này có thể lý  giải do hệ miễn dịch của những trẻ < 1 tuổi chưa  hoàn thiện, do vậy khả năng bảo vệ cơ thể yếu  dẫn tới khó kiểm soát bệnh cũng như dễ mắc lao  hơn. Một trong những yếu tố quan trọng trong  chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị lao chính  yếu tố về tình trạng dinh dưỡng mà đặc biệt  là  cân nặng. Giảm cân nặng hay không tăng cân là  1  trong những  triệu chứng điển hình của  lao ở  trẻ em(2). Chúng  tôi ghi nhận cân năng  trong 6  tháng  của những  trẻ  ở hai nhóm  (biểu  đồ) do  cân nặng khác nhau theo độ tuổi do vậy chúng  tôi  tính  cân nặng  trung bình  từng  tháng  của  2  nhóm theo 2 nhóm tuổi khác nhau từ < 1 tuổi và  > 1 tuổi. Chúng tôi nhận thấy nhóm trẻ đáp ứng  với  thuốc  kháng  lao  có  sự  gia  tăng  cân  nặng  trung  bình  qua  6  tháng  cao  hơn  so  với  nhóm  không đáp ứng mặc dù ở tháng thứ 1 cân nặng  trung bình ở 2 nhóm khá tương đồng nhau, điều  này thể hiện yếu tố về cân nặng thật sự là 1 yếu  tố quan trọng trong quá trình theo dõi đáp ứng  của thuôc kháng  lao đối với  trẻ em. Tóm  lại về  đặc điểm dịch tễ học ta có thể rút ra kết luận tỷ  lệ trẻ < 1 tuổi ưu thế ở nhóm không đáp ứng hơn  nhóm đáp ứng, tỷ lệ sanh non, nhẹ cân, suy dinh  dưỡng và bệnh nền ở nhóm không đáp ứng cao  hơn nhóm đáp ứng. Tuy nhiên sự khác biệt đều  không có ý nghĩa thống kê.  Triệu chứng biểu hiện nhiều nhất  là sốt, ho  và  khò  khè,  trong  đó  triệu  chứng  khò  khè  ở  nhóm không đáp ứng chiếm  tỷ  lệ rất cao 12/13  (92,31 %). Tuy nhiên sự khác biệt đều không có ý  nghĩa  thống  kê  với p  >  0,05. Các  kết  quả CLS  khác nhìn chung khá tương đồng ở cả hai nhóm  ngoài  trừ  tỷ  lệ  IDR 5‐10 mm  ở nhóm  đáp  ứng  chiếm ưu thế có thể phản ánh một phần giá  trị  bảo vệ của chủng ngừa BCG. Triệu chứng của cả  hai nhóm  cải  thiện  rõ khi  sang BVPNT qua  số  ngày điều trị cũng như sốt giảm rõ rệt, tuy nhiên  ở nhóm không đáp ứng kéo dài hơn tuy không  nhiều. Tuy nhiên tất cả các sự khác biệt không có  ý nghĩa thống kê.  KẾT LUẬN  VPKD là bệnh gặp khá nhiều ở trẻ em đặc  biệt trẻ nhũ nhi. Trong đó lao là một trong các  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 314 nguyên nhân cần chý ý. Nên tầm soát lao sớm  ở những trẻ VPKD, đặc biệt trẻ có tiền căn tiếp  xúc  lao  và  có  hạch  phì  đại  trong  lồng  ngực.  Nên  chỉ  định  các  phương  pháp  tầm  soát  vi  trùng  lao  có  độ  nhạy  cao  đối  với  các  trường  hợp  lao  phổi AFB  (‐),  có  thể  gửi  bệnh  phẩm  sang BVPNT  để  thực hiện  lại  các  xét nghiệm  tìm  vi  trùng  lao.  Thực  hiện  nghiên  cứu  tiền  cứu  với  cở mẫu  lớn  hơn  để  xác  định  rõ  hơn  đặc điểm khác nhau giữa hai nhóm VPKD có  và không đáp ứng với điều trị lao.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Dennis  LM,  Chita  SM  (2009)  ʺPrinciple  and  practice  of  pediatric infectious diseaseʺ. 37, 257 ‐265.  2. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease  (2010).  ʺDesk guide  for diagnosis and management of TB  in  children 2010ʺ. 7‐8  3. Lê Phước Truyền, Phạm Thị Minh Hồng  (2010)  ʺĐặc  điểm  viêm phổi kéo dài  tại khoa hô hấp Bệnh viện nhi Đồng 2ʺ.  luận văn tốt nghiệp BS đa khoa  4. Lin  YS,  Huang  YC,  Chang  LY,  et  al  (2005)  ʺClinical  characteristics  of  tuberculosis  in  children  in  the  north  of  Taiwanʺ. J Microbiol Immunol Infect, 38 (1): 41‐6.  5. Lodha  R,  Puranik  M,  Natchu  UCM,  Kabra  SK  (2009).  ʺRecurrent  pneumonia  in  children:  clinical  profile  and  underlying causesʺ. Acta Paediatr. 91(11): 1170‐1173  6. Nguyễn Thế Tần (2009) ʺĐặc điểm viêm phổi nằm trên 2 tuần  tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng Iʺ. luận văn thạc sỹ y học,  Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh  7. Padungchan S, Konjanart S, Kasiratta S, Daramas S, ten Dam  HG  (1986)  ʺThe  effectiveness  of  BCG  vaccination  of  the  newborn against  childhood  tuberculosis  in Bangkok.  ʺ. Bull  World Health Organ 64: 247‐258  8. Romanus  V  (1987).  “Tuberculosis  in  Bacillus  Calmette‐ Guérin– immunized and unimmunized children in Sweden: a  ten‐year evaluation following the cessation of general Bacillus  Calmette‐Guérin  immunization  of  the  newborn  in  1975.  Pediatr Infect Dis 1987”. Pediatr Infect Dis, 6: 272 – 280  9. Salazar GE,  Schmitz  TL, Cama  R,  et  al  (2001)  ʺPulmonary  tuberculosis in children  in a developing countryʺ. Pediatrics,  108 (2): 448‐53  10. Shingadia,  Delane  (2003)  ʺdiagnosis  and  treatment  of  tuberculosis  in childrenʺ.  the Lancet  infectious Disease, 3:  624 – 631  11. Starke  JR  (2003)  ʺPediatric  tuberculosis:  time  for  a  new  approachʺ. Tuberculosis (Edinb), 83 (1‐3): 208‐12  12. Starke JR (2012) Principles and Practice of Pediatric Infectious  Diseases. IN 4 (Ed.) Mycobacterium tuberculosis. 773  13. Trần Thị Lan Khanh, Phan Hữu Nguyệt Diễm  (2009)  ʺĐặc  điểm lao phổi‐ màng phổi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I  và bệnh viện Phạm Ngọc Thạchʺ. Y học Thành phố Hồ Chí  Minh, 13 (1): 69‐73  14. WHO (2006) ʺGuidance for national tuberculosis programmes  on the management of tuberculosis in chidrenʺ. 5‐7.   Ngày nhận bài báo:       01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013   Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014