Đánh giá hiệu quả ban đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị dị dạng mạch máu tủy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  317 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BAN ĐẦU CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH   TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU TỦY  Vũ Đăng Lưu*, Đinh Trung Thành*, Trần Anh Tuấn*, Phạm Minh Thông*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả ban đầu của can thiệp nội mạch trong điều trị dị dạng mạch máu tủy.  Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, hồi cứu và tiến cứu các bệnh nhân được chẩn đoán dị  dạng mạch máu tủy và có chỉ định can thiệp tại BV Bạch Mai từ 2012 đến 2013. Đặc điểm lâm sàng trước và sau  can thiệp được đánh giá dựa trên thang điểm Aminoff‐Logue. Đặc điểm hình ảnh được đánh giátrên phim cộng  hưởng từ.  Kết quả nghiên cứu: Can thiệp nội mạch được tiến hành trên 9 bệnh nhân trong đó 44,4%trường hợp dị  dạng động tĩnh mạch, 55,6% thông động tĩnh mạch màng cứng. Dấu hiệu tăng tín hiệu T2 do phù nề tủy và  giãn tĩnh mạch dẫn lưu quan sát thấy trên tất cả các bệnh nhân. Tỷ lệ tắc hoàn toàn sau can thiệp đạt 55,5%, tắc  gần hoàn toàn 45,5%. Theo dõi sau 3 tháng, tỷ lệ cải thiện rõ rệt dấu hiệu lâm sàng trong 66,7%, cải thiện một  phần trong 22,2%.  Kết luận: Can thiệp nút mạch bằng keo n‐BCA trong điều trị dị dạng mạch máu tủy là phương pháp hiệu  quả, có cải thiện các dấu hiệu lâm sàng. Nghiên cứu cần mở rộng và với thời gian theo dõi dài hơn nhằm đánh giá  sự an toàn và mức độ hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch.  Từ khóa: thông động tĩnh mạch tủy, nút mạch, dị dạng mạch tủy/  ABSTRACT  TO EVALUATE THE PRELIMINARY RESULT OF SPINAL ARTERIOVENOUS SHUNT TREATED  SPINAL VASCULAR MALFORMATION  Vu Dang Luu, Dinh Trung Thanh, Tran Anh Tuan, Pham Minh Thong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 317 – 322  Objective:  To  evaluate  the  preliminary result  of  spinal  arteriovenous  shunt  treated  with  n‐BCA  glue  embolization.   Material  and  method:  we  prospectively  studied  patients  with  spinal  arteriovenous  shunt  who  were  diagnosed and endovascular treatement with spinal arteriovenous shunt at Bach Mai hospital from 2012 to 2013.  Clinical  features  were  analyzed  before  and  after  treatment  by  Aminoff‐Logue  disability  scale. MR  imaging  characteristicswere evaluated.   Result:  9  patients  were  treated  by  endovascular  embolization,  44.4%  were  spinal  arteriovenous  malformation, 55.6% were spinal dural arteriovenous fistulae. MRI studies showed intramedullary increased T2  signal and dilated venous drainage in all patients. The rate of complete angiographic obliteration was 55.5% and  nearly  occluded  in 45.5%. After  follow up  of 3 months,  clinically  significance  improvement was  achieved  in  66.7%, partial recovery in 22.2%.  Conclusion: n‐BCA glue embolization for spinal arteriovenous shunt should be considered the treatment of  choice with satisfactory outcomes. Large studies with longer follow‐up are required to determinate the safety and  efficacy of endovascular treatment.  Keywords: spinal arteriovenous fistula, embolization, spinal vascular malformation  * Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai  Tác giả liên lạc: TS. Vũ Đăng Lưu  ĐT: 0944716768  Email: vudangluu@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 318 ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) là bệnh lý  hiếm gặp (3‐4% các bệnh lý choán chỗ tủy sống)  do liên quan đến bất thường giường mạch máu  với các đường nối tắt trực tiếp từ động mạch về  tĩnh mạch không qua mao mạch  tạo  thành  các  luồng  thông  có  lưu  lượng  lớn.  Tiến  triển  tự  nhiên của bệnh sẽ dẫn tới tổn thương tủy không  hồi phục do ứ trệ tĩnh mạch tủy, nhồi máu, xuất  huyết hoặc do chèn ép gây liệt, mất cảm giác, rối  loạn cơ  tròn  thậm chí  tử vong(1). Ngược  lại nếu  phát  hiện  và  điều  trị  kịp  thời  có  thể  cải  thiện  triệu  chứng  đáng  kể  và  nâng  cao  chất  lượng  sống của người bệnh.  Điều trị dị dạng mạch máu tủy hiện nay vẫn  là  thách  thức  lớn  với  tất  cả  các  phương  pháp  điều trị do đặc điểm giải phẫu cũng như các tai  biến  có  thể xảy  ra. Ngoài  điều  trị nội và ngoại  khoa, can  thiệp nội mạch đóng vai  trò đáng kể  trong điều trị các dị dạng mạch máu tủy đặc biệt  đối với những dị dạng nằm  sâu hoặc khó  tiếp  cận bằng ngoại khoa đồng thời cũng giảm thiểu  rủi ro tai biến do điều trị so với phẫu thuật. Tuy  vậy,  điều  trị dị dạng mạch máu  tủy  bằng  can  thiệp nội mạch cũng có nhiều nguy cơ tai biến và  đòi hỏi kinh nghiệm của bác sĩ điện quang can  thiệp. Ở Việt Nam hiện nay, số lượng bệnh nhân  dị dạng mạch tủy được điều trị còn thấp và chỉ  tập trung ở một số trung tâm lớn cũng như chưa  có nhiều nghiên  cứu về vấn  đề này. Mục  đích  nghiên  cứu  nhằm  đánh  giá  kết  quả  và  những  kinh nghiệm ban đầu của điều trị can thiệp nội  mạch  trong bệnh  lý dị dạng mạch máu  tủy  tại  bệnh viện Bạch Mai.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Nghiên  cứu  gồm  9  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán dị dạng  động  tĩnh mạch  tủy  có  chỉ  định  can thiệp nội mạch.   Tiêu chuẩn lựa chọn  Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và có hình  ảnh  tổn  thương  tủy  gợi  ý  dị  dạng  động  tĩnh  mạch tủy trên phim chụp CLVT hoặc MRI.   Loại trừ khỏi nghiên cứu   Có 2 trường hợp: 1 bệnh nhân có tổn thương  nghi ngờ dị dạng động tĩnh mạch tủy trên phim  chụp MRI nhưng trên DSA cho thấy tổn thương  dạng u nguyên bào mạch máu. 1 bệnh nhân do  không thu thập đầy đủ hồ sơ bệnh án.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu can  thiệp không đối chứng hồi  cứu và tiến cứu tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng  1 năm 2012 đến tháng 1 năm 2014.  Phương pháp thực hiện  Quy  trình  tiến hành: Tất  cả  các  bệnh nhân  được chụp MRI nhằm đánh giá vị trí tổn thương  cũng  như mức  độ  tổn  thương  tủy  sống. DSA  được thực hiện với mục tiêu chẩn đoán và điều  trị, bệnh nhân  được gây  tê  tại  chỗ  sau  đó  tiến  hành  chụp kiểm  tra  tất  cả  các  động mạch  liên  sườn nhằm xác định động mạch tủy trước, động  mạch  Adamkiewicz,  các  động mạch  cấp máu  cho ổ dị dạng hoặc thông nối  trực tiếp với  tĩnh  mạch. Tiếp đó sử dụng vi ống thông (Ultraflow)  đi vào động mạch nuôi cấp máu tổn thương, tiến  hành  chụp  siêu  chọn  lọc  nhằm  xác  định  chắc  chắn  không  có  nhánh  mạch  lành  tách  ra  từ  cuống động mạch nuôi dị dạng. Tiến hành bơm  keo  sinh  học  (NCBA)  với  tỷ  lệ  2,2∕1  (2,2 ml  lipiodol với 1 ml keo  sinh học), bơm  từ  từ vào  vùng dị dạng  qua  vi  ống  thông  đã  được  bơm  bao phủ bằng đường Glucose 5%. Khi thấy dấu  hiệu  trào  ngược  keo  sinh  học  sẽ  tiến  hành  rút  nhanh  vi  ống  thông  đồng  thời  bơm  rửa  ống  thông. Chụp kiểm  tra qua  ống  thông  đánh giá  mức độ tắc ổ dị dạng.  Các bệnh nhân trước và sau khi điều trị được  đánh giá lâm sàng dựa theo thang điểm Aminoff  –Logue dựa trên vận động chi dưới, khả năng đi  tiểu và chức năng ống tiêu hóa.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  319 Bảng 1:   Dáng đi Đi tiểu Chức năng tiêu hóa G0 Bình thường M0 Bình thường B0 Bình thường G1 yếu 2 chân nhưng đi lại được M1 Tiểu khó, ngắt quãng nhưng tự chủ B1 Táo bón nhẹ G2 giới hạn đi lại nhưng không cần hỗ trợ M2 Tiểu khó, đôi khi tiểu không tự chủ hoặc bí tiểu B2 Táo bón nhiều, đôi khi đại tiện không tự chủ G3 cần sử dụng gậy khi đi lại M3 Tiểu không tự chủ, bí tiểu B3 đại tiện không tự chủ G4 sử dụng nạng khi đi lại G5 sử dụng 2 nạng hoặc khung hỗ trợ khi đi lại G6 ngồi xe lăn Tổn  thương  trước  khi  can  thiệp  trên  phim  chụp MRI được đánh giá dựa vào vị  trí và mức  độ giãn của tĩnh mạch dẫn lưu, vị trí ổ dị dạng và  xuất huyết nếu có và tổn thương tủy phối hợp.  Vị trí ổ dị dạng, động mạch nuôi, tĩnh mạch  dẫn lưu được đánh giá trên phim chụp mạch số  hóa xóa nền. Hiệu quả sau can thiệp được đánh  giá dựa trên mức độ nút tắc ổ dị dạng cũng như  cải thiện dấu hiệu lâm sàng. Mức độ nút tắc được  chia làm 3 độ: A‐ Tắc hoàn toàn, B‐Tắc gần hoàn  toàn, C‐Tắc một  phần, D‐Thất  bại. Các  tai  biến  trong và sau khi can thiệp cũng được đánh giá.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung  Tất  cả  9  bệnh nhân nằm  trong nghiên  cứu  đều  là bệnh nhân nam, thường gặp ở người trẻ  với độ tuổi trung bình là 30, bệnh nhân trẻ nhất  14 tuổi.  Bảng 2:   STT Tuổi/Giới Thời gian xuất hiện triệu chứng (tháng) Vị trí ổ dị dạng Loại dị dạng Giả phình Xuất huyết Số lần nút Mức độ tắc 1 M/14 <1 lưng Dural AVF Có Không 1 B 2 M/34 <1 Cổ AVM Có Có 1 B 3 M/30 2 Cổ AVM có Không 1 B 4 M/32 <1 Cổ AVF không Không 1 A 5 M/19 2 lưng AVF Không Không 2 A 6 M/29 <1 Cổ AVM có Có 1 A 7 M/22 <1 lưng Conus AVM Không Không 1 A 8 M/62 24 lưng Dorsal AVF Không Không 1 A 9 M/56 12 lưng Dorsal AVF Không Không 1 B A‐ Tắc hoàn toàn, B‐Tắc gần hoàn toàn, C‐Tắc một phần, D‐Thất bại  Mức độ cải thiện lâm sàng trước và sau can thiệp theo thang điểm Aminoff‐Logue  STT Thang điểm Aminoff –Logue Trước can thiệp Sau can thiệp 3-6 tháng Sau can thiệp > 6 tháng 1 G6M3B3 G4M2B2 G4M2B2 2 G6M3B3 G4M2B2 G4M2B2 3 G6M2B2 G5M1B1 G4M0B0 4 G6M2B2 G5M2B2 * 5 G6M3B3 G5M2B2 G5M2B2 6 G6M3B3 G2M1B1 * 7 G6M3B1 G5M3B0 * 8 G6M0B0 G3M0B0 G2M0B0 9 G6M1B2 G5M1B2 * *: Bệnh nhân chưa quay lại kiểm tra hoặc chưa đủ thời gian theo dõi.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 320 BÀN LUẬN  Đặc điểm lâm sàng  Các  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  phần  lớn  là  bệnh nhân trẻ tuổi, 100% các trường hợp gặp ở  nam  giới. Các  triệu  chứng  hay  gặp  là  yếu  chi  mức  độ  tăng dần  (100%  các  trường hợp)  trong  đó 6/9 trường hợp yếu tứ chi do tổn thương nằm  ở vị trí tủy cổ cao. Có 2 trường hợp xuất hiện liệt  đột  ngột  tương  ứng  với  2  bệnh  nhân  có  xuất  huyết trong tủy, điều này giải thích tính chất cấp  tính  trên  lâm  sàng  trong  trường  hợp  dị  dạng  mạch  có  biến  chứng  xuất  huyết.  Triệu  chứng  đau cột sống và rối loạn vận động cơ tròn cũng  gặp trong hầu hết các bệnh nhân.  Các triệu chứng  lâm sàng của dị dạng mạch  máu tủy có thể rất đa dạng phổ biến nhất là tê bì,  yếu  tay chân, mất phản xạ, rối  loạn  thăng bằng,  rối loạn cảm giác hay liệt chi, cũng có thể đau đầu  hay đau rải rác khắp thân thể. Các triệu chứng có  thể kín đáo hoặc cũng có thể biểu hiện rõ rệt tùy  theo thời gian diễn biến vị trí, tính chất và loại dị  dạng. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng  tôi  phần  lớn  đều  có  tổn  thương  tủy  trên  phim  cộng hưởng  từ do phát hiện muộn và biểu hiện  lâm sàng ở mức độ trung bình đến nặng.  Đặc  điểm hình  thái  tổn  thương  trên  cộng  hưởng từ  Các phương  tiện  chẩn  đoán hình  ảnh giúp  ích nhiều nhất trong chẩn đoán DDMMT là MRI  tủy sống và DSA mạch máu  tủy chọnlọc. Theo  Saraf‐Lavi và cs, cộng hưởng từ có giá trị khá cao  với  độ nhạy  từ 85‐90% và  độ đặc hiệu khoảng  90%trong  đánh giá bệnh  lý dị dạng mạch máu  tủy(2). Các dấu hiệu trên cộng hưởng từ gợi ý dị  dạng mạch máu tủy bao gồm hình ảnh trống tín  hiệu  (flow void) và giãn ngoằn ngoèo  các  tĩnh  mạch  tủy phía  trong màng cứng kéo dài  trên 3  đốt sống được quan sát dễ dàng nhất trên chuỗi  xung  T2W  đứng  dọc  và  ngấm  thuốc  sau  tiêm  thuốc đối quang từ. Bài báo cũng cho thấy mức  độ phát hiện tổn thương không cao hơn đối với  cộng hưởng  từ  có  tiêm  thuốc nhưng  có giá  trị  trong xác định vị trí có luồng thông trực tiếp.    a  b  c d  Hình 1: BN nam 22T, yếu chi dưới (a) T2W đứng dọc, TM tủy giãn ngoằn ngoèo kèm tổn thương tủy (b) T1W  Gado, TM tủy giãn, ngấm thuốc (c) Trên DSA thấy ổ dị dạng có nhánh cấp máu từ ĐM Adamkierwicz (d) tắc  hoàn toàn ổ dị dạng sau nút keo  Ngoài  các  dấu  hiệu mạch máu,  trên  cộng  hưởng từ cho phép đánh giá mức độ cũng như  vị trí tổn thương tủy với hình ảnh tăng tín hiệu  trên chuỗi xung T2W cắt đứng dọc. Tất cả 9 bệnh  nhân đều được chụp MRI trước khi can thiệp, 8  bệnh nhân có hình  ảnh giãn các  tĩnh mạch  tủy  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  321 trên 3 thân đốt sống trên phim, 2 bệnh nhân có  hình ảnh xuất huyết trong tủy kèm theo và tất cả  các bệnh nhân đều có biểu hiện tổn thương tủy  tăng  tín hiệu  trên  chuỗi  xung T2W. Tuy nhiên  cộng hưởng từ không cho phép đánh giá chính  xác về cấu trúc mạch máu của vùng dị dạng bao  gồm vị trí các động mạch nuôi hay túi phình của  động mạch nuôi hoặc của ổ dị dạng do vậy cộng  hưởng từ được dùng như một xét nghiệm sàng  lọc đối với bệnh nhân nghi ngờ có dị dạng mạch  máu tủy.  Đặc điểm hình thái tổn thương trên DSA  Chụp DSA mạch máu tủy chọn lọc hiện nay  vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán vì đây là  phương  tiện  duy  nhất  có  thể  cung  cấp  được  thông tin đầy đủ và chính xác nhất về 4 yếu  tố  quan trọng để tiên lượng điều trị: loại dị dạng, vị  trí và cấu trúc mạch máu của dị dạng, xác định  các mạch máu nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu và cấu  trúc mạch máu bình  thường xung quanh vùng  dị dạng đặc biệt xác định động mạch tủy trước  Adamkiewicz  đối  với  dị  dạng mạch  tủy  vùng  ngực‐lưng.  Thông động tĩnh mạch màng cứng gặp trong  5/9  bệnh  nhân,  4  bệnh  nhân  còn  lại  có  tổn  thương  thuộc dị dạng  động  tĩnh mạch  (AVM)  do có ổ dị dạng (nidus) nằm trong tủy cổ có kèm  theo giả phình mạch vị trí động mạch nuôi (hình  2). Ngoài ra giả phình cũng gặp trong 4/9 bệnh  nhân. Cũng giống như dị dạng mạch não, các túi  giả phình này có nguy cơ vỡ cao và  là nguyên  nhân  gây  xuất  huyết  tủy  đồng  thời  làm  nặng  thêm các triệu chứng lâm sàng.  a b c  d  Hình 2: BN nam 29 tuổi, đau cổ đột ngột kèm liệt tứ chi và rối loạn cơ tròn. (a) T1W đứng dọc, ổ xuất huyết  trong tủy vị trí C3‐C4, ổ dị dạng giảm tín hiệu nằm phía trước. (b) T2GRE cắt ngang, ổ xuất huyết có viền giảm  tín hiệu do lắng đọng hemosiderin kèm phù nề quanh tủy. (c) Hình DSA, ổ dị dạng AVM có mạch nuôi đến từ  thân giáp nhị cổ vai phải kèm theo túi giả phình, tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch tủy. (d) Hình DSA sau nút  bằng keo sinh học, tắc hoàn toàn ổ dị dạng và túi giả phình.  a  b  Hình 3: BN nam 29 tuổi, liệt tứ chi.a. Hình DSA, ổ  dị dạng AVM vị trí C4 có mạch nuôi đến từ thân giáp  nhị cổ vai phải, tĩnh mạch dẫn lưu về tĩnh mạch tủy  trước và tĩnh mạch màng cứng.b. Sau nút keo  Histoacryl, tắc hoàn toàn ổ dị dạng.  Động mạch  nuôi  đối  với  thông  động  tĩnh  mạch phần  lớn xuất phát  từ động mạch  rễ của  động mạch liên sườn gặp trong 6/9 trường hợp,  3  trường hợp xuất phát  từ  thân giáp nhị cổ vai  (hình 3).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 322 Kỹ  thuật  tiến  hành  và  hiệu  quả  của  can  thiệp nội mạch  Tất cả các bệnh nhân đều được gây tắc bằng  keo  sinh học Histoacryl với  tỷ  lệ pha  1/2,2 với  Lipiodol. Tỷ lệ tắc hoàn toàn là 55,5% (5/9 bệnh  nhân),  tắc  gần  hoàn  toàn  là  44,5%.  Không  có  trường hợp nào  có  biến  chứng  trong hoặc  sau  khi can  thiệp. Nghiên cứu của Niimi và cs  trên  93  trường hợp dị dạng mạch  tủy,  tỷ  lệ nút  tắc  hoàn  toàn  và  gần  hoàn  toàn  là  51%(4),  trong  nghiên  cứu  của Cho  và  cs,  tỷ  lệ  này  là  92%(2).  Wilson  điều  trị 16 bệnh nhân  có dị dạng  động  tĩnh mạch vùng nón tủy thấy tỷ lệ tắc hoàn toàn  88%(6). Tỷ  lệ này khác nhau giữa các  tác giả do  phụ thuộc vào loại dị dạng cũng như phụ thuộc  vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.   Đánh giá hồi phục lâm sàng  Điểm  trung  bình  trước  can  thiệp  của  các  bệnh  nhân  dựa  trên  thang  điểm  Aminoff‐ Logue là 10,3±2. Sau 3 tháng theo dõi có 66,7%  cải thiện rõ các triệu chứng lâm sàng, 22,7% có  cải  thiện một phần,  điểm  trung bình  sau  can  thệp là 7,3±2,1. Có 5/9 bệnh nhân (55,5%) được  đánh giá sau 6 tháng trong đó có 3 trường hợp  không thay đổi dấu hiệu lâm sàng so với trước  đó,  điểm  trung  bình  là  6,2±3.  Rodesch  và  Lasjaunias  điều  trịtrên  155  bệnh  nhân  thấy  83%tỷ  lệ  cải  thiện  tốt  các  triệu  chứng  lâm  sàng(6),  tỷ  lệ  này  của Cho  và  cs  trên  64  bệnh  nhân là 92%(2). Mức độ cải thiện lâm sàng phụ  thuộc vào thời gian xuất hiện triệu chứng cũng  như  loại  dị  dạng. Các  dị  dạng  dò  động  tĩnh  mạch  màng  cứng  thường  xuất  hiện  triệu  chứng  sớm,  tiến  triển  nhanh  hơn  tuy  nhiên  mức  độ  cải  thiện  lâm  sàng  cũng  tốt  hơn  dị  dạng động tĩnh mạch tủy. Ngoài ra mức độ cải  thiện còn phụ  thuộc vị  trí  tổn  thương, nghiên  cứu của Fugate cho thấy tỷ lệ hồi phục đối với  tổn thương phía trên T9 là 66% trong khi dưới  T9 là 90%(2).  KẾT LUẬN   Can thiệp nội mạch gây tắc bằng keo n‐BCA  là phương pháp có hiệu quả cao trong điều trị dị  dạng mạch máu  tủy  thể  hiện  qua mức  độ  cải  thiện dấu hiệu lâm sàng.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aminoff MJ and V Logue  (1974). The prognosis of patients  with spinal vascular malformations. Brain. 97(1): p. 211‐8.  2. Cho WS, Kim KJ, Kwon OK, Kim CH, Kim  J, Han MH,  Chung CK(2013). Clinical features and treatment outcomes of  the  spinal  arteriovenous  fistulas  and  malformations.  J  Neurosurg Spine. 19(2): p. 207‐16.  3. Fugate  JE,  G  Lanzino,  and  AA  Rabinstein  (2012),  Clinical  presentation  and  prognostic  factors  of  spinal  dural  arteriovenous fistulas: an overview. Neurosurg Focus. 32(5): p.  E17.  4. Niimi  Y,  Berenstein  A,  Setton  A,  and  PryorJ  (2000).  Symptoms,Vascular anatomy and endovascular treatment of  spinal cord arteriovenous malformations. Interv Neuroradiol. 6  Suppl 1: p. 199‐202.  5. Saraf‐Lavi E, Bowen BC, Quencer RM, Sklar EM, Holz A,  Falcone  S,  Latchaw  RE,  Duncan  R,  Wakhloo  A(2002).  Detection  of  spinal  dural  arteriovenous  fistulae  with  MR  imaging and contrast‐enhanced MR angiography: sensitivity,  specificity, and prediction of vertebral level. Am J Neuroradiol.  23(5): p. 858‐67.  6. Rodesch G and P Lasjaunias (2003), Spinal cord arteriovenous  shunts:  from  imaging  to management. Eur J Radiol. 46(3): p.  221‐32.  7. Wilson  DA,  Abla  AA,  Uschold  TD,  McDougall  CG,  Albuquerque  FC,  Spetzler  RF  (2012),  Multimodality  treatment of conus medullaris arteriovenous malformations: 2  decades  of  experience  with  combined  endovascular  and  microsurgical treatments. Neurosurgery. 71(1): p. 100‐8.  Ngày nhận bài báo:       04/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  27/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014