Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật Wertheim-Meigs

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG THUỐC TÊ PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT WERTHEIM-MEIGS Nguyễn Kim Liêm*, Trần Ngọc Mỹ*, Lê Minh Nguyệt*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) không chỉ là phương pháp vô cảm được dùng trong phẫu thuật mà còn dùng để giảm đau sau mổ. Khi kết hợp phương pháp GTNMC với gây mê toàn thể sẽ cho tác dụng hiệu quả trên các phẫu thuật lớn. Mục tiêu: Chúng tôi đã thực hiện phương pháp gây mê phối hợp với GTNMC để giảm đau trong và sau mổ phẫu thuật Wertheim-Meigs, tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006. Phương pháp: 100 trường hợp phẫu thuật Wertheim-Meigs chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: 50 bệnh nhân được gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC (nhóm B-F) và được giảm đau sau mổ bằng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường GTNMC, 50 BN được gây mê toàn thể đơn thuần (nhóm M) và được giảm đau sau mổ bằng phương pháp BNTKSĐ qua đường tĩnh mạch. Kết quả: Số bệnh nhân nhóm B-F có huyết động học ổn định hơn, thời gian rút nội khí quản sớm hơn, lượng thuốc mê dùng ít hơn, tác dụng giảm đau sau mổ tốt hơn, tỉ lệ tác dụng phụ nôn và buồn nôn tương đương nhau nhưng mức độ nghiêm trọng xảy ra ít hơn, có 4 (8%) trường hợp tê chân và 1 (2%) trường hợp yếu chân. Kết luận: Trong nghiên cứu này, GTNMC phối hợp với gây mê toàn thể đã được thực hiện an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân phẫu thuật Wertheim-Meigs. ABSTRACT EFFECTS OF EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAINE AND FENTANYL IN WERTHEIM-MEIGS SURGERY Nguyen Kim Liem, Nguyen Van Chung, Tran Ngoc My, Le Minh Nguyet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 21 – 28 Background: The aim of this study was to compare the efficacy, adverse effects and sefety of bupivacaine + fentanyl epidural analgesia combining general anesthesia versus general anesthesia alone in the Wertheim- Meigs surgery. Methods: 100 patients were devided into 2 groups: 50 patients were administered 0.1% bupivacaine + 5 microgram/ml fentanyl through epidural catheter during operation and postoperation by patient-controlled epidural analgesia (PCEA) (group B-F), 50 patients were general analgesia and received intravenous morphine patient-controlled analgesia (PCA) after surgery (group M). Hemodynamic parameters, visual analogue scale, sedation scores, the degree of motor and sensory blockage, the presence of side effects were recorded. Results: The patients in group B-F showed more intraoperative and postoperative hemodynamic stability, most patients were extubated ealier, had shorter time of awakening and received less anesthetics than others. Most patients are pain relief in both groups but the visual analogue scale (VAS) scores of the * Bệnh viện Ung Bướu Tp. HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 2 epidural group were lower than those of the intravenous group at rest and during mobilization or coughing. Patients who received epidural bupivacaine-fentanyl had greater satisfaction than others. Nausea and vomiting occurred in both groups but vomiting was less serious. And 4 patients (8%) experienced transient paresthesia, 1 patient (2%) lower limb weakness. Conclusion: Tthe epidural analgesia associated with general anesthesia results in more efficient pain relief than simple general anesthesia and has been performed safety following Wertheim-Meigs surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP Hồ Chí Minh 1998, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp, chiếm 26,8% tổng số các ung thư. Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh mỗi năm có hơn 1.000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới nhập viện và điều trị, gần phân nửa số này ở giai đoạn IB và IIA, phác đồ điều trị thường là xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị ở giai đoạn này là phẫu thuật Wertheim-Meigs(21). Phẫu thuật Wertheim-Meigs là phẫu thuật cắt tử cung tận gốc và nạo vét tận gốc các mô mỡ và hạch vùng chậu hai bên. Phẫu thuật này cắt đi nhiều mô và cơ quan trong hốc chậu, phẫu trường cần phải rộng để lấy đi một cách an toàn khối ung thư cho nên sự banh kéo căng các cơ thành bụng và tổn thương nhiều cơ quan nơi cắt đã làm cho bệnh nhân đau nhiều vùng mổ. Đau và tâm lý sợ mổ, sợ đau cũng như sự sang chấn của cuộc mổ đã gây ảnh hưởng không tốt lên hệ hô hấp, hệ tuần hoàn và tạo ra những thay đổi kích thích sinh học. Do tính chất của cuộc phẫu thuật và xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, chúng tôi thấy cần phải có phương pháp vô cảm thích hợp: phương pháp gây mê toàn thể kết hợp với gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau tốt trong và sau mổ, cải thiện tốt chức năng hô hấp, tuần hoàn, giúp hồi tỉnh sớm, vận động sớm, hạn chế được các biến chứng hậu phẫu và mang đến cho người bệnh một chất lượng điều trị hiệu quả. Do đó, chúng tôi sẽ đánh giá hiệu quả giảm đau của GTNMC bằng thuốc tê phối hợp với Fentanyl trong và sau phẫu thuật Wertheim-Meigs bằng cách: - So sánh hiệu quả của gây mê toàn thể phối hợp GTNMC so với gây mê toàn thể đơn thuần. - So sánh giảm đau sau mổ của phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường GTNMC bằng Bupivacaine và Fentanyl so với phương pháp BNTKSĐ qua đường tĩnh mạch bằng Morphine. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu ngẫu nhiên có phân tích Đối tượng nghiên cứu Tại BV Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006, chúng tôi thực hiện trên 100 bệnh nhân phẫu thuật Wertheim-Meigs chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: - 50 BN được gây mê toàn thể + gây tê NMC (nhóm B-F). - 50 BN được gây mê toàn thể đơn thuần (nhóm M). Gây tê NMC Vị trí chích: TL 2- TL3. Xác định khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản. Luồn catheter hướng lên đầu khoảng 5cm. Thực hiện liều thuốc thử 3ml Lidocain 2% có pha Adrenalin 1/200.000 (5µg/ml). 20 phút trước khi gây mê toàn thể, bệnh nhân được tiêm với liều đầu là 10 – 12 ml hỗn hợp dung dịch Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 5µg/ml. Sau đó, được duy trì qua khoang NMC với liều 0,1 ml/kg/giờ của hỗn hợp dung dịch trên. Gây mê Phương pháp gây mê cả hai nhóm giống nhau Tiền mê Midazolam. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 3 Khởi mê Fentanyl, Propofol, Rocuronium Đặt nội khí quản, kiểm soát hô hấp và duy trì Isoflurane, Fentanyl, Rocuronium Giảm đau sau mổ Giảm đau sau mổ sẽ được thực hiện trong 2 ngày ở phòng hồi tỉnh BNTKSĐ qua NMC BNTKSĐ qua tĩnh mạch Nhóm B-F: hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 5 µg/ml Nhóm M: dung dịch Morphin 0,1% Liều bolus: 2 ml Liều bolus: 1 ml Thời gian nghẽn: 10 phút Thời gian nghẽn: 6 phút Liều truyền dịch cơ bản: 2 ml/giờ Liều tải: 3 ml Liều truyền dịch cơ bản: 0 ml/giờ Theo dõi bệnh nhân trong và sau mổ về tri giác và dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, SpO2, ETCO2, Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ và lúc ho sau mổ theo thang điểm 10 (VAS), huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung của bệnh nhân Khảo sát này Nhóm B-F Nhóm M P Tuổi 48,0 ± 8,3 47,8 ± 7,7 0,901 Cân nặng (kg) 52,6 ± 7,4 55,1 ± 9,9 0,153 Thời gian GM (phút) 119,3± 17,1 120,3 ± 22,6 0,806 Thời gian PT (phút) 113,7 ± 17,0 114,5 ± 20,8 0,842 Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh Nhóm B-F Nhóm M P Chưa xạ 24 25 Giai đoạn IB Đã xạ 11 11 Chưa xạ 6 7 Giai đoạn IIA Đã xạ 9 7 1,000 Tổng cộng 50 50 Hiệu quả của gây tê NMC trong lúc mổ Thay đổi huyết động trong lúc mổ Thay đổi mạch trung bình trong mổ của hai nhóm Thay đổi huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình trong mổ của hai nhóm T0: phòng tiền mê T1: sau khi chích liều thử T2: sau khi chích liều đầu T3: trước mổ. T4: sau đặt NKQ T5: lúc rạch da. T6: đặt bệnh nhân đầu thấp. T7: trong mổ được 60 phút. T8: kết thúc cuộc mổ Những thay đổi về nhịp tim và huyết áp trong lúc mổ Mạch Biểu đồ cho thấy, sau khi chích liều thử thuốc tê 3 ml Lidocaine 2% có pha adrenalin 1/200.000 (5µg/ml) thì mạch (T1) hơi tăng nhẹ (từ 79 lần/phút tăng 86 lần/phút). Mạch T1 chỉ tăng # 8,7% so với 20 40 60 80 100 120 140 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 T 7 T 8 Thôøi gian Maïch nhoùm B-F nhoùm M 2 0 4 0 6 0 8 0 100 120 140 T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 T 5 T 6 T 7 T 8 Thôøi gian Huyeát aùp HA TT (B-F) HA TT HATTr (B-F) HATTr (M) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 4 mạch T0, huyết áp không tăng. Sự tăng này chứng tỏ có adrenaline ngấm từ từ vào mạch máu, nhưng không đi thẳng vào mạch máu vì mạch không tăng trên 20% so với trị số mạch ban đầu (T0) và cũng cho thấy đầu catherter của GTNMC không chạm vào mạch máu. Huyết áp (HA) Giá trị trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương ở nhóm có gây tê thấp hơn so với HA tâm thu và HA tâm trương ở nhóm GM đơn thuần. Tuy nhiên, sự giảm HA tâm thu này không nhiều, HA tâm thu trung bình là 10,02 cmHg, giảm trong khoảng 16,66% so với trị số ban đầu T0 (12,09 cmHg). Và độ lệch chuẩn của HA tâm thu và HA tâm trương ở nhóm B-F dao động ít hơn so với độ lệch chuẩn của HA tâm thu và HA tâm trương ở nhóm M. Phương pháp gây mê toàn diện phối hợp GT NMC đã làm ổn định huyết động học hơn so với gây mê đơn thuần. Điều này chứng tỏ, gây tê NMC đã làm cho bệnh nhân bớt đau, không còn phản xạ đáp ứng lại với kích thích đau như lúc rạch da, hoặc như khi hạ đầu thấp (sau đó phẫu thuật viên dùng gạc đẩy dạ dày và ruột đi lên về phía đầu) và trong lúc mổ. Thời gian rút ống nội khí quản N = 100 Nhóm B-F Nhóm M P Thời gian rút NKQ (phút) 10,5 ± 5,3 22,6 ± 13,0 0,0001 Do p = 0,000 (<0,05) nên thời gian rút nội khí quản của nhóm B-F sớm hơn so với nhóm M. Điều này phù hợp với kết quả TN Mỹ(27), Claude Mann(19). Lượng thuốc sử dụng trong lúc gây mê N = 100 Nhóm B-F Nhóm M p Fentanyl (µg) 120,3 ±32,2 198,3 ± 40,6 0,0001 Propofol (mg) 73,2 ± 10,3 75,8 ±12,1 0,206 Esmeron (mg) 42,8 ± 9,2 48,0 ± 8,8 0,0001 Isoflurane (%) 2,0 ± 0,2 3,1 ± 0,3 0,004 Lượng thuốc Fentanyl, Esmeron, và Isoflurane sử dụng trong nhóm BF ít hơn đáng kể so với nhóm M (các p đều < 0,05). Điều này phù hợp với kết quả của Claude Mann(19) và ghi unhận của Masayuki(20), Robert R(10). Lượng máu mất Lượng máu mất trung bình của nhóm BF là 170,40 ± 71,71 ml, của nhóm M là 163,80 ± 46,55 ml. Theo ghi nhận xạ trị trước mổ giúp làm giảm kích thước bướu hay tan bướu giúp cho cuộc phẫu thuật an toàn hơn. Và như vậy, với suy nghĩ bệnh có xạ trị trước mổ có làm giảm chảy máu không?, hoặc giai đoạn bệnh nặng hơn có bị chảy máu nhiều hơn trong mổ không? Để dễ khảo sát, ta dựa vào lượng máu mất > 180 ml là nhiều, ta có kết quả sau: Máu mất B-F M Tổng cộng P Bệnh chưa xạ 22 23 45 <180 ml Bệnh đã xạ 17 12 29 0,413 Bệnh chưa xạ 8 9 17 > 180 ml Bệnh đã xạ 3 6 9 0,500 Tổng cộng 50 50 100 Lượng máu mất theo bệnh có xạ trị trước đó? Máu mất B-F M Tổng cộng P Giai đoạn I B 25 23 48 <180 ml Giai đoạn II A 14 12 26 0,885 Giai đoạn I B 10 13 23 >180 ml Giai đoạn II A 1 2 3 0,738 Tổng cộng 50 50 100 Lượng máu mất theo giai đoạn bệnh Với các p > 0,05, do đó lượng máu mất trong mổ của hai nhóm là tương đương nhau, không kể giai đoạn bệnh hoặc bệnh có xạ trị trước hay chưa xạ trị. Theo Fotiadis nhận định, GM + GTNMC trong phẫu thuật đường tiêu hóa có thể làm giảm lượng máu mất trong mổ vì làm giảm áp lực động mạch và tĩnh mạch nội tạng dẫn đến làm giảm trương lực động mạch và giãn tĩnh mạch, với suy nghĩ này GTNMC có thể làm giảm chảy máu. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã không chứng tỏ được là GTNMC làm giảm lượng máu mất hoặc tăng lượng máu mất hoặc cần phải thêm lượng dịch truyền hay lượng máu truyền(9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 5 Hiệu quả GT NMC sau mổ Các dấu hiệu sinh tồn Diễn biến về huyết động, hô hấp sau mổ của nhóm B-F Diễn biến về huyết động hô hấp sau mổ của nhóm M T2, T6, T12, T24, T36, T48: thời điểm sau mổ giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48. Các chỉ số về mạch, HA tâm thu, HA tâm trương, nhịp thở, độ bảo hòa oxy trong mao mạch không khác nhau giữa hai nhóm. Mức độ giảm đau Mức độ đau lúc nghỉ Mức độ đau Nhóm B-F Nhóm M P T2 sau mổ 4,8 ± 0,8 7,3 ± 0,7 0,0001 T6 sau mổ 3,8 ± 0,7 5,4 ± 0,6 0,0001 T12 sau mổ 2,2 ± 0,9 3,7 ± 0,9 0,0001 T24 sau mổ 1,3 ± 1,0 2,4 ± 1,1 0,0001 T36 sau mổ 0,9 ± 0,7 1,6 ± 0,6 0,001 T48 sau mổ 0,5 ± 0,5 1,2 ± 1,0 0,001 Những BN trong nhóm B-F có mức độ đau theo thời gian đều nhỏ hơn mức độ đau của nhóm M. Điều này phù hợp với các tác giả Silvasti M.(25), Teng YH(26), Claude Mann(19), Cooper DW(5), Flisberg P.(8), Mức độ đau lúc ho hoặc vận động Mức độ đau động Nhóm B-F Nhóm M P T2 sau mổ 6,7 ± 0,8 8,9 ± 0,4 0,0001 T6 sau mổ 5,7 ± 1,0 7,5 ± 0,7 0,0001 T12 sau mổ 3,9 ± 1,0 5,3 ± 0,9 0,0001 T24 sau mổ 3,2 ± 1,1 4,0 ± 1,0 0,002 T36 sau mổ 2,7 ± 0,9 3,2 ± 1,0 0,013 T48 sau mổ 2,5 ± 1,0 3,1 ± 0,9 0,006 Mức độ đau lúc ho hoặc lúc vận động ở các thời điểm sau mổ giờ thứ 6, 12, 24, 36 và 48 của nhóm B-F đều nhỏ hơn so với nhóm M. Ở ngày thứ hai, phần lớn những bệnh nhân trong nhóm B-F nghiên cứu của chúng tôi có thể tự xoay trở được, ngồi dậy và tự uống nước được, bệnh nhân có thể tự chải đầu, cầm quạt và quạt mát cho mình . Điều này chứng tỏ, giảm đau động ở những bệnh nhân được GTNMC có hiệu quả, làm bệnh nhân thoải mái hơn, phấn chấn và tự tin hơn. Theo Flisberg(8) (thực hiện trên 2696 trường hợp), Teng YH(26) (thực hiện trên 859 trường hợp), Claude Mann(19) (thực hiện trên 70 người bệnh lớn tuổi (> 70 tuổi), Kestutis Rimaitis(23), M. Silvasti(25), Robert B(24), André Gottschalk(10), Avi A. Weinbroum(29), Loper KA(17), Liu S(16), Kehlet H.(12) và Thomas M.(12) đều cho rằng các bệnh nhân ở nhóm BNTKSĐ GT NMC giảm đau hơn nhóm BNTKSĐ tĩnh mạch lúc nghỉ ngơi và ngay cả lúc ho hoặc lúc vận động. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 T2 T6 T12 T24 T36 T48 Thôøi gian M, HA, Thôû, SpO2 HA TTh HA TTr maïch thô' SpO 0 2 0 4 0 6 0 8 0 10 0 12 0 14 0 16 0 T 2 T 6 T1 2 T2 4 T3 6 T4 8 Thôøi gian M, HA, Thôû, SpO HA TTh HA TTr maïch thô' SpO2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 6 Mức độ đau lúc nghỉ và lúc ho (thang điểm VAS) qua các thời gian Trong khi đó, theo Cohen(3), Jerome F.(22), Joseph F.(2), De Leon – Casasola(7), thì cho rằng phương pháp giảm đau NMC cho giảm đau tương đương như phương pháp BNTKSĐ tĩnh mạch, mức độ đau của hai phương pháp này không khác biệt nhau. Liều thuốc đã sử dụng Liều thuốc Fentanyl và Bupivacaine tiêu thụ trong 48 giờ ở nhóm B-F của nghiên cứu chúng tôi tương đương với liều thuốc Fentanyl so với một số nghiên cứu khác. So sánh liều thuốc Fentanyl và Bupivacaine được tiêu thụ so với các tác giả khác Tác giả Fentanyl Bupivacaine Licker M.(15) 1,09 mg 400 mg Guy Beaubien(1) 1,16 mg 389 mg Komatsu(14) 1,40 mg 281 mg Chúng tôi 0,96 mg 193 mg Liều thuốc Morphin tiêu thụ ở nhóm M của nghiên cứu chúng tôi gần giống với liều thuốc tiêu thụ của Licker M.(15), Mario Concha(5), Rober B(24). So sánh liều thuốc Morphin được tiêu thụ qua đường tĩnh mạch Tác giả Lượng Morphin (trong 48 giờ sau mổ) M. Licker 92 mg (82 – 166 mg) Mario Concha 78 mg Robert B. # 90 mg Chúng tôi 79 mg Buồn nôn và nôn Tỉ lệ buồn nôn và nôn ở hai nhóm B-F và M tương đương nhau (p = 1,000, p = 0,382) không có ý nghĩa thống kê. Tương tự như Roshanak Charghi(3) cũng ghi nhận tỉ lệ nôn ở hai nhóm nghiên cứu tương đương nhau (p = 0,22) So sánh tỉ lệ buồn nôn, nôn với các tác giả Buồn nôn, nôn Nhóm GTNMC Nhóm tĩnh mạch Chúng tôi 11/50 (22%) 13/50 (26%) Claude Mann(19) 10/31 (32%) 10/33 (30%) Roshanak Charghi(3) 12/46 (26%) 16/40 (40%) Tsui SL(29) 33% (n = 57) 37% (n = 54) Liu Spencer(18) 14,8% Nôn và buồn nôn có thể là do nguyên nhân tụt huyết áp nhưng phần lớn là do tính chất của thuốc họ morphin, các thuốc này đã kích thích trực tiếp lên các thụ cảm hóa học của vùng nhạy cảm ở sàng não thất IV. Nôn thường gặp ở ngày đầu sau mổ, còn từ ngày thứ 2 trở đi thì xảy ra ít hơn có thể do bệnh nhân đã đạt được mức giảm đau nên không tiếp tục bấm nhiều hơn nữa. Mức độ nôn ở nhóm B-F nhẹ hơn nhóm M, có cảm giác buồn nôn và nôn, nôn ra ít dịch tựa như nước bọt, trong khi đó nhóm M khi nôn, ra nhiều dịch tiêu hóa hơn, dịch có thể có màu nâu hoặc xanh rêu. Nhưng thường các trường hợp này đều đáp ứng tốt với thuốc Primperane. Ngứa So sánh tỉ lệ ngứa với các tác giả Nghiên cứu Nhóm GTNMC Nhóm tĩnh mạch Roshanak Charghi(25) 12/46 (26%) 8/40 (20%) Chúng tôi 8/43 (18%) 12/43 (27%) Liu Spencer(16) 16,7% Flisberg(8) 73/1.670 (4,4%) 19/1.026 (1,9%) Kết quả ngứa của chúng tôi gần giống với Roshanak Charghi, Liu Spencer nhưng lại cao hơn Flisberg... Để làm giảm ngứa dùng Diphenhydramine 25 mg tiêm bắp mỗi 4 giờ hoặc Naloxone 0.6mg/500ml Natri clorua 0,9% truyền tĩnh mạch trong mỗi 4 giờ. Tê chân, yếu chân Có 4 trường hợp tê chân (8%), trong đó 2 0 2 4 6 8 10 T2 T6 T12 T24 T36 T48 Thôøi gian MÑÑ (VAS) B-F GÑ luùc nghæ M GÑ luùc nghæ B-F GÑ ñoäng M GÑ ñoäng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 trường hợp tê một chân chúng tôi rút catheter ra khoảng 1cm, sau đó bệnh nhân đã đỡ tê chân. Và 1 trường hợp yếu chân, (theo thang điểm Bromage là 1) bệnh nhân không nhấc chân lên được, còn cử động được khớp gối và khớp cổ chân. Ngưng thực hiện GTNMC cho bệnh nhân, sau khoảng 3 giờ thì bệnh nhân co nhấc chân lên được và có cảm giác đau trở lại. Sau đó chúng tôi không truyền liều liên tục nữa (liều truyền dịch cơ bản: 0 ml/giờ). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ung thư cổ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật Wertheim-Meigs tại Khoa Phẫu Thuật-GMHS, Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, trong đó có 50 bệnh nhân được gây mê toàn thể kết hợp với GTNMC bằng Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 5µg/ml (nhóm B-F) và được giảm đau sau mổ bằng phương pháp BNTKSĐ qua ngoài màng cứng (PCEA) và 50 bệnh nhân được gây mê toàn thể đơn thuần và được giảm đau bằng phương pháp BNTKSĐ với Morphin (nhóm M) qua đường tĩnh mạch (PCA), chúng tôi ghi nhận như sau: Về đặc điểm bệnh nhân: Hai nhóm trong nghiên cứu này không có sự khác biệt về tuổi, cân nặng, tình trạng bệnh và có điều trị bằng xạ trị trước đó hay không cũng như thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ. Về tính hiệu quả giữa hai phương pháp này cho kết quả như sau: 1. Trong mổ, gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC có hiệu quả hơn so với gây mê toàn thể đơn thuần: - Huyết động học ổn định hơn, mức độ dao động huyết áp ít hơn. - Nồng độ thuốc mê isoflurane duy trì trong cuộc mổ thấp hơn, lượng thuốc giảm đau Fentanyl và giãn cơ Rocuronium sử dụng ít hơn (p < 0,05). - Thời gian rút nội khí quản sớm hơn. 2. Sau mổ,: - Mức độ đau lúc nghỉ và lúc ho hoặc vận động ở nhóm có GTNMC thấp hơn so với nhóm giảm đau bằng đường tĩnh mạch qua các giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36 và 48 giờ sau mổ. - Huyết động học, tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ: buồn nôn, nôn và ngứa ở hai nhóm tương đương nhau. - Không có trường hợp nào bị suy hô hấp ở cả hai nhóm và huyết động học sau mổ được ổn định sau khi thực hiện phương pháp BNTKSĐ. - Giảm tải công việc cho người điều dưỡng do giảm đau tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Beaubien G, Drolet P; Girard M; Grenier Y (2000), “Patient- controlled epidural analgesia with fentanyl-bupivacaine: influence of prior dural puncture”, Regional Anesthesia and pain medicine, volume 25, No 3 (May-June), pp 254- 258. 2. Cassady JF; Lederhass G et al (2000), “A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient – controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents”, Region anesthesia and pain medicine, volume 25, No 3 (May – June): pp 246–253 3. Charghi R, Backman S; Christou N; Rouah F; Schricker T (2003), “Patient-controlled IV analgesia an acceptable pain management strategy in morbidly obese patients undergoing gastric bypass surgery. A retrospective comparison with epidural analgesia”, Regional Anesthesia and pain, Canadian Journal of Anesthesia, 2003 / 50: 7/ pp 672–678. 4. Cohen BE, Hartman MB, Wade JT (1997), “Postoperative pain control after lumbar spine fusion: patient-controlled analgesia versus continous epidural analgesia”, Spine, 22: pp 1892 -1897. Conference d’actualisation 2000, 42e Congrès national d’anesthésie et réanimation, pp 87–100 5. Concha M, Dagnino J; Cariaga M; Aguilera J; Aparicio R; Guerrero M (2004), “Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, volume 18, issue 3, June, pp 322–326. 6. Cooper DW, Turner G, (1993), “Patient-controlled extradural analgesia to compare bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain”, Bristish J Anaesth. May; 70 (5) : pp 503–507. 7. De Leon-Casasola OA, Parker BM; Lema Mj ; Groth RI; Orsini- Fuentes J. (1994), “Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia: Differences in the postoperative course of cancer patients”, Region Anesthesia; 19: pp 307-315. 8. Flisberg P, A. Rudin; R. Linnér and C. J. F. Lundberg (2003) ; “Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8 in 2696 patients”; Acta Anaesthesiologica Scandinavica, volume 47 issue 4; pp 457-465. 9. Fotiadis R. J., S. Badvie; M. D. Weston; T. G. Allen-Mersh (2004), “Epidural analgesia in gastrointestinal surgery”, British Journal of Surgery, 91: pp 828 – 841. 10. Gaiser RR (1998), “Epidural anesthesia”; In David E. Longnecker, Ohn H. Tinker; Principle and practice of anesthesiology; second edition, volume 2; Mosby-Year Book; pp 1392-1406. 11. Gottschalk A, Freitag M et al (2004), “Quality of postoperative pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal”, Anesthesiology; volume 101, (July) : pp 175-180 12. Hemmerrling TM. DEAA, Nhiên Lê, Olivier JF, Choinier JL, Basile F and Prieto I (2005), “Immediate extubation after aortic valve surgery using high thoracic epidural analgesia or opioid-based analgesia”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, volume 19, issue 2, April, pp 176 – 181. 13. Kehlet H (1994), “Postoperative pain relief – What is the issue?”, British Journal Anesthesia, 72: pp 375-378. 14. Komatsu H, Matsumoto S. and Mitsuhata H. (1998), “Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy”, Anesthesia Analgesia, volume 87 (4), October, pp 907–910. 15. Licker M., Spiliopoulos A. and Tschopp J. M. (2003), “Influence of thoracic epidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery”, British Journal of Anaesthesia, 91 (4) : pp 525-531 16. Liu S, Carpenter RL, Neal JM (1995),”Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome”, Anesthesiology, 82: pp 1474-1506. 17. Loper KA, Ready. B. Downey. M. Sandler; A.N. Nessly M. Rapp SE. Badner. N (1989), “Epidural morphine provides greater pain relief than patient-controlled intravenous morphine following cholecystectomy”, Anesthesia Analgesia; 69: pp 826-828. 18. Mahon SV., Berry PD.; Jackson M.; Russell G.N. & Penefather S.H. (1999), “Thoracic epidural infusions for postthoracotomy pain: a comparison of fentanyl- bupivacaine mixtures versus fentanyl alone”, Anaesthesia, volume 54, July, page 641 – 646. 19. Mann C, Yvan P et al (2000), “Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in elderly after major abdominal surgery”, Anesthesiology, volume 92 (2), February, pp 433-441. 20. Masayuki A, Hoka S. (1998), “Consideration of the optimal epidural fentanyl doses in abdominal surgery”, Journal of Clinical Anesthesia 10, pp 551- 556. 21. Nguyễn Quốc Trực (2005), “Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh”, Chuyên đề Ung bướu học, Hội thảo phòng chống ung thư TP. Hồ Chí Minh, Phụ bản của tập 9, số 4, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr. 520–530. 22. O’Harar JF, Cywinski JB et el (2004), “The effect of epidural vs intravenous analgesia for posterior spinal fusion surgery”, Pediatric Anesthesia, volume 14, December, pp 1009 –1015. 23. Rimaitis K, Marchertiene I; Pavalkis D (2003) ; “Comparison of two different methods of analgesia. Postoperative course after colorectal cancer surgery”, Medicina, volume 39, No. 2 - 24. Steinberg RB.; Liu SS.; Wu CL.; Mackey DC.; Grass JA.; Ahlén K and Jeppsson L (2002); “Comparison of ropivacaine fentanyl patient-controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient-controlled analgesia for perioperative analgesia and recovery after open colon surgery”; Journal of Clinical Anesthesia, volume 14, issue 8, December, pages 571-577. 25. Silvasti M. and Pitkanen M. (2001), “Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty”; Acta Anesthesiologica Scandinavica, volume 45, issue 4, April, pp 471-476. 26. Teng YH, Hu JS; Tsai SK; Liew C; Lui PW (2004), “Efficacy and adverse effects of patient-controlled epidural or intravenous analgesia after major surgery”, Chang Gung Med. J., December, 27 (12) : pp 877-886. 27. Trần Ngọc Mỹ (2006), “Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng trong và sau phẫu thuật lồng ngực”, Đại hội Gây mê Hồi sức TP. Hồ Chí Minh lần thứ IV, ngày 23 tháng 9 năm 2006, Hội Y Học TP. HCM, tr. 101-109 28. Tsui Sl, Lee DK; Ng KF; ChanTY; Chan WS; Lo JW (1997) ; “Epidural infusion of bupivacaine 0.0625% plus fentanyl 3.3 micrograms/ml provides better postoperative analgesia than patient-controlled analgesia with intravenous morphine after gynaecological laparotomy”, Anaesthesia Intensive Care, Octorber; 25 (5) : pp 471–481. 29. Weinbroum AA (2005), “Superiority of postoperative epidural over intravenous patient-controlled analgesia in orthopaedic oncologic patients”, Surgery, 138: pp 869–876. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 10