Đánh giá hiệu quả kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê với kỹ thuật cải tiến

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 165 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT TỐC ĐỘ VÀ ÁP LỰC BƠM THUỐC TÊ VỚI KỸ THUẬT CẢI TIẾN Lương Phạm Hạnh Nguyên*, Phan Ái Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê theo kỹ thuật thường quy và kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến (đề xuất của Bộ Môn Răng Trẻ Em, Khoa Răng Hàm Mặt, Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh); trong đó nhấn mạnh mối liên quan giữa tốc độ bơm thuốc tê và sự tạo thành tia thuốc tê do áp lực mạnh. Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm mô phỏng ex vivo, mù đơn. Mẫu chọn thuận tiện, gồm 100 người (60 sinh viên và 40 bác sĩ) chia thành hai nhóm. Nhóm sinh viên được đánh giá ở hai thời điểm trước và sau khi huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến. Nhóm bác sĩ chỉ đánh giá một lần và không được huấn luyện kỹ thuật này. Mỗi người tham gia thực hiện liên tiếp ba mũi tiêm mô phỏng với cùng một loại thuốc tê và ống chích. Mỗi mũi tiêm được ghi lại bằng máy video và được phân tích bởi hai quan sát viên độc lập. Kết quả: không có sự khác biệt về thời gian trung bình bơm hết 0,1 ml thuốc tê giữa nhóm bác sĩ và nhóm sinh viên trước khi huấn luyện (P=0,22); cũng như ở nhóm sinh viên giữa hai đợt đánh giá (P=0,09). Trước khi được huấn luyện, nhóm sinh viên tạo ra trung bình số mũi tiêm có tia thuốc tê nhiều hơn nhóm bác sĩ (P=0,03) và nhiều hơn sau khi được huấn luyện (P<0,05). Kết luận: Kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến có thể giúp nguời thực hiện kiểm soát được áp lực khi bơm thuốc tê. Từ khóa: Áp lực bơm thuốc tê, tốc độ bơm thuốc tê, gây tê không đau ABSTRACT EFFECTIVENESS OF SPEED AND PRESSURE INJECTION, USING THE ALTERNATIVE TECHNIQUE INJECTION Luong Pham Hanh Nguyen, Phan Ai Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 165 - 172 Objectives: assess pressure and flow rate injection of the alternative technique (suggested by Pediatric Dentistry Department, Faculty of Odonto-Stomatology), with an emphasis on injection speed and the generation of flow pulsations. Method: This study design was ex vivo, single-blind. A total of 100 operators were assigned into two groups: the student group (60 students) and the doctor group (40 doctors). While the doctor group was assessed only once, the student group was rated twice, by the pre-training and the post training assessment of the alternative producer. Operators performed three consecutive ex vivo simulated injections. Each simulated injection was filmed and evaluated by an independent evaluator. The results were analyzed by 2 persons. Results: In the average time to inject entirely 0.1 ml alternative: there is no significant difference between the student group and the doctor group; between the pre and post training in the student group. In the average pulses injection: there are significant differences between the student group and the doctor group; between the pre and post training in the student group. Conclusion: Performers can control the pressure injection by the alternative technique injection. * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Lương Phạm Hạnh Nguyên, ĐT: 0917 667 899, Email: ts_enamel@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 166 Key words: injection pressure, injection speed, pain-less injection, flow pulsation ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nhiều bệnh nhân cho thấy, gây tê là lý do chính làm mọi người né tránh và từ chối điều trị nha khoa do đã trải qua những lần điều trị từ thời thơ ấu(1,3). Ngày nay, đã dần có sự thay đổi quan niệm “gây tê chắc chắn phải đau” bằng việc tìm ra các biện pháp để giảm một phần đến không còn cảm giác đau cho bệnh nhân. Trong quá trình gây tê, trẻ có thể đau do đâm kim hay do nha sĩ không kiểm soát được tốc độ khi bơm thuốc tê. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh cách thức bơm thuốc tê nhanh tạo ra áp lực lớn thường dẫn tới sự thất bại trong quá trình gây tê(7,10,11). Do đó, để giảm đến mức tối đa sự đau đớn và cảm giác khó chịu trên bệnh nhân, khi bắt đầu quá trình gây tê nha sĩ phải bơm thuốc tê chậm với áp lực tối thiểu(7). Hiện nay, trong y văn chỉ có lời khuyên nên bơm thuốc tê chậm để hạn chế biến chứng có thể xảy ra khi gây tê(8); nhưng chưa có một chỉ dẫn cụ thể cách thức thực hiện “bơm thuốc tê chậm”. Thật khó để kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê khi sử dụng ống chích kim loại thông thường và với kỹ thuật gây tê truyền thống(15). Điều này chỉ được thực hiện khi sử dụng Máy gây tê có vi tính hỗ trợ (Computer Control Local Anesthesia Delivery Systems-CCLADS)(6,15,16). Trên thế giới tuy đã có những mô hình mô phỏng vùng miệng giúp sinh viên thực tập xác định chính xác vị trí tiêm thuốc, nhưng vẫn chưa có mô hình để luyện tập kỹ năng kiểm soát áp lực và tốc độ bơm thuốc tê. Mặt khác, tại những nơi không có mô hình mô phỏng thực hành gây tê, sinh viên Răng Hàm Mặt thường thực tập mô phỏng gây tê lẫn nhau trước khi thực hiện trên bệnh nhân. Do đó, cần thiết để hoàn thiện kỹ năng bơm thuốc tê chậm để tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả kiểm soát tốc độ bơm thuốc tê với kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến do Bộ môn Răng Trẻ Em đề xuất, gồm: - So sánh thời gian trung bình bơm hết 0.1 ml thuốc tê ở nhóm bác sĩ và nhóm sinh viên trước huấn luyện cũng như ở nhóm sinh viên trước và sau khi huấn luyện. - So sánh trung bình số mũi tiêm tạo tia ở nhóm bác sĩ và nhóm sinh viên trước huấn luyện cũng như ở nhóm sinh viên trước và sau khi huấn luyện. - So sánh thời gian trung bình bơm 0.1 ml thuốc tê và trung bình số mũi tiêm tạo tia ở nam và nữ sinh viên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô thức nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm mô phỏng ex vivo (thử nghiệm trong môi trường nhân tạo bên ngoài cơ thể), mù đơn. Đối tương nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được chọn thuận tiện, chia thành hai nhóm. Nhóm sinh viên gồm 60 sinh viên Răng Hàm Mặt năm thứ năm (30 nam, 30 nữ) đang học tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh; nhóm bác sĩ Răng Hàm Mặt gồm 40 học viên Sau Đại Học (8 nam và 32 nữ) đã thực tập ở Bộ môn Răng Trẻ Em qua các năm 2008, 2009, 2010 và 2011. Tất cả các thành viên được mời tham gia nghiên cứu. Nhóm sinh viên được đánh giá hai lần độc lập ở hai thời điểm khác nhau: trước và sau khi được huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến. Nhóm bác sĩ không được huấn luyện kỹ thuật này và chỉ đánh giá một lần. Vật liệu Ống thuốc tê chích lidocaine 2% có adrenalin 1/100000; kim 27G, dài 16mm; ống chích sắt loại thông thường, có nút chặn ở pit-tông để giới hạn lượng thuốc tê bơm ra là 0,1ml; mô hình; miếng đê cao su có đánh dấu vị trí sẽ đâm kim xuyên qua; găng tay, gương khám; máy ghi hình. Phương pháp nghiên cứu (Dựa theo nghiên cứu của Tzafalia M, Sixou JL (2011)(15)) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 167 Những người tham gia nghiên cứu thực hiện tiêm mô phỏng tương tự như trên bệnh nhân với ống thuốc tê dung tích 1,8 ml (Lidocaine 2% có adrenalin 1/100000). Toàn bộ nghiên cứu được thực hiện với cùng một loại ống chích (loại ống chích thông thường không rút ngược), có nút chặn ở pit-tông để chỉ bơm ra một lượng thuốc tê cố định là 0,1ml. Mỗi người thực hiện liên tiếp 3 mũi tiêm, với cùng một loại kim ngắn cỡ 27, dài 16mm. Họ phải tiêm xuyên qua vị trí đã đánh dấu tại miếng đê cao su được gắn trên mô hình. Miếng đê này có vai trò không để người thực hiện nhìn thấy đầu kim và giọt thuốc tê được bơm ra. Lần khảo sát đầu tiên, trước khi huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến, mỗi người thực hiện sẽ tiêm theo thói quen và được yêu cầu “bơm thuốc tê chậm đến mức có thể”. Lần khảo sát thứ hai, sau khi nhóm sinh viên được huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến theo đề xuất của Bộ môn Răng Trẻ Em. Mỗi mũi tiêm được dùng máy quay video để ghi lại. Ống kính của máy quay tập trung chủ yếu ở phía đầu kim, tại đó thuốc tê được bơm ra ngoài. Những hình ảnh trên video được phân tích bởi hai quan sát viên độc lập. Hai người này không biết ai đang thực hiện bơm thuốc tê trong đoạn phim, cũng như đang ở giai đoạn trước hay sau khi huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến. Trong một vài trường hợp có thể thấy một phần của ngón tay người thực hiện nhưng không đủ để nhận ra là ai. Số liệu được ghi nhận cho mỗi mũi tiêm: thời gian cần thiết để bơm hết 0,1ml thuốc tê ; số lần và thời điểm xuất hiện thuốc tê được bơm ra mạnh tạo thành tia. Thuốc tê bơm ra thành tia được tính khi thuốc tê tiếp tục bắn ra thành một dòng liên tục. Mặc dù không có cách xem xét đặc biệt nào nhằm đánh giá chiều dài hay cường độ của tia thuốc tê, để từ đó xác định rõ ràng hoặc phân biệt chúng. Tuy nhiên, tất cả các tia thuốc tê có chiều dài tối thiểu là 1cm. Hình 1: Thuốc tê ở dạng giọt Hình 2: Thuốc tê ở dạng tia Hình 3: Ống chích có nút chặn ở pit-tông. Kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến Với kỹ thuật thường quy, khi bơm thuốc tê nha sĩ dùng ngón cái hoặc lòng bàn tay để đẩy pit-tông và thực hiện động tác bơm thuốc tê, trong khi ngón trỏ và ngón giữa tựa lên thân ống chích (hình 4). Họ càng căng ngón cái thì bơm thuốc tê càng nhanh nhưng sẽ tạo ra áp lực mạnh. Do đó, rất khó để có thể kiểm soát tốc độ bơm thuốc tê ở ngón cái, nhất là trong giai đoạn khi bắt đầu gây tê. Mục đích của kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến là giúp người thực hiện kiểm soát được tốc độ và áp lực bơm thuốc tê. Trong những giây đầu tiên, thuốc tê phải được bơm ra ở dạng giọt chậm để giảm cảm giác đau cho bệnh nhân. Do đó, khi bơm thuốc tê phải sử dụng mô đàn hồi ở đầu ngón cái với tác dụng cản áp lực sinh ra từ phần mô đẩy pit-tông; và người thực hiện sẽ sử dụng mô cái và mô út để đẩy pit-tông, thay vì dùng lòng bàn tay như thông thường. Kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến đề nghị 2 cách thức cầm ống chích, phù hợp với kích thước bàn tay và ngón tay để có thể thoải mái thực hiện thao tác bơm thuốc tê. Cách 1: Đối với người có kích thước bàn tay và ngón tay dài: đặt 3 ngón: trỏ, giữa và áp út Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 168 tựa vào thân ống chích, tựa ngón cái dọc theo pit-tông, dùng mô đàn hồi ở đầu ngón cái để kiểm soát tốc độ bơm và đẩy pit-tông bằng mô cái (hình 5A). Cách 2: Đối với người có kích thước bàn tay và ngón tay ngắn: cầm ống chích bằng 3 ngón: giữa, áp út và ngón út; trong khi ngón cái và ngón trỏ tựa vào thân ống chích, đẩy pi-tông tới bằng mô út (hình 5B). Hình 4: Cách cầm ống chích theo cách thường quy Hình 5: Cách cầm ống chích theo kỹ thuật cải tiến KẾT QUẢ Mô tả mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của sinh viên: 23 ± 2 tuổi; tuổi trung bình của bác sĩ: 29 ± 3, với số năm kinh nghiệm 5 ± 3 năm. Thời gian trung bình bơm hết 0,1 ml thuốc tê ở các nhóm Bảng 1: So sánh thời gian trung bình bơm hết 0,1ml thuốc tê (tính theo giây) ở nhóm sinh viên trước và sau huấn luyện Nhóm sinh viên Thời gian bơm trung bình (giây) (TB ± SD) Trước huấn luyện 20,75 ± 6,32 Sau huấn luyện 22,75 ± 6,51 P=0,09 (phép kiểm T-test bắt cặp), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Bảng 2: So sánh thời gian trung bình bơm 0,1ml thuốc tê (tính theo giây) giữa nhóm sinh viên trước huấn luyện và nhóm bác sĩ Nhóm Thời gian bơm trung bình (giây) (TB ± SD) Nhóm bác sĩ 20,62 ± 4,37 Nhóm sinh viên 20,75 ± 6,32 P=0,22 (phương sai một yếu tố- one way ANOVA), khác biệt không có ý nghĩa. Bảng 3: So sánh thời gian trung bình bơm 0,1 ml thuốc tê giữa nữ và nam sinh viên Thời gian bơm trung bình (giây) TB ± SD Trước huấn luyện Sau huấn luyện Nữ 21,17 ± 6,27 23,70 ± 6,51 Nam 20,33 ± 6,45 21,73 ± 6,47 P P=0,61 P=0,24 T-test độc lập, khác biệt không có ý nghĩa giữa nữ sinh viên và nam sinh viên. Trung bình số mũi tiêm tạo tia thuốc tê ở các nhóm Bảng 4: So sánh trung bình số mũi tiêm tạo tia ở nhóm sinh viên trước và sau huấn luyện Nhóm sinh viên Trung bình số mũi tiêm có tia (mũi tiêm) (TB ± SD) Trước huấn luyện 0,57 ± 0,67 Sau huấn luyện 0,07 ± 0,25 P=0,00*, (*) P<0,05 (phép kiểm T-test bắt cặp), khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 5: So sánh trung bình số mũi tiêm tạo tia ở nhóm sinh viên trước huấn luyện và nhóm bác sĩ Nhóm Trung bình số mũi tiêm có tia (mũi tiêm) (TB ± SD) Nhóm sinh viên 0,57 ± 0,67 Nhóm bác sĩ 0,35 ± 0,48 P=0,03 (phương sai một yếu tố-one way Anova), khác biệt có ý nghĩa thống kê. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 169 Bảng 6: So sánh trung bình số mũi tiêm tạo tia ở nữ và nam sinh viên Nhóm sinh viên Trung bình số mũi tiêm có tia (mũi tiêm) P Trước huấn luyện Sau huấn luyện Nữ sinh viên 0,5 ± 0,63 0,07 ± 0,25 0,00* Nam sinh viên 0,63 ± 0,71 0,07 ± 0,25 0,002* P 0,44 0,5 P=0,00*; P=0,002* (*) P<0,05 (T-test bắt cặp), khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau huấn luyện, ở cả nam và nữ. P=0,44; P=0,5 (T-test độc lập), khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ, ở cả trước và sau huấn luyện. BÀN LUẬN Thời gian trung bình bơm 0,1 ml thuốc tê Nhóm sinh viên trước huấn luyện và nhóm bác sĩ đều tiến hành bơm thuốc tê sau khi được nhắc nhở “bơm chậm”. Kết quả là sinh viên có thời gian bơm thuốc tê gần như tương đương với nhóm bác sĩ, những người có ít nhất 2 năm kinh nghiệm. Hơn nữa, sau khi được hướng dẫn kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến, sinh viên có thời gian bơm trung bình 22,75±6,51 giây, tăng thêm 2 giây so với trước đó (bảng 1). Như thế, nếu chú ý tới thao tác, cũng như được chỉ dẫn kỹ thuật bơm thuốc tê hợp lý thì người thực hiện có thể kiểm soát tốt tốc độ bơm thuốc tê. Vì vậy, kinh nghiệm lâm sàng có lẽ không đóng vai trò chính trong việc giúp người thực hiện kiểm soát thời gian và tốc độ bơm thuốc tê. Thời gian trung bình bơm thuốc tê ở nhóm sinh viên trước và sau huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến lần lượt là 20,75 giây và 22,75 giây. Như vậy tốc độ bơm thuốc tê ở nhóm sinh viên trước huấn luyện là 0,29 ml/phút và sau huấn luyện là 0,26 ml/phút, chậm hơn so với tốc độ thấp nhất được ghi nhận trong y văn và một vài nghiên cứu khác (bảng 7). Tuy nhiên, những tốc độ được ghi nhận chỉ là tốc độ bơm trung bình trong cả ống thuốc tê 1,8 ml; còn tốc độ cụ thể trong những giây đầu tiên khi bắt đầu gây tê thì chưa được ghi nhận. Bảng 7: Ghi nhận một vài tốc độ trung bình thấp nhất khi bơm 1,8 ml thuốc tê. STT Tác giả Tốc ñộ trung bình (ml/phút) 1 Jastak JT (1995)(5) 0,5-1 2 Malamed (1997)(8) 1,8 3 Kudo M (2004)(7)] 0,38 4 Hochman M và cs (2006)(4) 0,3 5 Tzafalia và Sixou (2011)(15) 1,4 Qua nghiên cứu của Kudo M (2004)(7) và Hochman (2005)(4) với máy gây tê có vi tính hỗ trợ (CCLADS) có thể đạt được vận tốc chậm, đều là 0,3 ml/phút hay 0,38 ml/phút cũng như vận tốc 1,4 ml/ (theo nghiên cứu của Tzafalia và Sixou (2011)(15) là tốc độ bơm thuốc tê tạo sự dễ chịu và an toàn cho bệnh nhân. Theo nghiên cứu lâm sàng mù ba, có nhóm chứng của Phan Ái Hùng (2012)(12) chứng minh với việc kiểm soát tốc độ bơm thuốc tê, nghĩa là bơm chậm với tốc độ từ 0,02-0,06 ml/phút trong những giây đầu tiên khi gây tê có thể làm giảm cảm giác đau tối đa trên bệnh nhân. Do đó, trong nghiên cứu này nhóm sinh viên đạt được vận tốc từ 0,26-0,29 ml/ phút, đây là vận tốc có thể góp phần “gây tê không đau” nếu thực hiện trên bệnh nhân. Cần phải nói thêm, trong nghiên cứu này, bước đầu người thực hiện chỉ bơm 0,1ml thuốc tê để tiện cho việc đánh giá. Đây là một lượng thuốc tê tương đối ít và phù hợp với giai đoạn đầu tiên khi bắt đầu bơm thuốc tê ở lâm sàng, giai đoạn ảnh hưởng rất lớn đến cảm nhận đau của bệnh nhân trong suốt mũi tiêm. Tuy nhiên, để đánh giá chính xác tốc độ bơm thuốc tê cần những nghiên cứu sâu hơn và thực hiện trên thể tích thuốc tê lớn hơn. Trung bình số mũi tiêm tạo tia Nhóm sinh viên trước và sau huấn luyện Theo kết quả bảng 4: sau khi được huấn luyện, sinh viên tạo ra trung bình số mũi tiêm tạo tia ít hơn so với trước khi được huấn luyện và sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (0,57±0,67 và 0,07±0,25; P<0,05). Trong đợt khảo sát đầu tiên, khi chưa được chỉ dẫn kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến, hầu hết những người thực hiện đều cầm ống chích và bơm thuốc tê như kiểu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 170 “bóp cò”, nghĩa là dùng lòng bàn tay hay ngón cái để đẩy pit-tông và bơm thuốc tê, họ càng căng ngón cái, ép và đẩy pit-tông nhanh thì bơm thuốc tê càng nhanh. Có thể ống chích đang sử dụng hiện nay trên lâm sàng phù hợp với kích thước bàn tay của người Châu Âu hơn là người Việt. Chính vì thế, người thực hiện sẽ không thoải mái trong việc cầm ống chích và khó có thể đạt được tốc độ bơm thuốc tê như mong muốn. Khi được huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến, sinh viên được chỉ dẫn cách tận dụng mô đàn hồi ở đầu ngón cái để kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê. Hơn nữa, họ được lựa chọn một trong hai cách cầm ống chích để phù hợp với kích thước tay, giúp thao tác bơm thuốc tê được dễ dàng. Do đó, sau huấn luyện, sinh viên có số trung bình mũi tiêm tạo tia ít hơn so với trước huấn luyện. Như vậy, qua kết quả của nghiên cứu có thể nhận thấy với kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến có thể giúp cho người thực hiện kiểm soát tốt áp lực bơm thuốc tê, thông qua việc lựa chọn cách cầm ống chích với tư thế tay thích hợp. So sánh giữa nhóm sinh viên trước huấn luyện và nhóm bác sĩ Theo kết quả bảng 5: sinh viên trước khi được huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến có trung bình số mũi tiêm tạo tia nhiều hơn nhóm bác sĩ (0,57±0,67 và 0,35±0,48; P=0,03) khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm sinh viên chưa được gây tê trên bệnh nhân, chỉ mới được học mô phỏng tiền lâm sàng gây tê lẫn nhau; trong khi nhóm bác sĩ là những người có nhiều kinh nghiệm hơn. Do đó, nhóm bác sĩ kiểm soát được áp lực bơm thuốc tê tốt hơn nên có trung bình số mũi tiêm tạo tia ít hơn so với sinh viên. Tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu gần đây của Tzafalia và Sixou (2011)(15), nhóm bác sĩ, có ít nhất 5 năm kinh nghiệm, là những người có thời gian bơm thuốc tê nhanh và tạo nhiều tia thuốc tê hơn nhóm sinh viên, đặc biệt những người càng có nhiều kinh nghiệm thì tốc độ bơm thuốc tê cành nhanh và tia thuốc tê tạo ra càng nhiều. Có lẽ, những kỹ năng kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê giảm dần cùng với sự tăng số năm kinh nghiệm của các bác sĩ. Theo ghi nhận của Malamed (1997), những sinh viên mới ra trường khi thực hiện gây tê cho bệnh nhân, đạt được 100% “gây tê không đau”. Tuy nhiên, tỷ lệ này lại giảm xuống ở những bác sĩ lâu năm(8). Tại Việt Nam, đa số những sinh viên mới ra trường thường quan tâm đến hiệu quả “tê” hơn là thực hiện “gây tê không đau”. Tại Bộ Môn Răng Trẻ Em, học viên Sau Đại Học đạt tỷ lệ “gây tê không đau” chỉ chiếm 1-2% và có đến 98%-99% các mũi tiêm gây đau hay khó chịu cho trẻ (theo ghi nhận của Bộ Môn Răng Trẻ Em năm 2006). Qua kết quả của nghiên cứu này cho thấy, trong những mũi tiêm mô phỏng của nhóm bác sĩ, có 14 mũi tiêm có ít nhất một lần tạo tia chiếm 11,67% trong tổng số 120 mũi tiêm mà nhóm bác sĩ đã thực hiện. Như đã nói ở phần trên, tia thuốc tê được ghi nhận khi thuốc tê tiếp tục bắn ra thành dòng liên tục sau khi nó xuất hiện ở đầu kim. Mặc dù chưa có những bằng chứng rõ ràng để chứng minh tia thuốc tê sẽ gây đau cho bệnh nhân, nhưng tia lại là kết quả khi bác sĩ dùng áp lực mạnh và bơm thuốc tê với tốc độ nhanh, nhất là trong những giây đầu tiên. Chính điều này sẽ làm cho bệnh nhân đau. Như vậy, tỷ lệ “gây tê không đau” ở nhóm học viên Sau Đại Học có thể đã cao hơn so với năm 2006. Tuy nhiên, khi thực hiện gây tê trên trẻ em thì vấn đề cảm nhận đau không chỉ phụ thuộc vào kỹ thuật của bác sĩ mà còn là những yếu tố khác như môi trường xung quanh trẻ, kinh nghiệm của những lần điều trị trước... Chính những yếu tố này góp phần làm tăng cảm nhận đau và phản ứng ở trẻ em. Do đó, để mang lại cảm giác dễ chịu cho trẻ khi đến điều trị răng miệng thì nhóm bác sĩ cần phải củng cố và hoàn thiện kỹ năng kiểm soát áp lực khi bơm thuốc tê. Ảnh hưởng của giới tính lên việc kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê Theo kết quả bảng 3: trước và sau khi được huấn luyện kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến, không có sự khác biệt giữa nam sinh viên và nữ sinh viên về thời gian trung bình bơm 0,1 ml thuốc tê (P=0,61 và P=0,24). Theo như kết quả bảng 6, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 171 trước huấn luyện, nam sinh viên có trung bình số mũi tiêm tạo tia nhiều hơn nữ sinh viên (0,63±0,71 và 0,5±0,63), nhưng sự khác biệt này không có ý nhĩa thống kê (P=0,44). Cần lưu ý hơn ở nam sinh viên, khi thực hiện gây tê trên người, nhất là những vùng mô có kháng lực cao, họ có thể tăng nguy cơ tạo thành áp lực lớn lên mô mềm và dễ gây ra đau cho bệnh nhân. Kết quả của nghiên cứu này khác với nghiên cứu của Tzafalia và Sixou (2011)(15). Khi so sánh thời gian trung bình bơm hết một ống thuốc tê 1,8 ml và số mũi tiêm tạo tia giữa nam và nữ sinh viên nhận thấy: nam sinh viên có thời gian bơm thuốc tê nhanh hơn và có số mũi tiêm tạo tia nhiều hơn nữ sinh viên. Những nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận trong khi tiêm vào dây chằng nha chu nam sử dụng áp lực lớn hơn so với nữ(15). Sinh viên nữ thường có thái độ khác nhau với việc gây tê, họ dễ bị căng thẳng hơn sinh viên nam(9). Thêm vào đó, nha sĩ nữ thường ái ngại về vấn đề đau của bệnh nhân nên khi gây tê có thể họ sẽ thận trọng hơn và bơm thuốc tê chậm hơn(14). Trong nghiên cứu này mẫu được chọn thuận tiện trong số sinh viên Răng Hàm Mặt năm thứ năm. Những sinh viên này mới chỉ học mô phỏng gây tê lẫn nhau và chưa thực hiện trên bệnh nhân. Mặt khác, trước khi thực hiện những mũi tiêm mô phỏng, họ được nhắc nhở “bơm chậm”. Do đó, khi thực hiện động tác bơm thuốc tê, có thể cả sinh viên nam và nữ đều chú ý để đạt được lời yêu cầu “bơm chậm”. Vì vậy, không có sự khác biệt về thời gian trung bình bơm 0,1 ml thuốc tê. Hơn nữa, sau khi được huấn luyện kỹ thuật bơm cải tiến, ở cả sinh viên nữ và sinh viên nam đều có trung bình số mũi tiêm tạo tia ít hơn so với trước huấn luyện (P<0,05 ở nữ và P=0,002 ở nam; bảng 6). Do vậy, kỹ thuật bơm cải tiến đã giúp cho sinh viên nam và sinh viên nữ kiểm soát được áp lực khi bơm thuốc tê và bơm thuốc tê ở dạng giọt. Vậy, qua kết quả của nghiên cứu này nhận thấy, giới tính không ảnh hưởng đến việc kiểm soát tốc độ và áp lực bơm thuốc tê. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho thấy, kỹ thuật bơm thuốc tê cải tiến, cũng như kinh nghiệm lâm sàng có hiệu quả trong việc giúp người thực hiện kiểm soát áp lực khi bơm thuốc tê. Họ có thể bơm thuốc tê ở dạng giọt, chậm và đều, nhất là trong những giây đầu tiên gây tê. Điều này rất quan trọng và quyết định thành công cho việc thực hiện “gây tê không đau”. Nghiên cứu này được thực hiện với mong muốn huấn luyện sinh viên kỹ năng bơm thuốc tê, một trong những yếu tố quyết định khả năng thực hiện “gây tê không đau”. Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn trong việc đánh giá thực tập mô phỏng nhằm giúp sinh viên, học viên kiểm soát triệt để tốc độ bơm thuốc tê. Vì vậy, mô hình thực tập này có thể được ứng dụng giảng dạy để tạo tiền đề giúp sinh viên tự kiểm soát và tự đánh giá trong rèn luyện và thực hành trên người. Kỹ năng bơm thuốc tê chậm phải được xem là một bước đệm phải có và phải đạt được trước khi bắt đầu thực tập mô phỏng và tiền lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asarch T, Allen K, Petersen B, Beiraghi S (1999). Efficacy of computerized local anesthesia device in pediatric dentistry. Pediatric dentistry, 21(7): 421-424. 2. Flanagan T, Wahl MJ, Schmitt MM, Wahl JA (2007). Size doesn’t matter: needle gauge and injection pain. Gen Dent, 55:216-217. 3. Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S (2000). The Wand vs. traditional injection, a comparison of pain related behaviors. Pediatric dentistry, 22(6): 458-462. 4. Hochman M, Freidman M, William W, Hochman C (2006), Interstitial tissue pressure associated with dental injection: a clinical study. Quintessence Int, 37:469-476. 5. Jastak JT, Yagelia JA, Donaldson D (1995). Local anesthesia of the oral cavity. Philadenphia: Saunder. 6. Koyuturk AE, Avsar A, Sumer M (2009). Efficacy of dental practitioners in injection techniques: Computerized device and traditional syringe. Quintessence Int, 40(1):73-77. 7. Kudo M (2005). Initial injection pressure for dental local anesthesia: effects on pain and anxiety. Anesth Prog, 52: 95- 101. 8. Malamed SF (1997). Handbook of local anesthesia, 4th. Ed St. Louis; Mosby. 9. Meechan JG (2005). Differences between men and women regarding attitude toward dental local anesthesia among junior students at a United Kingdom dental school. Anesth Prog 52:50-55. 10. Meechan JG (2009). Pain control in local analgesia. Eur Arch Paediatr Dent, 10(2):71. 11. Nagasawa I, Masuda R, Maeda M, Tsuruoka M, Yoshimura S, Inoue T (2003). Relationship between the injection rate of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 172 infiltration anesthesia and the painful sensation. J Jpn Dent Soc Anesthesiol; 31:497-502. 12. Phan Ái Hùng (2012), “Phản ứng đau với thuốc tê có và không có chất co mạch”, Tạp Chí Y Học, Chuyên đề Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 16, phụ bản 2, trang 228-232. 13. Rankin JA, Harris MB (1990). Comparision of stress and coping in male and female dentists. J Dent Pract Adm, 7:166- 172. 14. Rosenberg M, Orr DL 2nd, Jensen DR (2008). Student-to- student local anesthesic injections in dental education: moral, ethetical, and legal issues. J Dent Educ, 73(1):127-132. 15. Tzafalia M, Sixou JL (2011). Administration of anesthetic using metal syringes, an ex vivo study. Anesth Prog, 58(2): 61-65. 16. Versloot J, Veerkamp JS, Hoogstraten J (2005). Computerzied anesthesia delivery system vs tradition syringe: comparing pain and pain-related behavior in children. Eur J Oral Sci, 113(6):488-493.