Đánh giá hiệu quả mổ nội soi lồng ngực khâu kén khí trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 33 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỔ NỘI SOI LỒNG NGỰC KHÂU KÉN KHÍ TRONG ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT Vũ Quang Việt*, Trịnh MinhTranh*, Nguyễn Thị Ngọc Thủy** TÓM TẮT Mục ñích: ñánh giá hiệu quả khâu kén khí ñơn thuần qua nội soi lồng ngực ñể xử trí tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả. Từ tháng 01/2008 ñến tháng 05/2010 có 21 bệnh nhân tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định ñược chẩn ñoán tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, ñã dẫn lưu màng phổi nhưng thất bại, ñược mổ nội soi lồng ngực khâu kén khí. Sau ñó ghi nhận biến chứng hậu phẫu và mức ñộ tái phát tràn khí sau 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng. So sánh với phẫu thuật vừa khâu kén khí kèm làm dính màng phổi trong y văn. Kết quả: 21/21 bệnh nhân không có biến chứng sau mổ. Không có tái phát tràn khí. Kết luận: khâu kén khí ñơn thuần cho kết quả tốt. Tuy nhiên, cần số lượng nhiều hơn ñể khẳng ñịnh. Từ khóa: tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, cắt màng phổi thành vùng ñỉnh, chà làm dính màng phổi thành ABSTRACT ELEVATING THE RESULTS OF VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SUTURING OF APICAL BULLAE FOR PRIMARY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX Vu Quang Viet, Trinh MinhTranh, Nguyen Thi Ngoc Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 33 - 37 Objectives: evaluating the results of video-assisted thoracoscopic suturing of apical bullae for primary spontaneous pneumothorax. Methods and patients: Retrospective comparative study with medical literature. From January 2008 to May 2010, 21 patients in Nhân Dân Gia Định with primary spontaneous pneumothorax treated with thoracostomy tube. They were indicated with video-assisted thoracoscopic suturing of apical bullae for persistent air leak. Postoperative complications and pneumothorax recurrence after 6, 12, and 24 months have been noticed and compared with medical literature. Results: No postoperative complications and no pneumothorax recurrence. Conclusion: video-assisted thoracoscopic suturing of apical bullae is excellent. However, another huge study is necessary to determine the results. Key word: primary spontaneous pneumothorax, apical pleurectomy, parietal abrasion ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân trẻ cho ñến 40 tuổi và không có bệnh phổi nền. Bệnh ñược gọi là nguyên phát khi tràn khí xảy ra không do chấn thương ngực và thủ phạm thường là những kén khí nhỏ nằm dưới mặt lá tạng bị vỡ ra(2,3). Xử trí thường là dẫn lưu màng phổi và nếu dẫn lưu thất bại, phổi vẫn không nở trọn trên phim xquang phổi hoặc CT scan ngực và dẫn lưu còn ra bọt khí, thì ñược chỉ ñịnh mổ. Phẫu thuật thường dùng là khâu kén khí qua nội soi lồng ngực kèm theo làm dính màng phổi bằng cách lột bỏ hoặc chà rướm máu lá thành màng phổi(2). Phương pháp này thường làm hậu phẫu nặng nề và thời gian nằm viện lâu. Mục ñích nghiên cứu của chúng tôi là chỉ phẫu thuật khâu kén khí ñơn thuần mà không làm dính màng phổi; ñánh giá hiệu quả của phương pháp và so sánh với y văn. * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bộ môn Lồng ngực- Mạch máu ĐHYD TP HCM Địa chỉ liên lạc: BS. Vũ Quang Việt ĐT: 0908105444 Email: vqviet1959@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 34 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2008 ñến tháng 05/2010, tất cả bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định ñược chẩn ñoán tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát thất bại với dẫn lưu màng phổi, có chụp CT scan ngực hoặc không, ñược chỉ ñịnh mổ nội soi lồng ngực khâu kén khí. Tràn khí màng phổi ñược chẩn ñoán dựa vào x quang ngực thẳng-ñứng và ñược dẫn lưu kín xoang màng phổi. Bệnh nhân ñược theo dõi bằng x quang phổi/ngày trong 2 ngày ñầu và 2-3 ngày/lần sau ñó, ñược hút dẫn lưu màng phổi liên tục với áp lực âm 10cm nước nếu phổi chưa nở tốt trên xquang phổi. Sau ñó, nếu xquang phổi cho thấy phổi nở không hoàn toàn và/hoặc còn xì khí liên tục ở bình dẫn lưu thì chỉ ñịnh mổ nội soi ngực khâu kén khí. CT scan ñược chụp trong một số trường hợp giúp xác ñịnh kén khí trước mổ. Bệnh nhân ñược gây mê một phổi. Lỗ vào camera là lỗ dẫn lưu màng phổi, thường ở liên sườn 5 ñường nách giữa. Hai lỗ thao tác ở phía trên, tạo thành hình tam giác, cách nhau ít nhất 10cm(9). Lỗ trocar vào cho tay thuận rộng 10mm ñể dùng ñưa vào kẹp kim và lỗ kia 5mm. Kén khí ñược xác ñịnh thường ở ñỉnh phổi và ñược khâu bằng chỉ vicryl 2-0. Sau ñó, kiểm tra xì khí bằng cách cho bệnh nhân nằm ñầu thấp, ñổ nước ngập phổi và bóp bóng. Hậu phẫu, bệnh nhân ñược chụp xquang phổi sau mổ và rút ống dẫn lưu màng phổi khi phổi nở trọn trên xquang phổi và dẫn lưu không ra bọt khí. Ghi nhận biến chứng tràn khí, tràn máu, số ngày lưu ống dẫn lưu và thời gian nằm viện sau mổ. Tiếp ñó, liên lạc bệnh nhân qua ñiện thoại ñể theo dõi tràn khí tái phát theo thời gian 6 tháng, 12 tháng, và 24 tháng(8,10). KẾT QUẢ Từ tháng 01/2008 ñến tháng 05/2010, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM có 21 bệnh nhân, 19 nam và 2 nữ, tuổi từ 18 ñến 36, nhập viện cấp cứu với chẩn ñoán tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát, không có bệnh phổi nền. Tất cả bệnh nhân ñược dẫn lưu màng phổi cấp cứu bằng ống Argyl 28-32 F và ñược hút màng phổi liên tục từ ngày thứ 2 khi thấy phổi nở chưa tốt. Số bệnh nhân bị tràn khí lần ñầu là 19 bệnh nhân và ñã tràn khí hơn 1 lần là 2 bệnh nhân. Khi ñược chỉ ñịnh mổ, có 3 bệnh nhân ñược dẫn lưu chưa ñược 7 ngày, và ña số ñã hơn 7 ngày. Thời gian mổ ña số là từ 60-90 phút có 12 bệnh nhân, có 7 bệnh nhân mổ dưới 60 phút, và chỉ 2 bệnh nhân kéo dài hơn 90 phút. Hậu phẫu không có bệnh nhân nào bị tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi. Có 12 bệnh nhân ñược rút dẫn lưu màng phổi trong vòng 24 giờ sau mổ và 9 bệnh nhân ñược rút vào ngày thứ hai sau mổ. Theo dõi tái phát có 5 bệnh nhân ñược hơn 24 tháng, 12 bệnh nhân ñược hơn 1 năm, và 4 bệnh nhân chưa ñược 12 tháng, tất cả ñều không có tràn khí màng phổi tái phát. Bảng 1: Số bệnh nhân Nam 19 Nữ 2 Số lần tràn khí lần ñầu hơn 1 lần 19 bệnh nhân 2 bệnh nhân Bảng 2: Thời gian ñặt dẫn lưu màng phổi Dưới 7 ngày Hơn 7 ngày 3 bệnh nhân 18 bệnh nhân Thời gian mổ Dưới 60 phút 60 - 90 phút hơn 90 phút 7 bệnh nhân 12 bệnh nhân 2 bệnh nhân Hậu phẫu tràn khí và tràn dỊch tràn khí màng phổi 0/21 tràn dỊch màng phổi 0/21 rút dẫn lưu sau mổ rút dẫn lưu trong vòng 24 giờ sau mổ 12/21 bệnh nhân rút dẫn lưu trong vòng 24 – 48 giờ sau mổ 9/21 bệnh nhân Theo dõi tái phát tràn khí tái phát sau 24 tháng 0/5 tái phát sau 12 tháng 0/12 bệnh nhân tái phát dưới 12 tháng 0/4 bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 35 nhân BÀN LUẬN Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát vẫn còn nhiều bàn cãi trong cách xử trí(2,3,9). Một trong các bàn cãi là cách xử trí phẫu thuật trong trường hợp ñã có chỉ ñịnh mổ do dẫn lưu màng phổi thất bại. Hiện nay, phần lớn hướng dẫn xử trí ñều nhắm ñến mổ nội soi lồng ngực cắt bỏ kén khí bằng stapler và làm dính màng phổi bằng chà xát lá thành ñể gây dính hoặc lột cắt bỏ màng phổi thành. Chúng tôi chỉ khâu kén khí ñơn thuần qua nội soi lồng ngực bằng chỉ vicryl 2-0 và không làm dính màng phổi vì thực sự không thấy nguyên nhân nào khác ngoài kén khí hoặc chùm kén tìm ñược ở ñỉnh (thấy trong 100% trường hợp). Khi so sánh với các nghiên cứu làm dính bằng chà lá thành hoặc cắt bỏ lá thành, chúng tôi thấy kết quả của chúng tôi như sau: tỉ lệ biến chứng nói chung trong và sau mổ là 0%. Không có dò khí sau mổ. Thường bệnh nhân chỉ có ra chút khí do ñuổi khí chưa hết trong lúc ñóng ngực và ña số rút dẫn lưu trong vòng 24 giờ sau mổ (12/21 trường hợp). Một số ít hơn (9/21) ñược rút vào ngày thứ hai thường do ngày lễ và chậm trễ trong ñọc phim xquang phổi kiểm tra trước khi rút. Không có tràn dịch màng phổi sau mổ ñược kiểm tra bằng xquang phổi và dịch ra ở bình dẫn lưu. Chưa thấy tái phát tràn khí khi theo dõi lâu nhất là 28 tháng. Khi so sánh với các nghiên cứu khác Tác giả Gossot (2004) với 185 bệnh nhân có biến chứng chung sau mổ là 8,1% (15/185), dò khí kéo dài có 8 bệnh nhân (4,3%), hai bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi (1,1%), một bệnh nhân tụ máu thành ngực ngoài màng phổi (0,5%), một nhiễm trùng thành ngực (0,5%), một xẹp phổi (0,5%), tràn máu màng phổi có 2 bệnh nhân (1,1%) và phải nội soi trở lại ñể cầm máu; chưa kể một bệnh nhân chảy máu lúc mổ phải mở ngực. Thời gian ở lại bệnh viện sau mổ là từ 2 ñến 17 ngày (trung bình 5 ngày). Dẫn lưu màng phổi ñể 1 ñến 16 ngày (trung bình 3,8 ngày). Theo dõi tái phát tràn khí chỉ ñược 111/185 bệnh nhân trong trung bình là 36,5 tháng có 4 bệnh nhân tái phát tràn khí (3,6%) nhưng không cần mổ lại[6]. Nghiên cứu của Chen (2004) có 313 bệnh nhân ñược xử trí cắt bỏ kén khí, chà dính lá thành và thêm làm dính màng phổi bằng minocycline. Thời gian mổ trung bình là 90,3 phút. Tỉ lệ biến chứng chung là 9,6% (30/313). Dò khí kéo dài hơn 5 ngày là 22 bệnh nhân (7%) trong ñó một bệnh nhân ñược mổ lại ngày thứ 10 ñể cắt bỏ ñỉnh phổi và lột bỏ màng phổi thành ở ñỉnh phổi (apical pleurectomy), các bệnh nhân còn lại ñược ñiều trị bảo tồn. Tràn máu màng phổi sau mổ 2 trường hợp (0,6%) trong ñó một phải mở ngực nhỏ lại ñể cầm máu và trường hợp kia sau mổ 10 ngày thì chỉ xử trí dẫn lưu màng phổi. Bốn bệnh nhân bị tràn khí sau rút dẫn lưu (1,3%). Có 9 bệnh nhân tái phát tràn khí (2,9%) trong ñó 1 bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng), các bệnh khác thời gian tái phát trung bình là 13,3 tháng. Thời gian dẫn lưu màng phổi sau mổ là 4,2 ngày và lưu lại bệnh viện sau mổ là 5,8 ngày(1,7,6). Báo cáo của Cardilo (2000) có 432 trường hợp. Ông không làm chà dính mà chỉ cắt bỏ màng phổi thành hoặc làm dính bằng bột talc. Một trường hợp chảy máu trong mổ do phạm ñộng mạch liên sườn 4 ñược ñốt cầm máu ñơn cực (monopolar) nội soi. Có 2 trường hợp chuyển mổ hở do xì khí không xử trí ñược ở cuối cuộc mổ nội soi. Biến chứng sau mổ nói chung là 4,16% (18/432). Bốn trường hợp tràn khí dưới da. Năm ca tràn dịch màng phổi khu trú thì bốn trường hợp và 1 ca máu tụ vùng ñỉnh xảy ra ở bệnh nhân cắt bỏ màng phổi, ca tràn dịch còn lại là ở bệnh nhân làm dính bằng bột talc; tất cả ñược xử trí chọc hút màng phổi. Sáu trường hợp dò khí hơn 5 ngày chỉ xử trí bảo tồn ổn. Một trường hợp tràn khí sau rút dẫn lưu cũng hết tự nhiên, và 1 bị hội chứng Bernard-Horner thoáng qua do dốt ñiện ñơn cực các dây dính ở ñỉnh phổi. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ là 5,4 ngày (từ 4-11 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 6,1 ngày. Tái phát tràn khí nói chung là 4,4% với thời gian theo dõi trung bình là 38 tháng(4,5). Biến chứng tràn máu sau mổ là biến chứng nặng. Số liệu của chúng tôi không có và các báo cáo so sánh trên cũng không nhiều. Tuy nhiên, theo tác giả Cardilo biến chứng chảy máu màng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 36 phổi là 2—3% sau chà dính và có thể ñến 10% nếu cắt bỏ màng phổi ñược làm kèm với khâu kén khí nội soi(4). Chúng tôi theo dõi bệnh nhân nhiều nhất chỉ 29 tháng. Trong ñó, chỉ có 5 bệnh nhân ñược theo hơn 24 tháng, 12 bệnh nhân sau 12 tháng, và 4 bệnh nhân chưa ñược 12 tháng thì không có trường hợp tái phát so với 4,4% của Cardilo (2.000) không có chà dính, chỉ cắt bỏ lá thành hoặc làm dính bằng bột talc; 3,6% của Gossot (2.004) và 2,9% Chen (2004) cả hai tác giả sau ñều làm chà dính. Do ñó, có thể thấy khâu kén khí nội soi ñơn thuần trong tràn khí màng phổi tự phát có hiệu quả nhất ñịnh và không gây biến chứng cho bệnh nhân. Chúng tôi nghĩ không cần làm chà dính vì gây biến chứng hậu phẫu và thời gian mổ kéo dài không cần thiết, và thật sự cũng thấy ñã giải quyết ñược nguyên nhân gây tràn khí là kén khí thấy ñược trong lúc mổ ở tất cả các bệnh nhân. Một ñiều quan trọng khác có lẽ là kỹ thuật khâu kén khí. Chúng tôi dùng chỉ vicryl 2-0 khâu chữ U nếu ñáy kén nhỏ 1cm, còn nếu rộng hơn thì khâu mũi Finney và lấy vừa vào mô phổi lành. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 37 Bảng 3: So sánh mổ nội soi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát Tác giả Số ca Có kén khí Khâu máy Khâu tay Chà dính Dò khí Tràn máu, dịch Ngày nằm viện Số tháng theo dõi Tái phát (%) Cardilo (2000) 432 78% 235 104 Cắt lá thành hoặc bột talc 1,4% (>5 ngày) 1,16% 6 38 4,4% Gossot (2004) 185 88% 163 0 100% 4,3% 1,1% 5 36,5 3,6% Chen (2004) 313 95% 313 (hoặc cắt ñỉnh phổi; + minocyclin e) 0 100% 7% 0,6% 5.8 39 2,9% BV Gia Định 21 100% 0 21 0 0% 0% 3 1-29 0% KẾT LUẬN Khâu kén khí ñơn thuần qua nội soi ngực có vai trò nhất ñịnh trong ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát. Đây là phương pháp ñơn giản, dễ thực hiện, có hiệu quả tốt và bước ñầu chưa thấy tái phát. Tuy nhiên, do số liệu còn ít và thời gian theo dõi chưa ñủ lâu, cần thêm dữ liệu nữa ñể khẳng ñịnh mạnh mẽ hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ayed AK, Al-Din HJ (2000). The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Chest; 118:235–8 2. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al (2001): Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest;119:590–602 3. Cardillo G (2000): Videothoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax: a 6- year experience. Ann Thorac Surg; 69:357-361. 4. Cardillo G. (2007) Long-term lung function following videothoracoscopic talc poudrage for primary spontaneous recurrent pneumothorax. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31: 802—805 5. Chan P, Clarke P, Daniel FJ, et al. (2001): Efficacy study of video-assisted thoracoscopic surgery pleurodesis for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg;71:452–4 6. Chen JS, Hsu HH, Kuo SW, et al. (2004) Effects of additional minocycline pleurodesis after thoracoscopic procedures for primary spontaneous pneumothorax. Chest;125:50–5. 7. Gossot D, Galetta D, Stern JB, et al. (2004): Results of thoracoscopic pleural abrasion for primary spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 2004;18:466–71 8. loCiero III J (1996), Glenn's thoracic and cardiovascular surgery. 2nd edition 1996: 540-543 9. Ng CSH, Lee TW, Wan S, Yim APC (2006). Video-assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax: the current status. Postgrad Med J;82:179–185 10. Sahn SA, Heffner JE. Primary care: spontaneous pneumothorax. N Engl J Med: 2000; 342:868– 74 11. Weisberg D, Refaely Y (2000). Pneumothorax: experience with 1,199 patients. Chest;117:1279– 85