Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não tại bệnh viện trung ương Huế

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  111 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO   TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ   Võ Bá Tường*, Huỳnh Kim Ngân*, Lê Hữu Mỹ*,Nguyễn Thị Tâm*, Ngô Văn Quang Anh*,   Nguyễn Hải Long*,Phan Bình Nguyên*, Nguyễn Vũ Hiệp*, Hoàng Nguyễn Nhật Tân*   TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật u màng  não tại bệnh viện Trung ương Huế.  Đối  tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 46 bệnh nhân bị u màng não  được phẫu thuật tại khoa ngoại Thần kinh, bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 01 năm 2011 đến tháng 3 năm  2014.  Kết quả: Có 46 bệnh nhân, gồm 24 nữ và 22 nam, tuổi trung bình là 51,3. Đau đầu là triệu chứng gặp nhất  ở bệnh nhân u màng não khi vào viện. Khối u xuất hiện chủ yếu ở vòm sọ 52,2%, cạnh đường giữa và liềm não  chiếm 15,4% . Đa số u màng não lành tính chiếm 93,5%. Không có tai biến trong mổ, điều trị phẫu thuật triệt để  (Simpson I và II) là 91,3%, có 1 trường hợp tử vong sau 2 tháng do biến chứng viêm phổi.  Kết  luận: Tiên lượng và kết quả phẫu thuật u màng não lành tính là tốt. Hiện nay, vi phẫu thuật là một  phương pháp tối ưu, kết quả lấy hết u rất cao, tỷ lệ biến chứng thấp.  ABSTRACT  EVALUATION OF THE RESULT OF MENINGIOMA SURGERY TREATMENT   AT HUE CENTRAL HOSPITAL  Vo Ba Tuong, Huynh Kim Ngan, Le Huu My, Nguyen Thi Tam, Ngo Van Quang Anh,   Nguyen Hai Long, Phan Binh Nguyen, Nguyen Vu Hiep, Hoang Nguyen Nhat Tan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 111 – 115  Objective:  Description  of  clinical  features,  imaging  finding  and  evaluated  the  short‐term  results  of  meningioma surgery treatment at Hue central hospital.  Method and materials: Retrospective review of 46 cases of meningioma undergone surgical treatment from  January‐ 2011 to March‐ 2014.  Results: The 46 patients consisted of 24  females and 22 males, whose average age was 51,3 years. Most  clinical  symptoms  are headache. The  region  injuried  the most  is  the  convexity  (52,2%), parasagittal  and  falx  (15,4%). Meningioma  is  the most  frequent neoplasm  of  benign  lesion  (93,5%). There were no  intraoperative  complication, radical surgical removal (Simpson I and II): 91,3% and one case died due to pneumonia after two  months.   Conclusion: The  prognosis  and  the  outcome  of  surgery  treatment  for meningioma  is  generally  very  good. Until now, microsurgery is the best procedure as the result of meningioma resection are good, with a  high rate of total resection and a low incidence of complications.   ĐẶT VẤN ĐỀ  U màng não  là một  loại u não nguyên phát  nội sọ, phát triển từ lớp màng nhện, chiếm 30,1%  các  loại u  trong  sọ,  đứng  thứ hai  sau u  tế bào  thần kinh đệm(2). U màng não có thể gặp ở bất cứ  đâu có màng nhện,  từ bề mặt của một bán cầu  đại não, đến  lòng của một não  thất bên, nơi có  * Khoa Ngoại Thần Kinh‐ Bệnh viện Trung ương Huế  Tác giả liên lạc: BS. Võ Bá Tường  ĐT: 0905 997 679;   Email: vbtuong001@gmail.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  112 các đám rối mạch mạc. Về mô bệnh học u màng  não được chia làm nhiều loại khác nhau từ lành  tính đến ác tính, trong đó đa số  là  lành tính. Vì  vậy phẫu thuật bóc hết u màng não phần lớn sẽ  khỏi bệnh, không tái phát(9). Điều  trị u màng não hiện nay phẫu  thuật  lấy  u  là  phương  pháp  quan  trọng  nhất,  với  mục đích loại bỏ toàn bộ u. Điều trị phẫu thuật  triệt  để  u màng  não  sẽ  chữa  lành  cho  người  bệnh  và  là mục  tiêu  phấn  đấu  của  các  phẫu  thuật viên thần kinh.  Mặc dù  có  trang  thiết bị hiện  đại, kỹ  thuật  tiên  tiến  trong phẫu  thuật u não ở những nước  phát triển, việc lấy bỏ triệt để u màng não không  phải lúc nào cũng làm được.  Tại  Việt  Nam  người  bệnh  thường  đến  khám  khi  u  đã  phát  triển,  làm  cho  điều  trị  phẫu thuật lấy bỏ u trở nên khó khăn hơn, đặc  biệt là các khối u nằm ở nằm ở sâu hoặc những  vùng  chức  năng  của  não.  Vì  vậy  việc  thăm  khám chẩn đoán sớm giúp cho việc phẫu thuật  được dễ dàng hơn và kéo dài  thời gian  sống  của  người  bệnh  hơn.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu này nhằm mục tiêu:  1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh  học u màng não.  2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật u màng  não .  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Gồm 46 bệnh nhân chẩn  đoán u màng não  được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh  viện trung ương Huế từ tháng 01/2011 đến tháng  3/2014 được phẫu thuật bóc u. Tiêu chuẩn chọn bệnh  ‐ Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và  cận lâm sàng hướng tới u màng não, được phẫu  thuật  và  có  kết  quả  giải  phẫu  bệnh  sau  phẫu  thuật là u màng não.  ‐ Các bệnh nhân u não được phẫu  thuật và  có kết quả giải phẫu  sau phẫu  thuật bệnh  là u  màng não.  Phương pháp nghiên cứu   Nghiên  cứu  mô  tả  hồi  cứu,  không  đối  chứng. Các đặc điểm nghiên cứu  Đặc điểm chung  ‐  Tuổi:  phân  loại  theo  nhóm  ‐ Giới:  tỷ  lệ  nam, nữ  Đặc điểm lâm sàng của u màng não.  ‐ Điểm Glasgow lúc vào viện + Tốt: 15 – 13 +  Khá: 12 – 9 + Nặng: 8 – 6 + Nguy kịch: 5 – 3  ‐ Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của u  màng não   ‐ Đánh giá về mặt lâm sàng trước mổ và sau  mổ  thường  áp  dụng  thang  điểm  Karnofsky  (1949)   Chia thành 4 nhóm  + Nhóm 1: rất tốt từ 100 – 80 điểm + Nhóm 2:  tốt từ 60 – 70 điểm  + Nhóm  3:  trung  bình  từ  40  –  50  điểm  +  Nhóm 4: xấu từ 10 – 30 điểm  Chẩn đoán hình ảnh  Dựa  vào  CTScanner  sọ  có  tiêm  thuốc  cản  quang  tĩnh  mạch  và  cộng  hưởng  từ  có  tiêm  thuốc đối quang từ, đánh giá các đặc điểm sau:  ‐Vị trí, số lượng u  ‐ Kích thước u: đường kính u + Nhỏ: < 3cm +  Vừa: 3‐6 cm + Lớn: > 6 cm  ‐ Di lệch đường giữa + Độ I: < 5 mm + Độ II: 5  ‐ 10 mm + Độ III: > 15 mm ‐ Phù não cạnh: Kazner và cộng sự (1981) đề  xuất mức độ phù não  + Phù não độ I: dưới 2 cm từ chu vi u. + Phù  não độ II: trên 2 cm từ chu vi u.  + Phù não độ III: phù 1/2 bán cầu não.  Chẩn đoán giải phẫu bệnh   Kết quả phẫu thuật  ‐ Mức độ phẫu thuật triệt để u  Theo phân độ của Simpson vào năm 1954   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  113 ‐Tình  trạng  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  sau  phẫu  thuật:  Theo  thang  điểm  thang  điểm  Karnofski khi ra viện  Tái khám  ‐ Chụp phim cắt lớp vi tính kiểm tra sau mổ  ‐ Karnofski sau 3 tháng và 6 tháng sau phẫu  thuật  Xử lý số liệu  Số  liệu  được xử  lý  theo  chương  trình SPSS  16.0.  KẾT QUẢ  Đặc điểm chung  Giới tính Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính  Bệnh nhân Giới n Tỷ lệ % Nam 22 47,8 Nữ 24 52,2 Tổng cộng 46 100% Tuổi  Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi  Tuổi trung bình 51,3 ; tuổi nhỏ nhất 15, tuổi  lớn nhất 78  Lâm sàng   ‐ Điểm Glassgow lúc vào viện  Bảng 2 Điểm Glassgow trước mổ  Điểm Glassgow n Tỷ lệ (%) 13-15 42 91,3 9-12 4 8,7 Tổng số bệnh nhân 46 100 ‐ Các triệu chứng lâm sàng của u màng não  Bảng 3 Triệu chứng lâm sàng của u màng não  Triệu chứng n Tỷ lệ (%) Đau đầu 43 93,4 Hội chứng TALNS 18 39,1 Rối loạn tâm thần 3 6,5 Động kinh 5 10,8 Yếu, liệt vận động 10 21,7 Hội chứng tiểu não 2 4,3 Tổn thương dây thần kinh sọ 5 10,8 Rối loạn nội tiết 0 0 ‐ Karnofski trước mổ  Bảng 4 Karnofski trước mổ  Karnofski Trước mổ n Tỷ lệ (%) Nhóm 1 (80- 100 điểm) 3 6,5 Nhóm 2 (60- 70 điểm) 18 39,1 Nhóm 3 (40- 50 điểm) 22 47,8 Nhóm 4 (10- 30 điểm) 3 6,5 Tổng cộng 46 100 Chẩn đoán hình ảnh  Vị trí u  Bảng 5 Vị trí u  Vị trí n Tỷ lệ (%) Liềm não, cạnh đường giữa 7 15,4 Vòm sọ 24 52,2 Xương bướm 5 10,9 Vùng yên 1 2,2 Lều tiểu não 3 6,5 Rãnh khứu 3 6,5 Tháp xương đá 2 4,3 Lỗ chẩm 1 2,2 Nhiều vị trí 0 0 Tổng cộng 46 100 Kích thước u  Biểu đồ 3.2 Kích thước u  Bảng 6 Mức độ di lệch đường giữa  Mức độ di lệch n Tỷ lệ (%) Độ 1 19 41.3 Độ 2 8 17,4 0 2 3 6 9 16 8 2 0 5 10 15 20 < 15 15 ‐ 20 21‐30 31‐40 41‐50 51‐60 61‐70 71‐80 > 80 Tuổi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  114 Mức độ di lệch n Tỷ lệ (%) Độ 3 1 2.2 Không 18 39.1 Tổng cộng 46 100.0 Mức độ phù não quanh u  Bảng 7 Mức độ phù não quanh u  Mức độ phù não n Tỷ lệ (%) Độ 1 14 30,4 Độ 2 15 32,6 Độ 3 1 2,2 Không phù 16 34,8 Tổng cộng 46 100 Kết quả giải phẫu bệnh  Bảng 8 Kết quả giải phẫu bệnh  Giải phẫu bệnh Độ n Tỷ lệ (%) Biểu mô Lành tính I 10 21,7 93,5 Cát 5 10,9 Hợp bào 12 26,1 Mạch 3 6,52 Giải phẫu bệnh Độ n Tỷ lệ (%) Sợi 9 19,6 Lành tính khác 4 8,7 Tế bào sáng Chuyển tiếp II 1 2,2 Ác tính Ác tính III 2 4,3 Tổng cộng 46 100 Kết quả phẫu thuật  Mức độ phẫu thuật triệt để u  Bảng 9 Mức độ phẫu thuật bóc u theo phân độ Simpson  Độ n Tỷ lệ (%) 1 19 41,3 2 23 50,0 3 4 8,7 4 0 0 5 0 0 Tổng cộng 46 100 ‐  Tình  trạng  lâm  sàng  của  bệnh  nhân  sau  phẫu thuật  ‐ Có 1 trường hợp tử vong sau phẫu thuật 2  tháng do viêm phổi   Sự thay đổi điểm Karnofski sau phẫu thuật và khi tái khám  Bảng 10. Điểm Karnofski trong quá trình theo dõi  Karnofski Ngay khi ra viện Sau phẫu thuật 3 tháng Sau phẫu thuật 6 tháng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Nhóm 1 19 41,3 27 61,4 31 75,6 Nhóm 2 23 50,0 14 31,8 9 22,0 Nhóm 3 3 6,5 2 4,5 1 2,4 Nhóm 4 0 0 0 0 0 0 Tử vong 1 2,2 1 2,3 0 0 Tổng cộng 46 100 44 100 41 100 BÀN LUẬN   Trong  thời gian nghiên cứu còn ngắn và số  lượng bệnh nhân được phẫu thuật còn ít, kết quả  trong nghiên cứu này chỉ là đánh giá ban đầu và  tiếp  tục  được  theo  dõi,  đánh  giá  với  số  lượng  bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn.   Kết  quả  về  tuổi  của  bệnh  nhân  được  trình  bày ở bảng 1, bao gồm các lứa tuổi từ 15 tới 78,  tuổi trung bình và độ lệch chuẩn là 51,31±13,36.  U màng não là bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi từ  40 tới 60 tuổi.   Theo Germano  thấy  rằng, u màng não dưới  20  tuổi  hiếm  gặp,  chỉ  khoảng  1‐4%  tổng  sỗ  u  màng  não  và  chỉ  chiếm  13,4‐27,3%  u  não  nói  chung  được mổ  ở  lứa  tuổi này(5). Trong nghiên  cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân chiếm 2,2 %.  Trong  nghiên  cứu  này,  phần  lớn  các  bệnh  nhân đều nhập viện trong tình trạng tri giác tốt,  chỉ  có  4 bệnh  chiếm  8,7% nhập viện  trong  tình  trạng  hôn mê. Đau  đầu:  chiếm  tỷ  lệ  cao  93,4%  phù hợp với nghiên cứu của nhiều  tác giả khác  trong nước. Đau đầu có thể do tăng áp lực nội sọ  hoặc do khối u chèn ép trực tiếp vào các dây thần  kinh và mạch máu. Yếu, liệt vận động chiếm tỷ lệ  21,7%, gặp chủ yếu ở u màng não vòm sọ và cạnh  đường  giữa.  Kết  quả  của Alkemade  là  28%(3,4),  Mezue 15,4%, Mascarenhas 11%(6).  Trong nghiên cứu của chúng tôi u màng não  vòm sọ và cạnh đường giữa chiếm tỷ lệ lớn nhất  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  115 67,6%. Kết  quả  này  cũng  phù  hợp  với  nghiên  cứu của Phạm Ngọc Hoa 58,5%, Trần Văn Việt  57%, Mascarenhas 57%(3,6).  U  màng  não  có  kích  thước  từ  3‐6cm  là  thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 45,7%, tương tự các  tác giả khác Dương Đại Hà 49,2%, Trần Văn Việt  50%,  thấp  hơn  Nguyễn  Đức  Tuấn  63,9%,  Đỗ  Mạnh Thắng 69,23%(3,4). Trong nghiên cứu này, u  màng não có kích  thước > 6cm chiếm một  tỷ  lệ  lớn 37,1%, cao hơn so với các tác giả nước ngoài  Mascarenhas  14%(6),  chứng  tỏ  còn  nhiều  bệnh  nhân nhập viện muộn khi u kích thước đã lớn.  Theo  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  thì  tỉ  lệ  u  màng  não  có  di  lệch  đường  giữa  chiếm  tỷ  lệ  60,9%. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với một  số tác giả Trần Đức Tuấn 45,4%, thấp hơn so với  Rockhill 76,7%(10).   Tỷ lệ u màng não lành tính độ 1 theo WHO  chiếm  tỷ  lệ  93,5%,  tỷ  lệ  ác  tính WHO  độ  2,3  chiếm 6,5%. Kết quả này cũng tương đương với  các tác giả trong và ngoài nước khác: Đỗ Mạnh  Thắng (98,08%)(3), Rockhill (93,7%)(9)  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, khả năng  lấy bỏ hết u  theo  thang điểm Simpson 1 chiếm  41,3%, Simpson 2 chiếm 50,0%.   Như vậy  đa  số  các khối u màng não  đều  được phẫu  thuật  triệt để. Kết quả phẫu  thuật  của chúng  tôi có cao hơn một  số  tác giả  là vì  trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi u não hố  sau  chỉ  có  1  trường  hợp,  phần  lớn  đều  tập  trung  ở vòm  sọ,  sàn  sọ  trước nên phẫu  thuật  bóc u dễ dàng hơn.  KẾT LUẬN  U  thường gặp ở  lứa  tuổi  trung niên  từ 40 –  60 tuổi, chiếm tỷ lệ 54,3%. Vị trí thường gặp của  u là vòm sọ, cạnh đường giữa và liềm não chiếm  tỷ  lệ 67,6%. Tùy  từng vị  trí mà các  triệu chứng  lâm  sàng khác nhau,  trong  đó  các  triệu  chứng  thường  gặp  là  đau  đầu  93,4%.Chụp  cắt  lớp  vi  tính và cộng hưởng  từ sọ não có  thuốc với các  hình  ảnh điển hình  rất có giá  trị gợi ý u màng  não. Kết quả giải phẫu bệnh  : đa số  là u màng  não lành tính 93,5% .Kết quả phẫu thuật tốt với tỉ  lệ bóc u triệt để Simpson độ 1,2 là 91,1%. Đa số  bệnh nhân phục hồi tốt sau mổ.  Kết quả sau phẫu thuật phụ thuộc và các yếu  tố: tuổi, thời gian mắc bệnh, tình trạng trước mổ,  kích thước khối u, tình trạng phù não và di lệch  đường giữa.   Hiện  nay,  vi  phẫu  thuật  là  một  phương  pháp tối ưu, có thể quan sát rõ các cấu trúc, tỷ lệ  lấy  u  hoàn  toàn  cao  hơn,  bảo  tồn  được  chức  năng thần kinh sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Adegbite  A.B,  Khan  M.I.  et  al  (1983),  “The  recurrence  of  intracranial meningiomas after surgical treatment”, J. Neurosurg,  Vol. 58:pp. 51‐56.  2. Calvocoressi L. et al (2010), “Epidemiology and Natural History  of Meningiomas”, Meningiomas: A Comprehensive Text. 9th  ,  Edit by I. Pamir, Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp. 61‐73  3. Dương Đại Hà (2000), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm  sàng và quả kết quả phẫu thuật u màng não trên lều tiểu não tại  Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh  viện, trường Đại học Y Hà Nội  4. Đỗ Mạnh Thắng và  cộng  sự  (2011),  “Đánh giá kết quả phẫu  thuật u màng não tại Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội”, Tạp  chí Y học Việt Nam, tháng 7, số 1, tr. 13‐17.  5. Germano  I.M,  Edward  M.S.  et  al  (1994),  “Intracranial  meningiomas of  the  first  two decades of  life”,  J Neurosurg, 80,  pp. 447‐453.  6. Mascarenhas  L,  Fonseca  M.  et  al  (2005),  “Analysis  of  the  influence of the variable size on the characteristics and behavior  of meningiomas”, Neurocirugía16:486‐491.  7. Okonkwo D.O.  (2008), “Meningiomas: Historical Perspective”,  Meningiomas ‐ Diagnosis, Treatment, and Outcome, 9th, edit by Lee  J.H , Springer, USA, pp 3‐10  8. Phạm Ngọc Hoa (2000), “Một số đặc điểm dịch tễ học u màng  não nội sọ tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học thực hành, tháng  9, tr. 22‐24.  9. Prayson  R.A.  (2010),  “Pathology  of  Meningiomas”,  Meningiomas:  A  Comprehensive  Text.  9th  ,  Edit  by  I.  Pamir, Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp. 31‐44  10. Rockhill J. et al (2007), “Intracranial meningiomas: an overview  of  diagnosis  and  treatment”,  Neurosurg  Focus  /  Volume  23  /  October:1‐7.  Ngày nhận bài báo       02/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014