Đánh giá kết quả điều trị u máu thể hang thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  375 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG THÂN NÃO   BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY  Mai Trọng Khoa*, Nguyễn Quang Hùng*, Lê Chính Đại*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Đánh giá kết quả điều  trị u máu  thể hang  thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma  (RGK) quay từ tháng 7/ 2007 đến 12/2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai.   Đối tượng nghiên cứu: 43 người bệnh u máu thể hang thân não có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay.   Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình của người bệnh là 38,5±14,1 tuổi, tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất  là 73 tuổi. Nữ chiếm 60,5%, nam chiếm 39,5%. Trong tổng số 43 người bệnh u máu thể hang trong đó 30,2% u  ở cuống não, 51,2% u ở vị trí cầu não, 18,6% u ở hành tủy với liều xạ phẫu trung bình 13,9 ± 1,8Gy (10‐18Gy).  Kích thước khối u trung bình trước điều trị là 1,42±0,54cm.   Kết luận: Triệu chứng lâm sàng cải thiện theo thang điểm Karnofski: Tỷ lệ người bệnh có thang điểm 80‐ 100 tăng dần theo thời gian: trước điều trị là 39,54%, sau điều trị ở thời điểm 6, 12, 24, 36 tháng là 48,84%;  64,29%; 67,57%; 73,08% tương ứng. Kích thước trung bình của khối u giảm dần: trước điều trị là 1,42±0,54cm;  sau 6, 12, 24, 36 tháng kích thước trung bình là 1,23±0,48cm; 0,93±0,46cm; 0,64±0,42cm; 0,33±0,31cm tương  ứng. Kiểm soát được tỷ lệ chảy máu ở năm thứ 1 chỉ còn 4,76%; tại thời điểm năm thứ 2 chỉ còn 5,41%; ở năm  thứ 3 chỉ còn 3,85%. Không có trường hợp nào tử vong trong và sau xạ phẫu.  Từ khóa: U máu thể hang thân não, Xạ phẫu dao Gamma quay  ABSTRACT  EVALUATE THE OUTCOMES OF BRAINSTEM CAVERNOMAS PATIENTS TREATED   BY RADIOSURGERY WITH ROTATING GAMMA KNIFE  Mai Trong Khoa, Nguyen Quang Hung, Le Chinh Dai   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 375 – 384  Aims:To  evaluate  the  treatment  results  for  brainstem  cavernomas  by  Rotating  Gamma  Knife  (RGK)  radiosurgery at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital  from July 2007 to December  2013.  Patients: 43 patients diagnosed with brainstem cavernomas had been treated by RGK radiosurgery.   Results: Median age was 38.5±14.1 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 10 (youngest) to  73 (oldest). Males and females accounted for 39.5% and 60.5%, respectively. Within 43 brainstem cavernomas  patients,  locations  of  lesions  included: midbrain  (30.2%),  pons  (51.2%), medulla  (18.6%). Median  dose was  13.9±1,8Gy (10‐18Gy). The median tumor size was 1.42±0.54cm.   Conclusions: The clinical symptoms have decreased according to Karnofski. The percentage of patiens with  Karnofski 80‐100% increased over time: at 6, 12, 24, 36 months after treatment were 48.84%, 64.29%, 67.57%,  73.08%,  respectively.  The  median  tumor  size  decreased  over  time  and  was  1.42±0.54cm,1.23±0.48cm;  0.93±0.46cm;  0.64±0.42cm;  0.33±0.31cm,  at  the  time  before  treatment  and  at6,  12,  24,  36  months  post  radiosurgery,  respectively.  Bleeding‐control  rate  in  the  first  three  year  was  only  4.76%;  5.41%;  3.85%,  respectively. No death were observed within radiosurgery and the follow‐up period.   * Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng, ĐT: 0909572686,Email:nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 376 Key words: Brainstem cavernomas; Rotating Gamma Knife (RGK)  ĐẶT VẤN ĐỀ  U máu  thể hang  (Cavernome)  là một  trong  các bệnh  lý dị dạng mạch máu não. U máu  thể  hang chiếm 10% các  trường hợp dị dạng mạch  máu não và chiếm 0,4‐0,8% dân số. U máu  thể  hang thân não là loại u hay gặp đứng hàng thứ 2  sau glioma thân não. Biến chứng chảy máu trong  u máu  thể hang  là nguyên nhân xuất hiện  các  triệu  chứng  của  bệnh  và  cũng  là  nguy  cơ dẫn  đến  tử vong. Ngày nay,  chẩn  đoán xác  định u  máu  thể hang chủ yếu dựa vào cộng hưởng  từ  (MRI). Xạ phẫu u máu  thể hang  thân não giúp  làm giảm nguy cơ chảy máu trong u, do đó cải  thiện  được  triệu  chứng  lâm  sàng,  kéo dài  thời  gian sống thêm, giảm nguy cơ tử vong.   Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi  là dao gamma cổ điển được ứng dụng  từ năm  1968  để  điều  trị  u  não  và một  số  bệnh  lý  sọ  não(1,2).  Dựa  trên  nguyên  lý  hoạt  động  dao  gamma cổ điển, năm 2004 các nhà khoa học Hoa  Kỳ đã chế  tạo  ra hệ  thống xạ phẫu bằng RGK.  Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và  Ung  bướu  Bệnh  viện  Bạch  Mai  bắt  đầu  ứng  dụng  phương  pháp  điều  trị  này  cho  những  người bệnh u não và một số bệnh  lý sọ não đã  mang lại kết quả tốt trong đó có u thân não.   Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài  thời gian sống thêm cho người bệnh u máu thể  hang  u  thân  não  chúng  tôi  tiến  hành  đề  tài  “Nghiên  cứu hiệu  quả  điều  trị u máu  thể hang  thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma  quay’’.   Nhằm mục đích:  1. Mô  tả một  số  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm sàng u máu thể hang thân não   2.  Đánh  giá  kết  quả  điều  trị  u  máu  thể  hang  thân  não  bằng  phương  pháp  xạ  phẫu  daogamma quay.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   43 người bệnh u máu thể hang ở vị trí thân  não  thỏa  mãn  tiêu  chuẩn  lựa  chọn  bao  gồm  người bệnh có một khối u đơn độc, kích  thước  <3cm, không mắc các bệnh cấp tính kèm theo đe  dọa  tính mạng, người bệnh không có  thai kèm  theo.  Được  chỉ  định  xạ  phẫu  bằng  RGK  tại  Trung  tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh  viện Bạch Mai từ 7/2007 đến 12/2013.  Phương pháp nghiên cứu   Mô tả can thiệp có theo dõi dọc  ‐ Tất cả các người bệnh có dấu hiệu lâm sàng  nghi ngờ u thân não được chụp cộng hưởng từ  xung T2⃰ có dấu hiệu giảm tín hiệu kiểu “nở hoa”  giống  như  lỗ  thủng  (các  lỗ  đen)  hay  “hình  tổ  ong”   là  tiêu  chuẩn  cho phép  chẩn  đoán xác  định u máu thể hang theo Ricardo Ramina(17).  ‐ Được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và  khám  định  kỳ  theo mẫu  bệnh  án  nghiên  cứu.  Ghi nhận  các  triệu  chứng  lâm  sàng  theo  thang  điểm Karnofski, chụp MRI đánh giá kích thước  khối u theo tiêu chuẩn RECIST(3).  ‐ Thiết bị  sử dụng: Hệ  thống RGK do Hoa  Kỳ sản xuất năm 2007 bao gồm:  + Hệ thống collimator quay.   + Hệ thống định vị đầu người bệnh tự động  APS (Automatic Positioning Systems).   + Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS.  +  Hệ  thống  chụp  mô  phỏng  (simulator  system): MRI với định vị laser ba chiều.  ‐ Quy  trình  xạ phẫu: Bước  1: Cố  định  đầu  người  bệnh  vào  khung  định  vị;  Bước  2: Chụp  mô phỏng trên máy MRI; Bước 3: Lập kế hoạch  xạ phẫu; Bước 4: Tiến hành xạ phẫu.   Xử lý số liệu  Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương  trình SPSS 16.0.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  377 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm lâm sàng người bệnh u thân não  Bảng 1: Phân bố người bệnh theo tuổi và giới  Giới tính Nhóm tuổi Nữ Nam Tổng n % n % n % < 20 3 11,5 2 11,8 5 11,6 20-50 12 46,2 14 82,4 26 60,5 > 50 11 42,3 1 5,8 12 27,9 Tổng 26 100 17 100 43 100 Nhận xét:Tuổi  trung bình của người bệnh  là  38,5±14,1 tuổi, tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất  là  73. Nữ  chiếm  60,5%,  nam  chiếm  39,5%.  Sự  khác biệt về tỷ  lệ giữa các nhóm tuổi ở nam và  nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.  Bảng 2: Lý do vào viện  Dấu hiệu Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 27 62,8 Nhìn đôi 4 9,3 Sụp mi 4 9,3 Tê nửa mặt 6 13,9 Yếu nửa người 2 4,7 Tổng 43 100 Nhận xét: Người bệnh vào viện vì lý do đau  đầu  là chủ yếu chiếm 62,8%,  tê nửa mặt chiếm  13,9%, các dấu hiệu khác chiếm tỷ lệ ít hơn.  Bảng 3: Thời gian diễn biến bệnh  Thời gian (ngày) Trung vị Ngắn nhất Lâu nhất 30 7 180 Nhận xét: Thời gian diễn biến bệnh được tính  từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên cho đến  khi được điều trị, thời gian trung vị là 30 ngày và  cao nhất 180 ngày và ít nhất 7 ngày.   Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%) Đau đầu 38 88,4 Nôn 16 37,2 Lác mắt 8 18,6 Sụp mi 6 13,9 Nhìn đôi 10 23,3 Nói khó 2 4,7 Rối loạn cảm giác nuốt 2 4,7 Rối loạn thăng bằg 4 9,3 Yếu nửa người 4 9,3 Nhận xét: Triệu  chứng  lâm  sàng  chủ yếu  là  đau đầu chiếm 88,4%, nôn 37,2%, lác mắt 18,6%,  nhìn  đôi  23,3%,  sụp mi  13,9%,  các  triệu  chứng  khác ít gặp hơn.  Bảng 5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu  Thang điểm Karnofski n % 80- 100 điểm 17 39,4 60- 70 điểm 13 30,3 40- 50 điểm 13 30,3 10- 30 điểm 0 0 Tổng 43 100 Nhận  xét: Người  bệnh  vào  viện  trong  tình  trạng thang điểm Karnofski chiếm tỷ lệ cao nhất  ở thang điểm 80‐100 là 39,4%. Không có trường  hợp nào ở thang điểm Karnofski 10‐30 điểm.  Biểu đồ 1: Tỷ lệ % u thân não theo vị trí  Nhận xét: U ở vị  trí cầu não chiếm  tỷ  lệ cao  nhất là 51,2%.  Liều xạ phẫu  Bảng 6: Liều xạ phẫu cho từng loại u và vị trí u  Liều xạ phẫu (Gy) Trung bìnhĐộ lệch Thấp nhất Cao nhất 13,9 1,8 10 18 Cuống não (n=13) 14,5 1,5 12 16 Cầu não (n=22) 14,2 1,7 10 18 Hành tủy (n=8) 12,3 1,3 10 14 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình 13,9 ± 1,8  (10‐18Gy); cuống não: 14,5 ± 1,5Gy; cầu não: 14,2  ± 1,7Gy; Hành tủy: 12,3 ± 1,3Gy. Sự khác biệt về  liều  xạ phẫu  ở  từng vị  trí u không  có ý nghĩa  thống kê với p>0,05.  0 5 10 15 20 25 cuống não 30,2% cầu não 51,2% hành tủy 18,6% 13 22 8 số bệnh nhân Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 378 Đánh giá kết quả sau xạ phẫu  Bảng 7: Thời gian xuất viện  Thời gian xuất viện (ngày) n Trung bình Độ lệch Min Max p U máu thể hang 43 1,3 1,2 1 3 0,315 Nhận  xét:  Thời  gian  xuất  viện  trung  bình  1,3±1,2 ngày, ngắn nhất  là  1 ngày,  lâu nhất  là  3  ngày.  Bảng 8: Thời gian theo dõi được sau điều trị  Thời gian theo dõi (tháng) Trung bình Độ lệch Min Max 40,6 19,6 7 72 Nhận xét:  Thời  gian  theo  dõi  trung  bình  là  40,6  tháng, ngắn nhất  là 7  tháng,  lâu nhất  là 72  tháng.  Điểm Karnofski của nhóm u máu thể hang  Biểu đồ 2: Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị Nhận xét:  Theo  biểu  đồ  dây  tỷ  lệ %  người  bệnh ở nhóm u máu thể hang có điểm Karnofski  80‐100  tăng  theo  thời gian  trước  xạ phẫu  tỷ  lệ  này chiếm 39,54% và tăng dần ở thời điểm 6, 12,  24, 36  tháng  lần  lượt  là 48,84%; 64,29%; 67,57%;  73,08%. Nhóm  điểm  40‐50  và  60‐70  có  tỷ  lệ %  giảm dần.   Kích thước trung bình của khối u  Kích thước trung bình của khối u giảm dần  theo thời gian, trước điều trị là 1,42 ± 0,54cm, sau  xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng là  1,23 ± 0,48cm; 0,93 ± 0,46cm; 0,64 ± 0,42cm; 0,33 ±  0,31cm tương ứng.  Bảng 9: Kích thước trung bình của khối u trước và  sau điều trị  KT (cm) Trước ĐT Sau 6 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Sau 36 tháng U máu thể hang n 43 43 42 37 26 Trung bình 1,42 1,23 0,93 0,64 0,33 Độ lệch 0,54 0,48 0,46 0,42 0,31 Min 0,7 0,6 0,3 0 0 Max 2,8 2,6 2,2 2 1 39.54 48.84 64.29 67.57 73.08 30.23 37.21 35.71 29.73 26.92 30.23 13.39 0 2.7 00 10 20 30 40 50 60 70 80 Vào viện (n=43) 6 tháng (n=43) 12 tháng (n=42) 24 tháng (n=37) 36 tháng (n=26) 80-100 (điểm) 60-70 (điểm) 40-50 (điểm) 10-30 (điểm)%  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  379 Biểu đồ 3: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị  Bảng 10: Tỷ lệ chảy máu tái phát của nhóm người  bệnhu máu thể hang sau xạ phẫu  U máu thể hang Số người bệnh (n) Tỷ lệ (%) Trước xạ phẫu (n=43) 27/43 62,79 Sau 6 tháng (n=43) 0 0 Sau 12 tháng (n=42) 2/42 4,76 Sau 24 tháng (n=37) 2/37 5,41 Sau 36 tháng (n=26) 1/26 3,85 Nhận xét: Trước điều trị có 62,79% u máu thể  hang  chảy máu,  sau  xạ phẫu không  có  trường  hợp  nào  chảy máu  ở  tháng  thứ  6;  4,76%  chảy  máu  ở  tháng  thứ  12;  5,41%  chảy máu  ở  tháng  thứ 24; 3,85% chảy máu ở tháng thứ 36.  Biến chứng  Bảng 11: Tỷ lệ người bệnh có biến chứng sau xạ  phẫu  Biến chứng n % P Mất ngủ 15 34,9 0,8172 Khô miệng 5 11,6 0,3625 Chán ăn 13 30,2 0,1478 Rụng tóc 5 11,6 0,7993 Viêm da 3 7 0,7722 Phù não 2 4,7 0,0221 Nhận xét: Sau xạ phẫu tỷ lệ biến chứng chán  ăn  chiếm  30,2%;  mất  ngủ  34,9%;  khô  miệng  11,6%; rụng tóc 11,6%, phù não 4,7%.   Một số trường hợp lâm sàng Ca lâm sàng 1  Người  bệnh:  Nguyễn  Tiến  Tr,  56  tuổi,  vào  viện:  20/3/2011,  ra  viện:  26/3/2011,  MHS:110900407. Lý do vào viện: Đau đầu. Chụp  MRI:  Hình  ảnh  cavernome  hành  tủy,  KT  1,0  x0,9cm. Chỉ định xạ phẫu RGK liều 14Gy.  Trước xạ phẫu (KT: 1 x0,9cm)  Sau 6 tháng (1 x1,2cm)  Sau 7 tháng (KT:0,2 x0,3cm)  1.42 1.23 0.93 0.64 0.33 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Trước điều trị Sau 6 tháng Sau 12 tháng Sau 24 tháng Sau 36 tháng U máu thể hang Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 380 Sau 1 năm (KT: 0,2cm)  Sau 2 năm (KT:0,2cm)  Sau 3 năm (KT:0,2cm)  Ca lâm sàng 2  Người bệnh: Trịnh Trung T, nam 37 tuổi, vào  viện: 10/8/2012, ra viện: 14/8/2012  MHS: 120092145. Lý do vào viện: Đau đầu.  Chụp MRI: Hình  ảnh  cavernome  cuống  não,  KT 1,4 x1,2cm. Chỉ định xạ phẫu gamma quay  liều 16Gy.  Trước xạ phẫu  (KT:1,4x1,2cm)  Sau 3 tháng   (KT: 0,4 x0,3cm)  Sau 7 tháng   (Khối u tan hết)  BÀN LUẬN Tuổi và giới  Nghiên cứu 43 người bệnh u máu thể hang  thân não cho thấy tuổi trung bình 38,5±14,1 tuổi;  tuổi thấp nhất là 10 tuổi, cao nhất là 73 tuổi, nam  chiếm 39,5%, nữ  chiếm 60,5%.Nhóm  tuổi 20‐50  chiếm  tỷ  lệ cao nhất  là 60,5% (Bảng 1). Kết quả  nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết  quả của Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong và  cs ở 160 người bệnh u máu thể hang tuổi trung  bình  37,6  (5‐73  tuổi)(15),  Nguyễn  Thanh  Đoan  Thư(Error! Reference  source not  found.)  tỷ  lệ  nam/nữ chiếm 2/3.  Triệu chứng lâm sàng  Lý do vào viện  Lý do  vào viện  chủ  yếu  là  đau  đầu  chiếm  62,8% (Bảng 2), đây cũng  là dấu hiệu phát hiện  ra bệnh. Đau đầu thường đến sớm hơn các dấu  hiệu khác,  đau  đầu dai dẳng dùng  thuốc giảm  đau đỡ ít, đau tăng về đêm và gần sáng. Nguyên  nhân đau đầu do khối u chèn ép gây tăng áp lực  nội sọ. Dấu hiệu đau đầu cũng là dấu hiệu hay  gặp  trong  các  nghiên  cứu  khác(15,8). Lý do  vào  viện đứng thứ 2 sau đau đầu là dấu hiệu tê mặt  chiếm  13,9%  thấp  hơn  so  với  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Thanh  Đoan  Thư(Error!  Reference  source not found.) với lý do vào viện chủ yếu là  tê mặt chiếm 80%, tuy nhiên đây là bước đầu tác  giả  chỉ  nghiên  cứu  5  người  bệnh  ở  cầu  não.  Ngoài ra, nhìn đôi, sụp mi mắt cũng là những lý  do đôi khi nhầm lẫn về bệnh lý của mắt. Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  không  ít  người  bệnh đi khám mắt và phát hiện  ra u  thân não.  Vấn đề này nói lên tính đa dạng và phức tạp của  người bệnh bị u máu thể hang ở vị trí thân não.  Thời gian diễn biến bệnh (Bảng 3) được tính  từ  lúc người bệnh xuất hiện dấu hiệu  đầu  tiên  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  381 cho đến khi nhập viện. Thời gian diễn biến bệnh  phần nào phản ánh được tính chất diễn biến của  bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian  diễn biến bệnh  trung vị  là 30 ngày,  lâu nhất  6  tháng, ngắn nhất 7 ngày. Kết quả này chứng tỏ u  máu  thể hang  là bệnh  lành tính diễn biến bệnh  âm thầm, chỉ rầm rộ khi xuất hiện các dấu hiệu  chảy máu  trong  u. Do  đó,  điều  trị  u máu  thể  hang mục đích chính  là phòng ngừa được biến  chứng chảy máu.  Dấu hiệu lâm sàng  Kết quả (Bảng 4) cho thấy người bệnh u thân  não có biểu hiện lâm sàng với nhiều triệu chứng  khác nhau, nổi bật  là những dấu hiệu của  tăng  áp  lực nội sọ, dấu hiệu của mắt, rối  loạn  thăng  bằng,  rối  loạn cảm giác của cơ quan hầu họng.  Triệu chứng đau đầu hay gặp nhất chiếm 88,4%  số các người bệnh nhập viện, đây cũng  là  triệu  chứng chung của u não. Đau đầu làm cho người  bệnh  hoang mang,  sợ  hãi mất  kiểm  soát,  tinh  thần u uất. Kết quả này cũng phù hợp với đa số  kết  quả nghiên  cứu  của  các  tác  giả Karlsson(4),  Kondziolka(5).  Các  dấu  hiệu  về  mắt:  lác  mắt  18,6%,  nhìn  đôi  23,3%,  sụp mi  13,9%.  Những  triệu  chứng  này  xuất  hiện  do  khối  u  chèn  ép  hoặc gây ảnh hưởng trực tiếp đến các nhân dây  thần kinh số III, IV, VI, dễ làm chúng ta nhầm tới  tổn  thương của hệ  thống  thần kinh ngoại biên.  Một số không ít người bệnh đến với chúng tôi từ  dấu  hiệu  ban  đầu  là  triệu  chứng  của mắt mà  không chẩn đoán được tổn thương do thân não  gây  ra. Nghiên  cứu  của Nguyễn  Thanh  Đoan  Thư(14) u máu  thể hang ở cầu não  thì không có  trường hợp nào có dấu hiệu tổn thương về mắt,  có thể do số liệu của tác giả chỉ có 5 trường hợp  nên chưa có ý nghĩa ghi nhận hết các triệu chứng  lâm sàng.  Liều xạ phẫu  Hiệu quả  điều  trị bằng dao gamma u  thân  não dựa vào việc cung cấp đủ liều cho khối u và  giảm thiểu tối đa liều tới các mô não lành xung  quanh. Kết quả này phụ thuộc chủ yếu vào vị trí,  kích  thước và bản chất khối u. Thể  tích khối u  càng nhỏ  thì  có  thể nâng  liều  tại u cao hơn và  cho phép khối u nhận được  liều bức xạ ưu việt  hơn do  đó mức  độ  kiểm  soát  được  khối u  tốt  hơn. Sự nâng liều tại u không chỉ phụ thuộc vào  kích thước u mà còn phụ thuộc vào vị trí của u,  tại vị trí đó giá trị của liều tới hạn chịu đựng của  cơ quan, tổ chức cho phép bác sĩ xạ phẫu quyết  định cấp liều phù hợp vào tổ chức khối u.   Tuy nhiên, bản  chất khối u khác nhau  ảnh  hưởng tới việc cấp  liều và hiệu quả điều trị bởi  vì  có  những  loại  khối  u  rất  nhạy  cảm  với  xạ  phẫu như u tế bào mầm hay những tổn thương  di căn của ung thư và có những loại khối u đáp  ứng  rất  thấp với  tia như u  thần kinh  đệm bậc  cao. Nguyên tắc chọn liều là phải đủ để tác dụng  lên khối u đồng  thời  ít  ảnh hưởng nhất  tới mô  não lành. Vì vậy, chỉ định đối tượng xạ phẫu là  rất quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi  đối tượng lựa chọn xạ phẫu được thông qua Hội  đồng hội chẩn gồm các chuyên ngành như ngoại  khoa  thần kinh, nội khoa  thần kinh, chẩn đoán  hình ảnh, giải phẫu bệnh, y học hạt nhân và ung  bướu, bác sĩ xạ trị, xạ phẫu, nhằm mục đích đưa  đến quyết định tốt nhất cho việc điều trị.   Chúng tôi căn cứ vào bảng tới hạn chịu đựng  của thân não và tủy sống để quyết định đưa ra  liều xạ phẫu phù hợp nhất cho việc điều trị. Với  u chiếm 1/3 thân não: liều xạ phẫu <14,4Gy; với  u chiếm 2/3 thân não: liều xạ phẫu <13,5Gy; với  u  chiếm  hết  thân  não  và ≤3cm:  liều  xạ  phẫu  <13,1Gy(14).  Thông  thường  liều  chỉ  định  cho  u  thân não  từ 12‐14Gy. Tuy nhiên, những khối u  đường kính nhỏ  chiếm 1/4  thân não  trở xuống  chúng tôi áp dụng liều xạ phẫu cao hơn. Nhiều  công trình nghiên cứu cho thấy khi liều điều trị  tăng thì gia tăng biến chứng do xạ trị và sự thiếu  hụt  thần kinh rất nhiều,  trong khi đó  lại không  làm tăng thêm hiệu quả điều trị(7).  43  người  bệnh  u máu  thể  hang  thân  não  trong đó 30,2% u ở cuống não, 51,2% u ở vị  trí  cầu não,  18,6% u  ở hành  tủy  với  liều  xạ phẫu  trung bình 13,9 ± 1,8 Gy (10‐18 Gy); Vị trí cuống  não: 14,5 ± 1,5 Gy; cầu não: 14,2 ± 1,7 Gy; Hành  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 382 tủy: 12,3 ± 1,3 Gy (bảng 6). Kết quả của chúng tôi  cũng tương tự như kết quả của Kondziolka D(6)  liều trung bình rìa khối u 13.8Gy (12–15 Gy), liều  cao nhất là 17,6 Gy (16,3–18,7 Gy).  Kết quả điều trị  Đáp ứng lâm sàng theo thang điểm Karnofski  Thang điểm Karnofski: Theo dõi thang điểm  Karnofski là đánh giá chất lượng sống của người  bệnh trước và sau xạ phẫu. Kết quả nghiên cứu  của  chúng  tôi  nhóm  điểm  40‐50  trong  thang  điểm Karnofski  chiếm  30,3%  trước  điều  trị  và  sau điều  trị 6  tháng còn 13,4%, sau 12  tháng  là  0%. Điểm Karnofski 40‐50  là  thang  điểm  thuộc  nhóm III, cần sự giúp đỡ trong sinh hoạt. Nhưng  sau điều trị theo thời gian thang điểm này chiếm  tỷ lệ ít dần, biểu thị bằng biểu đồ dây (biểu đồ 2),  chứng  tỏ  chất  lượng  sống  của  người  bệnh  đã  được cải thiện. Thang điểm 80‐100 thuộc nhóm I  chiếm 39,54% trước điều trị và tỷ lệ này tăng dần  theo thời gian ở thời điểm 6, 12, 24, 36 tháng  là  48,84%; 64,29%; 67,57%; 73,08% tương ứng. Như  vậy  với  nhóm  điểm  Karnofski  có  chất  lượng  sống tốt thì sau thời gian điều trị tỷ lệ này tăng  dần.   Tóm lại, sử dụng thang điểm Karnofski phản  ánh khách quan  đáp  ứng  triệu  chứng  cơ năng  trên  lâm  sàng,  khẳng  định  được  giá  trị  của  phương pháp xạ phẫu bằng RGK giúp cải thiện  chất  lượng  sống,  kéo  dài  thời  gian  sống  thêm  cho người bệnh u thân não.   Đáp ứng khối u  Kích thước khối u: Kết quả ở Bảng 9 và biểu  đồ dây 3.3 cho thấy kích thước trung bình khối u  giảm dần theo thời gian. Kích thước khối u trước  điều  trị  trung bình  là 1,42±0,54cm; sau 6  tháng,  12  tháng,  24  tháng,  36  tháng  kích  thước  trung  bình  là  1,23±0,48cm;  0,93±0,46cm;  0,64±0,42cm;  0,33±0,31cm  tương ứng. Tác giả Nguyễn Thanh  Bình(12) tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma cho  130 người bệnh u máu thể hang, theo dõi sau 7  năm  kết  quả:  6%  kích  thước  khối  u  đáp  ứng  hoàn toàn, 63,8% kích thước khối u giảm, 70,6%  kiểm soát được cơn động kinh và nguy cơ xuất  huyết tái phát giảm dần theo thời gian. Như vậy,  xạ phẫu u máu thể hang thân não bằng RGK đã  kiểm soát được kích thước khối u.  Kiểm soát chảy máu trong u: Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có 27/43  chiếm 62,79%  chảy  máu  trong  u  trước  điều  trị  (Bảng  10).  Sau  xạ  phẫu tiếp tục theo dõi những người bệnh này tại  thời  điểm  kết  thúc  nghiên  cứu  chúng  tôi  ghi  nhận có 5 trường hợp u máu thể hang chảy máu  sau điều trị. Tại thời điểm 12 tháng có 2/42 người  bệnh u máu  thể hang chảy máu  trong u chiếm  4,76%; tại thời điểm 24 tháng là 2/37 người bệnh  chiếm 5,41%; ở tháng thứ 36 là 1/26 người bệnh  chiếm 3,85%.   Theo Randall W và cs tỷ lệ kiểm soát u hoàn  toàn sau 1 năm là 100%, 2 năm là 92%, 3 năm là  88%. Tỷ lệ chảy máu lại sau 2 năm là 8%, 3 năm  là 12%. Không có  trường hợp nào  tử vong  sau  điều  trị(10). Tác giả Joseph M. Zabramski nghiên  cứu  100 người bệnh u máu  thể hang  thân não  bằng dao gamma,  theo dõi sau 5 năm, kết quả  không có người bệnh nào  tử vong. Tỷ  lệ người  bệnh  xạ  phẫu  lần  2  sau  chảy máu  tái  phát  là  14/100  người  bệnh,  chiếm  14%(17).  Edward  A.  Monaco III và cs(12) nghiên cứu 386 người bệnh u  máu thể hang thân não, thời gian theo dõi trung  bình  sau  xạ phẫu  5,17 năm  cho  thấy  32,38% u  máu  thể  hang  chảy  máu  hàng  năm  trước  xạ  phẫu và sau xạ phẫu 2 năm tỷ lệ chảy máu còn  8,22%. Nghiên cứu của Patrick François và cs(11) 9  người bệnh u máu thể hang ở cầu não tác giả đi  đến kết  luận: Với u máu thể hang có chảy máu  trước  điều  trị  thì  tỷ  lệ  chảy máu  tái  phát  gặp  nhiều nhất ở thời điểm 1 năm sau điều trị, có thể  tiếp  tục chảy máu  tái phát cho đến 5 năm.Như  vậy  tỷ  lệ chảy máu  trong u sau điều  trị u máu  thể hang của chúng  tôi  thấp hơn Randall W và  Joseph  M.  Zabramski.  Kết  quả  của  chúng  tôi  cũng khẳng định rằng xạ phẫu bằng RGK cho u  máu thể hang đã kiểm soát được tỷ lệ chảy máu,  giảm  được  tỷ  lệ  tử vong, nâng  cao  chất  lượng  sống cho người bệnh.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  383 Tỷ lệ tử vong   43 người bệnh u máu thể hang được xạ phẫu  bằng RGK  có  thời  gian  theo dõi  trung  bình  là  40,6  tháng, ngắn nhất  là 7  tháng,  lâu nhất  là 72  tháng. Trong suốt thời gian theo dõi không gặp  trường hợp nào  tử vong  trong và  sau xạ phẫu  bằng RGK. Kết quả này cũng tương tự như kết  quả nghiên cứu của Randall W và cs(15).  Biến chứng sau xạ phẫu  Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng  thường  gặp  nhất  là  chán  ăn  chiếm  30,2%, mất  ngủ 34,9%, khô miệng 11,6%, rụng tóc 11,6, phù  não  4,7%,  (Bảng  11). Dấu hiệu  chán  ăn, mất  ngủ  là  những  dấu  hiệu  thường  gặp  xuất  hiện  ngay  sau  xạ  phẫu,  thông  thường  những  triệu  chứng này mất dần sau điều  trị ngày  thứ 3  trở  đi, có những người bệnh kéo dài 1 tuần cho đến  1 tháng. Phù não thường đến muộn hơn, thông  thường vào tháng thứ 3 sau xạ phẫu, biểu hiện  bằng dấu hiệu đau đầu, một số người bệnh xuất  hiện nôn dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ. Đây là  giai đoạn có sự chuyển biến đáng kể về tác dụng  sinh học do  tia bức xạ gây  ra. Nghiên cứu của  Chang và cs(1) tỷ  lệ phù não sau xạ phẫu chiếm  8,3%  cao  hơn  kết  quả  của  chúng  tôi.  Tác  giả  Nguyễn  Thanh  Bình(13)  trên  130  người  bệnh  u  máu thể hang cho thấy tỷ lệ phù não chiếm 3,2%  thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi; Tuy  nhiên để đánh giá tình trạng phù não chúng tôi  chủ yếu dựa vào xung T2 của phim chụp cộng  hưởng từ. Những biến chứng trên đều được cải  thiện dần sau điều trị thuốc nội khoa.  KẾT LUẬN  Kết quả điều trị 43 người bệnh được u máu  thể hang vị trí thân não bằng RGK tại trung tâm  Y  học  hạt  nhân  và Ung  bướu  Bệnh  viện  bạch  Mai, cho thấy:   Tuổi  trung bình  là  38,5±14,1  tuổi;  tuổi  thấp  nhất  là 10  tuổi, cao nhất  là 73  tuổi, nam chiếm  39,5%, nữ chiếm 60,5%.  Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu là đau đầu chiếm  88,4%,  lác mắt  18,6%,  nhìn  đôi  23,3%,  sụp mi  13,9%.  Liều  xạ  phẫu  trung  bình  13,9  ±  1,8Gy  (10‐ 18Gy); Vị  trí cuống não: 14,5 ± 1,5Gy; Cầu não:  14,2 ± 1,7Gy; Hành tủy: 12,3 ± 1,3Gy.  Thời gian theo dõi sau xạ phẫu là 40,6 tháng.  Cải  thiện  lâm  sàng  theo  thang  điểm  Karnofski: Tăng  tỷ  lệ người bệnh ở  thang điểm  80‐100 theo thời gian 6, 12, 24, 36 tháng lần lượt  là 48,84%; 64,29%; 67,57%; 73,08% tương ứng.  Kích thước khối u giảm dần theo tiêu chuẩn  RECIST  tại  thời  điểm  6,  12,  24,  36  tháng  là  1,23±0,48cm;  0,93±0,46cm;  0,64±0,42cm;  0,33±0,31cm tương ứng.  Kiểm soát chảy máu trong u tại thời điểm 12  tháng chỉ còn 2/42 người bệnh u máu  thể hang  chảy máu trong u chiếm 4,76%; tại thời điểm 24  tháng  chỉ  còn  2/37 người  bệnh  chiếm  5,41%;  ở  tháng  thứ  36  chỉ  còn  1/26  người  bệnh  chiếm  3,85%.   Không có trường hợp nào tử vong trong và  sau xạ phẫu.  Biến chứng sau xạ phẫu chủ yếu là chán ăn  chiếm 30,2%, mất ngủ 34,9%, khô miệng 11,6%,  rụng tóc 11,6, phù não 4,7%. Những biến chứng  này giảm dần sau điều trị thuốc nội khoa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Chang  JH, Chang  JW,  Park  YG, Chung  SS,  (2000).  Factors  related to complete occlusion of arteriovenous malformations  after gamma knife radiosurgery. J Neurosurg (Suppl 3) 93: 96‐ 101.  2. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J,Schwartz LH, Sargent  D,  Ford R, Dancey  J, Arbuck  S, Gwyther  S, Mooney M,  Rubinstein L, Shankar L, Dodd L, Kaplan R, Lacombe D,  Verweij  J(2009).  New  Respose  evaluation  criteria  in  solid  tumours:  revised  RECIST  guideline  (version  1.1).  European  Journal of cancer. 45:228‐247.  3. François P1, Ben Ismail M, Hamel O, Bataille B, Jan M, Velut  S.  (2010).  Anterior  transpetrosal  and  subtemporal  transtentorial  approaches  for  pontine  cavernomas.  Acta  Neurochir 152: 1321‐1329.   4. Karlsson  B,  Kihlstrom  L,  Lindquist  C,  Ericson  K,  Steiner  L(1998).  Radiosurgery  for  cavernous  malformations.  J  Neurosurg; 88:293‐297.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 384 5. Kondriolka  D,  Lunsford  LD,  Flickinger  JC,  et  al  (1995).  Reduction  ofhemorrhage  risk  after  stereotactic  radiosurgery  for cavernousmalfomations. J Neurosurg. 83:825‐831.  6. Kondziolka D  (ed),  (2006).  Stereotactic Radiosurgery  in  the  Management of Glomus Jugulare Tumors. Radiosurgery. Basel,  Karger, 2006, vol 6, 108–117.  7. Kondziolka D, Lunsford LD, Lindqist C,  (2003). Stereotactic  Radiosurgery  for  Patients  with  Intracranial  Arteriovenous  Malformation (AVM). Radiosurgery Practice Guideline Initiative,  IRSA, 1‐8.  8. Lê Hồng Nhân, Đoàn Quang Dũng  (2013). Nghiên cứu đặc  điểm lâm sàng và hình ảnh u máu thể hang tầng trên lều tiểu  não. Hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XIV. Bộ Y  tế. Số 891+892: 288‐292.  9. Leksell L  (1968). Cerebral  radiosurgery. Acta Chirurg. Scand,  134:585‐ 595.   10. Mai Trọng Khoa (2013). Điều trị u não và một số bệnh lý sọ não  bằng dao gamma quay. Nhà xuất bản Y học.  11. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ  thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản y  học, Hà Nội  12. Monaco EA III, Khan AA, Niranjan A, Kano H, Grandhi R,  Kondziolka  D,  Flickinger  JC,  Lunsford  LD(2010).  Stereotactic  radiosurgery  for  the  treatment  of  symptomatic  brainstem  cavernous  malformations.  Neurosurg  Focus  29  (3):E11.  13. Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Phong và  cộng  sự  (2013). Xạ  phẫu gamma knife trong điều trị u mạch hang nội sọ. Hội nghị  phẫu thuật thần kinh Việt Nam lần thứ XIV. Bộ Y tế. Số 891+892:  55‐57.  14. Nguyễn  Thanh  Đoan  Thư,  Nguyễn  Minh  Anh,  Nguyễn  Phong (2009). U mạch dạng hang vùng cầu não: kinh nghiệm  bước đầu điều trị vi phẫu thuật. Hội nghị phẫu thuật thần kinh  thường niên lần thứ X, hội phẫu thuật thần kinh Việt Nam, Tạp chí  Y học thực hành. Bộ Y tế xuất bản. Trang 390‐395.  15. Porter  RW,  Detwiler  PW,  Spetzler  RF,  and  et  al  (1999).  Cavernous malformations of  the brainstem: experience with  100 patients. DOI: 10.3171/jns.1999.90.1.0050.  16. Ramina R, Mattei TA, de Aguiar PHP, et al  (2011). Surgical  management of brainstem  cavernous malformations. Neurol  Sci. 32: 1013‐1028.  17. Zabramski  JM  (1999).  Cavernous  malformations  of  the  brainstem:  experience  with  100  patients.  DOI:  10.3171/jns.1999.90.1.0050.  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014