Đánh giá tác dụng vô cảm gây tê tuỷ sống bằng thuốc Bupivacain trong phẫu thuật vùng vùng dưới rốn trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 100 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT VÙNG VÙNG DƢỚI RỐN TRẺ EM Dương Quang Tuấn*, Bùi Ích Kim** TÓM TẮT Nghiên cứu thực hiện trên 40 bệnh nhân tuổi từ 1- 6 tuổi, có tình trạng sức khoẻ ASAI,II được chỉ định phẫu thuật ở bụng dưới và chi dưới tại phòng mổ nhi, khoa Gây mê hồi sức, khoa Phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 - 2006 đến tháng 8 – 2006. Mục tiêu: (1)Đámh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ em bằng thuốc bupivacain 0,5% cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới. (2)Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ. Phương pháp: Sau khi giải thích được bố mẹ bệnh nhân chấp nhận, chúng tôi tiến hành GTTS với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg. Chúng tôi theo dõi và đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau, ức chế vận động và ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn sau khi gây tê và các tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, đau đầu. Kết quả: Thời gian khởi tê ở mức T10 là < 1 phút, thời gian vô cảm mức T10 là 89,7 ± 21,9 phút, mức cao ức chế cảm giác là T6. Thời gian ức chế vận động <2 phút, thời gian phục hồi vận động 55,3 ± 24,4 phút. Mức độ vô cảm trong mổ được đánh giá dựa theo bảng điểm Gunter cho chất lượng tê tốt chiếm 97,5%. Không có trường hợp nào giảm độ bão hoà oxy, ghi nhận trong quá trình phẫu thuật luôn duy trì huyết động ổn định. Không thất bại trường hợp nào khi chọc kim GTTS. Nôn và buồn nôn có một bệnh nhân và không có trường hợp nào đau đầu sau mổ. Kết luận: (1)Gây tê tuỷ sống ở trẻ em với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg đảm bảo vô cảm tốt cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới. (2)Gây tê tuỷ sống ở trẻ em với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg duy trì được huyết động, hô hấp ổn định. (3)Thời gian ức chế vận động ngắn tạo điều kiện phục hồi vận động sớm sau mổ. ABSTRACT TO EVALUATE THE EFFECT OF SPINAL ANESTHESIA IN CHILDREN WITH BUPIVACAIN 0.5% FOR THE SURGERY ON THE LOWER ABDOMEN AND LIMBS Duong Quang Tuan, Bui Ich Kim * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 100 – 109 Objectives: Spinal anesthesia in expert hands is an excellent method for children for appropriate surgery. The aim of this study was to evaluate the sensory effects of spinal anesthesia in children with hyperbaric 0.5% bupivacain for the sergery on the lower abdomen and limbs, And to determine the complications. Methods: In this clinical prospective study has been done on 40 patients from 01 to 16 years of age whom were scheduled for spinal anesthesia with hyperbaric 0.5% bupivacain for surgery on the lower abdomen and limbs. We evaluated the following: motor block, latency of analgesia, the onset and maximum length and duration of sensory block, cardiovascular and respiratory changes, incidence of headache, nausea or vomiting. * Bệnh viện Nhi TW ** Bệnh viện Việt Đức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 101 Results:. The onset of sensory block at T10 was <1 min in all children. Duration of sensory block was 89.7± 21.9 min, the highest level of analgesia is at T6. The onset of motor block was < 2min in all cases, Recovery time of motor block was 55.3 ± 24.4 min. There was no case of oxygen desaturation. Hypotension and bradycardia was no occurred, we observed a hemodynamic stablity during the operation. Spinal anesthesia was not failed in all cases. There was no case to occurr the postdural puncture headache. Nausea and vomiting observed in one patient. Conlusion: Spinal anesthesia in children is a special method suitable for use only by anesthesiologist. Spinal anesthesia in children with hyperbaric 0.5% bupivacain provide reliable anesthesia for the surgery on the lower abdomen and limbs, and continues to gain acceptance as alternative to general anesthesia in children. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lịch sử người ta đã nghiên cứu và áp dụng nhiều phương pháp vô cảm nhằm mục đích an toàn, thuận lợi cho phẫu thuật, hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn và thực hiện được trên nhiều lứa tuổi. Ngay từ đầu thế kỷ 20, Lord H.Tyrrell Gray biện hộ cho GTTS ở trẻ em rằng “Phương pháp GTTS sẽ trở thành một vị trí quan trọng ở ngoại khoa trẻ em trong tương lai”. Nhưng giữa thế kỷ trước GTTS ở trẻ em bị bỏ quên bất chấp những báo cáo rải rác nó vẫn hầu như không được dùng cho mãi tới 1984 GTTS được nghiên cứu và báo cáo bởi Abjian và cộng sự, từ đó GTTS lại được đưa vào và thành công tới kỷ nguyên hiện đại. Cùng với sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS, GTTS phối hợp với gây mê toàn thể mà phổ biến là gây mê hít đã đem lại chất lượng tê cao hơn, an toàn hơn và giảm đáng kể các biến chứng của kỹ thuật GTTS, đồng thời giúp cho trẻ được yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành GTTS và ngược lại hạn chế tác dụng không mong muốn do GM thể hít gây ra. Ở Việt Nam, đã có nhiều báo cáo kết quả GTTS bằng bupivacain ở người lớn cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, mất vận động chi dưới, và GTNMC và GTKC bằng Bupivacain đã được nghiên cứu và áp dụng nhiều cho các phẫu thuật bụng dưới và hai chi dưới ở trẻ em nhưng GTTS còn chưa có những báo cáo chính thức về vấn đề này. Những lý do trên đã hướng cho chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá tác dụng GTTS trẻ em bằng bupivacaine 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới". Với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ em bằng thuốc bupivacaine 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ nhi khoa gây mê hồi sức, khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức từ tháng 2- 2006 đến tháng 8-2006. Đối tƣợng Bệnh nhi ở độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi, có tình trạng sức khoẻ ASAI, ASA II theo phân độ của hội các nhà gây mê thế giới, có chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch vùng dưới rốn và chi dưới, có thể vô cảm bằng GTTS, được gia đình đồng ý phương pháp vô cảm này Phƣơng pháp nghiên cứu - Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu. - Cỡ mẫu: 40 BN được vô cảm bằng gây mê thể hít và GTTS bằng bupivacain 0,5% liều 0,3 mg/kg cân nặng. Chuẩn bị phương tiện gây mê và gây tê - Hệ thống máy mê vòng kín Datex Ohmeda Aestiva/5 và thuốc mê bốc hơi Sevo. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 102 - Hộp dụng cụ gây tê, săng lỗ, các dụng cụ sát khuẩn, bơm tiêm 1-5ml để tiêm thuốc tê, Kim chọc GTTS số G25 hoặc G27 của hãng B.Braun, hoặc kim tiêm thường G25, G26 dài 2,4 cm hoặc 1,2 cm. Thuốc tê bupivacain hydrochloride 0,5% (Marcain Heavy của hãng AtraZeneca AB, Thụy Điển) - Phương tiện theo dõi huyết động: Theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, nhịp thở, ECG bằng máy monitoring Kontron, tự động liên tục 5 phút/ lần. Kỹ thuật tiến hành Gây mê hít: tất cả BN đều được gây mê thể hít bằng hệ thống máy mê kín Datex Ohmeda Aestiva/5, úp mask mặt với hỗn hợp thuốc mê sevo/Fi02: 50- 60%, lưu lượng 1,5 lít- 02 lít/phút, duy trì cho đến hết cuộc mổ. Làm đường truyền tĩnh mạch kim luồn G24 hoặc G22 với trẻ lớn và truyền dịch tinh thể: Nước muối sinh lý 0,9% hoạc Ringer lactate. Đặt BN nghiêng sang trái, sát trùng da và chọc tuỷ sống ở khoang gian đốt sống thắt lưng L3-L4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nước não tuỷ chảy ra thì xoay chiều vát của kim 90 độ lên phía đầu. Tốc độ bơm thuốc trong 10 giây, không pha thuốc với dịch não tuỷ trước khi tiêm. Liều lượng thuốc tê bupivacaine 0,3mg/ kg, ngay sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, đặt BN theo tư thế phẫu thuật. Các chỉ số theo dõi Đánh giá thời gian khởi tê Thời gian khởi tê là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện đến khi BN mất cảm giác đau. Đánh giá vùng chi phối mất cảm giác theo sơ đồ phân bố cảm giác của Scott. D.B T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống. T10 mất cảm giác đau từ rốn trở xuống. Bắt đầu đánh giá thời gian khởi tê ngay sau khi tiêm thuốc bằng cách kẹp da vùng mũi ức xuống và theo dõi sự thay đổi M, HA, thở, dấu hiệu cựa của BN sau đó cứ 1 phút một lần để xác định thời gian khởi tê. Tương tự như vậy có thể đánh giá giới hạn trên của vùng giảm đau bằng phương pháp kẹp da vùng trên rốn, dưới rốn và vùng mũi ức để tìm ranh giới và dấu hiệu của đau và không đau. Đánh giá sự thay đổi Mạch, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu cựa, Sp02 của BN trước trong và sau mổ. Đánh giá chất lượng giảm đau của GTTS kết hợp gây mê Chúng tôi dựa vào bảng điểm Gunter làm tiêu chuẩn đánh giá tác dụng giảm đau. 0 - 1 điểm: Chất lượng tê kém: Không thể giảm nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất kỳ thời điểm nào trong phẫu thuật, hoặc tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đã hạ lúc đầu. 2 điểm: Chất lượng trung bình: Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm, nhưng mạch và huyết áp 20% so với mạch và huyết áp trước rạch da. 3 điểm: Chất lượng tốt: Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch và HA 20% so với mạch và huyết áp trước rạch da. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Dựa vào bảng điểm đánh giá đau của Broadmand căn cứ chủ yếu vào 5 dấu hiệu: huyết áp, khóc, cử động, kích động và tư thế bệnh nhân. 0 điểm: trẻ không đau, 1 điểm: đau nhẹ, 2 điểm: đau vừa, 3 điểm: rất đau Theo dõi sau mổ 30 phút/1lần mỗi lần quan sát 5 phút, 2 lần liên tiếp có điểm số đau đều 3 hoặc khi phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên được tính là hết tác dụng giảm đau. Đánh giá thời gian phong bế vận động Được tính từ khi tiêm thuốc tê cho đến khi trẻ tự đứng dậy được hoặc đạp mạnh chân, hoặc co duỗi chân theo lệnh hoặc khi có kích thích. Đánh giá tác dụng phụ sau mổ - Đánh giá tỷ lệ nôn trong và sau mổ - Tỷ lệ đau đầu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 103 Xử lý kết quả nghiên cứu Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 13.0: Số trung bình ( X ), độ lệch chuẩn, So sánh nhiều trung bình với test Anova, so sánh tỷ lệ % bằng test 2. Với giá trị p < 0,05 sự khác nhau có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Bảng 1. Giá trị trung bình của tuổi, giới tính và cân nặng Tham số Trung bình n Giới tính Nam Nữ 40 38 2 Tuổi (năm) 4,5 1,8 Cân nặng 17,3 4,7 Đặc điểm loại phẫu thuật Bảng 2. Phân loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số bệnh nhân Lỗ đái thấp Tạo hình niệu đạo 9 Ân tinh hoàn Hạ tinh hoàn 11 Thoát vị bẹn Cắt và khâu cổ bao thoát vị 12 Nang thừng tinh Bóc nang và khâu cổ bao thoát vị 3 Rò niệu đạo Cắt đường rò 3 Nang rốn Cắt nang 1 U xơ thần kinh mu chân Cắt u 1 Nhận xét: Số BN có hai loại phẫu thuật với hai đương mổ khác nhau: 3/ 40, số BN mổ lại lần hai, ba: 7/ 40, các phẫu thuật chủ yếu vùng sinh dục hậu môn. Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm Bảng 3. Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm Thời gian T10 T8 T6 1 40 9 31 2 40 6 34 3 40 2 38 4 40 2 38 Nhận xét: Thời gian khởi tê ở T10 là vùng đủ để rạch da BN không đau trong các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới là ngay phút đầu tiên (100 %). Vùng vô cảm ở mức ngang và dưới T8 là 100%. Vùng vô cảm ngang và dưới T6 chiếm 95%. Các phẫu thuật ẩn tinh hoàn, nang thừng tinh, thoát vị bẹn đòi hỏi mức vô cảm tới T12. Vì vậy không có thất bại trong phương pháp này. Đánh giá tác dụng vô cảm sau GTTS Thời gian vô cảm ở T10 Bảng 4.. Thời gian vô cảm ở T10 Giá trị Thời gian X SD Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Thời gian vô cảm T10 (phút) 89,7 21,9 54 176 Thời gian phẫu thuật 34,6 27,3 10 152 Nhận xét: Thời gian vô cảm T10 là thời gian từ khi khởi tê ở mức T10 đến khi xuất hiện đau trở lại ở T10 khi có kích thích. Nhóm nghiên cứu thời gian vô cảm trung bình là 98,7 21,9 phút. Thời gian trung bình tác dụng vô cảm lâu hơn thời gian phẫu thuật. Đánh giá chất lượng vô cảm 9 7,5 2 ,5 0 0 0 20 40 60 80 100 120 I II III IV Gunt er Tû lÖ % Biểu đồ.1. Đánh giá chất lượng gây tê theo Gunter Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.8. cho thấy ở nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhi có chất lượng tê tốt chiếm 97,5%, trung bình 2,5%. Thời gian ức chế và phục hồi vận động chân Bảng 5. Thời gian ức chế vận động Thời gian ức chế vận động chân (phút) n % 1 34 85 2 6 15 3 0 0 Nhận xét: Thời gian ức chế vận động trong NC rất nhanh với 100% < 2 phút. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 104 40 45 10 2,5 2,5 0 10 20 30 40 50 60 15- 45 46- 75 76- 105 106- 135 136- 165 Thêi gian (phót) Tû lÖ % Biểu đồ 2. Thời gian phục hồi vận động chân sau mổ Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phục hồi vận động trung bình là 55,3 24,4 phút, số bệnh nhân hồi phục vận động chân ở khoảng thời gian 46 phút-75 phút có tỷ lệ lớn hơn các khoảng thời gian khác với p < 0,05. Thay đổi tuần hoàn 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Tr- í c GM Tr- í c TTS 5' 15' 25' 40' 60' 80' 100' HT 5' 20' Thêi ®iÓm NhÞp nhÞp (lÇn/phót) Biểu đồ 3. Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm theo dõi 0 20 40 60 80 100 120 140 Tr- í c GM Tr- í c TTS 5' 15' 25' 40' 60' 80' 100' HT 5' 20' HATT HATB HATTr mmHg Thêi ®iÓm Biểu đồ 4. HATT-HATB-HATTr qua các thời điểm theo dõi Nhận xét: (Biểu đồ 3 và biểu đồ 4) - Nhịp tim trung bình của các bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu đều giảm so với ban đầu là thời điểm trước gây mê luôn nằm trong giới hạn sinh lý và tương đối ổn định trong suốt quá trình mổ (p > 0,05), không có trường hợp nào giảm phải can thiệp điều trị. - HATT ổn định và có xu hướng giảm nhẹ về cuối cuộc phẫu thuật. Nhóm nghiên cứu chỉ số HATB ổn định trong quá trình phẫu thuật. Theo dõi HATTr trong suốt quá trình vô cảm đến khi BN tỉnh hoàn toàn ổn định. Thay đổi về hô hấp 95 96 97 98 99 100 101 Tr- í c GM Sau TTS 15' 30' 60' 90' HT 5' 30' Thêi ®iÓm (%) Biểu đồ 5. Sự thay đổi SpO2 qua các thời điểm theo dõi 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tr- í c GM Tr- í c TTS 5' 15' 25' 40' 60' 80' 100' HT 5' 20' Thêi ®iÓm NhÞp thë (lÇn/phót) Biểu đồ 6. Tần số thở qua các thời điểm theo dõi (lần/phút). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 105 Nhận xét: (Biểu đồ 3.5 và biểu đồ 3.6) - Chỉ số bão hoà ô xy của nhóm nghiên cứu có giá trị trung bình từ 97,9-100%. - Trong quá trình diễn ra cuộc mổ nhịp thở trung bình của các bệnh nhi có sự thay đổi không đáng kể chỉ từ 1-5% so với ban đầu. Tần số thở có su hướng giảm và ổn định về cuối cuộc mổ và hoàn toàn nằm trong giới hạn bình thường, không có trường hợp nào giảm đến mức phải can thiệp. Thời gian giảm đau sau mổ Bảng 6. Thời gian giảm đau sau mổ Thời gian (phút) n = 40 X SD 177,8 35,2 Giá trị nhỏ nhất 126 Giá trị lớn nhất 250 Nhận xét: Khám lại sau 20 giờ có 18 bệnh nhân (45%) được hỏi hoàn toàn không đau từ khi kết thúc phẫu thuật hoặc không biết mình mới trải qua cuộc phẫu thuật. 11 bệnh nhân (27,5%) ngay sau thoát mê có quấy khóc cho tới vật vã nhưng khi có mẹ thì tất cả sau đó đều nằm yên tĩnh. Những bệnh nhân có đau sau mổ đều ở mức độ đau nhẹ và vừa không có bệnh nhân nào đau dữ dội. Nhóm nghiên cứu thời gian giảm đau sau mổ tối thiểu là 126 phút, tối đa là 250 phút, trung bình là 177,8 35,2 (n = 22). Các tác dụng phụ sau mổ Bảng 7. Tác dụng phụ sau mổ Tác dụng phụ n % Nôn - buồn nôn 1/40 2,5 Đau đầu (trẻ từ 4 tuổi trở lên) 0/27 0,0 Nhận xét: Theo dõi từ khi bệnh nhân tỉnh đến 24 giờ sau phẫu thuật, tác dụng phụ nôn, buồn nôn có 1 bệnh nhân chiếm 2,5% và không có bệnh nhân nào đau đầu sau mổ. BÀN LUẬN Bàn luận về thay đổi hô hấp, tuần hoàn Không có sự thay đổi nào đáng kể về hô hấp (nhịp thở, độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mạch) trước trong và sau mổ. Không gặp trường hợp nào thở chậm hay ngừng thở phải bóp bóng hỗ trợ, và cũng không có trường hợp nào độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mach < 95%. Nhịp thở có su hướng giảm ở vào cuối cuộc mổ và giai đoạn hồi tỉnh nhưng vẫn trong giới hạn sinh lý bình thường. (Biểu đồ 5, 6, 3, 4). Theo dõi tần số tim liên tục, nhịp tim luôn ổn định, không có bệnh nhân nào bị chậm nhịp tim và phải dùng atropin. HATT, HATB, HATTr trước gây tê, trong suốt quá trình vô cảm và phẫu thuật, ổn định thay đổi không đáng kể trong và sau mổ. Không có trường hợp nào hạ HA mà phải điều chỉnh dịch hoặc dùng thuốc tăng HA và cũng không có bệnh nhân nào tăng HA, mạch nhanh là một trong những dấu hiệu của đau mà phải tăng trở lại thuốc mê bốc hơi. Qua đó có thể thấy phương pháp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain không gặp ảnh hưởng tới nhịp tim và huyết áp ở trẻ em < 6 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Hannu Kokki(5) GTTS cho 475 trẻ từ 0 - 17 tuổi bằng bupivacain 0,5%, liều 0,3mg/ kg và gây tê ở vị trí L3- 4 thấy có SpO2 < 90% là 25 bệnh nhân chiếm 5%, 3% chậm nhịp tim, 2% hạ HA chủ yếu ở trẻ trên 10 tuổi và nó thường giảm từ 5 - 10 phút sau khởi tê, sự thay đổi này mặc dù có ý nghĩa thống kê và đa số tự về bình thường. Trong một nghiên cứu khác cùng Hendolin GTTS bằng bupivacain cho 120 trẻ thì có 2% hạ HA điều trị bằng truyền dịch, chậm nhịp tim có 4% điều trị bằng atropin. Tổng kết 1554 trẻ được GTTS chỉ có có 10 bệnh nhân có SpO2 < 90% chiếm tỷ lệ 0,6% và 1,6% giảm nhịp tim <100l/ phút trong báo cáo của Williams và cộng sự(9). Tương tự 0,3% hạ HA và 0,6% chậm nhịp tim (n = 307) trong nghiên cứu của tác giả Imbelloni(4) và không có bệnh nhân nào hạ SpO2 xuống dưới 95%. 30 trẻ từ 7 tháng - 13 tuổi mổ tim đã dược Finkel JC và cộng sự(2) GTTS ở vị trí L3-4 bằng tetracain + morphin, sau tiêm thuốc bệnh nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 106 được đặt tư thế Trendelenburg dốc 300/10 phút, mạch chậm < 100 L/phút thấy xuất hiện ở nhóm trẻ >1 tuổi ở phút 25 mặc dù trên lâm sàng sự giảm này không bao giờ phải điều trị, HA giảm cũng xuất hiện ngắn và nhẹ và không phải điều trị. Atropin, bù dịch và thuốc co mạch không bệnh nhân nào phải dùng. Trong 10 năm GTTS cho bệnh nhân mổ tim, Bang-Vojdanovski B(2) đã nhân xét: Huyết động luôn ổn định trong suốt quá trình vô cảm ở nhóm trẻ 6 tuổi. Nhận xét này cũng giống Wu CL và Fleisher LA (2002)(10), Dohi và cộng sự(1), chẹn giao cảm thường xẩy ra ở người lớn lại rất hiếm xảy ra ở trẻ em <5 tuổi. Anh hưởng của GTTS lên hô hấp ở trẻ em có tỷ lệ an toàn cao, giảm bão hoà oxy máu và ngưng thở là rất hiếm gặp. Chứng tỏ GTTS với mức chọc L3-4 ở trẻ em < 6 tuổi không ảnh hưởng tới hô hấp và rất ít ảnh hưởng tới huyết động. Tác dụng giảm đau của bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg trong GTTS để phẫu thuật vùng dƣới rốn (Bảng 3.) Tác giả Kokki và cộng sự(5) nghiên cứu trên trẻ 2- 115 tháng tuổi với liều 0,4mg/ kg bupivacain 0,5%, chọc kim ở vị trí L3- 4 thấy mức vô cảm trung bình là T4, thời gian khởi tê < 3 phút trong 96% các trường hợp, theo tác giả thời gian khởi tê khoảng 1- 5 phút ở trẻ < 6 tuổi và tối đa ở lứa tuổi này là 10 phút. Theo tác giả liều cũng ảnh hưởng tới thời gian khởi tê, liều nhỏ thời gian này chậm hơn nhưng tác dụng như nhau. Nghiên cứu khác của Kokki và cộng sự(5) thời gian vô cảm trong mổ tới T10 là 103 phút và tác giả nhận thấy thời gian đó ở T10 của trẻ lớn kéo dài hơn đáng kể là 152 phút. Và cũng trong nghiên cứu so sánh bupivacain 0,9% và bupivacain glucose 8% của Kokki(5) thấy thời gian chẹn cảm giác trong phẫu thuật ở T10 từ 91- 104 phút. Imbelloni(4) GTTS trẻ em thấy chẹn cảm giác từ T9 - T4 (trung bình T6) khi dùng bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg và cũng chọc kim tại vị trí L3- 4 cho 307 trẻ tuổi từ 0 tới 12 tuổi, thấp hơn của Kokki 2 đoạn, thời gian khởi tê là 2,36 0,95 phút (n = 307) và thời gian giảm đau phẫu thuật trung bình ở T6 là 76,8 6,6 phút. Finke và cộng sự(2) dùng tetracain với những liều khác nhau từ 0,5 - 2mg/kg kết hợp với morphin và để tư thế đầu dốc 30 độ/ 10phút ở những trẻ từ 7 tháng đến 13 tuổi thì thấy mức chẹn cảm giác lên tới C4 - C5 Tác giả Alain Rochette cùng cộng sự(7) GTTS bằng bupivacain phối hợp clonidin cho 124 trẻ sơ sinh thấy mức chẹn cảm giác ở T3 là 103 (85- 120) phút. Fosel và cộng sự(3) có kết quả thời gian trung bình trong nghiên cứu là 95 (60- 120) phút khi tác giả kết hợp bupivacain với adrenalin. Tác giả Puncuh(6) đã nhận xét: Thời gian bắt đầu tê của GTTS ngắn hơn bất kỳ loại tê tương ứng hay ngoại biên nào và ngắn hơn ở người lớn. Williams và Robert(9) nghiên cứu trên 1554 BN thấy tê hoàn toàn là 95,4%. Nghiên cứu của Kokki(5) trên 475 bệnh nhân thấy: Tê hoàn toàn 92%, phải kết hợp với gây mê toàn thân 1%, dùng fetanyl phối hợp 4%, an thần 2%. Mức chẹn cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đạt mức trung bình T6 chiếm đa số bệnh nhân, đạt mức T8 có 2 bệnh nhân chiếm 5%. Không có bệnh nhân nào mức vô cảm chỉ đạt T10 trở xuống. Thời gian khởi tê trung bình là 01 phút ở ngang mức T10, sau 3 phút có 95% tê mức T6 và chỉ có 2/40 BN (5%) tê ở mức T8 sau thời gian đó (bảng 3.3.) và kết quả (bảng 3.4.) cho thấy thời gian giảm đau ở T10 trung bình là 89,7 21,9 phút, thấp nhất là 54 phút, cao nhất là 176 phút. Kết quả đánh giá mức độ giảm đau Gunter ghi nhận: có 39 bệnh nhân đạt chất lượng tê tốt (97,5%), trung bình (2,5%) và không có bệnh nhân nào phải chuyển phương pháp vô cảm khác hoặc cho thuốc giảm đau (Biểu đồ 1) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 107 Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu về mức vô cảm trong nghiên cứu của Kokki, Imbelloni liên quan đến liều lượng, nồng độ thuốc tê, với cân nặng bệnh nhân. Với bupivacain nồng độ 0,5% liều 0,3 mg/kg GTTS gây ức chế cảm giác đau tốt cho phẫu thuật vùng dưới rốn từ T10 mà không cần phải dùng thêm bất cứ một thứ thuốc giảm đau nào khác với thời gian trung bình 80- 90 phút và thời gian đó sẽ tăng lên khi bupivacain kết hợp với clonidin nhưng không tác dụng kéo dài khi kết hợp với adrenalin. Thời gian bắt đầu rạch da có thể từ rất sớm ngay sau khi tiêm tiêm xong thuốc tê vào khoang dưới nhện. Qua đó nhận thấy chất lượng tê tốt hơn hẳn so với GTKC bằng bupivacain đơn thuần. Thời gian phong bế và phục hồi vận động chân (bảng 5.) (biểu đồ 2) Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phong bế vận động tại vị trí T10- T6 ở trẻ < 6 tuổi được GTTS mất rất nhanh và 100% thời gian đó < 2 phút. Thời gian phục hồi vận động nhỏ nhất 29 phút và lớn nhất 163 phút, trung bình 55,3 24,4 phút. Nghiên cứu trên 307 trẻ từ 0- 12 tuổi tác giả Imbelloni và cộng sự(4), dùng bupivacain 0,5% với liều 0,5 mg/kg chọc kim ở vị trí L3-4 thấy thời gian phong bế vận động < 2 phút trong tất cả các trường hợp, 75% bệnh nhân phục hồi vận động ở mức độ 1 và 0 vào lúc cuối của phẫu thuật, còn lại mức độ 2 là 16% và mức độ 3 là 9% (chia theo thang điểm Bromage cải tiến. Trẻ lớn hơn 1 tuổi có khả năng tự đi bộ trong khoảng 3,79 0,73 giờ. 1132 bệnh nhân tuổi từ 6 tháng tới 14 tuổi được GTTS bằng bupivacain 0,5% liều 0,2mg/ kg, tác giả Puncuh nhận thấy: Khoảng thời gian ức chế vận động ngắn, vào cuối cuộc mổ sự vận động trở lại yếu hoặc chưa có thì thường quan sát thấy chỉ sau 20 phút từ khi có ức chế vận động. Kokk, Puncuh(6) cũng nhận xét: Ức chế vận động ngắn và chức năng cơ trở lại trước sự trở lại của cảm giác. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nhận xét của những tác giả trên, Thời gian phong bế vận động ngắn cùng với thời gian phong bế cảm giác nhanh cho phép phẫu thuật tiến hành ngay mà vẫn có thuận lợi trong phẫu thuật, cho phép thay đổi nhanh các ca phẫu thuật tiết kiệm thời gian cho bệnh nhân. Thời gian ức chế vận động rất ngắn và ngắn hơn các loại vô cảm khác ở trẻ em cũng như trên người lớn nên có thể cho bệnh nhân đi lại sớm, ra viện sớm hoặc dùng rất tốt cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp sau mổ. Thời gian giảm đau sau mổ Thời gian trung bình nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 177,8 35,2 phút, thấp nhất là 126 phút và cao nhất là 250 phút. (Bảng 6). Hannu Kokki và cộng sự nghiên cứu trên 195 trẻ tuổi từ 6 tháng tới 10 tuổi mổ thoát vị bẹn ngoại trú. Tác giả thống kê thấy trong bệnh viện sau mổ không có bệnh nhân nào đau dữ dội, đau khi nghỉ cũng như khi vận động, 28% dùng giảm đau khi nằm ở hồi tỉnh. Thời gian bệnh nhân ra viện kể từ sau khi GTTS trung bình 230 (164 - 300) phút, vào lúc xuất viện không có bệnh nhân nào đau khi nghỉ, khi vận động không đau hoặc có đau nhẹ. Ngày đầu sau mổ 65% không đau, 16% đau nhẹ, 17% đau vừa phải và 2% đau dữ dội. Mặc dù có khác nhau giữa các tác giả về kết quả nghiên cứu do đối tượng nghiên cứu khác nhau, phẫu thuật khác nhau, cách thu thập kết quả và đánh giá khác nhau nhưng các tác giả cho thấy bupivacain dùng cho GTTS đơn thuần ở trẻ em thì sau mổ trẻ nằm yên tĩnh, bình thản, điều này cho thấy trẻ được giảm đau tốt sau mổ, giảm được những chấn thương do gây mê và phẫu thuật, và cũng là yếu tố quan trọng cho bệnh nhân được về nhà với những trường hợp mổ ngoại trú. Đánh giá tác dụng phụ (Bảng 7) Có 1 bệnh nhân chiếm 2,5% nôn và buồn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 108 nôn, xảy ra 2 giờ đầu sau mổ, nôn 1lần và còn cảm giác buồn nôn nhưng không nôn và không có trường hợp nào bị đau đầu. (27 bệnh nhân từ 4 - 6 tuổi được xác định bằng cách hỏi). Như vậy, nôn - buồn nôn khi GTTS bằng bupivacain ít gặp trong nghiên cứu của chúng tôi. Theo nghiên cứu của Puncuh với (n = 1132) không có trẻ nào nôn và có 5 bệnh nhân đau đầu, cũng tương tự Imbelloni(4) trên 307 trẻ cũng không gặp trường hợp nào bị nôn, và có 3/307 bệnh nhân bị đau đầu nhẹ và ngắn. Với Kokki có 5% bệnh nhân nôn và buồn nôn trên 475 trường hợp(5), và có 5% bệnh nhân đau đầu sau mổ, theo tác giả tỷ lệ nôn và buồn nôn rất thấp ở trẻ nhỏ nhưng rất thường xuyên ở trẻ đựơc gây mê toàn thân nên GTTS thích hợp cho những trẻ em dễ bị nôn sau mổ. Trong một nghiên cứu 3 ngày đầu sau mổ của tác giả Wee LH, Lam F và cộng sự(8) trên 105 trẻ chọc tuỷ sống vùng thắt lưng, kết quả chỉ rõ rằng không có trẻ nào dưới 10 tuổi có biểu hiện đau đầu, nhóm trẻ 10 - 12 tuổi có 11,8% biểu hiện đau đầu, trong nhóm trẻ 13 - 18 tuổi có 50% biểu hiện đau đầu. Theo Puncul tỷ lệ đau đầu sau GTTS thường xẩy ra và tỷ lệ rất thay đổi giữa các tác giả từ 0,4 - 5% nhưng thường nhẹ và nhanh khỏi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu GTTS bằng bupivacain 0, 5% liều 0,3mg/kg trên 40 bệnh nhi từ 1 đến 6 tuổi có chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch vùng dưới rốn chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Về tác dụng vô cảm của phƣơng pháp này. Thời gian khởi tê GTTS trẻ em ngắn 01 phút ở T10 và < 3 phút ở T6 Thời gian vô cảm trong GTTS ở T10 trẻ em là 89,7 ± 21,9 phút. Thời gian phong bế vận động nhanh < 2 phút Thời gian phục hồi vận động 55,3 ± 24,4 phút. Thời gian giảm đau sau mổ trong GTTS trẻ em là 177,8 35,2 phút. Tính ổn định cao cho hô hấp, tuần hoàn. Về tác dụng không mong muốn xảy ra trong và sau mổ. Trong nghiên cứu này chúng tôi còn gặp một số tác dụng không mong muốn như: Nôn và buồn nôn: với tỷ lệ 2,5% nhưng ở mức độ nhẹ không cần điều trị gì. Không có bệnh nhân nào chậm nhịp tim, hạ SpO2, đau đầu, rét run. Không có thất bại do kỹ thuật GTTS trẻ em là một kỹ thuật đặc thù đã trở nên phổ biến ở một số nước trên thế giới. Nếu được huấn luyện tốt các nhà gây mê người lớn có thể thực hiện GTTS trẻ em dễ dàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Dohi S, Nalto H, Takahashi T (1979), “Age- related changes in plood pressure and duration of motor block in spinal anaesthesia” Anesthesiology (50): 319- 323 2 Finkel JC, Bolz MG, Conran AM (2003), Haemodynamic changes during high spinal anaesthesia in children having open heart surgery Anaesth: 13: 48 -52. 3 Fosel T, Wilhelm W, Gruness V et al (1994), “Spinal anesthesia in infancy using 0,5% bupivacaine: the effect of an adrenaline addition on duration and hemodynamics”, Anesthetist (43): 26-29 4 Imbelloni LE et al (2006), “Spinal anesthesia in children with isobaric local anesthetic: Report on 307 patients under13 years of age”, Pediatric Anesthesia (16): 43- 48 5 Kokki H (2000), “Spinal anaesthesia in children- evaluation of puncture characteristics of Various needles and block efficacy of vareous local anesthetic solution”, Kuopio: Kopio University Printing Office. 6 Puncuh, Franco, Lampugnani (2005), "Spinal anaesthesia in paediatric patients", Current Opnion, Volum 18 (3), June 2005, p 299 - 305. 7 Rochette A, Troncin R et al (2005), “ Clonidine added to bupivacaine in neonatal spinal anesthsia: a prospective comparison in 124 preterm and term infants”, Pediatric Anesthesia (15): 1072- 1077 8 Wee LH, Lam F, Cranston AJ (1996), “The incidence of postdural puncture headache in children”, Anesthesia 51 (12): 1164- 6 9 Williams, Robert K et al (2006), “The safety and spinal anaesthesia for surgery in infants: the Vermont infant spinal registry”, International anesthesa research society. Volume 102(1), january 2006, pp 67- 71 10 Wu CL, Fleisher LA (2000), “Outcomes research in regional anesthesia and analgesia”, Int Anesth Res (91): 1232- 1242 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 109