Điều trị Carcinôm hốc mũi và xoang cạnh mũi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 160 ĐIỀU TRỊ CARCINÔM HỐC MŨI VÀ XOANG CẠNH MŨI Võ Đăng Hùng*, Đoàn Minh Trông*, Bùi Xuân Trường*, Trần Chí Tiến*, Cao Anh Tiến*, Nguyễn Hữu Hòa*, Trần Tố Quyên*, Ngô Thị Xuân Thắm*, Trần Chánh Tâm*, Hồ Thái Tính* TÓM TẮT Mục tiêu: Ung thư hốc mũi và xoang cạnh mũi là bệnh hiếm gặp. Bệnh thường phát hiện trễ và điều trị thường gặp nhiều khó khăn. Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá kết quả điều trị carcinôm hốc mũi và xoang xạnh mũi. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 81 bệnh nhân carcinôm hốc mũi và xoang cạnh mũi đđược đđiều trị tại Bệnh viện Ung bướu trong 2 năm 2005-2006. Kết quả: Thường gặp ở tuổi 40 - 60. Tỉ lệ nam/nữ là 1,73. Vị trí thường gặp là hốc mũi (46%), xoang hàm (45%) và vị trí khác (9%). Carcinôm tế bào gai chiếm 66%, carcinôm tuyến (12%), carcinôm bọc dạng tuyến (12%), carcinôm không biệt hóa (7%), carcinôm nhầy bì (3%). Xếp hạng bướu nguyên phát T1 chiếm 14%, T2 13%, T3 14% và T4 59%. Di căn hạch chiếm 17%. Điều trị, phẫu thuật + xạ trị 31%, xạ trị ± hóa trị gây đáp ứng (46%) và hóa trị đơn thuần (24%). Biến chứng do xạ thường gặp là viêm da và viêm niêm mạc miệng độ II (32% và 33%). Độc tính do hóa trị thường gặp là giảm bạch cầu độ III và IV (90%). Xác suất sống còn toàn bộ và không bệnh 5 năm là 39% và 31%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến xác suất sống còn toàn bộ như sau: 1) giới: Tỉ lệ ở nữ 60% cao hơn nam là 24% (p=0,004). 2) vị trí, hốc mũi là 60%, xoang hàm 33% (p=0,03). 3) Mô học, tỉ lệ sống còn toàn bộ của carcinôm bọc dạng tuyến là 87%, carcinôm tuyến 41% và carcinôm tế bào gai và carcinôm không biệt hóa là 25% (p=0,032). 4) Xếp hạng bướu nguyên phát, tỉ lệ là 75%, 64%, 36% và 13% cho bướu T1, T2, T3 và T4 (p=0,000). 5) Hạch di căn làm giảm tỉ lệ sống còn từ 45% xuống còn 0%. 6) Mô thức điều trị, tỉ lệ sống còn của phối hợp phẫu-xạ 83%, xạ trị 38% và hóa-xạ là 26%. Ket luận: Điều trị carcinôm hốc và xoang cạnh mũi vẫn cò là một thách thức cho phẫu thuật viên và bác sĩ ung bướu do bệnh thường chẩn đoán ở giai đoạn trễ và điều trị tận gốc khó khăn. Từ khóa: Ung thư hốc mũi, ung thư xoang hàm, carcinôm hốc mũi và xoang cạnh mũi. ABSTRACT TREATMENT OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL SINUS CARCINOMA Vo Dang Hung, Doan Minh Trong, Bui Xuan Truong, Tran Chi Tien, Cao Anh Tien, Nguyen Huu Hoa, Tran To Quyen, Ngo Thi Xuan Tham, Tran Chanh Tam, Ho Thai Tinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 160 - 166 Background: The nasal cavity and paranasal sinus carcinoma is a rare disease. The diagnosis is usually late and the treatment is difficult. The purpose of the study is to assess the outcome of the treatment of the nasal cavity and paranasal sinus carcinoma. Materials and methods: Reviewing 81 patients with nasal cavity and paranasal sinus carcinoma treated in Cancer Center of Ho chi Minh City during 2 years (2005 - 2006). Results: The most common age is 4 0- 60. The male/female ratio is 1.73. The common sites are nasal cavity (46%), maxillary sinus (45%) and other site (9%). Histologically, squamous cell carcinoma (66%), adenocarcinoma (12%), adenoid cystic carcinoma (12%), undifferentiated carcinoma (7%), mucoepidermoid carcinoma (3%). The primary tumor classification, T1 is 14%, T2 13%, T3 14% và T4 59%. Lymph node metastasis rate is 17%. Treatment, surgery + radiation is 31%, radiation ± neoadjuvant chemotherapy (46%) and chemotherapy alone (24%). The common radiation- induced dermatitis and mucositis are grade 2 (32% and 33%). The most frequent chemotherapy toxicity is neutropenia with grade 3 and 4 (90%). The 5-year overall and disease-free survival rates are 39% and 31% respectively. Factors that were associated statistically with a worse prognosis, with results expressed as 5-year overall survival rates, included the following: 1) sex, with rates of 60% for female and 24% for male (p=0.004). 2) site, with rates of 60% for patients with nasal cavity and 33% for patients with maxillary sinus (p=0.03). 3) histology, with rates of 25% for patients with squamous cell carcinoma, 41% for patients with adenocarcinoma, 88% for patients with adenoid cystic carcinoma and * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Đoàn Minh Trông. Email: doantrongmd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 161 25% for patients with undifferentiated carcinoma (p=0.032). 4) T classification, with rates of 75% for patients with T1, 64% for patients with T2, 36% for patients with T3 and 13% for patients with T4 (p=0.000). Lymph node metastasis, with rates of 45% for patients with no node metastasis, 0% for patients with lymph node metastasis. 6) Treatment, with rates of 83% for patients who underwent a combination of surgery + radiation, 38% for patients who were treated with radiation, 26% for patients who were treated with a combination of Chemotherapy and radiation (p=0.000). Conclusion: Treatment of the nasal cavity and paranasal sinus carcinoma is still a challenge for the surgeon and the oncologist because the disease usually diagnosized in advanced stage and the radical treatment is very diffcult. Key words: Nasal cavity cancer, sinus cancer, nasal cavity and paranasal sinus carcinoma. MỞ ĐẦU Ung thư hốc mũi và xoang cạnh mũi là bệnh hiếm gặp và chiếm khoảng 3% carcinôm vùng đầu cổ và chiếm khoảng 0,5% ung thư các loại(2,10). Tần suất hàng năm ước tính khoảng 0,5 - 1/100.000 dân. Tần suất thấp và sự đa dạng về các loại mô học của ung thư vùng mũi xoang giải thích việc có rất ít trung tâm có kinh nghiệm về điều trị ung thư này. Hơn nữa, sự phức tạp về vị trí giải phẫu cũng như gần những cơ quan trọng yếu như mắt, não và dây thần kinh sọ làm cho phẫu thuật tận gốc và xạ trị khó khăn và những điều trị này gây nhiều biến chứng. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 81 bệnh nhân được chẩn đoán là carcinôm hốc mũi và xoang cạnh mũi có giải phẫu bệnh và điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ 01/01/2005 đến 31/12/2006. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả. KẾT QUẢ Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Tổng số trường hợp 81 ca. Bảng 1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc ñiểm Kết quả Ghi chú Tuổi thường gặp 40- 60 tuổi Trung bình 54 tuổi Tỉ lệ nam/nữ 1,73 Vị trí ung thư Hốc mũi Xoang hàm Vị trí khác 46% 45% 9% Bướu nguyên phát T1 T2 T3 T4 14,3% 12,5% 14,3% 58,9% Hạch di căn 17% Nhóm I và II Di căn xa 2,7% Phẫu thuật 30% Xạ trị 74% Hóa trị 24% Phân loại giải phẫu bệnh Bảng 2. Phân loại giải phẫu bệnh Vi thể Số ca Tỉ lệ (%) Carcinôm tế bào gai 54 67 Carcinôm tuyến 10 12 Carcinôm nhầy bì 2 3 Carcinôm bọc dạng tuyến 9 11 Không biệt hóa 6 7 Tổng số 81 100 Giai đoạn và vị trí bướu nguyên phát Bảng 3. Phân bố giai đoạn và vị trí bướu Bướu Hốc mũi Xoang hàm Vị trí khác T1 16 (31%) 0 (0%) 0 T2 10 (19%) 4 (8%) 0 T3 8 (15%) 7 (14%) 1 (10%) T4 18 (35%) 39 (78%) 9 (90%) Tổng cộng 52 (100%) 50 (100%) 10 (100%) P=0,006 Điều trị Vị trí ung thư và loại phẫu thuật Bảng 4. Loại phẫu thuật trên vị trí ung thư Hốc mũi Xoang hàm Tổng số Cắt bướu 15 1 16 Cắt phần trong XHT 6 0 6 Cắt XHT toàn 0 2 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 162 phần Cắt XHT mở rộng 0 1 1 Tổng số 21 4 25 Xạ trị 60/81 ca (74%). Bảng 5. Xạ trị Số ca Tỉ lệ (%) Xạ triệt ñể 44 73,3 Xạ trị bổ túc 9 15 Xạ trị triệu chứng 7 11,7 Tổng số 60 100 Liều xạ từ 66 - 70 Gy dùng xạ trị triệt để với phân liều 2 Gy. Xạ trị bổ túc dùng liều 60 Gy với phân liều 2 Gy và xạ trị tạm bợ thường dùng liều 30 Gy với phân liều 3 Gy. Trường chiếu xạ Bảng 6. Trường chiếu xạ trheo vị trí ung thư Số Trường chiếu 1 2 3 Hốc mũi 25 7 5 Xoang sàng 3 12 5 Khác 0 2 1 Hóa trị 38/81 (47%) Bảng 7. Hóa trị Hóa trị Số ca Tỉ lệ (%) Gây ñáp ứng 18 47,4 Triệu chứng 18 47,4 Hóa xạ ñồng thời 2 5,2 Tổng số 38 100 Bảng 8. Phác đồ hóa trị Số ca Tỉ lệ (%) PF 18 47,4 CAP 18 47,4 Cisplatin 2 5,2 Tổng số 38 100 Trong đó P: Cisplatin; F: 5-FluoroUracil; A: adriamycin. C, Cyclophosphamide. Cisplatin đơn chất dùng trong hóa xạ đồng thời. Biến chứng Biến chứng do xạ Ghi nhận được 57/60 ca (95%). Bảng 9. Biến chứng cấp do xạ trị Viêm da Viêm niêm mạc miệng Grad 1 - 1 (2%) Grad 2 34 (60%) 33 (59%) Grad 3 23 (40%) 22(39%) Tổng số 57 (100%) 56 (100%) Biến chứng do hóa trị Ghi nhận 10/38 trường hợp (26,3%). Bảng 10. Độc tính hóa trị trên huyết học Giảm bạch cầu Giảm tiểu cầu Giảm hồng cầu Grad 2 1 1 3 Grad 3 4 - 1 Grad 4 5 - - Tổng số 10 1 4 Kết quả sống còn Sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh Thời gian theo dõi trung bình là 21 tháng (1 - 64 tháng). Trung vị sống còn toàn bộ là 26 tháng với độ lệch chuẩn là 2,7 tháng. Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm là 38,9%. Trung vị của sống còn không bệnh 22 tháng với độ lệch chuẩn 3,5 tháng. Xác suất sống còn không bệnh 5 năm là 31%. Các yếu tố ảnh hưởng sống còn Giới tính Chúng tôi ghi nhận sống còn toàn bộ trung bình của nữ là 45,6 ± 8,8 tháng và nam là 27,5 ± 6,2 tháng. Xác suất sống còn toàn bộ 5 năm của nữ cao hơn nam với p=0,004. Theo vị trí Chúng tôi ghi nhận ung thư vùng mũi xoang thường gặp là vùng hốc mũi, xoang hàm và những ví trí khác ít gặp như xoang sàng, hay tổn thương lan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 163 rộng không xác định được vị trí xuất phát. Chúng tôi thấy vị trí ung thư cũng ảnh hưởng lên sống còn. Sống còn toàn bộ trung bình của hốc mũi là 45 ± 8 tháng, xoang hàm 22,6 ± 6 tháng và vị trí khác 21 ± 5 tháng. Biểu đồ 1. Xác suất sống còn toàn bộ theo giới tính Biểu đồ 2. Xác suất sống còn toàn bộ theo vị trí Xoang hàm, n=31 Khác, n=9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 164 Giải phẫu bệnh Bảng 11. Xác suất sống còn theo từng loại giải phẫu bệnh Loại giải phẫu bệnh Xác suất sống còn (%) Carcinôm tế bào gai 25,5 Carcinôm tuyến 41,5 Carcinôm bọc dạng tuyến 87,5 Carcinôm kém biệt hóa 25 P=0,032 Theo giai đoạn Biểu đồ 4. Xác suất sống còn theo di căn hạch BÀN LUẬN Theo y văn trong và ngoài nước, ung thư hốc mũi và xoang cạnh mũi là bệnh hiếm gặp. Thường gặp ở tuổi 50 - 70. Nam gặp nhiều hơn nữ (tỉ lệ là 1,73)(7,11). Theo tác giả C. Grau thì vị trí thường găp là hốc mũi (50%) và xoang hàm (44%)(4). Dulguerov cho thấy bướu thường được chẩn đoán ở giai đoạn T4 (42%) kế đó là T3, T2 và T1 lần lượt là 24%, 23% và 11%(2). Các ghi nhận này phù hợp với ghi nhận của chúng tôi. Chúng tôi ghi nhận carcinôm hốc mũi 50% là T1 - T2 và 50% gặp ở T3 - T4. Trong khi carcinôm xoang hàm thì thường gặp T3 - T4 (92%) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,000 T1, n=16 (76%) T2, n=10 (64%) T3, n=14 (37%) T4, n=41 (13%) Hạch (-), n=74 P=0,014 Hạch (+), n=7 Nữ, n=29 Nam, n=52 Biểu đồ 3. Xác suất sống còn theo bướu nguyên phát Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 165 p=0,006. Ghi nhận này cũng phù hợp với tác giả Dulguerov là ung thư xoang hàm thường gặp ở giai đoạn trễ (80% ở T3 - T4)(2). Về giải phẫu bệnh lý theo Harbo G. phân bố các loại giải phẫu bệnh như sau: Bảng 12. Phân loại giải phẫu bệnh theo Harbo(5) Loại giải phẫu bệnh Số ca Tỉ lệ (%) Carcinôm tế bào gai 126 64,6 Carcinôm tuyến 37 19 Carcinôm kém biệt hóa 6 3,1 Carcinôm bọc dạng tuyến 16 8,2 Carcinôm tuyến nước bọt 10 5,1 Tổng số 195 100 Như vậy, ghi nhận của chúng tôi không khác so với tác giả G. Harbo. Về điều trị, theo C. Grau và cộng sự thì hầu hết bệnh nhân được điều trị là xạ trị (236/284 trường hợp, 83,1%). Trong đó xạ trị đơn thuần và xạ trị phối hợp với phẫu thuật dùng nhiều nhất(4). Theo ghi nhận của Dulguerov và cộng sự thì 20% phẫu thuật đơn thuần, 28% xạ trị đơn thuần và 51% phối hợp phẫu thuật và xạ trị, số còn lại là hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp(2). Ghi nhận của chúng tôi cũng tương tự. Theo y văn liều xạ triệt để là 70 Gy với phân liều từ 2 - 2,12 Gy và liều xạ cho xạ trị bổ túc sau phẫu thuật từ 60 - 66 Gy với phân liều 2 Gy(8). Theo Duthoy và cộng sự ghi nhận biến chứng cấp của xạ trị trong 39 bệnh nhân được xạ hậu phẫu, biến chứng viêm da và viêm niêm mạc thường gặp ở mức độ nhẹ (grad 1 và 2)(3). Trong ghi nhận của chúng tôi thường gặp grad 2 và 3. Về sống còn, trong một nghiên cứu tiên lượng và kết quả điều trị 121 ung thư hốc mũi và xoang cạnh mũi của Jakobsen và cộng sự thì xác suất sống còn toàn bộ 5 năm là 35% và xác suất sống còn đặc hiệu theo bệnh là 45%(6). Porceddu ghi nhận sống còn toàn bộ 5 năm là 40% và sống còn không bệnh 5 năm là 34%(9). Ghi nhận này cũng không khác với nghiên cứu của chúng tôi. Đáng giá các yếu tố ảnh hưởng lên sống còn Trong nghiên cứu của Dulguerov và cộng sự với nam chiếm 62% và nữ là 38%, cho thấy xác suất sống còn toàn bộ 5 năm của nữ là 69% cao hơn nam (53%) với p=0,02(2). Như vậy ghi nhận của chúng tôi không khác với tác giả Dulguerov. Theo Cabrerizo thì xác suất sống còn toàn bộ của ung thư hốc mũi chiếm 86% và xoang cạnh mũi là 36%(1). Ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương tự. Ghi nhận sống còn theo loại giải phẫu bệnh của một số tác giả và của nghiên cứu chúng tôi như sau: Bảng 13. Xác suất sống còn toàn bộ của một số tác giả Xác suất sống còn toàn bộ (%) Loại giải phẫu bệnh C. Grau(4) G. Harbo(5) Chúng tôi Carcinôm tế bào gai 40 35 25,5 Carcinôm tuyến 52 65 41,5 Carcinôm bọc dạng tuyến 54 87 87,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 166 Carcinôm nhầy bì _ 48 _ Carcinôm không biệt hóa 9 17 25 Trong nghiên cứu của Dulguerov thì sống còn 5 năm theo giai đoạn bướu nguyên phát như sau: T1 là 79%, T2 63%, T3 67% và T4 là 48% với p=0,005(2). Theo nghiên cứu của C. Grau thì di căn hạch là yêu tố ảnh hưởng lên tiên lượng sống còn của carcinôm vùng mũi xoang với nhóm di căn hạch thì sống còn 5 năm chỉ 10% so với nhóm không có di căn hạch thì xác suất sống còn 5 năm đạt đến 45% với p=0,0009(2). KẾT LUẬN Qua khảo sát 81 trường hợp carcinôm hốc mũi và xoang cạnh mũi trong thời gian 2 năm (2005 - 2006), chúng tôi có một số kết luận: Thường gặp ở lứa tuổi trung niên (38% ở tuổi 40 - 60). Nam thường gặp nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/nữ là 1,73). Tổn thương ở hốc mũi chiếm nhiều nhất (46%) kế đến là xoang hàm (44%). Về giải phẫu bệnh, thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai (52%), kế đến là các loại carcinôm tuyến (10%), carcinôm kém biệt hóa (6%). Bệnh thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn (giai đoạn IV 60%), giai đoạn III (14%) và giai đoạn I và II (13%). Điều trị thường dùng nhất là xạ trị (74%), trong đó xạ trị dùng đơn thuần (25%) hay phối hợp với mô thức khác (49%). Biến chứng do xạ thường gặp là viêm da và viêm niêm mạc miệng độ II (32% và 33%). Độc tính do hóa trị thường gặp là giảm bạch cầu độ III và IV (90%). Bệnh có tiên lượng khiêm tốn với xác suất sống còn toàn bộ và không bệnh 5 năm là 39% và 31%. Một số yếu tố ảnh hưởng tốt lên tiên lượng sống còn của bệnh: Giới nữ, bướu ở hốc mũi, loại mô học là carcinôm bọc dạng tuyến, bướu nhỏ T1 - T2 và hạch không di căn.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cabrerizo Gras J.R., Orús Dotú C., Montserrat Gili J.R., Fabra Llopis J.M., León Vintro X., De Juan Beltrán J.(2006), “Epidemiologic analysis of 72 carcinomas of the nasal cavity and paranasal sinuses”, Acta Otorrinolaringol Esp. Oct; vol 57(8), pp. 359-363. 2. Dulguerov Pavel, Michael S. Jacobsen, Abdelkarim S. Allal, Willy Lehmann, Thomas Calcaterra, (2001), “Nasal and Paranasal Sinus Carcinoma: Are We Making Progress? A Series of 220 Patient sand a Systematic Review”, Cancer, Vol 92(12), pp. 3012-3029. 3. Duthoy Wim, Boterberg Tom, Filip Claus, Piet Ost, Luc Vakaet, Samuel Bral, Frederic Duprez, Marianne Van Landuyt, Hubert Vermeersch, Wilfried De Neve (2005), “Postoperative Intensity-Modulated Radiotherapy in Sinonasal Carcinoma: Clinical Results in 39 Patients”, CANCER, July1, Vol 104(1), pp. 71-82. 4. Grau Cai , Mikkel H.J., Grethe H., Viggo S.K., Kim W., Susanne K.L., Carsten R. (2001), “Sino-nasal cancer in Denmark 1982 – 1991”, Acta oncologyca, vol. 4(1), pp. 19 – 23 (22) 5. Harbo Grethe, Grau Cai, Troels Bundgaard, Marie Overgaard, Ole Elbrsnd, Helmer Sagaard and Jens Overgaard(1997), “Cancer of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses A Clinicopathological Study of 277 Patients”Acta Oncologica Vol. 36(1), pp. 45-50. 6. Jakobsen M H, Larsen S K, Kirkegaard J, Hansen H S. (1997), “Cancer Of the nasal cavity and paranasal sinuses. Prognosis and out come of treatment”, ActaOncol, 36, pp.27–31. 7. Khademi Bijan, Moradi Azadeh, Hoseini Sara, Mohammadianpanah Mohammad (2009), “Malignant neoplasms of the sinonasal tract: reportof 71 patients and literaturere view and analysis”, Oral Maxillofac Surgery, vol 13, pp. 191– 199. 8. Lee Nancy, Chen M. Allen (2009), “Cancer of the nasal cavity and paransal sinus: Radiotherapy and chemotherapy management”, Head and Neck cancer A multidisciplinary approach, 3rd edition, Lippincott William and Wilkins, pp. 476-500. 9. Porceddu Sandro, Martin Jarad, Shanker Gowrie, Weih Le Ann, Russell Christine, Rischin Danny, Corry June, Peters Lester (2004), “paranasal sinus tumors: Peter MacCallum Cancer Institute experience”, Head and Neck , 26, pp. 322– 330. 10. Zimmer Lee A., Carrau Ricardo L. (2006), “Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses”, Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1481-1499. 11. Wong Richard J., Kraus Dennis H. (2001), “cancer of nasal cavity and paranasal sinuses”, American cancer society: Atlas of clinical oncology cancer of the head and neck, BC Decker, pp. 204-224.