Điều trị tổn thương mạch máu do vỡ khung chậu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 327 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO VỠ KHUNG CHẬU Nguyễn Văn Khôi* TÓM TẮT Mục tiêu: Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp trên lâm sàng, và gây tử vong cao chiếm từ 30 – 50%. Phát hiện tổn thương khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu, phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong. Phương pháp: Vừa hồi cứu vừa tiền cứu bệnh nhân vào viện từ năm 1998 đến nay có vỡ khung chậu và có biến chứng thương tổn mạch máu vùng chậu. Kết quả: Tổng số 7 trường hợp được chẩn đoán vở khung chậu và tổn thương mạch máu. Điều trị ngoại khoa và can thiệp mạch máu. Kết quả điều trị: sống 5/7 (71,43 %) và tử vong 2/7 (28,57%). Kết luận: Biến chứng mạch máu do vỡ khung chậu có tỉ lệ tử vong cao, cần phải được chẩn đoán sớm, tích cực, phù hợp để hạ thấp tỉ lệ tử vong. Bệnh nhân phải được điều trị các trung tâm có trang bị kỹ thuật và đội ngũ bác sĩ chuyên khoa can thiệp mạch máu và sẵn sàng phẫu thuật để cứu sống nạn nhân. Từ khóa: vỡ khung chậu, bơm tắc mạch máu. ABSTRACT TREATMENT OF VASCULAR INJURIES FROM PELVIC FRACTURES Nguyen Van Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 327 - 331 Objectives: Pelvic fractures complicating vascular injuries clinically account for 15% cases and has a high mortality of 30-50%. Early recognition of vascular complications and proper treatment strategy help reduce mortality. Methods: This retrospective and prospective study was carried out to review all cases of pelvic fractures with vascular injuries admitted to Cho Ray Hospital from 1998 to presence. Results: Seven patients diagnosed of pelvic fractures with complicated vascular injuries were treated with surgery and vascular intervention. Of 7 patients treated, 5 patients survived (71.43%) and the other two died (28.57%). Conclusions: Vascular complications from pelvic fractures has a high mortality and early and urgent recognition is important to reduce mortality. These patients requires treatment and care at well-equipped medical facilities with available health care professionals specialized in vascular intervention and prompt surgery must be accomplished to save the patients life. Key words: pelvic fractures, vascular embolism. ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ khung chậu có biến chứng tổn thương mạch máu là cấp cứu ngoại khoa thường gặp và rất nặng nề trong cấp cứu hàng ngày. Hiện nay trong tốc độ đô thị hóa với phát triển cầu đường và sự đa dạng hóa các loại phương tiện giao thông gây tai nạn là một trong những nguyên nhân chính. Ngoài ra phải kể đến đó là khi nạn nhân té cao. Từ hai nguyên nhân này gây nhiều tổn thương cho nạn nhân trong đó có vỡ khung chậu gây tổn thương mạch máu. Vỡ khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu chiếm 15% trường hợp trên lâm sàng, và gây tử vong cao chiếm từ 30 – 50%. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi, ĐT: 0913.196.136, Email: khoinguyenvan@yahoo.co.uk Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 328 Do vậy khi phát hiện tổn thương khung chậu gây biến chứng tổn thương mạch máu phải có chiến lược điều trị phù hợp để làm hạ thấp tỷ lệ tử vong. Nguyên tắc trong điều trị là phục hồi tuần hoàn, kết hợp xương gãy và giải quyết tốt các thương tổn kèm theo. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi vừa hồi cứu vừa tiền cứu bệnh nhân vào viện từ năm 1998 đến hiện nay có vỡ khung chậu và có biến chứng thương tổn mạch máu vùng chậu kèm theo: Tổng số: 07 Có vỡ khung chậu: 07 Có tổn thương mạch máu: 07 Nghề nghiệp Công nhân: 03 Sinh viên: 02 Công chức nhà nước: 01 Không nghề nghiệp: 01 Độ tuổi từ: 20 - 40, Nam: 05; Nữ: 02 Nguyên nhân tại nạn: tai nạn giao thông, té lầu cao KẾT QUẢ Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng toàn thân Mạch nhanh: từ 100 – 120 nhịp / phút Huyết áp tụt và kẹp: từ 90/70, 80/60, 70/. mmHg Da niêm nhạt Thở nhanh Triệu chứng thực thể Biểu hiện tình trạng choáng: mạch nhanh, huyết áp tụt và kẹp. Chấn thương vùng đầu mặt cổ ngực, tràn máu khoang màng phổi. Xây sát da vùng bụng, hạ sườn hai bên, hông lưng, bụng căng chướng, bệnh cảnh xuất huyết nội do vỡ lách, chọc dò khoang màng bụng có máu loãng. Vùng bẹn: xây sát da, bầm tím, toác rộng hở da vùng bẹn chảy nhiều máu. Rách toác, bầm dập nát tầng sinh môn. Khung chậu bị biến dạng, ép khung chậu lỏng lẽo. Chảy máu ở miệng lỗ sáo. Ra huyết âm đạo. Chi dưới: tư thế bất thường, vận động không được hoặc hạn chế, mạch bẹn – khoeo và mu chân khó bắt, tím tái, rối loạn cảm giác chi. Đau cột sống thắt lưng, Tụ máu bẹn đùi trái, Chọc dò ổ bụng ra máu loãng không đông, Bí tiểu. Cận lâm sàng Chụp X-quang Phổi thẳng: tràn máu khoang màng phổi, Bụng thẳng không sửa soạn: hình ảnh mờ cả vùng bụng, Khung chậu thẳng: gãy ngành ngồi mu và chậu mu, toác khớp hàm mu, vỡ cánh chậu một hoặc hai bên, vỡ ổ cối, bong khớp cùng chậu một hoặc hai bên, gãy cổ xương đùi. Chụp cắt lớp Sọ não: có hình ảnh máu tụ dưới da đầu. Bụng: tổn thương lách, bàng quang, vỡ khung chậu, tụ dịch trong ổ bụng và thành sau phúc mạc vùng chậu. Siêu âm Bụng: dịch tự do trong ổ bụng. Doppler mạch máu: tổn thương động mạch, tĩnh mạch chậu ngoài, động mạch đùi chung. Công thức máu Hồng cầu: 2.0 M/uL – 2,9 M/uL HCT %: 18% - 25% Có rối loạn đông máu: TQ – TCK kéo dài – co cục máu không hoàn toàn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 329 Các thương tổn ghi nhận TT CÁC THƯƠNG TỔN Số ca 1 Choáng mất máu 07 2 Tràn máu khoang màng phổi trái 01 Bụng: Xuất huyết nội – vỡ lách 01 Rách cơ hoành trái 01 3 Vỡ bàng quang 01 Phần mềm: Tụ máu vùng bẹn 07 4 Toác tầng sinh môn 04 Mạch máu: Động mạch: Đứt nhánh bên động mạch hạ vị phải 03 Đứt lìa xa động mạch chậu ngoài phải 02 Dập nát động mạch chậu ngoài phải 01 Đứt nhánh bên động mạch hạ vị phải và trái 01 Đứt nhánh động mạch cực trên thận trái 01 Tĩnh mạch: Rách tĩnh mạch chậu gốc trái 01 5 Rách tĩnh mạch chậu ngoài phải 01 Gãy khung chậu: 07 Vỡ cánh chậu 02 Gãy kín ngành ngồi mu và chậu mu hai bên 02 Gãy kín ngành ngồi mu phải 01 Gãy kín ngành ngồi mu trái 01 Gãy kín ngành chậu mu phải 01 Toác khớp cùng chậu hai bên 02 Toác khớp cùng chậu phải 01 Toác khớp hàn mu 02 6 Vỡ ổ cối trái 01 7 Gãy kín cổ xương đùi trái 01 Điều trị ngoại khoa TT Nội dung can thiệp ngoại khoa Số ca Mạch máu 04 Động mạch Ghép đoạn động mạch chậu ngoài trái bằng tĩnh mạch hiển trong 01 Ghép đoạn động mạch chậu đùi trái bằng tĩnh mạch hiển trong 01 Tĩnh mạch Khâu phục hồi tĩnh mạch chậu gốc trái 01 1 Khâu phục hồi tĩnh mạch chậu ngoài phải 01 Bơm tắc (catheterism) - Bơm thuyên tắc nhánh bên động mạch chậu trong phải 02 - Bơm thuyên tắc nhánh bên động mạch chậu trong phải và trái 01 2 - Bơm thuyên tắc nhánh của động mạch 01 TT Nội dung can thiệp ngoại khoa Số ca cực trên thận trái Bụng - Cắt lách 01 - Khâu cơ hoành trái 01 - Mở bàng quang ra da 01 - Hậu môn tạm đại tràng xích ma 01 - Hậu môn tạm đại tràng ngang 01 3 - Khâu tầng sinh môn 06 4 Dẫn lưu tràn máu khoang màng phổi trái 01 Xương - Cố định ngoài khung chậu 07 5 - Bó bột chống xoay cổ xương đùi trái 01 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ - Tử vong: 2/7 (28,57 %) - Sống: 5/7 (71,43 %) BÀN LUẬN Nguyên tắc điều trị của thương tổn mạch máu do vỡ khung chậu là phục hồi lưu thông tuần hoàn, cố định khung chậu và xương bị gãy và giải quyết các thương tổn đi kèm khác(3,5,6). Về thương tổn mạch máu có thể là thân động mạch và thân tĩnh mạch chậu, các động mạch và tĩnh mạch đùi chung(3,4). Vấn đề ngoại khoa cần thiết phải đặt ra để cầm máu và phục hồi lưu thông tuần hoàn đối với các mạch máu bị tổn thương(3,4,6). Các thương tổn tận của các động mạch hạ vị hoặc tuần hoàn bàng hệ thường thấy ở mạch máu vùng thắt lưng và mạch máu cùng giữa. Hiện nay chúng ta có thể điều trị bằng cách bơm tắc. Những tương quan giữa tổn thương xương và mạch máu(3): người ta có thể phân thành gãy xương phức hợp, gãy cung sau khung chậu, gãy chõm cầu lớn. Trong các thương tổn động tĩnh mạch được ghi nhận và vỡ xương chậu di động làm đe doạ động mạch thẹn trong, các nhánh trước và sau khớp và đám rối tạng(3). Trong các bệnh nhân của chúng tôi có 3 bệnh nhân bị toác khớp cùng chậu và gãy ngành ngồi mu. Hậu quả lâm sàng(3) của các thương tổn mạch máu được ghi nhận: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 330 Biến chứng động mạch: gây ra hội chứng thiếu máu cấp có thể do chảy máu ồ ạt vì vỡ hoàn toàn động mạch. Biến chứng tĩnh mạch: gây chảy máu làm gia tăng tình trạng choáng, cần đề phòng thuyên tắc do huyết khối. Xuất huyết: là do mạch máu bị tổn thương và khung chậu bị vỡ, có thể kèm theo thương tổn phúc mạc và các tạng như gan, lách .. Trên lâm sàng được ghi nhận khối máu tụ sau phúc mạc khi không có thương tổn phúc mạc, máu tụ ngấm – lan tỏa đi, phát triển rộng ra sau và có thể đi đến hố thắt lưng, và đến tận cơ hoành và có thể lan tỏa xuống ở vị trí cung đùi. Chúng tôi có tất cả 07 bệnh nhân có khối máu tụ sau phúc mạc. Những thương tổn kết hợp: theo các tác giả ghi nhận như sau Hawkins 22%, Chatelain và Masse 24%, hầu hết thay đổi theo bệnh cảnh lâm sàng và có thương tổn tạng trong ổ bụng. Trong số bệnh nhân chúng tôi có 3 trong 4 bệnh nhân có tổn thương phối hợp. Về phương diện chẩn đoán lâm sàng(3), tác giả Hurbbard và cộng sự đã nghiên cứu 222 bệnh nhân có vỡ khung chậu, trong đó chọc hút bơm rửa khoang ổ bụng có máu là 26 trường hợp do tổn thương gan, lách và mạc treo ruột. Có 10 trường hợp thăm dò ngoại khoa không chỉ các tạng trong ổ bụng mà còn kèm theo trong đó có 8 trường hợp do sự rịn rỉ của khối máu tụ sau phúc mạc do dưới áp lực của khối máu tụ tăng cao và 2 trường hợp do vỡ khối máu tụ vào khoang ổ bụng. Về cận lâm sàng(3): Nên chụp mạch máu, giúp phân tích giải phẫu mạch máu vùng chậu, giai đoạn đầu là chụp mạch máu để điều trị. Vấn đề chụp mạch máu được đặt ra khi trên lâm sàng và cận lâm sàng có nghi ngờ tổn thương mạch máu, hoặc trước các dấu hiệu có thương tổn thân mạch máu rõ ràng và sau khi đánh giá tổn thương hoặc lựa chọn cách điều trị, hoặc khi có khối máu tụ sau phúc mạc giúp đánh giá vị trí chảy máu để lựa chọn cách điều trị như: phẫu thuật hoặc bơm tắc. Chúng tôi thực hiện 7/7 chụp mạch máu để giúp chẩn đoán. Hình 1: Tổn thương nhánh bên động mạch chậu trong phải Hình 2: Sau khi bơm tắc nhánh bên động mạch chậu trong phải Khi hồi sức cho bệnh nhân bao gồm(5,6): ghi nhận các thương tổn – theo dõi sát trong thời gian vận chuyển vì nó có thể làm nặng thêm trước khi đến bệnh viện, đặt hai đường truyền tĩnh mạch ở chi trên, đặt sonde Swan-Ganz để ghi nhận thông số huyết học, dẫn lưu bàng quang, truyền dịch nhanh để đáp ứng tình trạng huyết động của bệnh nhân bằng các dung dịch keo; máu cùng nhóm; huyết tương; tiểu cầu và phát hiện sớm các rối loạn về cầm máu và đông máu để tiên lượng cho can thiệp ngoại khoa. Kết hợp chặt chẽ (G. Suite)(3) là áp dụng sự đối kháng áp lực nó cho phép làm giảm sự chảy máu và cạnh tranh giảm áp huyết. Sự kết hợp này áp dụng từ chi dưới đến tận 1/3 dưới của lồng ngực. Kết hợp cần thiết phải có hô hấp trợ giúp để dự phòng sự giảm dung tích sống thứ phát từ áp lực thành bụng và phần đóng của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 331 thành ngực. Sự kết hợp ở 03 nơi: trong lúc vận chuyển, khi nhập viện và có kiểm tra bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc loại trừ chảy máu trong ổ bụng và hoặc trong thời gian can thiệp ngoại khoa ổ bụng do tổn thương nội tạng và có phát hiện máu tụ sau phúc mạc. Vấn đề điều trị bằng cách bơm tắc(3) (catheterism): hiện nay được tiến hành ở các trung tâm chuyên khoa lớn, có trang bị phương tiện đầy đủ và có bác sĩ thực hành chuyên khoa giỏi. Mục đích của bơm tắc là cầm máu từ trong lòng động mạch, làm cho máu ngừng chảy. Thuyên tắc làm ngừng chảy máu tạm thời hoặc vĩnh viễn ở động mạch có liên quan, thực hiện ở động mạch có đường kính ≤ 2 mm, chủ yếu là các nhánh của động mạch chậu trong. Tuy nhiên cũng phải cần lưu ý về các nguy hiểm và biến chứng của bơm tắc như: bơm tắc lập đi lập lại, vùng đùi bị phù do máu tụ, nhiễm độc chất cản quang. Chúng tôi chỉ thực hiện được 5/7 bệnh nhân do tổn thương nhánh bên của động mạch chậu trong phải, sau khi bơm tắc chúng tôi chụp kiểm tra đạt kết quả tốt, nghĩa là nhánh bên của động mạch chậu trong phải không còn chảy máu. Tác giả J.Fichelle (Hội phẫu thuật mạch máu quốc gia Pháp) trong các năm 1984 (có 14 trường hợp), năm 1986 (có 9 trường hợp), năm 1993 (có 17 trường hợp) đã tiến hành bơm tắc mạch, kết quả đạt được khá tốt. Trong lúc chụp mạch máu trên một bệnh nhân có phát hiện tổn thương nhánh bên của động mạch cực trên thận trái và đã tiến hành bơm tắc. Về điều trị ngoại khoa(5,6): cần phải đánh giá cho hết các thương tổn trong ổ bụng, lưu ý đường mổ là đường trắng giữa trên và dưới rốn, phải biết tôn trọng hàng rào phúc mạc, luôn luôn bám theo động mạch chủ bụng và động mạch chậu gốc cũng như hệ thống tĩnh mạch song hành, vì khi cần thiết đi vào khối máu tụ phải kẹp mạch máu cầm máu để tìm và giải quyết tổn thương. Trong phẫu thuật mạch máu điều cần lưu ý đó là phục hồi lưu thông tuần hoàn, tôn trọng kỷ thuật khâu nối mạch máu, đuổi khí và bơm rửa dung dịch có héparine(1,2,3). Vấn đề giải quyết tổn thương của vỡ xương chậu, ổ cối và cổ xương đùi phải được tôn trọng nghiêm ngặt, vì nếu không được tôn trọng sẽ làm tổn thương mạch máu sau khi khâu nối. Giải quyết các thương tổn chấn thương sọ não, lồng ngực, ngoại tổng quát . phải có kết hợp với các chuyên khoa. Vấn đề điều trị kết hợp sau mổ hết sức quan trọng đó là: bồi hoàn nước điện giải và máu cho đủ, kết hợp kháng sinh, sử dụng kháng đông bằng đường truyền tĩnh mạch những ngày đầu và sau đó cho uống có theo dõi bằng kiểm tra TCK, thuốc bổ - giảm đau và nuôi dưỡng tập vật lý trị liệu. Trong số liệu của chúng tôi chỉ có 07 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong 28,57 % (2/7), về kinh điển biến chứng mạch máu do vỡ khung chậu có tỉ lệ tử vong là 30-50%, và ở các tác giả như Rothen Berger, Reynold và Balsano đã nghiên cứu và có tỉ lệ tử vong tương đương. (3) KẾT LUẬN Biến chứng mạch máu do vỡ khung chậu có tỉ lệ tử vong cao, cần phải được chẩn đoán sớm ngay từ đầu và có chiến thuật điều trị tích cực và phù hợp để làm hạ thấp tỉ lệ tử vong và phải được tiến hành ở các trung tâm có trang bị kỹ thuật để chụp mạch máu và có đội ngũ bác sĩ chuyên khoa có thể bơm tắc hoặc sẵn sàng phẫu thuật để cứu sống nạn nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cormier J.M: Abord de l’artère iliaque. Chirurgie des artères, 1977, p.215 2. Cormier J.M Abord de l’artère abdominale. Chirurgie des artères, 1977, p.243. 3. Fichelle J.M: Complications vasculaires des fractures du bassin. Traumatismes artériels, 1996, p.439 – 449. 4. Frileur: Plaies des veines. Techniques générales de chirurgie veineuse. Nouveau traité de technique chirurgiale, 1977, 520. 5. Nguyễn Văn Khôi (1995): Méthode de traitement chirurgicale de l’anévrisme aortique abdominal sous rénal – A propos de 49 cas. Mémoire de stage de chirurgie vasculaire, Paris, 1995. 6. Nguyễn Văn Khôi (2000): Một trường hợp đứt lìa mất đoạn tĩnh mạch chủ bụng và đứt 2/3 đường kính động mạch chậu gốc phải do vật nhọn. Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 4, trang 12 – 18.