Hiệu quả của dùng bóng đối xung sớm trên các bệnh nhân nguy cơ cao được phẫu thuật tim hở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 109 HIỆU QUẢ CỦA DÙNG BÓNG ĐỐI XUNG SỚM TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO ĐƯỢC PHẪU THUẬT TIM HỞ Lê Trung Hiếu*, Huỳnh Khiêm Huy* TÓM TẮT Sử dụng bóng đối xung sớm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao cần phẫu thuật tim hở ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Mục tiêu: nhằm đánh giá hiệu quả của việc dùng bóng đối xung sớm có làm giảm: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tỉ lệ nhiễm trùng, suy thận, tử vong tại hồi sức hay không. Phương pháp: dữ liệu được thu thập hồi cứu trên 65 ca, chia làm 2 nhóm, nhóm đặt bóng sớm (đặt trước mổ, trong mổ, hoặc trong 12 giờ đầu sau mổ), và nhóm chứng. Phân tích thống kê và xử lý số liệu 2 nhóm với phần mềm SPSS. Kết quả: nhóm dùng bóng sớm so với nhóm chứng giảm rõ rệt lần lượt như sau: thời gian thở máy 90 giờ so với 243 giờ (p=0,001); thời gian nằm hồi sức 9 ngày so với 16 ngày (p = 0,014); tỉ lệ suy thận cấp 8 ca so với 11 ca (p = 0,05); tỉ lệ nhiễm trùng 5 ca so với 9 ca (p = 0,036); tỉ lệ tử vong 3 ca so với 5 ca (p = 0,165). Kết luận: dùng bóng sớm cho các bệnh nhân có nguy cơ cao cần phẫu thuật tim hở giúp mang lại hiệu quả tốt. Từ khóa: bóng đối xung nội động mạch chủ IABP, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, nhiễm trùng, suy thận, tử vong hồi sức. ABSTRACT EFFICACY OF EARLY INTRA-AORTIC BALLOON PUMPING IN HIGH-RISK PATIENTS UNDERGONE OPEN HEART SURGERY Le Trung Hieu, Huynh Khiem Huy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 109 - 115 Early intraaortic balloon pumping (IABP) in high - risk patients having open heart surgery is becoming more frequent over the world. Purpose: determine the efficacy of IABP based on the following criteria: ventilation time, ICU stay, prevalence of infection, acute renal insufficience, mortality. Methods: Retrospectively collected data for 65 patients, devided in 2 groups: group with preoperative, intraoperative, or in 12 hours postoperative IABP usage and control group. Statistical analysis with SPSS software. Results: the prevalence of those criteria is significantly decreased in study group compared with the control group: ventilation time 90 hours vs 243 hours (p=0.001); ICU stay 9 days vs 16 days (p0.014); prevalence of acute renal insufficience 8 cases vs 11 cases (p=0.05); prevalence of infection 5 cases vs 9 cases (p=0.036); mortality 3 cases vs 5 cases (p=0.165). Conclusion: the use of preoperative, intraoperative, or in 12 hours postoperative intraaortic balloon pump (IABP) in high - risk patients will have the good result. Key words: Intra-aortic balloon counterpulsation; ventilation time; ICU stay; infection; acute renal * Bệnh viện Tâm Đức, Tp. HCM Tác giả liên lạc: Bs Lê Trung Hiếu, ĐT: 0985734614, Email: bsletrunghieu@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 110 insufficience; mortality. MỞ ĐẦU Ngày nay, tại nước ta, theo đà tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim được chữa trị, kể cả được phẫu thuật. Tuy nhiên, do sự phát triển không đồng đều giữa thành thị và nông thôn, nên không phải bệnh nhân nào cũng được chữa trị và phẫu thuật sớm. Thêm vào đó, cùng với sự phát triển của ngành thông tim can thiệp trong những năm gần đây, các bệnh nhân cần được phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành thường đã vào giai đoạn cuối của bệnh với tình trạng thiếu máu cơ tim nặng do hẹp nhiều nhánh động mạch vành và chức năng tim kém. Vì thế, tại bệnh viện chúng tôi, các bệnh nhân có nguy cơ cao như: chức năng thất trái kém, có nhiều bệnh lý đi kèm theo như tăng huyết áp, tiểu đường, suy thận mạn tínhcần phẫu thuật tim chiếm một tỉ lệ khá cao. Khi phẫu thuật cho các bệnh nhân này, việc hỗ trợ tuần hoàn trong ngắn hạn với bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) là rất cần thiết. Tuy nhiên, vấn đề được đặt ra là cần phải dùng bóng vào thời điểm nào là tốt nhất cho việc hồi sức bệnh nhân. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để xem liệu việc sử dụng bóng trước, trong, hoặc sớm ngay sau mổ những trường hợp bệnh nặng như trên có giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân hay không. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang và thu thập số liệu từ 65 ca nguy cơ cao từ tháng 05 / 2006 đến tháng 06 / 2011 được phẫu thuật tim hở tại bệnh viện tim Tâm Đức (Bảng 1). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 43 tuổi. Bệnh nhân được chia làm 02 nhóm. Nhóm được đặt bóng IABP sớm, có nghĩa là bệnh nhân được đặt bóng chủ động trước mổ vì tình trạng suy tim nặng, hoặc đặt bóng trong khi mổ vì khó cai máy tuần hoàn ngoài cơ thể, hoặc đặt bóng trong vòng 12 giờ đầu tiên tại hồi sức vì chức năng thất trái kém với EF trên siêu âm < 30%. Nhóm chứng là nhóm được đặt bóng muộn, có nghĩa là những bệnh nhân được đặt bóng muộn hơn 12 giờ sau khi qua tới hồi sức, hoặc những bệnh nhân nặng nhưng không được sử dụng bóng đối xung IABP tại hồi sức (do không có phương tiện). Nguy cơ cao được định nghĩa là có chức năng thất trái trước mổ hoặc sau mổ kém (với EF đo được trên siêu âm thành ngực hoặc qua thực quản < 30%), đau thắt ngực không ổn định không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc nhồi máu cơ tim trước mổ. Trong cả 2 nhóm, tỉ lệ các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như tiểu đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu hầu như không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hầu hết những bệnh nhân trong nghiên cứu đều suy tim trước mổ với phân độ NYHA ≥ 3, và có chức năng thận đánh giá qua GFR trước mổ tương đối tốt. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Đặt IABP muộn (n= 26) Đặt IABP sớm (n=39) p value Tuổi 43,46 (±19) 42,49 (±12) 0,82 Nam 13 26 0,179 BMI 18,86 (±3,8) 19,66 (±3,6) 0,389 Đái tháo đường 1 4 0,342 Tăng huyết áp 4 8 0,602 Hút thuốc lá 2 8 0,16 Rối loạn lipid máu 1 2 0,809 NHYA ≥ 3 7 18 0,118 GFR 56 (±14) 67(±19) 0,013 Chỉ số tim / lồng ngực 0,61(±0,07) 0,68(±0,12) 0,014 EUROscore STANDARD 2,77 3,64 0,135 Đặc điểm phẫu thuật Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật van tim và bắc cầu động mạch vành. Trong đó chiếm tỉ lệ nhiều nhất là phẫu thuật sửa và/hoặc thay 02 van bao gồm van 2 lá và van động mạch chủ (50% và 41%), các bệnh nhân mổ bắc cầu động mạch vành có hoặc không có kết hợp với phẫu thuật van tim cũng chiếm 1 tỷ lệ khá cao Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 111 (23% và 13%). Những bệnh nhân được phẫu thuật 1 van 2 lá hoặc van động mạch chủ chiếm tỉ lệ thấp hơn. Thấp nhất là những bệnh nhân được phẫu thuật 3 van (van 2 lá, van động mạch chủ, van 3 lá) và những bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đơn độc. Như vậy, đặc tính bệnh tật ở cả 2 nhóm là khá tương đồng nhau. Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trong lúc mổ, với nhiệt độ cơ thể trong khoảng từ 300C đến 370C tùy theo phẫu thuật viên. Bảo vệ cơ tim bằng dung dịch tinh thể lạnh ngắt quảng theo đường xuôi dòng (antegrade) hoặc ngược dòng (retrograde) (Bảng 2). Bảng 2 ĐẶC ĐIỂM ĐẶT MUỘN (n= 26) ĐẶT SỚM (n=39) p value Loại phẫu thuật một van 3 (11,5%) 6 (15,3%) hai van 13 (50%) 16 (41%) ba van 2 (7,6%) 6 (15,3%) van + bắc cầu mạch vành 6 (23%) 5 (13%) mạch vành 2 (7,6%) 6 (15,3%) Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 108,42 142,97 0,004 Thời gian kẹp động mạch chủ 64,69 79,87 0,04 LVFE(%) lúc đặt IABP 28,65 29,59 0,737 Phương tiện Bóng đối xung nội động mạch chủ: chúng tôi sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ loại 8F của Datascope hoặc 7F của Insightra, đặt theo kỹ thuật có sheat hoặc không sheat qua ngã động mạch đùi, sau đó kiểm tra lại trên XQ để điều chỉnh vị trí đầu bóng khi có điều kiện. Máy bơm bóng là Datascope CS100. Phân tích thống kê Phân tích thống kê với phần mềm SPSS. KẾT QUẢ Chúng tôi cùng phân tích các tiêu chí như: thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm hồi sức trung bình, LVEF lúc chuyển trại, suy thận cấp sau mồ, nhiễm trùng, tử vong tại hồi sức giữa 2 nhóm trên. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng phân tích 2 yếu tố là thời gian dùng bóng và tỉ lệ biến chứng do bóng gây ra ở cả 2 nhóm. Mục đích là để xem xét có sự khác biệt về thời gian dùng bóng và tỉ lệ biến chứng ở nhóm dùng sớm so với nhóm chứng hay không. Kết quả phân tích thu được như sau (Bảng 3). Bảng 3 ĐẶC ĐIỂM ĐẶT MUỘN (n= 26) ĐẶT SỚM (n=39) p value Thời gian thở máy trung bình (giờ) 243 90 0,001 Thời gian dùng vận mạch trung bình (ngày) 13 5 <0,001 Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày) 16 9 0,014 LVEF (%) trung bình lúc chuyển trại 36,15 37,08 0,815 Suy thận có lọc thận 11 8 0,05 Nhiễm trùng 9 5 0,036 Biến chứng của bóng 4 5 0,483 Thời gian dùng bóng (giờ) 135 107 0,25 Tử vong hồi sức 5 3 0,165 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi là nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ một cách chủ động và sớm cho những trường hợp suy tim nặng trước và sau mổ có ảnh hưởng như thế nào đến các vấn đề thường được quan tâm trong hồi sức như thời gian nằm hồi sức, thời gian thở máy, tỉ lệ nhiễm trùngnhư đã trình bày trong bảng kết quả như trên (Bảng 3). Qua đó xem xét áp dụng việc chỉ định sử dụng bóng IABP chủ động hơn trong phẫu thuật tim nói chung. Về yếu tố thời gian thở máy, nhóm đặt bóng sớm rút ngắn đáng kể thời gian thở máy, trung bình là gần 04 ngày (90 giờ), so với nhóm đặt muộn là hơn 10 ngày (243 giờ) (p=0,001). Trước đây, khi bệnh nhân chưa được dùng bóng IABP, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 112 chúng tôi thường phải duy trì máy thở cho bệnh nhân đến khi nào thấy cải thiện chức năng tim trên lâm sàng và trên siêu âm, khi đó mới cai máy thở. Bởi lẽ, như chúng ta đều biết, khi bệnh nhân thở máy, công của tim được giảm đi 1 cách đáng kể, nhờ đó tim có cơ hội để hồi phục chức năng. Nhưng nhiều tác giả(12) cũng chứng minh rằng bệnh nhân ở hồi sức thở máy trên 48 giờ thì nguy cơ nhiễm trùng phổi cũng gia tăng 1 cách đáng kể theo thời gian thở máy. Khi dùng bóng chủ động, chúng tôi cố gắng cai máy thở sớm cho bệnh nhân mà không sợ ảnh hưởng đến chức năng thất trái, vì bóng đối xung là 1 trong những phương tiện hỗ trợ thất trái rất hiệu quả. Việc cai thở máy sớm rất có ý nghĩa trong việc phòng ngừa và kiểm soát viêm phổi thở máy đối với bệnh nhân nằm hồi sức. Tỉ lệ nhiễm trùng ở nhóm sử dụng bóng sớm cũng giảm 1 cách rõ rệt 5 ca so với nhóm chứng là 9 ca nhiễm trùng (p < 0,05). Nhiễm trùng ở đây chúng tôi định nghĩa là những ca có kết quả cấy định danh được vi trùng (cấy đàm, cấy máu, cấy chân catheter, chân điện cực). Điều này có được là do chủ động rút ngắn thời gian thở máy, cho bệnh nhân ngồi dậy (mặc dù còn đang dùng bóng IABP), ho khạc, vận động và tập vật lý trị liệu sớm, kết hợp với thường xuyên chăm sóc những vị trí xâm lấn dễ có nguy cơ nhiễm trùng như chân catheter, điện cựcNhư chúng ta đều biết, nhiễm trùng luôn là vấn đề đau đầu với những người làm hồi sức. Nó làm kéo dài thời gian nằm hồi sức, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí rất đáng kể cho bệnh viện và bệnh nhân, không những thế, nó còn làm tăng tỉ lệ tử vong. Khi xem xét đến yếu tố suy thận cấp sau mổ, chúng tôi thấy có sự cải thiện có ý nghĩa giữa nhóm đặt bóng sớm và nhóm chứng (8 ca so với 11 ca, p=0,05). Suy thận cấp sau mổ cũng là vấn đề thường gặp khi phẫu thuật những ca bệnh nặng, với những yếu tố nguy cơ như trên đã trình bày. Điều trị suy thận cấp sau mổ thường phải kết hợp nhiều yếu tố như: cải thiện huyết động, cải thiện cung lượng tim, giảm thiểu các tác nhân gây độc cho thận, bên cạnh việc tiến hành thẩm phân phúc mạc hoặc lọc thận liên tục. Trên thực tế, khi không có hỗ trợ của bóng IABP, việc cải thiện huyết động chủ yếu dựa vào thuốc vận mạch, nhưng 1 số trong những thuốc này (VD: noradrenaline) lại làm giảm tưới máu thận, do đó tình trạng suy thận cấp sẽ lâu hồi phục. Khi có bóng đối xung hỗ trợ, huyết động được cải thiện khá tốt, cung lượng tim mau hồi phục hơn, bên cạnh việc dùng ít thuốc vận mạch và với liều thấp, đó là những yếu tố góp phần giúp cải thiện tình trạng suy thận cấp sau mổ. Như đã nói ở trên, khi quyết định dùng bóng IABP sớm cho bệnh nhân, chúng tôi chủ trương dùng ít thuốc vận mạch, dùng 1 hoặc 2 thứ thuốc, thường là Dobutamine và Adrenaline, và dùng với liều lượng thấp (Dobutamine 5 – 6 µg/kg/phút, Adrenaline tối đa 0,1 µg/kg/phút). Chúng tôi căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng tại hồi sức để đánh giá tình trạng cung lượng tim và tưới máu mô. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tay chân ấm, không bị toan chuyển hóa, nồng độ lactate máu không cao, chúng tôi chủ động giảm liều thuốc vận mạch. Có lẽ vì thế, thời gian sử dụng thuốc vận mạch cũng được rút ngắn 1 cách đáng kể giữa nhóm dùng bóng sớm (5 ngày) so với nhóm dùng bóng muộn (13 ngày) và so sánh này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Việc dùng thuốc vận mạch liều thấp và rút ngắn thời gian dùng vận mạch không chỉ có lợi về mặt kinh tế, nhưng về mặt sinh lý bệnh, điều này còn giúp tế bào cơ tim giảm bớt nhu cầu tiêu thụ oxy (vốn là vấn đề phải gặp khi dùng vận mạch liều cao kéo dài). Bên cạnh đó, tác dụng hỗ trợ của bóng đối xung IABP càng làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tế bào cơ tim và làm tăng tưới máu mạch vành. Qua đó, tim sẽ mau có cơ hội hồi phục. Việc rút ngắn thời gian thở máy, giảm tỉ lệ nhiễm trùng, giảm bớt tình trạng suy thận cấp sau mổ, giảm thời gian dùng thuốc vận mạch sau mổ, vật lý trị liệu sớm như đã trình bày ở trên sẽ rút ngắn thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân. Nhóm đặt bóng sớm có thời gian nằm hồi sức trung bình là 9 ngày, so với nhóm chứng là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 113 16 ngày (với p = 0,014). Thời gian nằm hồi sức rút ngắn sẽ làm giảm đáng kể chi phí điều trị cho các bệnh nhân nặng, trong đó phải kể đến chi phí do dùng thuốc vận mạch và thuốc kháng sinh. Giảm thời gian nằm hồi sức và nằm viện còn giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân có cơ hội hồi phục nhanh hơn. Khi xem xét đến yếu tố chức năng tim của bệnh nhân lúc ra khỏi hồi sức, bằng việc đo phân suất tống máu EF của thất trái, chúng tôi thấy chức năng thất trái trung bình ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa (36% so với 37%). Điều này có thể lý giải là do các bệnh nhân trước mổ hầu hết đều có suy tim nặng trong 1 thời gian khá dài trước mổ. Đa số NYHA trước mổ đều ≥ 3. Với chức năng tim trước mổ kém như vậy, cho dù có sự hỗ trợ của bóng đối xung, cho dù đã được phẫu thuật, nhưng quãng thời gian ngắn ngủi vài ngày nằm tại hồi sức là không đủ để có thể cải thiện chức năng tim một cách đáng kể. Bóng đối xung chỉ giúp cải thiện chức năng tim 1 phần, nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi đợt suy tim cấp sau mổ. Nhưng để cải thiện chức năng tim thêm nữa thì đòi hỏi phải có 1 thời gian dài theo dõi và điều trị nội khoa. Tỉ lệ tử vong trong hồi sức ở nhóm dùng bóng sớm cũng thấp hơn nhóm chứng (7,6% so với 19,2%), mặc dù giá trị p = 0,16 chưa đủ thuyết phục, có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ. Antonio S và các cộng sự(1) đã thực hiện 1 nghiên cứu so sánh nhằm đánh giá hiệu quả khi đặt bóng đối xung sớm cho các bệnh nhân phẫu thuật CABG ngay khi có xảy ra biến chứng nhồi máu cơ tim chu phẫu với nhóm chứng không có biến chứng và không dùng bóng đối xung, tác giả phân tích các kết quả lâm sàng, sinh hóa, siêu âm khi bệnh nhân còn nằm viện và theo dõi tiếp 2 năm sau khi ra viện. Kết quả tại ICU, nhóm biến có troponine I cao nhưng không bao giờ đạt giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim (p<0,001), chức năng thất trái kém tại hồi sức nhưng hồi phục nhanh chóng sau đó. Thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tỉ lệ sống còn sau 2 năm ở cả 2 nhóm là như nhau. Feola và cộng sự(9) đã ghi nhận trong số lượng bệnh nhân được mổ bắc cầu CABG có chức năng thất trái thấp, các bệnh nhân được đặt bóng IABP trước mổ có tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong sau mổ thấp hơn 1 cách đáng kể so với nhóm không có IABP. Nhiều nghiên cứu gần đây cũng đã chứng minh hiệu quả rõ rệt của việc dùng bóng IABP trước mổ. Trong 1 nghiên cứu đoàn hệ về nhồi máu cơ tim cần phải mổ bắc cầu CABG, Creswell và cộng sự(7) đã chứng minh khuynh hướng dùng bóng IABP trước mổ có thể làm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong giai đoạn sau mổ. Một nghiên cứu đoàn hệ khác của Dietl và cộng sự(8) chứng minh lợi ích sống còn của việc dùng bóng IABP trước mổ trên những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái EF trước phẫu thuật nhỏ hơn 25%. Thêm vào đó, các tác giả còn chọn ra nhiều yếu tố dự đoán cho việc cần thiết sử dụng bóng trong và sau mổ trên những bệnh nhân này như: mổ lại, đau thắt ngực không ổn định, hẹp thân chung, nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 7 ngày, bệnh nhân có NYHA III- IV. Điều này chứng tỏ rằng các bệnh nhân CABG có phân suất tống máu dưới 25% và 1 hay nhiều hơn các yếu tố kể trên là những bệnh nhân cần được đặt bóng trước mổ. Gần đây, một loạt những báo cáo của Christenson và các cộng sự từ Geneva(2,4,3,5) đã mô tả kết quả của 2 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng (được tiến hành tại 1 trung tâm). Họ kết luận rằng việc đặt bóng đối xung trước mổ cho những bệnh nhân mổ mạch vành CABG có nguy cơ cao có thể làm giảm tử vong và thời gian nằm viện sau mổ. Các nguy cơ cao ở đây được định nghĩa là có 2 trong số các tiêu chuẩn sau: đau thắt ngực không ổn định trơ với điều trị nội khoa, phân suất tống máu < 40%, hẹp thân chung trên 70%, hoặc phải mổ lại. Tổng cộng, trong nhóm chứng có 11 trong số 50 bệnh nhân tử vong, so với nhóm đặt IABP có 3 trong số 62 bệnh nhân tử vong (p = 0,007). Tuy vậy, việc sử dụng bóng đối xung 1 cách Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 114 tối ưu trong phẫu thuật tim vẫn còn nhiều bàn cãi, không chỉ tại Việt Nam mà ngay cả trên thế giới. Vài tranh luận liên quan đến định nghĩa như thế nào là bệnh nhân nguy cơ cao. Tại một vài trung tâm, người ta còn lo ngại về việc sử dụng bóng sẽ làm gia tăng chi phí và tăng tỉ lệ các biến chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, những lợi ích từ việc sử dụng bóng IABP sớm trong phẫu thuật tim làm cải thiện tưới máu mạch vành, tưới máu cơ tim, ổn định huyết động trước, trong và sau khi mổlà những điều mà hầu hết các tác giả đều công nhận. Sử dụng bóng đối xung trong mổ nhằm hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể từ lâu đã được áp dụng trong phẫu thuật tim. Tỉ lệ sống còn của những bệnh nhân cần IABP hỗ trợ trong mổ là hơn 50%, trong khi những bệnh nhân này nếu không được hỗ trợ hầu như sẽ tử vong, không ngưng được tuần hoàn ngoài cơ thể. Đối với bệnh nhân ở hồi sức, việc dùng bóng muộn (trên 12 giờ sau khi qua hồi sức) thường đi cùng với một tiên lượng không khả quan. Nhiều tác giả đã cho thấy rằng việc dùng bóng muộn tại hồi sức hậu phẫu tim cho kết quả không khác gì với những bệnh nhân không được dùng bóng đối xung, xét về tỉ lệ các biến chứng như nhiễm trùng, suy thận, thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong Xét về các biến chứng, dùng bóng IABP có thể sẽ có 3 nhóm biến chứng chính như sau: biến chứng mạch máu, biến chứng nhiễm trùng và biến chứng giảm tiểu cầu. Trong 2 nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tỉ lệ các biến chứng gặp phải tương đối thấp và không có sự khác biệt về tỉ lệ biến chứng giữa 2 nhóm (5 ca vs 4 ca), trong đó chúng tôi gặp chủ yếu là biến chứng giảm tiểu cầu (có thể do bóng hoặc do sử dụng Heparin), chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ ở chân có dùng bóng. Theo các tác giả nước ngoài, trong tất cả các biến chứng, biến chứng thuyên tắc chi thường gặp nhất với tỷ lệ từ 8% đến 42% tùy tác giả. Một nghiên cứu mới đây tại Đức(12) nhận xét rằng những người bị biến chứng thuyên tắc mạch máu chi có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể (60% so với 30%, p<0,001) so với nhóm không mắc phải biến chứng này. Nhiều báo cáo khác cũng cho kết quả tương tự. Người ta đã nêu ra các yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng mạch máu khi dùng IABP như sau: nữ giới, tiền sử bệnh mạch máu ngoại biên, có bệnh tiểu đường đi kèm. Vài yếu tố nguy cơ khác như thời gian dùng bóng kéo dài, hút thuốc lá, cao huyết áp cũng được đề cập tới. Và thời gian dùng bóng trong cả 2 nhóm cũng không khác biệt (107 giờ vs 134 giờ, với giá trị p không có ý nghĩa thống kê). Điều này cho thấy việc dùng bóng khá an toàn, cho dù sử dụng bóng sớm thì các biến chứng và thời gian dùng bóng cũng không kéo dài hơn. Theo nhiều chuyên gia, tỉ lệ nhiễm trùng do dùng bóng đối xung cũng khá thấp, nếu bóng được dùng không quá 7 ngày (168 giờ). Nhưng vấn đề là cần thao tác tuyệt đối vô trùng khi đặt bóng, thường xuyên theo dõi chân catheter nơi đặt bóng, để kịp thời phát hiện nhiễm trùng nếu có. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy hiệu quả của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ sớm và chủ động cho những trường hợp cần phải phẫu thuật tim nhưng có nguy cơ cao là tương đối tốt. Việc sử dụng bóng theo chiến lược như vậy không những giúp giảm tỉ lệ nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong, mà còn rút ngắn thời gian điều trị 1 cách đáng kể. Mặc dù đây chỉ là 1 nghiên cứu với số bệnh nhân còn hạn chế, thiết nghĩ rất cần có những nghiên cứu lớn và toàn diện hơn trong việc sử dụng thích hợp bóng đối xung nội động mạch chủ, qua đó giúp cho nhiều bệnh nhân có cơ hội hồi phục tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baskett RJF et al. (2002): The Intraaortic Balloon Pump in Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg;74:1276–87. 2. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schmuziger M. (1997): Evaluation of preoperative intra-aortic balloon pump support in high risk coronary patients. Eur J Cardiothorac Surg; 11:1097– 103. 3. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schmuziger M. (1999): Optimal timing of preoperative intraaortic balloon pump support in high-risk coronary patients. Ann Thorac Surg; 68: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 115 934–9. 4. Christenson J, Simonet F, Badel P, Schmuziger M. (1997): The effect of preoperative intra-aortic balloon pump support in patients with coronary artery disease, poor left-ventricular function (LVEF _ 40%) and hypertensive LV hypertrophy. Thorac Cardiovasc Surg ; 45:60–4. 5. Christenson J, Simonet F, Schmuziger M. (2000): Economic impact of preoperative intraaortic balloon pump therapy in highrisk coronary patients. Ann Thorac Surg; 70:510–5. 6. Corral C, Vaughn C. (1986): Intraaortic balloon counterpulsation: an eleven-year review and analysis of determinants of survival. Tex Heart Inst J;13:39–44. 7. Creswell L, Moulton M, Cox J, Rosenbloom M. (1995): Revascularization after acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg;60:19–26. 8. Dietl C, Berkheimer M, Woods E, Gilbert C, Pharr W, Benoit C. (1996): Efficacy and cost-effectiveness of preoperative IABP in patients with ejection fraction of 0.25 or less. Ann Thorac Surg; 62:401–9. 9. Feola M, Wiener L, Walinsky P, et al. (1997): Improved survival after coronary bypass surgery in patients with poor left ventricular function: role of intraaortic balloon counterpulsion. Am J Cardiol 1977;39:1021–6. 10. Kang N, Mark E, and Larbalestier R (2001) Preoperative Intraaortic Balloon Pumps in High-Risk Patients Undergoing Open Heart Surgery. Ann Thorac Surg; 72:54 –7) 11. Pennington D, Swartz M, Codd J, Merjavy J, Kaiser G. (1983): Intraaortic balloon pumping in cardiac surgical patients: a nine- year experience. Ann Thorac Surg 1983;36: 125–31. 12. R Mastropierro, Bettinzoli M, Bordonali T, Patroni A (2009) Pneumonia in a Cardiothoracic Intensive Care Unit: Incidence and Risk Factors. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 6 (December), pp 780-788 13. Rubinoa AS., Onoratia F, Santarpinoa G, Abdallab K, Caroleob S, Santangelob E, Renzulli A. (2009) Early intra-aortic balloon pumping following perioperative myocardial injury improves hospital and mid-term prognosis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 8 310–315 14. Sirbu. H, Busch T, Aleksic T, et al (2000). Ischemic complication with intraaortic balloon counter-pulsation: incidence and management. Cardiovascular Surg; 8: 66-71