Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng trong tổn thương niệu quản do phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 295 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG TỔN THƯƠNG NIỆU QUẢN DO PHẪU THUẬT Trần Ngọc Khắc Linh*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Ngọc Sinh**, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Trần Trọng Trí*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Vĩnh Bình**, Trần Chung Thủy**, Cao Quốc Hưng* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Dò niệu quản-âm ñạo, niệu quản-tử cung là một trong những biến chứng gặp trong các phẫu thuật sản-phụ khoa. Can thiệp niệu khoa tạo hình niệu quản trước nay là mổ mở cắm lại niệu quản vào thời ñiểm thường là 3 tháng sau mổ. Trên thế giới có vài báo cáo ñầu tiên và nhất là từ năm 2006 về việc ứng dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản dò không cần chờ ñợi sau 3 tháng, với kết quả khích lệ. Chúng tôi ñặt vấn ñề ứng dụng phương pháp ít xâm hại này cho sản phụ chẳng mai bị dò niệu quản. Bệnh nhân: Tám bệnh nhân nữ tuổi trung bình 29,37 ± 9,98 lớn nhất là 45 tuổi và nhỏ nhất là18 tuổi. Bệnh nhân ñến trong tình trạng dò nước tiểu qua âm ñạo, không biến chứng nhiễm khuẩn. Thận có niệu quản dò có bị trướng nước nhưng còn phân tiết thuốc. Kết quả: Phương pháp mổ là cắm lại niệu quản vào bàng quang với bàng quang cơ thăn 4/8 TH (50,00%), 3/8 TH (37,50%) cắm lại niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire cải biên, và 1/8 TH (12,50%) khâu lại chỗ dò niệu quản, thực hiện qua nội soi ổ bụng (4 trocars và 3 trocars). Bệnh nhân hết xì dò ngay và xuất viện sau 10 ngày, không biến chứng hẹp và ngược dòng bàng quang-niệu quản kiểm tra qua UIV và UCR. Kết luận: Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc trong dò niệu quản sau mổ sản phụ khoa còn là phẫu thuật mới bắt ñầu trong kỹ thuật mổ của thế giới. Nhưng triển vọng khả quan vì tính ít xâm hại và không phải ñợi thời gian 3 tháng ñể ổn ñịnh vết thương. Phẫu thuật cần ñược nghiên cứu với số lượng nhiều hơn ñể hoàn thiện. Từ khóa: dò niệu quản-âm ñạo, dò niệu quản-tử cung, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT THE RESULTS OF URETERAL LAPAROSCOPIC REIMPLANTATION DUE TO IATROGENIC URETEROVAGINAL FISTULA Tran Ngoc Khac Linh, Nguyen Trong Hien, Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngọc Thu, Tran Trọng Tri,Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Vinh Binh, Tran Chung Thuy,Cao Quoc Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 295 - 299 Objectives: Both iatrogenic vagino-ureteral and utero-ureteral fistula are the most difficulty in the iatrogenic urinary fistula. The laparoscopic fistula repair is the new concept in the new millennium. We adapt this concept in our preliminary cases in Cho ray Hospital. Patient and methods: 8 female patients with mean age of 29.37 ± 9.98 yo, hospitalized with ureteral fistula, no infection. They undergone 3 trocars laparoscopic plastic surgery. Results: After a vesical dissection to create a psois bladder 4/8 cases (50.00%), a reimplantaion was performed, 3/8 cases (37.50%) reimplantaion was performed with Lich-Gregoire method and 1/8 case (12.50%) to stitch on ureteral fistula. The leakage were immediately stopped. The results of all patients were satisfactory. * Khoa Tiêt niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Niệu, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Trọng Hiền, ĐT: 093 757 0090, Email: tronghiennguyen83@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 296 Discussions and conclusion: By the new concept, we can repair the fistula when the time the patient hospitalize, no waiting longer for 3 month as before. The results were acceptable, but adjuvant postoperative therapy is necessary. The second is the new technology in laparoscopy,we can perform easy this plastic surgery. The result were satisfactory for patient. But we need the number of the operations to perfect the surgical procedure. Key words: Vagino-Urteral Fistula, Uterus-Urteral Fistula, laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ - Niệu quản có thể bị tổn thương trong nhiều lọai phẫu thuật như: + Phẫu thuật về phụ khoa:0,5-1,5% (St Lezin and Stoller, 1991). + Phẫu thuật cắt ñại tràng: 0,3-5,7% (St Lezin and Stoller, 1991). + Phẫu thuật niệu khoa: 21% (Selzman and Spirnak, 1996). - Trong ñó dò niệu quản ‐ âm ñạo, niệu quản - tử cung là một trong những biến chứng gặp trong các phẫu thuật sản - phụ khoa(2,1,10). Can thiệp niệu khoa tạo hình niệu quản trước nay là mổ mở cắm lại niệu quản vào thời ñiểm thường là 3 tháng sau mổ(7). - Phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản là một phẫu thuật có nhiều tính khả thi ñã ñược chứng minh trên ñộng vật thử nghiệm (trên lợn bởi Fugita và cộng sự). Ngay sau ñó, có vài báo cáo thực hiện thành công trên người (Ehrlich et al, 1993; Reddy and Evans, 1994; Yohannes et al, 2001- Campbell)(3,6,9). -Phẫu thuật nội soi ngày càng có nhiều ưu ñiểm như bệnh nhân ít ñau hơn sau mổ, thời gian nằm viện cũng như thời gian hồi phục sau mổ ñược rút ngắn lại và sẹo mổ nhỏ hơn(10). Hiện nay mổ nội soi có thể thay thế mổ mở vốn ñược xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong nhiều bệnh lý niệu khoa(10). - Trên thế giới có các báo cáo về việc ứng dụng phương pháp mổ nội soi ổ bụng tạo hình niệu quản dò không cần chờ ñợi sau 3 tháng với kết quả khích lệ(2,3). Tuy nhiên ñây là phẫu thuật cần nhiều kỹ năng tinh tế, và sự kiên nhẫn của phẫu thuật viên. Khó khăn nhất trong quá trình phẫu thuật là kỹ thuật khâu nối niệu quản. Cắm lại niệu quản qua ngã nội soi bằng ñường tiếp cận ngoài bàng quang có lẽ ñược phẫu thuật viên niệu khoa thích dùng, ñiển hình là phương pháp phẫu thuật Lich- Gregoir(10). Chúng tôi ñặt vấn ñề ứng dụng phương pháp ít xâm hại này cho bệnh nhân chẳng may có niệu quản bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cúu -Nghiên cứu tiền cứu mô tả,ñược thực hiện tại khoa Ngọai Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy. Từ năm 2006 ñến 2008, chúng tôi thực hiện và theo dõi ñược 8 bệnh nhân, trong ñó: +1 bệnh nhân nam và 7 bệnh nhân nữ. +Tuổi trung bình 29,73±9,98 (nhỏ nhất 19 tuổi,lớn nhất 45). +Theo nguyên nhân phẫu thuật sản khoa 3 trường hợp, phẫu thuật phụ khoa 4 trường hợp, tai nạn giao thông 1 trường hợp. +Theo loại tổn thương dò niệu quản âm ñạo 3 (37,5%), dò niệu quản tử cung 3 (37,5%), hẹp niệu quản 1 (12,5%), 1 trường hợp ñứt niệu quản do tai nạn giao thông. - Mức ñộ tổn thương niệu quản dựa vào bệnh sử, tiền căn, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như: + Siêu âm:thận ứ nước ñộ I hoặc II. + X quang hệ niệu có cản quang hình ảnh thận ứ nước nhưng vẫn còn phân tiết thuốc. + Chụp niệu quản ngược dòng thấy hình ảnh ñoạn niệu quản hẹp hoặc bế tắc. + Các xét nghiệm sinh hóa máu trong giới hạn bình thường. - Trong hầu hết các trường hợp chúng tôi không thể ñưa ñược nòng niệu quản qua ñọan hẹp. Tiến trình phẫu thuật -Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản. -Tư thế nằm ngửa, hai tay ñể dọc theo thân người. -Đặt thông Foley 16F vào niệu ñạo. -Đặt 4 trocars vào ổ bụng (hai trocar 10 mm, hai trocar 5 mm), có trường hợp chúng tôi chỉ ñặt 3 trocar. Trocar 10 mm ở vị trí rốn luôn dành cho camera, các trocar còn lại vị trí có thể thay ñổi tùy vào từng trường hợp cụ thể. -Bóc tách ñại tràng ñến mạc told. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 297 -Niệu quản ñược bóc tách cho ñến khi thấy ñược chỗ hẹp hoặc ñoạn niệu quản bị tổn thương, kẹp và cắt niệu quản ngay trên vị trí này. Mặt sau ñầu xa niệu quản ñược xẻ dọc. -Bàng quang ñược ñổ ñầy với 200-250 ml nước muối ñẳng trương. Bộc lộ thành sau-bên, xẻ hết lớp cơ ñến lớp niêm mạc. -Mũi khâu thứ nhất, ñính hờ niệu quản vào niêm mạc bàng quang (mặt sau) bằng Vicryl 4-0. -Đặt thông double J, ñầu trên qua niệu quản ñến bể thận, ñầu dưới vào bàng quang. -Mũi khâu thứ hai, ñính niêm mạc bàng quang vào niệu quản (mặt trước), cột hai mũi khâu. -Khâu mỗi bên niệu quản vào niêm mạc bàng quang bằng 4-5 mũi rời Vicryl 4-0. -Khâu cơ bàng quang tạo ñường hầm, ép mặt dưới niệu quản bằng 2-3 mũi rời Vicryl 4-0. -Dẫn lưu phúc mạc và ñóng các lỗ trocar. Hình 1:(a) thành bàng quang ñược xẻ ñến lớp niêm mạc, (b, c) niệu quản ñược khâu vào niêm mạc bàng quang với một nong bên trong niệu quản, (d) tạo ñường hầm. Theo dõi hậu phẫu Rút dẫn lưu douglas sau 3 ngày (2-5). Rút thông niệu ñạo sau 5 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 5,7 ngày (5-10). Tái khám và rút thông double J sau 1 tháng. KẾT QUẢ Thời gian mổ trung bình: 210 phút (160-360). Lượng máu mất trung bình:120 ml (60-150). Thời gian nằm viện trung bình: 5,7 ngày (5-10). Không tai biến trong cũng như sau phẫu thuật. Bảng so sánh kết quả của chúng tôi với các báo cáo trước ñây. Selzman, Cleveland, 1996 Pranjal M, 2007 Chúng tôi Mổ mở Nội soi Nội soi Tổng số case 20 6 8 Thời gian mổ trung bình 120 phút 210 phút 210 phút Lượng máu mất trung bình 150 ml 60 ml 120 ml Thời gian 72-120 giờ 72-120 72-96 giờ Selzman, Cleveland, 1996 Pranjal M, 2007 Chúng tôi rút ống dẫn lưu giờ Đau sau mổ Nhiều Ít Ít Số ngày nằm viện trung bình 7-10 ngày 4-5 ngày 5-7 ngày -Sau 3 tháng tái khám, bệnh nhân không còn triệu chứng ñau hông lưng hoặc chảy nước tiểu qua âm ñạo, chất lượng cuộc sống ñược cải thiện. Trên cận lâm sàng: siêu âm, chụp hệ niệu cản quang không hình ảnh tắc nghẽn, voiding cystography không thấy hình ảnh trào ngược. a . b . c . d . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 298 Hình 2: (a) CT-Scan trước mổ, (b) UIV trước mổ, (c) UIV sau mổ 3 tháng, (d) VCUG sau mổ 3 tháng BÀN LUẬN Bệnh nhân thường nhập viện vào tuần lễ thứ hai với triệu chứng dò nước tiểu ra âm ñạo, thận ứ nước một hoặc hai bên...trên cơ thể suy yếu sau cuộc ñại phẫu. Chọn phương pháp mổ sao cho ñơn giản, nhẹ nhàng nhưng có kết quả cao là xu hướng hiện nay của ngành phẫu thuật(10). Nội soi là phẫu thuật ñược ưa chuộng hiện nay của cả phẫu thuật viên và người bệnh do rút ngắn thời gian nằm viện, ñau ít hơn sau mổ cũng như bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt với gia ñình sớm hơn(5,6,10). Niệu quản có thể bị tổn thương trong nhiều lọai phẫu thuật vùng bụng, chậu kể cả phẫu thuật nội soi. Trong ñó phẫu thuật sản phụ khoa chiếm tỷ lệ cao nhất 34%(4,7). Phẫu thuật nội soi ñể tạo hình trong các biến chứng về sản khoa chưa ñược phát triển rộng rãi, do có thể các phẫu thuật viên còn e ngại về mức ñộ phức tạp của cuộc phẫu thuật trước(10). Theo y văn, nội soi cắm lại niệu quản ñã ñược báo cáo lần ñầu tiên vào năm 1994 -Ehrlich và cộng sự với ca ñầu tiên thực hiện trên trên trẻ em, cùng năm này Reddy và Evans báo cáo trên người lớn(10). Những năm sau ñó các tác giả khác như Nezhat CH, Andou M, Tulikangas PK,... Tại Việt Nam, năm 2006 PGS.TS Trần Ngọc Sinh báo cáo hai trường hợp ñầu tiên ñược cắm niệu quản qua nội soi ổ bụng ñầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy(10), ñến năm 2008 PGS.TS Trần Ngọc Sinh và cộng sự báo cáo “kết quả cắm lại niệu quản bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong dò niệu quản-âm ñạo”, Nguyễn Đạo Thuấn và cộng sự báo cáo”phẫu thuật nội soi cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở người lớn”(5). Cho ñến ñầu năm 2009, trên thế giớ có thêm vài báo cáo về ñề tài này như vào tháng 4 năm 2009, Casey A. Seideman với ”laparoscopic ureteral reimplantation: technique and outcomes” trên tạp chí “the journal of urology” vol 181, trang 1742- a . b . c . d . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 299 1746(8). Hầu hết các tác giả ñều có ñiểm chung, nội soi cắm lại niệu quản là một phẫu thuật có nhiều tính khả thi và tỷ lệ thành công cao. Nhân tám trường hợp ñầu tiên áp dụng nội soi trong phúc mạc cắm niệu quản tại bệnh viện Chợ Rẫy trong ñó cắm niệu quản vào bàng quang cơ thăn 4 TH (50%), 3 TH (37,5%) cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoire cải biên và 1 TH (12,5%) khâu lại lỗ dò niệu quản. KẾT LUẬN -Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc trong dò niệu quản-âm ñạo, niệu quản-tử cung sau mổ sản phụ khoa còn là phẫu thuật mới bắt ñầu trong kỹ thuật mổ của thế giới. Nhưng triển vọng khả quan vì tính ít xâm hại và không phải ñợi ba tháng ñể ổn ñịnh vết thương. Phẫu thuật cần ñược nghiên cứu với số lượng nhiều hơn ñể hoàn thiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. De Cicco C, Schonman R (2008): Laparoscopic management of ureteral lesions in gynecology. 2. Jeong BC, Cheng H, Kim HH, (2006) Laparoscopic Ureteroneocystostomy with a VescicopsoasHitch: Nonrefluxing Ureteral Reimplantation Using Cystoscopy‐assisted Submucosal Tunneling. Elsa 2006 in Seoul, program and abstract book. The congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia 2006. The 5th Gasless 2006 International. The 19th Congress of the KoreanSociety of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons. FP 2003, P.149. 3. KuldeepRavindra Wagh, Shailesh Puntambekar, Ravindra Sathe, Ajit Gurjar, Neeraj Rayate (2006) Ureteric Injuries and Their Laparoscopic management. Elsa 2006 in Seoul, program and abstract book. The congress of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia 2006. The 5th Gasless 2006 International. The 19th Congress of the Korean Society of Endoscopic and Laparoscopic Surgeons. FP 20‐4, P. 150. 4. Lima GC., Rais-Baharami S. (2005) Laparocopic ureteral reimplantation: a simplified dome advancement technique-trang 1307-1309. 5. Nguyễn Đạo Thuấn, Vũ Lê Chuyên (2008): Phẫu thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang qua nội soi trong và ngoài phúc mạc ở người lớn-Tập chí Y-Học, trang 125-131. 6. Pranjal M (2005): Laparoscopic ureteroneocystostomy for distal ureteral injuries-Urology 66: 751-753. 7. Rassweiler JJ, Gozen AS. (2007): Ureteral reimplantaion for management of ureteral strictures: A retrospective comparison of laparoscopic and open techniques-European Urology,trang 512-523. 8. Seideman CA, Huckabay C (2009): Laparoscopic ureteral reimplantation: technique and outcomes-the journal of urology, vol 181, trang 1742-1746. 9. Symons S, Kurien A (2009): Laparoscopic ureteral reimplantation:a single center experience and literature review-Journal of Endourology, volume 23, number 2, trang 269-274. 10. Trần Ngọc Sinh, Chu Văn Nhuận (2008): Kết quả cắm lại niệu quản bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong dò niệu quản-âm ñạo-Tập chí Y-Học TPHCM, trang 161-164.