Khảo sát bệnh cầu thận qua sinh thiết thận tại bệnh viện nhân dân Gia Định

80 KHẢO SÁT BỆNH CẦU THẬN QUA SINH THIẾT THẬN TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Thế Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát bệnh lý cầu thận qua sinh thiết thận và nhuộm miễn dịch hùynh quang. Phuơng pháp: Khảo sát cầu thận ở 26 bệnh nhân có biểu lộ bệnh lý cầu thận nằm điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 12/2007 đến 4/2009 bằng sinh thiết thận với kim Trocut dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Kết quả: Trong 26 trường hợp bệnh lý cầu thận được sinh thiết gồm có: Bệnh thận IgA 8/26 (30,76%). Viêm thận lupus 7/26 (26,92%). Viêm mãn 7/26 (26,92%),trong đó kèm xơ chai khu trú 3/26 (11,53%). Bệnh thận màng 2/26 (7,69%). Viêm vi cầu thận tăng sinh màng 1/26 (3,84%). Renal Amyloidois 1/26 (3,84%). Kết luận: Sinh thiết thận bằng kim Trocut với nhuộm miễn dịch hùynh quang đã giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý cầu thận đặc biệt bệnh thận IgA vì bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn dễ bỏ sót và không phát hiện được nếu không có miễn dịch hùynh quang. Từ khóa: Miễn dịch huỳnh quang, Sinh thiết thận, Bệnh cầu thận. ABSTRACT THE DIAGNOSIS OF GLOMERULAR DISEASES BY MEAN OF RENAL BIOPSY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Nguyen The Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 79 - 83 Aim: To evaluate glomerulopathies by renal biosy and immunofluorescence microscopy. Methods: To diagnosis glomerular diseases in 26 glomerulopathy subject’s hospitalizied at Nhân Dân Gia Định hospital in 12/ 2007 to 4/2009, we applied renal biosy under ultrasound with trocut biopsy gun and immunoflurescence microscopy. Results: We have abstained more accurate diagnosis of glomerular diseases. 26 cases of glomerular diseases have been diagnosed, including IgA nephropathy 8/26 (30.76%), lupus glomerulonephritis 7/26 (26.92%), focal and segmental glomerulosclerosis 7/26 (26.92%), membranous glomerulonephritis 2/26(7.69%), membranoproliferative glomerulonephritis 1/26(3.84%), Renal amyloidosis 1/26 (3.84%). Conclusions: With renal biosy under ultrasoud, trocut biosy gun and immunoflurescence microscopy, we have abtained more accurate diagnosis of glomerular diseases espescially IgA nephropathy. Key words: Immunofluorescence, Renal biopsy, Glomerular diseases. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cầu thận có thể biểu lộ bằng hội chứng thận hư hay hội chứng viêm thận hoặc tiểu máu hay tiểu đạm riêng lẻ (3,4). Đặc điểm của bệnh cầu thận thường hay tái phát và dễ đưa đến suy thận, do đó cần theo dõi điều trị để ngăn chặn đưa đến suy thận. Sinh thiết thận xưa nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh cầu thận và đài bể thận; nó giúp chẩn đoán cũng như tiên lượng. Tuy nhiên kết quả có được còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như người đọc cũng như kỹ thuật nhuộm, kính hiển vi vv.. Để có hướng điều trị thích hợp cũng như * Khoa Nội tiết Thận Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: TS.BS Nguyễn Thế Thành ĐT: 0913.651.815 Email: tsbsthanh@yahoo.com 81 tiên lượng cho bệnh nhân chúng tôi tiến hành khảo sát những những bệnh nhân có biểu lộ bệnh thân bằng sinh thiết thận. Qua đó tìm hiểu tỉ lệ các loại bệnh cầu thận và thận chúng tôi sinh thiết dưới siêu âm và xử dung súng có gắn kim Trocut để sinh thiết với nhuộm miễn dịch hùynh quang (MDHQ). ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tôi tiến hành sinh thiết thận từ cuối năm 2007- đầu 2009 cho bệnh nhân có biểu lộ bệnh lý cầu thận. Phương pháp sinh thiết Sinh thiết dưới siêu âm với súng sinh thiết có gắn kim Trocut.. Thực hiện: Sinh thiết: TS Nguyễn Thế Thành. Siêu âm: Ths Nguyễn xuân Thắng Nhuộm tiểu bản Mẫu mô được khảo sát dưới kinh hiểm vi quang học sau khi nhuộm hóa mô cũng như miễn dịch huỳnh quang. Nhuộm hóa mô Khảo sát vi thể nhuộm thường quy: HE, PAS, TRICHROME. Khảo sát MDHQ với các antiseras IgA, IgG, IgM, C1q, C3, Fribrinogene, Kappa và Lambda. Người đọc Bs Nguyễn Tấn Sử. Khoa CTBL BV Nhân Dân Gia Định. KẾT QUẢ 26 bệnh nhân sinh thiết thận cuối năm 2007- đầu năm 2009: Do khó khăn trong việc mua miễn dịch huỳnh quang do đó có một giai đoạn chúng tôi phải ngưng sinh thiết nên số bệnh nhân sinh thiết còn hạn chế. Ðặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Ðặc điểm bệnh nhân Giới: nam/nữ 17 nam chiê
m ti lê 65,4%. 09 nữ chiê
m ti lê 34,6% Tuổi ñời Thâ
p nhâ
t: 16 năm; Cao nhâ
t: 65 năm Trung bình:32,46 ± 11,44 năm Tuôi bênh Thâ
p nhâ
t: 0 năm; Cao nhâ
t:12 năm Trung bình: 1,55± 2,45 năm Creatinine máu Thâ
p nhâ
t:43 micromol/l. Cao nhâ
t: 511 micromol/l Trung bình:100,08 ± 89,73 micromol/l Chỉ định sinh thiết Bảng 2: Chỉ định sinh thiết thận Bệnh cầu thận 5 Viêm thận lupus 4 Hội chứng thận hư 17 TC 26 Kết quả Số vi cầu sinh thiết: Tối thiểu: 4 Vi cầu. Tối đa: 32 vi cầu. Trung bình: 16,42 ±7,91 vi cầu. Bảng 3: Kết quả chẩn doán mô học Bệnh thận IgA 8 30,76% Viêm thận lupus 7 26,92% Viêm mãn 7 26,92% Viêm cầu thận tăng sinh màng 1 3,84% Bệnh thận màng. 2 7,69% Renal Amyloidosis 1 3,84% TC 26 100% BÀN LUẬN Phương pháp sinh thiết Trong 6 tháng đầu năm 1999 chúng tôi sinh 18 bệnh nhân có biểu lộ hội chứng thận hư: Trong thời gian này chúng tôi sinh thiết mù với kim Silverman và nhuộm hóa mô, việc đinh vị chủ yếu dựa vào kim thăm dò có di động quả lắc đồng hồ, sau đó đưa kim vào, rút nòng,đưa dao cắt vào, thực hiện hai động tác bấm, và xoay để cắt, cả nòng và dao cắt rút ra một lượt mang theo mẫu mô ra ngoài. 82 Do sinh thiết mù có nhiều khó khăn, dễ thất bại vì thế đa số bệnh nhân thường được sinh thiết trong giai đoạn phù tương đối xẹp sau khi đã điều trị vì thế cũng giới hạn bênh nhân sinh thiết do đó có thể làm sai lạc tỉ lệ bệnh cầu thận. Vì trước kia không nhuộm đươc miễn dịch hùynh quang do đó khó xác định được những bệnh cần đánh giá bằng khảo sát những phức hợp miễn dịch trên cầu thận, cũng như phân lọai bệnh. Ngày nay chúng tôi thực hiện sinh thiết dưới siêu âm với súng sinh thiết gắn kim Trocut, nhuộm hóa mô và MDHQ. Sinh thiết thận dưới siêu âm giúp thấy rõ bóng thận cũng như đường đi của kim, kim Trocut dài hơn do đó có thể sinh thiết ngay khi bệnh nhân còn phù, và động tác bắn và cắt nhanh giúp mô thận ìt bị tổn thương hơn và tỉ lệ thành công cao hơn cũng như an tòan hơn. Ngoài kỹ thuật nhuộm hóa mô mẫu mô còn nhuộm MDHQ do đó bên cạnh việc củng cố chẩn đoán, phân lọai một số trường hởp, MDHQ đã xác định đươc một số bệnh như bệnh thận IgA vv.. cũng như giúp phân biệt bệnh thận IgA với bệnh viêm vi cầu thận tăng sinh màng vì trên lâm sàng có thể biểu lộ giống nhau(4). Qua nhận xét nêu trên chúng tôi nhận thấy sinh thiết dưới siêu âm an tòan hơn, dễ thành công hơn. Với kỹ thuật nhuộm miễn dịch hùynh quang giúp khảo sát mẫu mô tốt hơn và cho chẩn đoán chính xác hơn. Nhóm 26 bệnh nhân Tỉ lệ nam và nữ Tronng nhóm 26 bệnh nhân chúng tôi sinh thiết 2007-2009: 17 nam chiếm tỉ lệ 65,4%. 09 nữ chiếm tỉ lệ 34,6% Tuổi đời. Trong nhóm sinh thiết 26 bệnh nhân chúng tôi 2007-2009: Thấp nhất: 16 năm tuổi Cao nhất: 65 năm tuổi Trung bình: 32,46 ± 11,44 năm tuổi. Có lẽ khoa chúng tôi chỉ chũa những bệnh nhân người lớn nên chúng tôi chưa sinh thiết cho bệnh nhân nhi nào cả. Tuổi bệnh Tronng nhóm 26 bệnh nhân được sinh thiết từ 2007-2009: - Thấp nhất: 0 năm; - Cao nhất: 12 năm. - Trung bình: 1,55± 2,45 năm. Tuổi bệnh đượcghi nhận ở mức độ tương đối vì nhiều bệnh nhân không nhớ rõ chính xác ngày khởi bệnh của mình, các triệu chứng phù nhẹ rồi hết hoặc tiểu nước tiểu đỏ rồi lại bình thường. Bệnh nhân thường chỉ nhớ rõ ngày đi khám bệnh và được bác sĩ cho biết có bệnh thận. Creatinine máu Tronng nhóm sinh thiết 26 bệnh nhân chúng tôi 2007-2009: - Thấp nhất:43 micromol/ - Cao nhất: 511 micromol/l Các trường hợp khác đều bình thường Chỉ định sinh thiết. Bệnh cầu thận 5 Viêm thận lupus 4 Hội chứng thận hư 17 Tổng cộng 26 Những bệnh nhân nắm trong khoa ngoài những bệnh nhân chẩn đoán rõ rệt luput biến chứng thận, những trường hợp có phù biểu lộ rõ của hội chứng thận hư, có những biểu lộ không rõ ràng như tiêu máu tiểu đạm, hay bệnh nhân chưa biểu lô điển hình của hội chứng thận hư (HCTH) được xếp vào bệnh cầu thận, đó là lý do tại sao trong phần chỉ định chúng tôi chỉ ghi nhận được HCTH, bệnh cầu thận cũng như viêm thận do luput. Kết quả Số vi cầu sinh thiết: Tối thiểu: 4 Vi cầu. Tối đa: 32 vi cầu. Trung bình: 16,42 ±7,91 vi cầu. 83 Theo đa số các tác giả số vi cầu tối thiểu để có thể khảo sát được là 4 vi cầu: Chúng tôi đạt tiêu chuẩn này chỉ có 1 bệnh nhân có số vi cầu bằng 4, các bệnh nhân còn lại số tương đối cao, vi cầu cao nhất trong nhóm chúng tôi là 32 vi cầu. Bảng 3: Kết quả chẩn đoán mô học Bệnh thận IgA 8 30,76% 30,76% Viêm thận lupus 7 26,92% 26,92% Viêm mãn 7 26,92% 19,23% Viêm cầu thận tăng sinh màng 1 3,84% 15,38% Bệnh thận màng. 2 7,69% 3,84% Renal Amyloidosis 1 3,84% 3,84% TC 26 100% 100% Bệnh thận IgA: 8/26 (30,76%) Như chúng ta biết bệnh thận IgA có thể biểu lộ tiểu máu vi thể và đại thể, hay tiểu đạm: Chính những triệu chứng âm thầm này dễ làm bệnh nhân không quan tâm không đi khám và chữa bệnh và theo thời gian dễ đưa đến suy thân mãn giai đoạn chót. Đây là lọai viêm vi cầu thận thuờng gặp hàng đầu đặc biệt ở châu Á(6) là nguyên nhân quan trọng dẫn dến suy thận mãn giai đoạn cuối ở Nhật, nếu chẩn đoán kịp thời điều trị thích hợp có thể ngăn chặn suy thận. MDHQ có vai trò quyết định trong chẩn đoán bệnh thận IgA, do đó trong 6 tháng đầu năm 1999 chúng tôi sinh thiết 18 trường hợp bằng phương pháp mù và nhuộm hóa mô chúng tôi ghi nhận kết quả tổn thương mô học như sau: 15 trường hợp là sang thương tối thiểu, 1 trường hợp viêm cầu thận cẩp, 1trường hợp luput, 1 trường hợp viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu khuẩn. Và không thể xác nhận trường hợp nào bệnh thận IgA. Trong khi đó tại bệnh viện 115 Từ 2/2004 dến 6/2006 theo báo cáo Tạ Phương Dung(1): Sinh thiết 108 bệnh nhân HCTH và nhuôm hóa mô,khảo sát duới kinh hiểm vi quang học ghi nhận đuợc kết quả sau: Sang thương tối thiểu: 43,5%. Sang thương tăng sinh trung mô:8,3%. Sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: 34,3%. Sang thương màng 9,3%. Sang thương tăng sinh màng gặp 4,6%. Tác giả không ghi nhận truờng hợp nào bệnh thận IgA. Theo báo cáo của Mai Lê Hòa đã sinh thiết 70 trường hợp có nhuộm hóa mô cũng như MDHQ đã ghi nhận 15 trường hợp bệnh thận IgA và các bệnh thận khác(4). Qua sự kiện nêu trên chúng tôi nhận thấy bệnh thận IgA thường biểu lộ âm thầm với tiểu đạm hay tiểu máu, khi sinh thiết không thể phát hiện bằng nhuộm hóa mô thông thường, miễn dịch huỳnh có vai trò xác định trong chẩn đoán. Viêm thận lupus: 7/26 (26,92%) Trong 6 tháng đầu năm 1999 chúng tôi sinh thiết một trường hợp luput được ghi nhận viêm thận phù hợp với luput. Hiện nay với MDHQ đã giúp ích nhiều hơn cho chẩn đoán những trường hợp viêm thận do luput: Do sự lắng đọng các globulin miễn dịch và các bổ thể ở cầu thận chúng tôi có được chẩn đoán mô học chi tiết hơn và chính xác hơn bằng các phân loại mô học theo WHO. Một trường hợp độ I, ba trường hợp độ II, một trường hợp độ III và hai trường hợp độ IV. Từ đó có tiên lượng bệnh và có hướng điều trị thích hợp. Viêm mãn: 7/26 (26,92%) Trong 07 trường hợp ghi nhân viêm mãn tính có 3 trường hơp ghi nhân viêm mãn tính có tiến triển 3 trường hợp này đều được ghi nhận khảo sát hóa mô là xơ chai khu trú từng phần.Xơ chai khu trú từng vùng thường diễn tiến đến suy thận từ 5-10 năm(2). Viêm vi cầu thận tăng sinh màng 1/26 (3,84%) Bệnh nhân nam 23 tuôi tuổi bệnh 5 năm điều trị hiệu quả kém, tái phát nhiều lần dù có kết hơp endoxan. Theo y văn thường được nhắc đến đáp ứng kém với điều trị, 50-60% diễn tiến đến suy thận mãn giai đoạn trong 10-15 năm(2). Bênh thân màng: 2/26 (7,69%) Hai trường hợp ghi nhân bệnh thận màng: Nhuộm hóa mô ghi nhân sang thương tối thiểu, 84 MDHQ cho thấy bệnh thận màng giai đoạn đầu. Như chúng ta đã biết, bệnh thận màng được phát hiện bằng MDHQ qua sự lắng đọng IgM và C3 ở cầu thận qua mẫu mô sinh thiết thận, bệnh có thể nguyên phat hay kết hợp với các bênh khác.1/3 bệnh thận màng đưa đến suy thận mãn giai đoạn cuối. Điều trị người ta thường điều trị phối hợp giữa prednisone và endaxan(2,3). Ở đây với MDHQ chúng đã phát hiện được 2 trường hợp. Theo một số tác giả đây là sang thương đứng hàng đầu ở Âu Mỹ(6) nhưng thấp ở các nước châu Á(6), có thể vì lý do đó theo bao cáo của BV Chợ Rẫy và BV 115 chưa phát hiện được trường hợp nào(4). Renal Amyloidosis: 1/26 (3,84%) Phát hiện ở một bệnh nhân nam, 45 tuổi có biểu lộ đầy đủ của một hôi chứng thận hư. Có thể đây là bệnh hiếm gặp ở châu Á chúng tôi không thấy phát hiện trường hợp nào trong báo cáo ở BV Chợ Rẫy cũng như BV 115. (5,4) KẾT LUẬN Qua sinh thiết 26 trường hợp có biểu lộ bệnh cầu thận từ cuối năm 2007- đầu năm 2009 chúng tôi đưa đến kết luận sau: - Ngày nay với kỹ thuật mới sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm,kim sinh thiết Trocut được gắn vào súng giúp động tác cắt thận thực hiện nhanh khiến việc hiện sinh thiết thận hiện thực hiện an tòan và hiệu quả hơn. - Miễn dịch hùynh quang đã giúp xác định một số nguyên do của các tổn thương ở thận như bệnh thận IgA, bệnh thận màng vv... cũng như giúp phân lọai bệnh viêm thận do luput. - Bệnh nhân bị bệnh cầu thận có biểu lộ hội chứng thận hư rõ nét dễ gợi sự quan tâm và từ đó có sự theo dõi điều trị sớm, bệnh nhân có tiểu máu vi thể, đại thể không thường xuyên cũng như tiểu đạm dễ làm bệnh nhân lơ là không đi khám, cần cảnh giác cao độ với bệnh thận IgA để điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến đến suy thận mãn giai đoạn chót. Sinh thiết thận với miễn dịch hùynh quang sẽ giúp xác định chẩn đoán. - Trong 26 bệnh lý cầu thận được sinh thiết gồm có: Bệnh thận IgA 8/26 (30,76%). Viêm thận lupus 7/26 (26,92%).Viêm mãn 7/26 (26,92%), trong đó viêm mãn với xơ chai khu trú 3/26 (11,53%). Viêm vi cầu thận tăng sinh màng 1/26 (3,84%). Bệnh thận màng 2/26 (7,69%). Renal Amyloidosis 1/26 (3,84%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cattran DC: Idiopathic membranous glomerulonephritis. Kidney Int 2001; 59: 1983-1994. 2. Kwoh C and Coyne DW. Renal diseases. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 32nd Edition,2007.P 326. 3. Lewis JB., Neilson EG.. Glomerular Diseases Harrison's principle of internal medecine 17th Edition, p:1782-1797. 4. Mai Lê Hòa. Miễn Dịch Hùynh Quang trong chẩn dóan các bệnh lý cầu thận:Báo cáo 70 trường hợp. 5. Tạ Phương Dung.Nghiên cứu đối chiếu mô bệnh học cầu thận với biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng một số bênh cầu thận tại Bệnh Viện Nhân Dân 115.Tập san Hội Nghị Khoa Hoc Công Nghệ nam 2007.Tr 19-29. 6. Woo KT, Chiang GSC, Pall A, Tan PH, Lau Yk, Chin YM: The changing pattern of glomerulonephritis in Singapore over the past two decades. Clin Nephrol 1999; 52: 103-109. 85