Mối tương quan giữa tính đa hình/đột biến gen với tiên lượng và hiệu quả trong điều trị bệnh Leukemia

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 97 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TÍNH ĐA HÌNH/ĐỘT BIẾN GEN VỚI TIÊN LƯỢNG VÀ HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LEUKEMIA Huỳnh Nghĩa* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá mối tương quan giữa tính đa hình/đột biến với tiên lượng và hiệu quả điều trị Leukemia. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy, Bạch cầu cấp dòng Lympho và dòng tủy dựa trên tủy đồ, dấu ấn miễn dịch tế bào, di truyền tế bào và được điều trị theo phác đồ chuẩn của bệnh viện. Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu không có đối chứng. Kết quả: Từ tháng 8/2008 đến tháng 6/2010, tại BV Truyền máu-Huyết học, chúng tôi thực hiện khảo sát mối tương quan giữa tính đa hình/đột biến gen với tiện lượng và hiệu quả điều trị Leukemia cho 185 bệnh nhân bao gồm 80 BN bạch cầu mạn dòng tủy, 53 bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lymphô và 52 BN bạch cầu cấp dòng tủy. Với sử dụng các kỹ thuật để đánh giá hình dạng tế bào, dấu ấn miễn dịch, di truyền sinh học phân tử theo tiến trình điều trị cho từng nhóm bệnh, chúng tôi đã có sau đây. Kết luận: (1) Có sự liên quan chặc chẽ giữa yếu tố di truyền – sinh học phân tử với tỉ lệ lui bệnh và thời gian sống sau khi đạt lui bệnh. (2) Dựa vào dấu ấn miễn dịch, di truyền học phân tử để phân nhóm nguy cơ và lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp cho từng nhóm nguy cơ. Từ khóa: KG-KHLeukemia: Kiểu hình – kiểu gen trong bệnh bạch cầu. ABSTRACT CORRELATION BETWEEN POLYMORPHISM / GENE MUTATION WITH PROGNOSTIS AND EFFICIENCY IN LEUKEMIA TREATMENT. Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 97 - 105 Objective: To evaluate the correlation between polymorphism/ gene mutation with pronostis and efficiency in leukemia treatment. Subjects and Methods: All patients diagnosed with chronic myeloid leukemia, acute lymphoblastic and myeloblastic leukemia by bone marrow aspiration, immune cell markers and genetic and all those were treated according to standard hospital protocols. Research methods: experimental clinical study without a control process and prospective. Results: From 8/2008 to 6/2010, at the Hospital Blood Transfusion-Hematology, we conducted a survey of the correlation between polymorphism/mutation with prognosis and effective Leukemia treatment for 185 patients included 80 patients with Chronic myeloid leukemia, 53 patients with Acute Lymphoblastic leukemia for the 52 patients with Acute Myeloid Leukemia.With the use of techniques to assess cell shape, immune markers, genetic molecular biology in the process of treatment for each patient group, we had the following. Conclusion:(1) There was closely associated with the genetic - biological molecules factors with the rate of complet remission (CR) and survival after achieving complete remission. (2) Based on the immune markers, * Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh - Bộ môn Huyết Học, Đại Học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Nghĩa ĐT: 0918449119 Email: nghiahoa@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 98 molecular genetics to identify risk groups and selecting appropriate treatment for each risk group. Key words: P-G Leukemia: Phenotype - genotype in leukemia. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bạch cầu là nhóm bệnh lý máu ác tính đơn dòng, tích tụ TB máu chưa trưởng thành/TB trưởng thành nhưng không có chức năng trong tủy xương làm suy yếu sự tạo máu cũng như sự biệt hóa tạo ra các tế bào máu trưởng thành bình thường. Có ba nhóm bệnh BC điển hình: AML, ALL và CML, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh này và đã đem lại những kết quả khá khả quan, đặc biệt là ALL ở trẻ em, bệnh có thể kiểm soát và hy vọng chữa khỏi được. Với sự tiến bộ của phân tích nhiễm sắc thể, di truyền học tế bào và sinh học phân tử, các thay đổi của nhiễm sắc thể có liên quan chặt chẽ trong sinh bệnh học của các bệnh lý máu ác tính và là tiêu chuẩn để chẩn đoán, phân loại, tiên lượng và là cơ sở trong việc chọn lựa điều trị trúng đích (target therapy) như Imatimib mesylate trong CML và ATRA trong AML (M3). Tại Việt Nam, các cơ sở điều trị về bệnh lý huyết học tại TP. Hố Chí Minh, Hà Nội,... đã có những nghiên cứu về các bất thường của nhiễm sắc thể của bệnh bạch cầu cấp và mạn, các nghiên cứu chỉ dừng lại việc xác định tỉ lệ các đột biến bất thường nhiễm sắc thể mà chưa có xác định mối tương quan giữa tính đa hình/đột biến gen với tiên lượng và hiệu quả trong điều trị bệnh bạch cầu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tiêu chuẩn chung Đồng ý tham gia chương trình nghiên cứu. BN nữ không mang thai trước và trong quá trình điều trị. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bằng sinh học phân tử. Nhóm CML > 15 tuổi Δ CML giai đoạn mạn, NST Ph1 (+) hoặc BCR-ABL (+). Thời gian từ lúc CĐ đến lúc ĐT Imatinib < 12 tháng. Thời gian ĐT Imatinib > 3 tháng. Nhóm AML > 15 tuổi. Δ xác định AML (FAB, DAMD, FISH, PCR) Phác đồ điều trị: 3 + 7. AML - M3: Daunorubicine + ATRA. Nhóm ALL: ≤ 15 tuổi Δ xác định AML (FAB, DAMD, FISH, PCR). Phác đồ FRALLE-2000 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở không có nhóm chứng, tiến cứu. Mỗi nhóm bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuyên biệt theo phác đồ của BV. Truyền máu- Huyết học: Nhóm CML với Imatimib 400mg/ngày. Nhóm ALL với phác đồ Fralle 2000. Nhóm AML3 điều trị phác đồ Daunorubicin + ATRA. AML với phác đồ chuẩn 7:3 và hóa trị liều cao sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 99 Sơ đồ 1. Các bước thực hiện nghiên cứu trong nhóm bạch cầu mạn dòng tủy BN đến khám: ngoại trú hoặc nhập viện Chẩn đoán xác định BCMDT, giai đoạn mạn, có NST Ph/ BCR-ABL (+) (Khám LS + dịch tễ, tủy đồ: hình dạng TB, FISH, RT-PCR, sinh hóa) Điều trị Imatimib mesylate 400mg/ ngày Theo dõi Khám lâm sàng Huyết đồ Tủy đồ FISH BCR-ABL Sinh hóa Đánh giá Đáp úng huyết học Đáp ứng Di truyền tế bào Biến chứng Mỗi lần khám: T/d tác dụng phụ và chỉnh liều thuốc Mỗi 1-2 tuần / 1 lần Mỗi 6 tháng / 1 lần Mỗi 2 tuần / 1 lần Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 100 Sơ đồ 2. Các bước thực hiện nghiên cứu trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lymphô và dòng tủy Xử lý số liệu Phần mềm SPSS 16.0. So sánh các tỉ lệ trong bảng 2x2 dùng Test χ2, nếu không phù hợp dùng kiểm định Fisher. So sánh hai biến định lượng dùng Test Khám lâm sàng Huyết đồ Tủy đồ Hình dạng Kết quả Lui bệnh hoàn toàn FISH * PCR* Lui bệnh một phần Không lui bệnh BN đến khám và nhập viện Chẩn đoán xác định BCCDT (Khám LS + dịch tễ, tủy đồ: hình dạng TB (FAB), FISH, RT-PCR, sinh hóa) Điều trị tấn công AML phác đồ “ 7+ 3 ”, AML3 phác đồ “ D+A” ALL phác đồ “ Fralle – 2000 ” Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị (N35) Phân nhóm nguy cơ (FAB, dấu ấn tế bào, di truyền TB, sinh học phân tử) Nhóm nguy cơ cao Nhóm nguy chuẩn Nhóm nguy trung gian Đánh giá thời gian sống sau điều trị: DFS và OS Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 101 T. Theo dõi hiệu quả điều trị bằng phương pháp Kaplan-Meier. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 8/2008 đến tháng 6/2010 có 82 BN bạch cầu mạn dòng tủy (CML), 58 bạch cầu cấp dòng lymphô (ALL) và 62 bạch cầu cấp dòng tủy (AML) đã được chọn vào nhóm nghiên cứu để điều trị, theo dõi và thực hiện di truyền tế bào và sinh học phân tử. Với kết quả thu được, chúng tôi tiến hành đánh giá và theo dõi kết quả điều trị cho 80 BN bạch cầu mạn dòng tủy, 53 BN bạch cầu cấp dòng lymphô và 52 BN bạch cầu cấp dòng tủy. Các kết quả được trình bày theo nhóm bệnh như sau Đáp ứng hoàn toàn DTTB (giá trị p) Đáp ứng chủ yếu DTTB (giá trị p) TG từ khi chẩn đoán tới lúc điều trị - < 6 tháng (n = 48) - 6 - < 12 tháng (n = 32) 0,035 0,04 Nhóm nguy cơ Sokal (18) Thấp (n = 25) Trung bình (n = 33) Cao (n = 22) 0,045 0,04 Nhóm bạch cầu mạn dòng tủy: 80 bệnh nhân - Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng (1) Tuổi trung bình: 39 tuổi, (2) Tuổi > 60: 8,8%, (3) Nam/Nữ: 1,15/ 1, (4) Lách to độ 3-4: 92%, Gan>2cm: 25% và (5) thời gian từ lúc chẩn đoán đến điều trị Imatimib < 6 tháng: 60%, 6 – 12 tháng 40%. - Đặc điểm sinh học (1) Số bạch cầu (x109/L): Trung vị 168 (32 – 785), (2) Số tiểu cầu (x109/L): Trung vị 637,5 (234 – 1124), (3) Nồng độ Hb (g/dl): Trung vị 9,2 (6,2- 11,8), (4) %TB non ở máu ngoại vi  5% và > 5% lần lượt: 75 và 25, (5) LDH huyết thanh (U/L): Trung vị 567 (290 – 1307). Những kết quả trên tương đồng với các tác giả trong nước(16,17), tuy nhiên tình trạng thiếu máu, tăng BC & TC lại trầm trọng hơn các tác giả nước ngoài, có thể là do ở VN, BN thường được chẩn đoán trễ hơn. - Đáp ứng điều trị Chúng tôi Kantarijian Azir Đáp ứng hoàn toàn về huyết học 96,3 95 91 Đáp ứng DTTB Chúng tôi Nghiên cứu IRIS Đáp ứng di truyền hoàn toàn 69,4% 69% Đáp ứng di truyền phổ biến 83,3% 85% Kết quả đáp ứng di truyền tế bào theo thời gian Liên quan giữa yếu tố tiên lượng và đáp ứng DTTB Các yếu tố khác như: tuổi, giới, Hemoglobin, số lượng bạch cầu - tiểu cầu, lách to, tỉ lệ phần trăm tế bào non ở máu ngoại vi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với sự đáp ứng về DTTB (p > 0,05). Thời gian sống không tiến triển bệnh (PFS) là 94,5% và thời gian sống toàn bộ (OS) là 97,2%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu IRIS (trong 2 năm). Nhóm bạch cầu cấp dòng lymphô: 53 bệnh nhân Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: (1) Tuổi trung bình: 6 ± 4 tuổi, (2) phân bố tuổi:1-5 tuổi (56,6%); 5-10 tuổi (20,8%) và 10-15 tuổi (22,6%), (3) Tỉ lệ Nam/ Nữ: 1,11/ 1, (4) Sốt nhiễm khuẩn (77,1%), (5) Gan to (66,8%), (6) Lách to (64,3%) và xâm lấn thần kinh TW (2,9%). Đặc điểm sinh học Huyết đồ: Hb (g/dl): 8,7 ± 1,9; Bạch cầu (x 106/L): 37,1 ± 14,2 và Tiểu cầu (x 109/L): 42,5 ± Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 102 15,5. Các kết quả trên phù hợp với báo cáo của tác giả C.H.Pui, tuy nhiên, tỉ lệ trẻ có số lượng BC lúc nhập viện > 50 x 109/mm3 cao hơn, có thể là do các bệnh nhi nhập viện trễ. Phân loại FAB: L1: 9 (17%), L2: (83%). Dấu ấn miễn dịch tế bào:ALL – B:48 (90,6%), ALL – T:5 (9,4%). Tỉ lệ BN có dấu ấn miễn dịch dòng B chiếm đa số, điều này phù hợp với các báo cáo của các tác giả trong và ngoài nước(4,5,2,3). Đột biến nhiễm sắc thể và tiên lượng Nhóm tiên lượng tốt: 32,1%. Nhóm tiên lượng không tốt: 67,9%. Tỉ lệ các đột biến NST trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với báo cáo của tác giả C.H.Pui(7). Đáp ứng với điều trị Tỷ lệ đáp ứng sau điều trị tấn công: Lui bệnh hoàn toàn (CR): 51/53 ca (96,2%). Không lui bệnh (NR): 2/53 ca (3,8%). Tỷ lệ đáp ứng theo DAMD va NST Phân loại Lui bệnh hoàn toàn Không lui bệnh P DAMD Lympho B 46 2 0,819 Lympho T 5 4 Đột biến NST Tốt 17 0,457 Không tốt 34 2 So sánh kết quả hóa trị liệu sau tấn công với các NC khác Nhóm Nghiên cứu Kết quả hóa trị sau tấn công p LBHT (%) Tử vong (%) KLB (%) AIEOP – 91 (n = 1194) 96.5 1.4 2.1 >0.05 EORTC - CLG – 58881 (n = 2065) 97,8 0,9 1,3 NOPHO ALL 92 (n = 1143) 98,4 _ _ SJCRH 13B (n = 247) 98.0 1,2 0,8 UKALL XI (n = 2090) 99,3 0,3 0,4 FRALLE-2000 (n = 53) 96,2 2,8 2,8 Kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt với các nhóm nghiên cứu khác trong (5,12) và ngoài nước(13,18,9) (p>0,05). Tỷ lệ tái phát sau lui bệnh hoàn toàn Tái phát (%) Không tái phát (%) P Nhóm B Nhóm A 0 (0.0%) 6 (11,8%) 0.027 Nhóm B1 0 (0.0%) 22 (43,1%) Nhóm B2 3 (5,9%) 15 (29,4 %) Nhóm T 2 ( 3,9%) 3 (5,9 %) Dòng Lympho T 2 ( 3,9%) 3 (5,9%) 0,069 Dòng Lympho B 3 ( 5,9%) 45 (84,3%) Đột biến tốt 17 (33,3%) 0,015 Đột biến không tốt 5 ( 9,8%) 29 (59,6%) Có sự khác biệt rất rõ giữa phân nhóm nguy cơ và đột biến nhiễm sắc thể trong ALL khi phân tích trên tỉ lệ tái phát sau lui bệnh hoàn toàn. Thời gian sống sau lui bệnh (sau 2 năm) - Thời gian sống không bệnh (DFS) theo phân nhóm DAMD: B-ALL (89,6%) và T- ALL (60%) với Log Rank= 1,67 (p=1,967). - Thời gian sống không bệnh (DFS) theo đột biến NST: Đột biến tốt (100%), đột biến không tốt (82,5%) với Log Rank = 3,89 (p=0,042). - Thời gian sống toàn thể (OS) theo phân nhóm DAMD: B-ALL (93,7%) và T-ALL (80%) với Log Rank = 0,34 (p=0,56). - Thời gian sống toàn thể (OS) theo đột biến NST: Đột biến tốt (100%), đột biến không tốt (92,5%) với Log Rank = 0,34 (p=0,58). Yếu tố di truyền phân tử có ý nghĩa rõ rệt trong thời gian sống khống bệnh sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn. Nhóm bạch cầu cấp dòng tủy: 52 bệnh nhân Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng (1) Tuổi trung bình: 40 ± 13 tuổi, (2) phân bố tuổi: 15-30 tuổi (25%); 30-45 tuổi (42,3%); 45-60 tuổi (26,9%); > 60 tuổi(5,8%), (3) Tỉ lệ Nam/Nữ: 1,2/ 1, (4) Sốt nhiễm khuẩn (63,4%), (5) Thiếu máu (86,5%), Gan lách to (34,6%), (6) Xuất huyết da- niêm mạc (55,7%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 103 Đặc điểm sinh học - Huyết đồ: Hb (g/dl): 9,2 ± 2,9; Bạch cầu (x 106/L): 41,5 ± 10,2 và Tiểu cầu (x 109/L): 34,5 ± 11,2. - Phân loại FAB: AML1 (11,5%), AML2 (59,6%), AML3 (9,6%), AML4 (7,7%), AML5 (7,7%) và AML6 (3,8%). Dấu ấn miễn dịch tế bào: Bạch cầu cấp dòng tủy (M1 và M2) 69,2%, bạch cầu cấp dòng tủy M3: 11,5%,bạch cầu cấp dòng tủy (M4 và M5) 15,4%, bạch cầu cấp dòng tủy M6: 3,8%. Tỉ lệ BN theo phân loại trên phù hợp với các báo cáo của các tác giả trong(17,19) và ngoài nước(10). Đột biến nhiễm sắc thể và tiên lượng Tốt TB Xấu Kết quả điều trị Kết quả sau điều trị tấn công (theo FAB, DAMD) P > 0.05 Kết quả sau điều trị tấn công (theo đột biến NST) P<0,05 Kết quả điều trị tấn công theo nhóm tiên lượng P<0,05 Tỷ lệ tái phát theo nhóm tiên lượng Kết luận: yếu tố di truyền phân tử và phân nhóm tiên lượng theo yếu tố trên có ý nghĩa độc lập. Deleted: : Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 104 Thời gian sống sau lui bệnh trong AML Thời gian sống không bệnh theo nhóm tiên lượng DFSTHANG 2018161412108642 C um S ur vi va l 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 tien luong theo dot xau trung binh tot Log Rank = 10.57 (p=0,005) C um S ur vi va l Thời gian sống toàn bộ theo nhóm tiên lượng Thang 20100 C um S ur vi va l 1.2 1.0 .8 .6 .4 .2 0.0 xau trung binh tot Log rank = 11.36 (p = 0.003) C um S ur vi va l Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng nghiên cứu MCR -10(13) và tác giả Davis Grimwade(10). KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ - Khảo sát các đột biến NST trong bệnh lý máu ác tính là rất cần thiết và quan trọng, giúp cho việc chẩn đoán chính xác, dự báo được tiên lượng, phân nhóm nguy cơ và lưa chọn phác đồ điều trị phù cho từng nhóm bệnh, điều quan trọng hơn là xét nghiệm này giúp cho việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị chính xác trong bệnh bạch cầu. - Cần mở rộng nghiên cứu của đề tài bao gồm thời gian > 5 năm và thêm nhiều NC đa trung tâm trong cả nước để có thể kết luận được rõ ràng và chính xác hơn. - Đối với đề tài, cần mở rộng và đầu tư thêm các kỹ thuật để đánh giá chính xác hơn các đột biến NST. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 105 - Cần đầu tư xây dựng và phát triển các phòng xét nghiệm sinh học phân tử hoàn chỉnh, đạt tiêu chuẩn quốc tế với đội ngũ chuyên viên có kiến thức, tay nghề cao. Từ cơ sở đó, chúng ta sẽ có cơ hội để tham gia nghiên cứu và theo kịp với các tiến bộ trên thế giới về nhóm bệnh lý máu ác tính. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Wahab O, Mullally A, Hedvat C, et al (2009), Genetic characterization of TET1, TET2, and TET3 alterations in myeloid malignancies, Blood, 114:144–147. 2. Angstreich GR., Smith BD., Jone RJ. (2004), Treatment options for chronic myeloid leukemia: imatinib versus interferon versus allogeneic transplant, Current opinion in oncology, 16 (2): 95 -99. 3. Aziz Z., Iqbal J., Akram M., et al (2007), Treatment of chronic myeloid leukemia in the imatinib era. Perspective from a developing country, Cancer, 109: 1138 -1145. 4. Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Minh Hương (2004), Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh leukimia cấp dòng lympho gặp tại viện Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai. Y học Thực hành, tập 497: 81-84. 5. Bùi Ngọc Lan, Nguyễn Công Khanh (2006), Kết quả bước đầu điều trị bệnh leucemie cấp dòng lympho nhóm nguy cơ không cao tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, Y học thực hành, tập 545: 214-216. 6. Cario G, Izraeli S, Teichert A, et al (2007), High interleukin-15 expression characterizes childhood acute lymphoblastic leukemia with involvement of the CNS, J Clin Oncol, 25:4813– 4820. 7. Cario G, Stanulla M, Fine BM, et al (2005), Distinct gene expression profiles determine molecular treatment response in childhood acute lymphoblastic leukemia, Blood,105:821–826. 8. Chiaretti S, Li X, Gentleman R, et al (2004), Gene expression profile of adult T-cell acute lymphocytic leukemia identifies distinct subsets of patients with different response to therapy and survival, Blood, 103:2771–2778. 9. FRALLE (2000), Protocole de traitment des leuceùmies aigues lymphoblastique de l’enfant, Jeune Heamatologue Deùbrouillard, 9th Edition, pp 29-122. 10. Grimwade D, Hills RK, Moorman AV, et al (2009), Refinement of cytogenetic classification in AML: determination of prognostic significance of rare recurring chromosomal abnormalities amongst 5635 younger adults treated in the UK MRC trials (abstract), Haematologica/Haematology J, 94:217. 11. Huỳnh Văn Mẫn (2002), Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy giai đoạn tấn công với phác đồ 7-3-5 (ADE: Aracytine, Daunorubicin, Etoposide), Y Học TP.Hồ Chí Minh, Tập 7, Phụ bản của số 1, 2003. 12. Lâm Thị Mỹ, Trần Thái Bình (2004), Đặc điểm bạch cầu cấp ở trẻ em khu vực phía Nam năm 1998-2003, Y học Việt Nam, tập 298: 6-11. 13. Moorman AV, Harrison CJ, Buck GA, et al (2007), Karyotype is an independent prognostic factor in adult acute lymphoblastic leukemia (ALL): analysis of cytogenetic data from patients treated on the Medical Research Council (MRC) UKALLXII/Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 2993 trial, Blood,109:3189–3197. 14. Nguyễn Anh Trí, Đỗ Trung Phấn và cs (2006), Ứng dụng phương pháp miễn dịch trong chẩn đoán, phân loại một số thể bệnh của Lơ-xê-mi cấp, Y học thực hành, tập 545: 99-101. 15. Nguyễn Công Khanh, Dương Bá Trực và cs (2006), Nghiên cứu phân loại bệnh Lơ-xê-mi cấp ở trẻ em tại Bệnh viện nhi trung ương, Y học Thực hành; tập 545: 118-122. 16. Nguyễn Hà Thanh (1999), Tìm hiểu triệu chứng lúc mới vào viện lần đầu về đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh nhân Lơxêmi kinh dòng hạt, Tạp chí y học thực hành, tập 7, Bộ y tế xuất bản, tr. 8 – 12 17. Nguyễn Hà Thanh, Nguyễn Anh Trí, Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Minh Hương, Võ Thị Thanh Bình, Mai Lan (2008), Điều trị Lơxêmi kinh dòng bạch cầu hạt có số lượng bạch cầu cao bằng Hyrea phối hợp với Cytarabin, Tạp chí Y học Việt nam, tập 344: 423 429. 18. Sokal JE., Baccarani M., Russo D. and Tura S. (1988), Staging and Prognostic inCML, Seminars in hematology, 25 (1): 49 – 61. 19. Trần Văn Bé (2000), Mười năm hoạt động, điều trị bệnh về máu năm 1990-2000, Y học Việt Nam, tập 248-249: 1-19. 20. Trần văn Bé và cs (2002), Điều trị bạch cầu cấp dòng lympho, Cẩm nang điều trị bệnh lý về máu, Nhà xuất bản Y học, tr 5-56.