Một số đặc điểm lâm sàng và tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 192 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI Lê Thị Kim Nhung*, Nguyễn Ngọc Khánh** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu một số đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở người cao tuổi, các tác nhân gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh. Đối tượng: Bệnh nhân cao tuổi nhập viện tại BV Thống Nhất từ 1/1/2010 đến 1/10/2013 được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết. Phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, mô tả. Kết quả: Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm khuẩn huyết thường có nhiều bệnh nền như tăng huyết áp (58,1%), đái tháo đường (30,5%), đột quỵ não (22,9%)Đường vào chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết là cơ quan hô hấp (40%), tiết niệu (28,6%); E.coli chủ yếu từ đường tiết niệu, A.baumanni chủ yếu từ đường hô hấp. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm 69,5%, cầu khuẩn gram dương 22,8%, nấm 7,6%. Suy hô hấp, suy thận, sốc, rối loạn ý thức thường có tiên lượng nặng.Tỉ lệ tử vong là 33,3%, nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao hơn mắc phải trong cộng đồng 39,1% so với 28,8%.Tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh mạnh. Kết luận: Bênh nhân nhiễm khuẩn huyết thường có nhiều bệnh nền, tác nhân gâybệnh chủ yếu là Gram âm, suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng, A.baumanni và P.aeruginosa kháng kháng sinh mạnh. Từ khóa: Nhiễm trùng huyết, vi khuẩn. ABSTRACT SOME CLINICAL CHARACTERISTICS AND CAUSES OF SEPSIS IN THE ELDERLY Le Thi Kim Nhung, Nguyen Ngoc Khanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 192-197 Objectives: Research some characteristics of sepsis in elderly, pathogenous bacteria in septicemia and its antibiotic resistance. Patients: Elderly patients hospitalized in the Thong Nhat hospital from 1/1/2010 to 1/10/2013 and diagnosed with septicemia. Methods: retrospective, described and cross-sectional. Results: 105 patients with an average age of 72.8 ± 15.2 usually have common underlying diseases such as hypertension (58.1%), diabetes mellitus (30.5%), cerebral stroke (22.9%). Pathogens are mostly gram-negative (69.5%); Gram-positive bacteria (22.8%) and fungal (7.6%). Respiratory failure, renal failure, shock, disorders of consciousness often has severe prognoses. The mortality rate was 33.3%, septicemia contracted in hospitals has higher mortality rate than one contracted in community (39.1% compared with 28.8%). Antibiotic resistant pathogens is stronger Conclusion: Sepsis patients often have underlying diseases. Pathogens are mainly gram-negative bacilli. Multi-organ failure is a bad prognosis. A.baumannii and P.aeruginosa’s antibiotic resistance is strong. Key words: sepsis, bacteria. * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Lê Thị Kim Nhung ĐT:: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 193 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết là hội chứng lâm sàng nặng, chủ yếu do các loại vi khuẩn hoặc nấm gây nên, có thể đưa đến tổn thương nhiều cơ quan hoặc sốc nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong. Về nguồn gốc của nhiễm trùng trước đây một số tác giả cho rằng nhiễm trùng huyết từ cộng đồng là chủ yếu so với nhiễm trùng huyết mắc phải trong bệnh viện. Gần đây các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩnhuyết mắc phải ở bệnh viện và cộng đồng tương tương nhau(3,4,6,7). Ngõ vào của vi khuẩn gây bệnh liên quan với tác nhân gây bệnhvà tiên lượng bệnh. Người cao tuổi có hàng rào miễn nhiễm tự nhiên suy giảm, trạng thái đa bệnh lý, thường xuyên phải vào viện hơn người trẻ càng có nguy cơ trước các bệnh nhiễm trùng.Tỉ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn huyết rất cao từ 1/3 đến 1/2 các trường hợp.Việc chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh.Tuy nhiên trong giai đoạn sớm bệnh cảnh thường không rõ và để chẩn đoán xác định tác nhân gây nhiễm trùng huyết thường phải mất 3-7 ngày. Do đó dự đoán vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng bệnh và giảm tỉ lệ tử vong. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, ngõ vào của tác nhân gây bệnh và tính kháng kháng sinh của chúng, nhằm dự đoán tác nhân gây bệnh và điều trị sớm góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân trên 60 tuổi điều trị tại bệnh viện Thống Nhất từ 1/1/2010 - 1/10/2013 và được chẩn đoán là nhiễm trùng huyết theo tài liệu “Hướng dẫn về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 2012” của hội hồi sức Hoa kỳ. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, cắt ngang Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13,0 KẾT QUẢ Từ 1/1/2010 đến 1/10/2013 có 105 trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết. Tuổi và giới tính Tuổi mắc bệnh: Trung bình: 72,8 ± 15,2; cao nhất: 95 thấp nhất: 60 Phân bố giới tính: Trong 105 BN thì nam chiếm 57,1% và nữ là 32,9%. Bảng 1: Các bệnh nền cơ bản của bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết Bệnh nền Bệnh nhân Tỉ lệ % Tăng HA 61 58,1 Đái tháo đường 32 30,5 đột quỵ và di chứng đột quỵ não 24 22,9 Ung thư 13 12,4 COPD và bệnh phổi mạn khác 13 12,4 Suy thận mạn 12 11,4 Suy tim 7 6,7 Xơ gan 2 2,9 Nhận xét: Người cao tuổi bị nhiễm khuẩn huyết có nhiều bệnh nền, thường gặp là THA (58,1%), Đái tháo đường (30,5%), đột quỵ và di chứng đột quỵ não (22,9%) Bảng 2: Đường vào của nhiễm khuẩn huyết Đường vào Bệnh nhân Tỉ lệ % Hô hấp 42 40,0 Tiết niệu 30 28,6 Gan mật 6 5,7 Da mô mềm 6 5,7 Hậu phẫu 6 5,7 Tiêu hóa 4 3,8 Không rõ 11 10,4 Tổng 105 100 Nhận xét: Đường vào của nhiễm khuẩn huyết người cao tuổi thường gặp nhất là hô hấp (40%) và tiết niệu (28,6%), tuy nhiên có 11 bệnh nhân (10,4%) không rõ ngõ vào. Bảng 3: Các tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh Bệnh nhân Tỉ lệ % Vi khuẩn Gram âm 73 69,5 E.coli 33 31,1 K.pneumoniae 15 14,3 P.aeruginosa 10 9,5 A.baumanni 8 7,6 Enterobacter spp. 2 1,9 Các VKGram âm khác 5 8,6 Vi khuẩn Gram dương 24 22,9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 194 Tác nhân gây bệnh Bệnh nhân Tỉ lệ % S.aureus 16 14,3 S.epidermidis 7 6,7 E.faecalis 1 1 Nấm 8 7,6 Nhận xét: Nhiễm khuẩn huyết người cao tuổi chủ yếu do vi khuẩn Gram âm(69,5%), Gram dương (22,8%), nấm chiếm 7,6% Bảng 4: Các tác nhân gây bệnh theo đường vào Hô hấp Tiết niệu Gan mật Da mô mềm Hậu Phẫu Tiêu hóa Không rõ ∑ P E.coli 4 20 5 0 0 2 2 33 0,001 K.pneumoniae 11 1 1 0 1 0 1 15 0,295 P.aeruginosa 6 0 0 0 2 1 1 10 0,085 A.baumanni 7 1 0 0 0 0 0 8 0,038 Entero-bacter spp 0 1 0 0 1 0 0 2 0,119 VK gram (-) khác 1 1 0 1 1 0 1 5 0,465 S.aureus 8 3 0 3 1 1 0 16 0,515 S.epidermidis 3 0 0 2 0 0 1 7 0,538 E.faecalis 0 1 0 0 0 0 0 1 0,822 Nấm 2 1 0 0 0 0 5 8 0,561 Tổng 42 30 6 6 6 4 11 105 Nhận xét: Nhiễm khuẩn huyết do E.coli đường vào chủ yếu là từ đường tiết niệu (20/33 bệnh nhân), do A.baumanni chủ yếu từ đường hô hấp (7/8 bệnh nhân) (P<0,05). Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng Nhóm đáp ứng tốt Không đáp ứng, phải đổi kháng sinh Nhóm tử vong P Lâm sàng Sốt(T0trung bình) 0C 38,3 ± 0,6 38,4 ± 0,7 38,4 ± 0,6 0,56 Suy tuần hoàn (n=24) 4; 16,6 4; 16,6 16; 66,7 0,001 Suy gan (n=37) 7; 18,9 13; 35,1 17; 45,9 0,45 Suy thận (n=37) 7; 18,9 13; 35,1 17; 48,6 0,04 Suy hô hấp (n=42) 2; 4,8 15; 35,7 25; 59,2 0,0001 Rối loạn ý thức (n=33) 1; 3,0 11; 33,3 21; 63,6 0,001 Cận lâm sàng Bạch cầu 15,2 ± 6,2 21,1 ± 13,0 21,6 ± 11,4 0,027 Tiểu cầu 196,3 ± 100 186 ± 107 202,9 ± 116 0,814 Hồng cầu 3,9 ± 0,6 3,5 ± 0,6 3,4 ± 1,01 0,028 Glucose 9,2 ± 6,0 9,1 ± 6,9 8,6 ± 5,8 0,897 Ure 7,32 ± 5,6 12,6 ± 9,5 17,7 ± 1,1 0,000 Creatinin 109 ± 63 158 ± 132 174 ± 120 0,068 Natri/máu 135 ± 6,3 136 ± 7,2 134 ± 9,8 0,746 Kali/máu 3,8 ± 0,5 4.0 ± 0,9 3,9 ± 0,9 0,591 Bảng 6: Tỉ lệ tử vong liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Nguồn gốc nhiễm khuẩn Tốt Không đáp ứng, phải đổi kháng sinh Tử vong P Mắc phải trong bệnh viện (n=46) 7; 15,2% 21,;45,6% 18;39,1% 0,013 Mắc phải trong cộng đồng (n=59) 26;44,1% 16;27,1% 17;28,8% Tổng 33;31,4% 37;35,3% 35;33,3% Nhận xét: Tỉ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện thấp hơn ở nhóm bệnh nhân mắc phải trong cộng đồng (P<0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 195 Bảng 7: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh gram âm. Kháng sinh E.coli (n=33) K.pneumoniae (n=15) P.aeruginosa (n=10) A.baumanni (n=8) Amikacin 2/28 2/14 5/10 4/8 Netromicin 5/23 3/13 3/7 Piperacilin 3/28 3/14 5/8 Ticarcilin 13/22 4/11 4/6 4/6 Ciprofloxacin 14/16 7/14 2/9 4/8 Levofloxacin 14/33 5/14 3/8 3/7 Ceftazidime 14/33 6/15 2/10 5/8 Cefoperazone 3/8 7/8 Cefepim 9/31 4/14 ½ 4/7 Ceftriaxon 16/33 5/14 Ertapenem 0/12 1/6 1/3 7/7 Imipenem 0/29 0/15 4/10 5/8 Meropenem 0/33 0/8 2/4 2/2 Biểu đồ 1: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh gram âm. Nhận xét: A.baumannii và P.aeruginosa kháng kháng sinh mạnh, K.pneumoniae và E.coli còn nhạy cảm với carbapenem. Bảng 8: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh gram dương Kháng sinh S.aureus n=16 S.epidermidis n=7 Oxacillin 6/14 6/7 Erythromycin 10/14 6/7 Clindamycin 8/13 4/7 Ciprofloxacin 9/15 5/7 Levofloxacin 8/11 Amikacin 7/14 3/3 Cephalotin 4/15 3/6 Vancomycin 0/16 0/7 Biểu đồ 2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh gram dương. Nhận xét: S.epidermidis kháng kháng sinh mạnh hơn S.aureus, tuy nhiên các chủng Staphylococcus còn nhạy cảm với Vancomycin. BÀN LUẬN Từ 1/10/2010 đến 1/10/2013 có 105 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được nghiên cứu, tuổi trung bình là 72,8 ± 15,2; cao nhất là 95 tuổi và thấp nhất là 60 tuổi. Tỉ lệ nam cao hơn nữ (57,1% so với 32,9%). Đặc điểm người cao tuổi có nhiều bệnh nền, theo Astrid L Wester thì các bệnh nền thường gặp tăng huyết áp là 22,5%, đái tháo đường 12,2%, đột quỵ não 13,8%, ung thư 6,7%(9). Nghiên cứu của chúng tôivới tăng huyết áp (58,1%), đái tháo đường (30,5%), đột quỵ não (22,9%), ung thư (12,4%) Đây là các bệnh thường gặp ở người cao tuổi theo các nghiên cứu ở Việt Nam. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 196 Theo tác giả T.X. Chương đường vào chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết là tiêu hóa (70%), da (7,5%)(8).Chúng tôi gặp nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi đường vào hay gặp nhất là hô hấp (40%), tiết niệu (28,6%), tiêu hóa–gan mật (9,6%), da mô mềm (5,7%) và không rõ ngõ vào là 10.4%. Theo tác giả L.T.T.Thảo đường vào chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi là đường tiểu (25,9%), tiêu hóa (15,3%) gan mật (7,1%), hô hấp (4,7%) và có tới 32,9% không rõ ngõ vào(6).Theo tác giả T.T. A. Loan có 28,9% bệnh nhân không rõ ngõ vào(7). Đường vào tiết niệu thường do E.coli gây bệnh, có 33 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do E.coli thì 20 trường hợp có ngõ vào từ tiết niệu (60,6%). Theo tác giả T.X. Chương thì nhiễm khuẩn huyết ngõ vào từ tiêu hóa thường do E.coli, S.suis, K.pneumoniae. Chúng tôi không gặp bệnh nhân nào do S.suis(8). Nhiễm khuẩn do A.baumanni có 8 bệnh nhân thì 7 trường hợp có ngõ vào từ đường hô hấp (87,5%). Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm 69,5% trong đó 4 vi khuẩn thường gặp là E.coli (31,1%), K.pneumoniae (14,3%), P.aeruginosa (9.5%), và A.baumanni (7,6%). Vi khuẩn gram dương chiếm 22,9% trong đó chủ yếu là staphylococcus; Nấm Candida albicans chiếm một tỉ lệ đáng kể (7,6%). Theo tác giả L.T.K.Nhung nhiễm khuẩn huyết do nấm thường xảy ra trên bệnh nhân nằm viện kéo dài, có sử dụng kháng sinh từ trước, có nhiều can thiệp điều trị xâm lấn và thường kết hợp với vi khuẩn khác(3). Tương tự nghiên cứu của tác giả C.M.Nga nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm(1). Theo tác giả P.T.P.Thảo nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho thấy tác 5 nhân gây bệnh thường gặp là Acinetobacter spp (22,6%) E.coli (14,5%) K.pneumoniae (14,1%) P.aeruginosa (17,9%) và S.aureus (5,9%), trong đó chủ yếu cũng là do vi khuẩn gram âm(6). Triệu chứng lâm sàng biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân và suy các cơ quan hay gặp nhất là suy hô hấp (40%), suy thận và suy gan (35,2%), rối loạn ý thức (31,3%), suy tuần hoàn (22,8%). Theo N.T.N.Thảo nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại khu vực hồi sức thì suy hô hấp (90%), suy tuần hoàn (81,7%), suy thận (56,7%) Theo Astrid L Wester thì suy đa tạng (45,9%), suy hô hấp đơn thuần (28,2%), suy tim (11,8%)(9). Ở bảng 5 cho thấy nhóm đáp ứng tốt có tỉ lệ suy cơ quan thấp hơn nhóm không cải thiên hoặc tử vong. Trong đó suy tuần hoàn là 16,6% so với 16,6% và 66,6% (với P<0,001), suy thận là 18,9% so với 35,1% và 47,6% (với P<0,05), suy hô hấp là 4,8% so với 35,7% và 59,2% (với P<0,001), rối loạn ý thức là 3,0% so với 33,3% và 63,6% (với P<0,001). Theo T.X.Chương tỷ lệ tử vong ở nhóm có sốc cao hơn nhóm không có sốc với nhiễm trùng huyết do E.coli là (69,2% so với 30,8%) nhiễm trùng huyết do K.pneumoniae là (77,8% so với 22,2%)(8). Xét nghiệm bạch cầu trong máu ở nhóm đáp ứng tốt thấp hơn nhóm không đáp ứng phải đổi kháng sinh hoặc tử vong (15.200 so với 21.100 và 21.600/ml) với (P<0,05). Đồng thời hồng cầu ở nhóm đáp ứng tốt trong giới hạn bình thường, ngược lại nhóm không đáp ứng hoặc tử vong có hồng cầu thấp hơn (3,9 so với 3,5 và 3,4 triệu/ml) với (P< 0.05). Tương tự ure huyết ở nhóm đáp ứng tốt trong giới hạn bình thường, ngược lại nhóm không đáp ứng hoặc tử vong có urê huyết cao hơn (7,32 so với 12,6 và 17,7 mmol/l) có ý nghĩa thống kê (P<0,001). Ở bảng 6 cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ cộng đồng là 56,2% và có nguồn gốc từ bệnh viện là 43,8%.Với tỉ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết là 33,3%. Trong đó nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ cộng đồng có tỉ lệ đáp ứng với điều trị tốt cao hơn nhóm mắc phải trong bệnh viện 44,1% so với 15,2% và ngược lại tỉ lệ tử vong nhóm mắc phải trong bệnh viện cao hơn nhóm nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ cộng đồng 39,1% so với 28,8% (với P<0,05). Theo Nam Su Ku thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong giữa nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 197 nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ nhiễm khuẩn bệnh viện có tương quan thuận với tỷ lệ tử vong (OR: 0,292)( 5). Theo tác giả L.T.T.Thảo nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao hơn nhiễm khuẩn cộng đồng 83,3 % so với 33,5%(4). Các tác nhân gây bệnh có tỉ lệ kháng kháng sinh cao. Đặc biệt là A.baumanni kháng kháng sinh mạnh nhất, nhóm Carbapenem bị kháng trên 60%, B-lactam trên 50% Đặc biệt có 2 chủng A.baumanni kháng toàn bộ kháng sinh kể cả Carbapenem. Tiếp theo là P.aeruginosa kháng kháng sinh mạnh với Piperacilin và Ticarcilin (>60%) và Carbapenem trên 50%. Theo C.M.Nga (năm 2009) thì Acinetobacter chưa kháng với Meronem, P.aeruginosa còn khá nhạy cảm với Ticarcilin(1). Tương tự với tác giả C.M.Nga chúng tôi thấy Staphylococcus kháng sinh mạnh và chưa phát hiện chủng Staphylococcus nào kháng Vancomycin.( 1). KẾT LUẬN Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm khuẩn huyết thường có nhiều bệnh nền như tăng huyết áp (58,1%), đái tháo đường (30,5%), đột quỵ não (22,9%). Đường vào chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết là cơ quan hô hấp (40%), tiết niệu (28,6%); E.coli chủ yếu từ đường tiết niệu, A.baumanni chủ yếu từ đường hô hấp. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm 69,5%, cầu khuẩn gram dương 22,8%, nấm 7,6%. Suy hô hấp, suy thận, sốc, rối loạn ý thức thường có tiên lượng nặng. Tỉ lệ tử vong là 33.3%, nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao hơn mắc phải trong cộng đồng 39.1% so với 28.8%. Tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh mạnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Minh Nga (2009), “Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết và sự đề kháng kháng sinh”, Y học TP.Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009. 2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al., (2012) “Surviving sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:, Critical Care Medicine. Feb; 41(2):580-637.. 3. Lê Thị Kim Nhung và Trần Thị Vân Anh (2013), “một số đặc điểm nhiễm nấm huyết ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất”, Y học Tp.HCm tập 17* phụ bản của số 3* tr 323-27. 4. Lê Thị Thu Thảo (2003), “ Nghiên cứu đặc điểm hiễm trùng huyết ở người lớn tuổi”luân án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Tp.HCM. 5. Nam Su Ku, Yong Chan Kim, et al., (2014), “Risk factor for 28- days mortality in elderly patients with extended-spectrum ß- lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bacteremia”, Archives of Gerontology and Geriatrics 58 105-109. 6. Phạm Thị Ngọc Thảo, (2010), “Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP.Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 *. 7. Trần Thị Ánh Loan và Lê Thị Kim Nhung (2012), “Một số đặc điểm nhiễm trùng huyết do trực khuẩn gram âm ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất từ 01/01/2010 đến 01/04/2012”, Y học TP.Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012. 8. Trần Xuân Chương (2011), “Một số đặc điểm lâm sàng, huyết học và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện Trung ương Huế 2 năm 2009-2011”, Y học thực hành số 781- 2011, tr31-34. 9. Wester AL, Dunlop O, et al., (2013), “Age-related differences in symptoms, diagnosis and prognosis of bacteremia”, BMC infectious diseases 2013, 13:346. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014