Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 54 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Thái Kinh Luân*, Ngô Xuân Thái*, Thái Minh Sâm**, Châu Quý Thuận**, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý bướu tuyến thượng thận (TTT) phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tất cả các trường hợp (TH) được phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận (TTT), chọn những TH bướu TTT được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến 31/12/2012. Kết quả: Nghiên cứu có 62 trường hợp (TH). Tuổi trung bình 47 (nhỏ nhất 17, lớn nhất 82); tỷ lệ nam/nữ: 25/37; kích thước bướu 52,2 mm(15-150), bướu bên phải 48/62, bên trái 14/62; bướu tăng tiết aldosterone 21,0% (13/62), cortisol 25,8% (16/62), catecholamine 27,8% (17/62); bướu tăng tiết nội tiết tố 56,5%(35/62). Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu 79% (49/62); phẫu thuật mổ mở 21% (13/62), không có TH nào tử vong. Giải phẫu bệnh sau mổ: bướu sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) 29% (18/62), bướu lành tính vỏ TTT 29% (18/62), carcinoma vỏ TTT 12,9% (8/62) và các loại khác 29% (18/62). Kết luận: Bướu TTT phát hiện tình cờ cần phải xét nghiệm nội tiết tố, khảo sát kích thước và đặc tính của bướu. Xét nghiệm nội tiết tố TTT, kích thước và đặc tính của bướu quyết định chỉ định điều trị phẫu thuật. Từ khoá: bướu tuyến thượng thận, bướu phát hiện tình cờ, phẫu thuật nội soi, nội tiết tố. ABSTRACT STUDYING CHARACTERISTICS OF ADRENAL INCIDENTALOMAS AT CHO RAY HOSPITAL Thai Kinh Luan, Ngo Xuan Thai, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 54 - 58 Objective: To study the characteristics of adrenal incidentalomas at Cho Ray Hospital. Materials and Methods: A case series study, all case of adrenal incidentalomas chosen from all case of adrenal gland tumors that operated at Cho Ray Hospital from 01/01/2008 to 31/12/2012. Results: Total of 62 cases. Mean age 47 years old (17-82), ratio of male female 25/37, mean tumor size 52.2 mm (15-150), right tumor 48/62, left tumor 14/62, hyper secretion of aldosterone 21.0% (13/62), cortisol 25.8% (16/62), catecholamine 27.8% (17/62), hyper secretion of hormone 56,5% (35/62). Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy 79% (49/62), open adrenalectomy 21% (13/62), no case for mortality. Pathology: pheochromocytoma 29% (18/62), adrenocortical adenoma 29% (18/62), adrenocortical carcinoma 12.9% (8/62), and others 29% (18/62). Conclusions: Adrenal incidentalomas must be done hormonal evaluation and evaluated size and * Bộ Môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Thái Kinh Luân ĐT: 0908424344 Email: thaikinhluan@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 55 characteristics of tumor. Indications for adrenalectomy based on hormonal evaluation, size and characteristics of tumor. Keywords: adrenal gland tumor, incidentaloma, laparoscopic surgery, hormonal evaluation ĐẶT VẤN ĐỀ. Thuật ngữ “bướu tuyến thương thận (TTT) phát hiện tình cờ” được định nghĩa là bướu TTT phát hiện bất ngờ khi bệnh nhân làm các xét nghiệm hình ảnh học mà không liên quan hoặc không nghĩ đến các rối loạn chức năng của TTT(2). Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tỷ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ ngày càng tăng do có các phương tiện hình ảnh học: siêu âm, chụp cắt lớp điện toán (CT-Scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Chẩn đoán bệnh lý, theo dõi và điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ còn nhiều tranh luận(2). Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để mô tả một số đặc điểm bệnh lý về bướu TTT phát hiện tình cờ tại Bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, tất cả các trường hợp (TH) được phẫu thuật cắt bướu TTT, chọn những TH bướu TTT được phát hiện tình cờ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến 31/12/2012. Phân tích đặc điểm của mẫu nghiên cứu. KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 05 năm từ tháng 01/01/2012 đến 31/12/2012, tại Bệnh viện Chợ Rẫy có 311 TH được chẩn đoán bướu TTT và được phẫu thuật cắt bướu TTT, trong 311 TH này có 62 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, tỷ lệ 19,9% (62/311) (bảng 1). Bảng 1: Số TH theo từng năm Năm 2008 2009 2010 2011 2012 Số TH 15 9 9 15 14 Tuổi trung bình 47 (nhỏ nhất 17, lớn nhất 82); tỷ lệ nam/nữ: 25/37; kích thước bướu 55,3 mm(15-150), bướu bên phải 48/62, bên trái 14/62 (bảng 1). Bảng 2: Đặc điểm của 62 TH nhóm đươ ̣c mổ Giới tính Tuổi Bên có bướu Kích thước bướu (mm) Nam Nữ 47 (17 - 82) Phải Trái 52,2 ± 24,5 (11 – 120) 25 37 48 14 Nhóm tuổi từ 20 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 38,7% (24/62), nhóm tuổi nhỏ hơn 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,6% (1/62) (bảng 3). Bảng 3: Phân tầng theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số TH Tỷ lệ (%) Dưới 20 1 1,6 20 - 40 24 38,7 40 - 60 22 35,5 Trên 60 15 24,2 Tổng cộng 62 100.0 Kích thước bướu từ 40 đến 60 mm chiếm tỷ lệ cao nhất 38,7%, kích thước bướu nhỏ hơn 20 mm chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,6%. (bảng 4) Bảng 4: Phân tầng theo kích thước bướu Kích thước bướu (mm) Số TH Tỷ lệ (%) Dưới 20 1 1,6 20 - 40 16 25,8 40 - 60 24 38,7 60 - 80 11 17,7 Trên 80 10 16,1 Tổng cộng 62 100,0 Xét nghiệm nội tiết tố: tăng aldosterone 21,0% (13/62), cortisol 25,8% (16/62), catecholamine 27,8% (17/62). Bướu TTT phát hiện tình cờ có tăng tiết nội tiết tố 56,5% (35TH), không có tăng tiết nội tiết tố 43,5% (27TH). Dựa trên hình ảnh học: 09 TH nghi ngờ ung thư. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt bướu 79% (49/62), phẫu thuật mổ mở 21% (13/62), có 01 TH chuyển từ phẫu thuật nội soi sang mổ mở, không có TH nào tử vong trong cả hai nhóm phẫu thuật. Giải phẫu bệnh sau mổ: bướu sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) 29% (18/62), bướu lành tính vỏ TTT 29% (18/62), carcinoma vỏ TTT 12,9% (8/62) và các loại khác 29% (18/62) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 56 (carcinoma di căn TTT, bướu hạch thần kinh, bướu mỡ tủy thượng thận, bướu tế bào sợi thần kinh, nang tuyến thượng thận). (bảng 5). Bảng 5: Giải phẫu bệnh sau mổ Giải phẫu bệnh Số TH Tỷ lệ Bướu sắc bào tủy thượng thận 18 29 Bướu lành tính vỏ TTT 18 29 Carcinoma vỏ TTT 8 12,9 Carcinoma di căn TTT 3 4,8 Bướu hạch thần kinh ở TTT (Ganglioneuroma) 4 6,5 Bướu mỡ tủy thượng thận (Myolipoma) 3 4,8 Nang tuyến thượng thận 2 3,2 Bướu tế bào sợ thần kinh (Schwannoma) 1 1,6 Bướu mỡ cơ mạch 1 1,6 Bướu mạch TTT lành tính 1 1,6 Viêm lao TTT 1 1,6 Mô lách phụ 1 1,6 Mô viêm hoại tử 1 1,6 Tổng cộng 62 100 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi, kích thước và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Biểu đồ 1: Biểu đồ phân bố kích thước bướu, tuổi theo giải phẫu bệnh Ghi chú: GPB (Giải phẫu bệnh) 1: Pheochromocytoma 2: Bướu lành tính vỏ TTT 4: Carcinoma vỏ TTT BÀN LUẬN Trong 5 năm từ 2008 đến 2012, tỷ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ được phẫu thuật là 19,9% trong tổng số 311 TH được chẩn đoán và phẫu thuật cắt bướu TTT tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả Ngô Xuân Thái ghi nhận từ 2003-2008 tại Bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ này là 12,7% (31/244 TH)(6). Tỷ lệ bướu TTT phát hiện tình cờ tăng lên trong những năm gần đây. David Aron (2012) tỷ lệ bướu TTT qua tử thiết 1,4 – 2,9%, qua siêu âm ở người có sức khỏe bình thường 0,4 – 1,9%(2). Đặc tính mẫu nghiên cứu: giới, vị trí bên có bướu đều tương đồng với mẫu nghiên cứu của các tác giả khác trong nước, ghi nhận nữ gặp nhiều hơn nam, bên phải gặp nhiều hơn bên trái(6,10). Nhóm tuổi trung bình của BN bướu TTT tập trung chủ yếu ở 2 nhóm tuổi 20-40 tuổi 38,7% và 40-60 tuổi 35,5%. Phân tích đặc điểm kích thước bướu, tuổi, giới, vị trí bên có bướu với 3 nhóm bệnh lý: bướu sắc bào tủy TTT, bướu lành tính vỏ TTT, carcinoma vỏ TTT, chỉ có kích thước bướu là khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm bệnh lý (p=0,001) (bảng 6). Bảng 6: Đặc điểm từng nhóm bệnh lý của bướu TTT phát hiện tình cờ PCC AA ACC Nhóm khác Tổng cộng Giá trị p Số TH (n) 18 18 8 18 62 - Kích thước bướu (mm) 49,22 38,50 76,50 58,22 52,24 0,001 Tuổi 48,11 49,06 49,06 42,89 46,85 0,686 Nam 9 8 2 6 27 - Nữ 9 10 6 12 35 - Bên phải 16 13 6 13 48 - Bên trái 2 5 2 5 14 - Ghi chú: -PCC: Pheochromocytoma (bướu sắc bào tủy TTT) -AA: adrenocortical adenoma (bướu lành tính vỏ TTT) -ACC: adrenocortical carcinoma (carcinoma vỏ TTT) Bác sĩ lâm sàng cần phải trả lời 2 câu hỏi khi gặp TH bệnh nhân có bướu TTT phát hiện tình cờ? Bướu TTT phát hiện tình cờ có chức năng hay không có chức năng? Bướu có chức năng là bướu có tăng tiết nội tiết tố, ngược lại bướu không có chức năng là bướu không có tăng tiết nội tiết tố. Nghiên cứu này, tăng aldosterone 21,0% (13/62), cortisol 25,8% (16/62), catecholamine 27,8% (17/62). Trong đó có một số TH có tăng cả aldosterone và hoặc cortisol và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 57 hoặc catecholamine, nên tổng số TH có tăng nội tiết tố chỉ chiếm 56,5% (35TH). Tác giả Giorgio Arnaldi phân tích 320 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, 63% bướu không có chức năng(1). Bướu TTT phát hiện tình cờ có khả năng là bướu lành tính hay ác tính? Dựa trên hình ảnh học, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ cho thấy có 9 TH bướu giới hạn bờ không rõ, tăng bắt thuốc cản quang trong lòng bướu, đây là những TH cần phải chỉ định phẫu thuật vì nghi ngờ ung thư(5). Phân tầng tuổi, kích thước bướu với 3 nhóm bệnh lý bướu sắc bào tủy TTT, bướu lành tính vỏ TTT, carcinoma vỏ TTT, cho thấy bướu TTT phát hiện tình cờ thường tập trung ở nhóm tuổi từ 20-60 tuổi, kích thước bướu tập trung khoảng từ 40-60 mm và gặp nhiều ở 2 nhóm bệnh lý bướu sắc bào tủy TTT, bướu lành tính vỏ TTT. Carcinoma vỏ TTT ít gặp hơn nhưng đây là nhóm bệnh lý ung thư, tiên lượng xấu hơn 2 nhóm bướu sắc bào tủy TTT, bướu lành tính vỏ TTT. (biểu đồ 1). Chỉ định phẫu thuật: bướu TTT phát hiện tình cờ có tăng tiết hormone hoặc bướu phát hiện tình cờ kích thước bướu trên 40 mm có hoặc không tăng tiết hormone hoặc dựa trên hình ảnh nghi ngờ ung thư(4,3,5,9,8). Đối với bướu TTT phát hiện tình cờ không tăng tiết hormone, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cắt bướu khi bướu có kích thước trên 50mm, một số tác giả khác lại chọn trên 30mm. Raymon báo cáo 81 TH bướu TTT phát hiện tình cờ, chỉ định cắt bướu khi kích thước bướu >30 mm ở những TH bệnh nhân trẻ (nhỏ hơn 50 tuổi) và >50mm ở những TH bệnh nhân già (lớn hơn 50 tuổi)(7). Tỷ lệ carinoma vỏ TTT ở những bướu kích thước dưới 40 mm là 2%, từ 40-60 mm là 6%(2). Tỷ lệ carcinoma vỏ TTT tăng theo kích thước bướu, bướu càng lớn, tỷ lệ carcinoma vỏ TTT càng cao(5). Bệnh nhân có tiền sử bệnh ung thư và có bướu TTT hai bên thì tỷ lệ ung thư di căn tuyến TTT 32-73%(5). Nghiên cứu này có 03 TH carcinoma di căn TTT: 02 TH bướu TTT 2 bên và có tiền sử ung thư đã phẫu thuật, 01 TH còn lại carcinoma tuyến di căn TTT nghi từ đường tiêu hóa. Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ: kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của nghiên cứu này so với một số tác giả khác tổng kết báo cáo từ năm 1998 đến 2009. Tỷ lệ bướu sắc bào tủy thượng thận (29%) và carcinoma vỏ TTT (12,9%) của nghiên cứu này cao hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác (bảng 7). Bảng 7: Tần suất các loại bướu TTT phát hiện tình cờ Tác giả(5,7) Số TH (n) PCC AA ACC Di căn Nhiễm trùng Barzon 1998 202 5% 21% 11% - - Mantero 2000 380 11% 52% 12% - - Bulow 2002 318 14% 44% 12% - - Raymon 2009 81 19,8% 59,3% 3,7% 1,2% Chúng tôi 2014 62 29% 29% 12,9% 4,8% 1,6% Ghi chú: PCC: Pheochromocytoma (bướu sắc bào tủy TTT); AA: adrenocortical adenoma (bướu lành tính vỏ TTT); ACC: adrenocortical carcinoma (carcinoma vỏ TTT KẾT LUẬN. Bướu TTT phát hiện tình cờ cần phải xét nghiệm nội tiết tố và khảo sát kích thước và đặc tính của bướu. Xét nghiệm nội tiết tố TTT, kích thước và đặc tính của bướu quyết định chỉ định điều trị phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnaldi G (2012), “Adrenal incidentaloma”, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 26, pp. 405–419. 2. Aron D (2012), “Adrenal incidentalomas”, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 26, pp. 69-82. 3. Eichhorn-Wharry LI, Talpos GB, Rubinfeld I.. (2012), “Laparoscopic versus open adrenalectomy: Another look at outcome using the Clavien classification system”, Surgery, vol. 152, no 6: 1090-1095. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 58 4. Jeffrey I.M. (2010), “American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas”, AACE/AAES Adrenal Incidentaloma guidelines, Endocr Pract; 15 Supply 1. 5. Massimo T. (2009), “Management of adrenal incidentaloma”, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 23, pp. 233–243. 6. Ngô Xuân Thái (2010), “Nghiên cứu phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận”, Luận án Tiến sĩ y hoc, Đại học Y dược TP. HCM. 7. Raymon H.G. (2010), “Adrenal incidentaloma: Does an adequate workup rule out surprises?”, Surgery, 148:392-7. 8. Sohaib S.A. (2005), “Imaging functional adrenal disorders”, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 19, no. 2, pp. 293–310. 9. Sukor N (2011), “Endocrine hypertension - Current understanding and comprehensive management review”, European Journal of Internal Medicine, 22, pp. 433–440. 10. Thái Kinh Luân, Ngô Xuân Thái, Trần Ngọc Sinh (2013), “Tình hình chẩn đoán và điều trị bướu tuyến thượng thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2012”, Y học TP.HCM, Tập 18 Phụ bản số 1, tr. 62-66. Ngày nhận bài báo: 01/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014