Nghiên cứu độ mô học của ung thư vú xâm nhập

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 367 367 NGHIÊN CỨU ĐỘ MÔ HỌC CỦA UNG THƯ VÚ XÂM NHẬP Hứa Chí Minh*, Hứa Thị Ngọc Hà*, Nguyễn Sào Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: Ung thư vú là một trong những loại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ. Việc tiên lượng ung thư vú dựa vào nhiều yếu tố, trong đó có độ mô học. Đề tài này sẽ nghiên cứu về độ mô học và sự tương quan với các đặc điểm giải phẫu bệnh và tình trạng di căn hạch. Vật liệu và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu sẽ đánh giá các đặc điểm Tuổi, kích thước u, vị trí u, tình trạng di căn hạch nách, độ mô học của 524 trường hợp ung thư vú tại bệnh viện Đại học Y Dược từ năm 2003-2006. Kết quả: Tuổi thường gặp nhất: 40-59 (57,8%), vị trí u: ¼ trên ngoài (55,7%) và loại mô học thường gặp: carcinôm ống tuyến vú, NOS. Hai độ mô học thường gặp: độ I (35,8%), độ II (56,7%). Độ mô học có liên quan với tình trạng hoại tử u, tình trạng di căn hạch. Kết luận: Độ mô học càng cao sẽ làm tiên lượng bệnh ung thư vú càng xấu. ABSTRACT STUDYING ON HISTOLOGIC GRADE OF INVASIVE BREAST CANCER Hua Chi Minh, HuaThi Ngoc Ha, Nguyen Sao Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 368 - 372 Objectives: Breast cancer is one of the most common cancer in women. There are many prognostic factors of breast cancer, including histologic grade. This article study histologic grade and its correlation with pathologic characteristics and lymph node metastasis. Material and methods: Five hundreds-twenty four breast cancer patients collected from University Medical Center from 2003-2006. Age, tumor size, tumor position, lymph node status, histologic grade were evaluated. Results: the most common of breast cancer: age: 40-59 (57,8%), tumor position: a upper-outer quadrant (55,7%) and major histological type: ductal carcinôma, NOS. The frequent histopathologic grades are grade I (35,8%), grade II (56,7%). Histologic grade have correlation with tumor necrosis, infiltration and lymph node metastasis. Conclusion: The higher histologic grade, the worse breast cancer prognosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là một trong những ung thư có xuất độ cao ở giới nữ. Theo nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước, ung thư vú thường có xuất độ cao thứ nhất hoặc thứ nhì so với các loại ung thư khác ở giới nữ[1,5 ,12,13]. Do đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu về nhiều khía cạnh khác nhau của ung thư vú. Về phương diện chẩn đoán, nhất là giải phẫu bệnh học, các tác giả nước ngoài đã nghiên cứu rất kỹ, giúp cho việc chẩn đoán dương tính các ung thư vú và chẩn đoán phân biệt ung thư vú với các tổn thương lành tính khác của vú. Trong thập niên 1980, các tác giả nước ngoài còn áp dụng việc khảo sát mô học của carcinôm vú xâm nhập và dùng độ mô học (grade) như một thông số để đánh giá tiên lượng bệnh[2,15]. Ở nước ta cũng có công trình nghiên cứu về các vấn đề có liên quan đến ung thư vú. Tuy nhiên, các công trình này hoặc chỉ đi sâu vào vấn đề dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, hoặc chỉ nghiên cứu về một vài đặc tính giải phẫu bệnh học đại thể và vi thể[,5,9,13]. Riêng về độ mô * Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 368 368 học, chỉ mới có một khảo sát của N. M. Hùng[8] trên 40 trường hợp ở bệnh viện K Hà Nội. Thực hiện công trình nghiên cứu dựa trên loạt lớn bệnh nhân, chúng tôi nhằm các mục tiêu sau đây: 1. Khảo sát độ mô học của carcinôm vú xâm nhập. 2. Tìm hiểu mối liên hệ của độ mô học với loại mô học. 3. Khảo sát mối tương quan giữa độ mô học với tình trạng di căn hạch limphô tại vùng. 4. Khảo sát mối tương quan giữa độ mô học với tình trạng xâm nhập vi thể. 5. Khảo sát về tuổi mắc bệnh, định khu của carcinôm vú xâm nhập. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu 524 trường hợp ung thư vú ở bệnh nhân nữ đã được điều trị tại BV ĐHYDược Tp. HCM trong thời gian từ 2003 đến 2006. Các trường hợp này đều được chẩn đoán giải phẫu bệnh là carcinôm xâm nhập. Vật liệu nghiên cứu gồm các bệnh án lâm sàng, các tiêu bản vi thể. Các mẫu bệnh phẩm sau khi mổ đều được gửi đến bộ môn giải phẫu bệnh, bác sỹ giải phẫu bệnh tự tay cắt lọc bệnh phẩm theo trình tự sau: 1. Mô u. 2. Cân cơ ngực lớn. 3. Núm vú. 4. Da trên mô u 5. Da vú ở rìa vết mổ 6. Mô tuyến vú ở nhiều nơi khác ngoài mô vú 7. Các hạch nách nhóm I 8. Các hạch nách nhóm II 9. Các hạch nách nhóm III Sau đó các mẫu bệnh phẩm được khảo sát giải phẫu bệnh vi thể dưới kính hiển vi quang học, do hai bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc. Phân loại vi thể và đánh giá độ mô học dựa theo cách đánh giá của Elston[2]. Đánh giá và đối chiếu các kết quả trên với các kết quả của các công trình đã công bố bằng các phép kiểm thống kê, phép U và phép kiểm χ2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi bệnh nhân Bảng 1: Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi Tuổi 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70 TC Số ca 6 140 180 123 49 26 524 Tỉ lệ % 1,14 26,71 34,35 23,47 9,35 4,96 100 Tuổi nhỏ nhất: 25; Tuổi cao nhất: 88 Đặc tính giải phẫu bệnh đại thể Vị trí vú bị ung thư Bảng 2: Tỉ lệ vị trí vú bị ung thư Vị trí Số trường hợp Tỉ lệ % Vú trái 284 54,2 Vú phải 240 45,8 TC 524 100 Định khu của khối bướu Bảng 3: Định khu của bướu Định khu ¼ trên ngoài ¼ trên trong ¼ dưới ngoài ¼ dưới trong Quầng vú Không ghi nhận TC Số ca 292 119 43 25 41 4 524 Tỉ lệ % 55,7 22,7 8.2 4.7 7,8 0,7 100 Kích thước khối bướu Bảng 4: Kích thước Số trường hợp Tỉ lệ % < 2 cm 42 8 2 cm – 5 cm 377 72 > 5 cm 87 20 TC 524 100 Đặc tính giải phẫu bệnh vi thể Loại mô học Bảng 5: Tỉ lệ các loại carcinôm xâm nhập Loại carcinôm Số trường hợp Tỉ lệ % Ống tuyến vú NOS 475 90,7 Ống tuyến vú đa bào 13 2,5 Ống tuyến vú nhầy 20 3,9 Ống tuyến vú nhú 2 0,3 Ống tuyến vú ống 1 0,2 Ống tuyến vú chuyển sản gai 1 0,2 Carcinôm tại chỗ 1 0,2 Glycogen rich carcinôm 1 0,2 Tiểu thùy 3 0,5 Bã khô 5 0,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 369 369 Loại carcinôm Số trường hợp Tỉ lệ % Nhú 2 0,3 Tổng cộng 524 100 Độ mô học của các carcinôm xâm nhập Bảng 6: Độ mô học Độ mô học Số trường hợp Tỉ lệ % I 125 23,8 II 336 64,1 III 63 12,1 Tổng cộng 524 100 Các đặc điểm vi thể khác liên quan đến độ mô học của carcinôm xâm nhập Bảng 7: Liên quan giữa độ mô học và sự xâm nhiễm mạch limphô và mạch máu Xâm nhập mạch máu Độ I Độ II Độ III Số trường hợp 18 54 10 Tỉ lệ % 3,4 10,3 2 Bảng 8: Liên quan giữa độ mô học và tình trạng xâm nhiễm cân cơ ngực lớn Xâm nhiễm cân cơ Độ I Độ II Độ III Số trường hợp 17 33 2 Tỉ lệ % 3,2 6,3 0,4 Bảng 9: Liên quan giữa độ mô học và tình trạng xâm nhiễm da vú ở trên u Xâm nhiễm cân cơ Độ I Độ II Độ III Số trường hợp 3 8 0 Tỉ lệ % 0,6 1,6 0 Bảng 10: Liên quan giữa độ mô học và tình trạng xâm nhiễm da vú ở rìa vết mổ Xâm nhiễm da rìa vết mổ Độ I Độ II Độ III Số trường hợp 3 4 0 Tỉ lệ % 0,6 0,8 0 Bảng 11: Liên quan giữa độ mô học và tình trạng bướu có nhiều khối trong mô tuyến vú Bướu có nhiều khối Độ I Độ II Độ III Số trường hợp 13 6 1 Tỉ lệ % 25 1,2 0,2 Bảng 12: Liên quan giữa độ mô học và phản ứng của mô limphô trong mô bướu Phản ứng mô limphô Độ I Độ II Độ III Số trường hợp 103 169 24 Tỉ lệ % 19,6 32,2 4,6 Tình trạng di căn hạch limphô Tỉ lệ di căn hạch limphô theo độ mô học Bảng 13: Tỉ lệ di căn hạch Độ mô học Số trường hợp di căn Tỉ lệ di căn % I (125 TH) 73 14% II (336 TH) 194 37% III (65 TH) 25 4,8% Tổng số (524 TH) 292 55,7% BÀN LUẬN Tuổi của bệnh nhân Theo bảng 1, từ tuổi 30 của ung thư vú bắt đầu tăng vọt so với trước đó, với 26,71% ở 30-39 tuổi. Cao nhất ở khoảng tuổi từ 40-49 (34,35%). Từ 50-59, xuất độ ung thư vú vẫn còn đáng kể (23,47%). Tỉ lệ này phù hợp với các số liệu của các tác giả trước[1,5,12,13]. Như thế chỉ riêng từ 40-59 tuổi, xuất độ ung thư vú đã lên đến 57,8%. Đặc tính giải phẫu bệnh đại thể Tỉ lệ ung thư vú xâm nhập xảy ra ở vú trái (54,2%) nhiều hơn so với vú phải (45,8%) phù hợp với y văn thế giới[1,5,12, 13]. Tỉ lệ về định khu của khối ung thư ở vú trong loạt nghiên cứu này cũng phù hợp với y văn[1,5,12,13]. Nhiều nhất là ở ¼ trên ngoài của vú (55,7%). Ít nhất là ở ¼ dưới trong (4,7%). Theo bảng 4 thì đa số bệnh nhân bị ung thư vú đến khám ở giai đoạn khá muộn, u có kích thước từ 2-5 cm chiếm tỉ lệ cao hẳn (72%) so với giai đoạn sớm, bướu có kích thước nhỏ dưới 2cm (8%). Điều này khiến chúng ta phải suy nghĩ để tăng cường giáo dục cho nhân dân, phát hiện sớm bệnh ung thư vú ở giới nữ, nhất là đối với phụ nữ từ 40 tuổi trở lên. Loại mô học Theo bảng 5, carcinôm ống tuyến vú NOS có xuất độ cao nhất (90,7%) và carcinôm tiểu thùy có xuất độ thấp (0,5%). So sánh xuất độ của các carcinôm xâm nhập trong công trình nghiên cứu này với một số công trình nghiên cứu khác, chúng tôi thấy loại carcinôm NOS luôn luôn có xuất độ vượt trội. Theo Elston[2] phương pháp đánh giá ung thư vú theo độ mô học ra đời từ năm 1925 bởi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 370 370 Greenhoughle. Sau đó là một loạt các công trình khác của Patey và Graff (1928), Scaff và Handley (1938), Bloom (1950), Bloom và Richardson (1957), Elston nhận định rằng độ mô học của ung thư vú là một chỉ số có thể giúp các nhà lâm sàng đánh giá phần nào tiên lượng bệnh. Việc tiên lượng bệnh này sẽ càng chính xác hơn khi phối hợp độ mô học của ung thư vú với loại mô học, tình trạng di căn hạch và sự xâm nhiễm da, mạch máu, cân cơ Theo cách đánh giá này độ mô học được áp dụng cho các carcinôm xâm nhập, dựa theo 3 yếu tố sau đây: sự thành lập ống tuyến, mức độ di dạng nhân, tỉ lệ nhân chia. Mỗi yếu tố được chấm từ 1-3 điểm. Cộng điểm của 3 yếu tố với nhau, độ mô học được xếp như sau: Độ I (biệt hóa rõ): 3-5 điểm Độ II (biệt hóa vừa): 6-7 điểm Độ III (biệt hóa kém): 8-9 điểm Tại Việt Nam, năm 1990, N. M. Hùng[8] đã áp dụng cách đánh giá độ mô học này trên bệnh nhân được điều trị tại BV K Hà Nội, và nhận thấy rằng độ mô học của ung thư vú có liên quan đến mức độ di căn hạch và với tiên lượng bệnh. Theo bảng 6, trong 524 trường hợp carcinôm xâm nhập, nhiều nhất là độ II (64,1%) và ít nhất là độ III (12,1%). Bảng : Tỉ lệ % về độ mô học theo các tác giả Tác giả Độ mô học I Độ mô học II Độ mô học III Bloom, Richardson[2] 26% 45% 29% Wolff et al[13] 33% 33% 34% Champion et al[13] 23% 52% 25% Fisher et al[3] 3% 30% 67% Elston[2] 17% 37% 46% N. M. Hung[8] 26,1% 65,2% 8,7% N.S.Trung, N.C.Hung[10] 38,32% 40,52% 21,16% Nghiên cứu này 23,8 64,1 12,1 Nếu đối chiếu chung độ mô học của carcinôm xâm nhập trong khảo sát này với các công trình nghiên cứu của các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy đa số các ghi nhận về độ mô học gần giống nhau ngoại trừ số liệu của Fisher và cs[3], của Elston[2] thì khác biệt nhiều, sự khác biệt trong kết quả đánh giá độ mô học đã được Elston xem là phổ biến. Theo Elston khi cho điểm các yếu tố trên tiêu bản, các bác sỹ giải phẫu bệnh thường cho điểm khác nhau do nhận định chủ quan của mỗi người. Vì vậy, trong loạt nghiên cứu này, chúng tôi đã phối hợp chấm điểm cho từng trường hợp, có ít nhất là 2 bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm cùng nhau chấm điểm, nếu có kết quả khác nhau thì chúng tôi sẽ thảo luận để đi đến sự thống nhất về điểm số. Trong loạt nghiên cứu 524 trường hợp carcinôm xâm nhập này, chúng tôi cố gắng tìm mối tương quan giữa độ mô học với các tính chất xâm nhiễm vi thể của ung thư (từ bảng 7 đến bảng 13). Sự xâm nhiễm mạch máu và mạch bạch huyết cũng tăng dần theo độ mô học, ít nhất ở độ I (3,4%) và nhiều nhất ở độ II (10,3%). Vấn đề liên quan giữa độ mô học và sự xâm nhiễm da vú ở trên bướu, không có mối liên quan rõ rệt, độ I (0,6%), độ III (0%). Điều này có thể giải thích do đa số bệnh nhân ở các tỉnh xa, thường điều trị tại nhà bằng cách đắp, giặt thuốc lá làm tăng kích thước của bướu và có sự viêm nhiễm, dính da mặc dù độ mô học của bướu ở mức độ thấp. Tỉ lệ xâm nhiễm da rìa vết mổ ở cả 3 độ mô học đều thấp, từ 0-0,8%, chứng tỏ các phẫu thuật viên đều bảo đảm tốt việc cắt rộng quanh mô bướu, khiến tỉ lệ tái phát tại vết mổ ở mức độ thấp. Vấn đề liên quan giữa độ mô học và tính chất bướu có nhiều khối còn chưa rõ ràng, cần nghiên cứu thêm, độ I (25%), trong khi độ III (0,2%). Tình trạng di căn hạch limphô Bảng 13 cho thấy tỉ lệ di căn hạch limphô của các độ mô học. Các hạch bị di căn là hạch nách cùng bên với vú bị ung thư ở cả 3 nhóm hạch. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 371 371 Tỉ lệ di căn hạch nách ở độ mô học I là 14%, ở độ mô học II là 37% chứng tỏ độ mô học cao thì tỉ lệ di căn hạch nách nhiều hơn. KẾT LUẬN Qua khảo sát 524 trường hợp carcinôm xâm nhập của vú, chúng tôi nhận thấy: - Mức độ thường gặp của các loại carcinôm theo thứ tự giảm dần là: NOS, đa bào, nhầy, nhú, tiểu thùy, trong đó có sự vượt trội hẳn của carcinôm ống tuyến vú NOS. - Độ mô học có liên quan đến sự xâm nhiễm vi thể ở mạch máu và mô chung quanh u, độ mô học càng cao, khả năng xâm nhiễm càng lớn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blanc B., Boubli L. (1989): Cancer du sein. Dans Gynécologie, édition pradel, Edisem, p 440-456. 2. Elston CW. (1992): Grading of invasive carcinoma of the breast. In Page D. L., Anderson T. J. Diagnostic histopathology of the breast. Churchill Livingston, p 300-311. 3. Fisher E. et al (1975): The pathology of invasive breast cancer. Cancer 36:1. 4. Henderson I. C. (1991): Breast cancer. In Wilson J. D., Braunwald E. et al. Harrison’s principles of internal medicine. 12 edition, Mc Grawhill, p 1612-1628. 5. McDivitt RW., Stewart FW., Berg JW. (1967): Tumors of the breast. In Atlas of tumor pathology, series 2, fascicle 2, Washington DC, AFIP. 6. Nguyễn Bá Đức (1991): Dự thảo chương trình phòng chống ung thư quốc gia. Y học Việt Nam, trang 2-12, tập 158. 7. Nguyễn Chấn Hùng và cs (1993): Ghi nhận ung thư tại Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh năm 1990- 1991-1992. Tài liệu của Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh. 8. Nguyễn Mạnh Hùng (1991): Đánh giá độ tổ chức học của ung thư biểu mô tuyến vú. Y học Việt Nam, trang 120-122, tập 158. 9. Nguyễn Sào Trung (1991): Góp phần khảo sát đặc tính giải phẫu bệnh của ung thư vú của phụ nữ miền Nam Việt Nam. Tập san công trình nghiên cứu y học. Trường Đại học Y Dược Tp. HCM, trang 52-55. 10. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng (1994): Góp phần nghiên cứu độ mô học của ung thư vú xâm nhập. Tập san hội Hình thái học Việt Nam, trang 30-32. 11. Nguyễn Văn Nguyên (1975): Góp phần nghiên cứu sang thương mô bệnh học của tuyến vú. Luận án bác sỹ, Đại học Y khoa Sài Gòn. 12. Parkin D. M. et al (1986): Cancer occurrence in developing countries. IARC scientific publication No 75, Lyon. 13. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hạnh, Trần Hồng Trường (1991): Tỉ lệ mắc ung thư ở người Hà Nội ước tính qua 3 năm thực hiện ghi nhận. Y học Việt Nam, trang 13-16, tập 158. 14. Sakamoto G. (1992): Infiltration carcinoma, major histological types. In Page D. L., Anderson T. J. Diagnostic histopathology of the breast. Churchill Livingston, p 194-235. 15. Wallgreen A., Silfversward C., Eklund G. (1976): Prognostic factors in mammary carcinoma. Acta Radiol 15: 1-16. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 372 372 STUDYING ON HISTOLOGIC GRADE OF INVASIVE BREAST CANCER.................................................367 Hua Chi Minh, HuaThi Ngoc Ha, Nguyen Sao Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 368 - 372 .......................................................................................................................................................367