Nghiên cứu thực trạng bệnh tăng huyết áp và rối loạn chuyển hoá ở nguời tăng huyết áp tại xã hoá thượng huyện đồng hỷ - Tỉnh Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN CHU HỒNG THẮNG NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ Ở NGUỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI Xà HOÁ THƯỢNG HUYỆN ĐỒNG HỶ - TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN CHU HỒNG THẮNG NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP TẠI Xà HOÁ THƯỢNG HUYỆN ĐỒNG HỶ - TỈNH THÁI NGUYÊN Chuyên ngành Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. DƯƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - 2008 Lời cảm ơn ! Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các cơ quan, đơn vị, các thầy cô giáo, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, các phòng, khoa, bộ môn Trường Đại học Y-Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, các phòng, khoa Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên; Ban giám đốc, các phòng ban Sở Y tế Thái Nguyên; Trung tâm Y tế huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên; Đảng uỷ, HĐND, UBND, Trạm Y tế và các ban ngành xã Hoá Thượng, huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo các bộ môn Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: TS. Dương Hồng Thái, người thầy đã tận tình trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn: Bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình, những người luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập, công tác cũng như trong cuộc sống. Tác giả Chu Hồng Thắng NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) BMMNB Bệnh mạch máu ngoại biên CCVC Công chức viên chức Cre Creatinin CT Cholesterol toàn phần DTH Dịch tễ học ĐH, CĐ, THCN Đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp ĐTNC Đối tượng nghiên cứu Glu Glucose HA Huyếp áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HLA Human leucocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người) ISH International Society of hypertention (Hội tăng huyết áp quốc tế) JNC Join National Committee (Uỷ ban phòng chống tăng huyết áp Hoa Kỳ) KTHA Không tăng huyết áp NaCl Natri clorua NST Nhiễm sắc thể PTTH Phổ thông trung học TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp THCS Trung học cơ sở WC Waist Circumference (vòng bụng) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) WHR Waist/Hip Ratio (tỷ số vòng bụng/vòng mông) YTNC Yếu tố nguy cơ MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3 1.1.Định nghĩa và phân loại bệnh THA 3 1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh THA 4 1.3. Biểu hiện của bệnh THA 9 1.4. Tổn thương cơ quan đích có thể gặp trong THA 10 1.5. Tình hình bệnh tăng huyết áp và các nghiên cứu bệnh tăng huyết áp ở một số nước trên Thế giới 11 1.6. Nghiên cứu bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam 13 1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về rối loạn chuyển hoá và các yếu tố liên quan đến bệnh THA 15 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu 24 2.2. Địa điểm nghiên cứu 24 2.3. Thời gian nghiên cứu 24 2.4. Phương pháp nghiên cứu 24 2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 25 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu 26 2.7. Xử lý số liệu 33 Chƣơng 3. KẾT QUẢ 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu xã Hóa Thượng 34 3.2. Thực trạng về bệnh THA 36 3.3. Một số rối loạn chuyển hoá và yếu tố liên quan với bệnh THA 41 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 49 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 49 4.2. Thực trạng bệnh THA 52 4.3. Một số rối loạn chuyển hoá và yếu tố liên quan với bệnh THA 62 KẾT LUẬN 73 KHUYẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 75 MỘT SỐ HÌNH ẢNH VÀ PHỤ LỤC 83 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tăng huyết áp (THA) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [53]. Tỷ lệ bệnh THA rất cao và có xu hướng tăng rất nhanh không chỉ ở các nước có nền kinh tế phát triển mà ở cả các nước đang phát triển. Bệnh THA gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận... phải điều trị lâu dài, cần sử dụng thuốc và phương tiện kỹ thuật đắt tiền. Chính vì thế, bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1978, trên thế giới tỷ lệ mắc bệnh THA chiếm khoảng 10% - 15% dân số và ước tính đến 2025 là 29%. Tại Hoa Kỳ, hàng năm chi phí cho phòng, chống bệnh THA trên 259 tỷ đô la Mỹ [53]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của bộ môn Tim mạch và Viện Tim mạch tại thành phố Hà Nội năm 2001-2002, tỷ lệ THA ở người lớn là 23,2%, cao gần ngang hàng với các nước trên thế giới [25]. Tỷ lệ THA trong các nghiên cứu về dịch tễ học luôn vào khoảng từ 20% đến 25% [53]. Một số nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ THA người lớn (trên 25 tuổi) ở một số vùng Việt Nam đã lên đến 33,3% [18]. Bệnh THA còn liên quan đến một số rối loạn chuyển hoá glucose máu, lipid máu... Các rối loạn chuyển hoá này vừa là nguyên nhân gây THA vừa là hậu quả của THA và như vậy khi bị THA bệnh ngày càng nặng lên nhanh chóng và tử vong do các biến chứng tại tim, não, thận. Đây là vòng xoắn bệnh lý mà chúng ta cần quan tâm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 2 Dự báo trong những năm tới số người mắc bệnh THA sẽ còn tăng do các yếu tố liên quan như: hút thuốc lá, lạm dụng rượu - bia, dinh dưỡng bất hợp lý, ít vận động vẫn còn phổ biến. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khống chế được những yếu tố nguy cơ này có thể làm giảm được 80% bệnh THA [3]. Điều trị THA cần phải liên tục, kéo dài và phải được theo dõi chặt chẽ. Trên thực tế việc phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân THA tại cộng đồng gặp rất nhiều khó khăn. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng như người dân còn nghèo chưa đủ tiền theo dõi, điều trị, thiếu sự quan tâm, thiếu hiểu biết, trình độ học vấn thấp... Do đó cần xây dựng một kế hoạch mang tính chất chiến lược trong phòng, chống bệnh THA. Chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu thực trạng bệnh THA và một số rối loạn chuyển hoá ở người THA tại xã Hóa Thượng, huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên" nhằm đạt được các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng bệnh tăng huyết áp tại xã Hoá Thượng, huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên. 2. Đánh giá một số rối loạn chuyển hoá và yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa THA Theo Tổ chức Y tế thế giới: Một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa, HA tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu, HA tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần được bác sỹ chẩn đoán là THA [3], [8], [69]. Đây không phải tình trạng bệnh lý độc lập mà là một rối loạn với nhiều nguyên nhân, các triệu chứng đa dạng, đáp ứng với điều trị cũng rất khác nhau. THA cũng là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh tim mạch khác như: tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành... 1.1.2. Phân loại THA Phân loại THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây. Theo WHO/ISH (năm 2003) chia lại THA làm 3 độ [8], [17], [20], [69]: Bảng 1.1. Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Ph©n ®é THA HuyÕt ¸p (mmHg) T©m thu T©m tr•¬ng THA ®é I 140 – 159 90 – 99 THA ®é II 160 – 179 100 – 109 THA ®é III  180  110 - Liên Uỷ ban quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá, điều trị THA Hoa Kỳ (Join National Committee – JNC) lại đưa phân loại hơi khác qua các kỳ họp (JNC IV 1988, JNC V 1993, JNC VI 1997) và gần đây JNC VII (năm 2003) chia THA như sau [46]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4 Bảng 1.2. Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2003) Ph©n ®é THA HuyÕt ¸p (mmHg) T©m thu T©m tr•¬ng B×nh th•êng <120 <80 TiÒn THA 120 – 139 80 – 89 THA ®é I 140 – 159 90 – 99 THA ®é II  160  100 - Cách phân loại THA tại Việt Nam: xuất phát từ cách phân độ THA của WHO/ISH và JNC, Hội tim mạch Việt Nam đã đưa ra cách phân độ như sau [12]: Bảng 1.3. Phân loại tăng huyết áp tại Việt Nam hiện nay Ph©n lo¹i HuyÕt ¸p (mmHg) T©m thu T©m tr•¬ng HA tèi •u < 120 < 80 HA b×nh th•êng 120 – 129 80 – 84 HA b×nh th•êng cao 130 – 139 85 – 89 THA ®é 1 (nhÑ) 140 – 159 90 – 99 THA ®é 2 (trung b×nh) 160 – 179 100 – 109 THA ®é 3 (nÆng)  180  110 THA t©m thu ®¬n ®éc  140 < 90 Nếu HATT và HATTr ở hai phân độ khác nhau tính theo trị số HA lớn hơn. 1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh THA Cơ chế bệnh sinh gồm THA nguyên phát và THA thứ phát [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 5 1.2.1. THA nguyên phát THA nguyên phát chiếm tới 90% các trường hợp [3], cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau đây có thể gây THA: - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm sẽ làm tim ở trạng thái tăng động do tăng hoạt động của tim dẫn đến tăng cung lượng và tăng tần số tim. Toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi để lại hậu quả cuối cùng là THA động mạch [8]. S¬ ®å c¬ chÕ bÖnh sinh THA do t¨ng ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m vµ t¨ng cung l•îng tim [41]: - Tác dụng co mạch của adrenalin và noradrenalin: hai chất này do tuỷ thượng thận bài tiết ra, khi hệ giao cảm bị kích thích. Adrenalin có tác dụng co mạch dưới da nhưng lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch cơ vân nên chỉ làm THA tối đa. Noradrenalin làm co mạch toàn thân nên làm tăng cả HA tối đa và HA tối thiểu [22]. - Vai trò của hệ RAA: Renin - Angiotensin - Aldosteron [8], [41]. Renin là enzym được tế bào của tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có yếu tố kích thích. Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ thể  của adrenecgic. Khi renin được tiết ra sẽ chuyển 2 globulin (được tổng hợp từ gan) gọi là angiotensinogen thành angiotensin I (là peptid có 10 acid amin), theo máu đến tuần hoàn phổi được T¨ng ho¹t ®éng thÇn kinh giao c¶m T¨ng huyÕt ¸p hÖ thèng ®éng m¹ch T¨ng cung l•îng tim Co th¾t ®éng m¹ch ngo¹i vi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 6 tách khỏi chất vận chuyển và cắt đi 2 acid amin nhờ coverting enzym ở phổi còn lại 8 acid amin được gọi là angiotensin II có rất nhiều tác dụng [22]: + Trên mạch máu: Angiotensin II làm co các tiểu động mạch sát với mao mạch nơi mà thành tiểu động mạch còn cơ trơn. Tác dụng co mạch của của angiotensin II mạnh gấp 30 lần so với noradrenalin. + Kích thích lớp cầu của vỏ thượng thận làm tăng bài tiết aldosterol do tác dụng lên enzym 20α hydroxylase, là enzym chuyển cholesterol thành 20α hydroxy cholesterol, gây tăng giữ nước và giữ muối. + Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu natri. + Kích thích vùng postrema (diện sau cùng ở nền não thất IV) là vùng có những tế bào nhạy cảm với tác dụng của angiotensin II, do đó làm tăng trương lực mạch máu và làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA. + Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng bài tiết noradrenalin và giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng. + Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu. Từ những hiểu biết trên ta thấy angiotensin II có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống động mạch, làm tăng sức cản noại vi và tăng thể tích dịch lưu hành là cơ sở THA. - Giảm chất điều hoà HA: prostaglandin E2 và kali krein ở thận có chức năng sinh lý là điều hoà huyết áp, hạ canxi máu, tăng canxi niệu khi chất này bị ức chế hoặc thiếu gây THA. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: natri có vai trò trong bệnh THA cả trên thực nghiệm và trong điều trị. Trong điều kiện bình thường các hormon và thận sẽ hiệp đồng để thải natri làm cho lượng natri trong máu ổn định. Hiện tượng ứ natri xảy ra khi lượng natri sẽ tăng giữ nước, hệ thống mạch sẽ tăng nhạy cảm với angiotensin và noradrenalin [41]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 7 Sơ đồ vai trò R.A.A trong tăng huyết áp HÖ thèng c¹nh tiÓu cÇu thËn (vµ mét sè c¸c tæ chøc kh¸c) Angiotensinogen (2 globulin do gan s¶n xuÊt) Renin Angiotensin I Angiotensin II Converting anzyme (ë tuÇn hoµn phæi) ChÊt trung gian Angiotensin III Co ®éng m¹ch KÝch thÝch vá th•îng thËn t¨ng s¶n xuÊt aldosteron T¨ng t¸i hÊp thu muèi vµ n•íc T¨ng thÓ tÝch m¸u T¨ng søc kh¸ng cña ®éng m¹ch ngo¹i vi T¨ng huyÕt ¸p Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 8 1.2.2. THA thứ phát Bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ ràng như: - Bệnh thận ở nhu mô thận đều có thể gây THA thứ phát. Cơ chế gây THA do thận liên quan đến thể tích lòng mạch hoặc tăng hoạt động renin - angiotensin - aldosteron, giảm sản xuất chất giãn mạch cần thiết (có thể là prostaglandin hoặc bradykinin) giảm bất hoạt các chất giãn mạch hoặc kém thải trừ natri nên natri bị giữ lại làm THA [36]. - THA do dị dạng động mạch thận: có khoảng 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi, 25% còn lại do dị dạng xuất phát từ lớp cơ (thường gặp ở đối tượng trẻ tuổi). THA do bệnh mạch thận là do giảm tưới máu nhu mô thận, do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động mạch thận dẫn đến hoạt hoá hệ R.A.A, angiotensin II được giải phóng gây co mạch trực tiếp [41]. - U tuỷ thượng thận là nguyên nhân hiếm gặp gây THA (chiếm tỷ lệ 1 - 2% THA). Là khối u tế bào ưa crôm sản xuất và phóng thích ra lượng lớn catecholamin (norepinephrine hoặc epinephrin hoặc cả hai) [36]. - Do cường aldosteron và hội chứng cushing: Hậu quả angiotensin II kích thích làm tăng aldosteron gây giữ natri bằng cách kích thích sự trao đổi natri và kali ở ống thận gây giữ nước làm tăng thể tích tuần hoàn gây THA. Cường aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai bên [41]. Cường aldosteron tiên phát chiếm 0,3% tổng số bệnh nhân THA. - Hẹp eo động mạch chủ: Chiếm khoảng 7% bệnh nhân tim bẩm sinh. Đường kính động mạch chủ có thể bị nhỏ hoặc bị thắt ở trên bất kỳ vị trí nào của động mạch nhưng hay gặp nhất ở đoạn dưới nơi xuất phát của động mạch dưới đòn trái. Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA ở chi trên trong khi lại hạ HA ở chi dưới, HA ở chi trên cao hơn HA ở chi dưới  30 mmHg [36]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 9 - THA ở phụ nữ có thai: Bệnh THA xuất hiện nặng lên trong thời kỳ có thai gây tử vong cho bà mẹ và thai nhi. Tỷ lệ tử vong của mẹ là 10%, của con là 33% [12]. - Sử dụng estrogen: Đây cũng là dạng phổ biến nhất của THA thứ phát. Cơ chế do tăng hoạt động hệ R.A.A do estrogen kích thích tổng hợp angiotensin và làm tăng angiotensin II làm cường aldosteron thứ phát. Trường hợp này chỉ xảy ra ở 5% phụ nữ sử dụng thuốc và HA trở lại bình thường sau 6 tháng dừng thuốc [8]. - Các nguyên nhân khác: THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp. 1.3. Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp 1.3.1. Lâm sàng Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh. Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi..., một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA [36]. * Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định. Phương pháp korotkoff dùng huyết áp kế thủy ngân hoặc các loại huyết áp kế khác được chuẩn lại 6 tháng 1 lần. Số đo HA được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam như sau: Tại phòng khám: Khi bệnh nhân có trị số HA  140/90mmHg. Sau khám lại lâm sàng ít nhất 2 hoặc 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám được đo ít nhất 2 lần [17]. Tại nhà khi đo nhiều lần đúng phương pháp THA có trị số HA >135/85 mmHg. - Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ. Tìm các biểu hiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ…). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 10 - Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh. - Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang. - Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ. 1.3.2. Cận lâm sàng Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìm nguyên nhân. 1.3.2.1. Những xét nghiệm tối thiểu * Máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose, acid uric trong máu. * Nước tiểu: protein, hồng cầu… * Soi đáy mắt, điện tâm đồ, X quang tim, siêu âm tim… 1.3.2.2. Những xét nghiệm hay trắc nghiệm đặc biệt * Đối với THA thứ phát hay THA khó xác định nghi ngờ có bệnh mạch thận: chụp UIV nhanh, thận đồ. * U tuỷ thượng thận định lượng catecholamin nước tiểu 24h 1.4. Tổn thƣơng cơ quan đích có thể gặp trong THA - Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp...[12]. THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ. Về lâm sàng, lúc đầu người bệnh mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, về sau với gắng sức vừa cũng khó thở và đến giai đoạn cuối của bệnh thì khó thở cả khi đi ngủ. Ngoài ra người bệnh còn có da xanh, phù, tím tái… Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 11 Về cận lâm sàng có các biểu hiện sớm trên điện tâm đồ như: thiếu máu cơ tim, blook nhánh phải hoàn toàn, blook nhánh phải không hoàn toàn, tăng gánh thất trái, ngoại tâm thu thất, dày thất trái… - Não: Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề. Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [12]. - Thận: + Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. + Xơ thận gây suy thận dần dần. + Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính. + Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát. - Mạch máu: THA là yếu tố gây vữa xơ động mạch [65], phồng động mạch chủ. - Mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [8]: + Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng + Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn) + Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị + Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị 1.5. Tình hình bệnh tăng huyết áp và các nghiên cứu bệnh THA ở một số nƣớc trên thế giới Bệnh THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức cao, đặc biệt các nước phát triển. Tại các nước phát triển có hình thái bệnh tật Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 12 chuyển đổi từ các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang các bệnh không nhiễm trùng là chính, trong đó có bệnh THA. Điều tra tại Hoa Kỳ năm 1999 - 2000 trên đối tượng là người trưởng thành cho thấy tỷ lệ HA bình thường là 39%, 31% thuộc nhóm tiền THA và 29% là THA [57]. Tỷ lệ hiện mắc hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 39% so với nữ 23,1%. Nhưng tỷ lệ THA ở nam chỉ cao hơn ở nữ lứa tuổi trước tuổi 45. Ở độ tuổi 45 - 54, tỷ lệ THA ở nữ bắt đầu nhỉnh hơn ở nam giới và ở các độ tuổi lớn hơn tỷ lệ THA ở nữ cao hơn nam [55]. THA được coi là nguyên nhân chủ yếu hoặc góp phần chính trong 11,4% các ca tử vong ở Mỹ năm 2003. Trong vòng 10 năm (1993 - 2003), tỷ lệ tử vong do THA tăng 29,3%, số ca tử vong tăng 56,1%. THA giai đoạn II trở lên (HA  160/95 mmHg) làm tăng nguy cơ đột quỵ thêm 4 lần so với người có HA bình thường [51]. THA cũng tăng nguy cơ phát triển suy tim ứ huyết 2 - 3 lần. Năm 1999 - 2000 có tới 37,5 triệu lượt bệnh nhân phải đi khám vì THA tại Mỹ. Ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho THA năm 2003 đã lên tới 65,3 tỷ USD [57]. Đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới về bệnh THA ở người trưởng thành: tại Canada (1995) tỷ lệ THA là 22%, Mêhicô (1998) 19,4%; Tây Ban Nha (1996) 30%; Cu Ba (1998) 44%; Trung Quốc (2001) 27%; Thái Lan (2001) 20,5%; Singapore (1998) 26,6%; Châu Phi (2007) 21,3% [60]. Một nghiên cứu ở Brasil, với nhóm tuổi từ 20 đến 69 tuổi có tỷ lệ THA là 23,6% [56]. Kiểm soát huyết áp có hiệu quả cũng làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của các bệnh tim mạch. Tuy vậy, tỷ lệ kiểm soát tốt huyết áp bằng thuốc trên thế giới chỉ đạt từ 25 - 40%. Điều trị thuốc hạ áp tích cực cho phép giảm số đo huyết áp tâm thu 6,3 mmHg so với nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực, hơn nữa nhóm chứng không dùng thuốc hạ áp tích cực lại làm tăng số đo HA thêm 4,8 mmHg. Các mô hình như bệnh nhân tự theo dõi HA, nhân viên y tế theo dõi phải được xây dựng và đánh giá thêm. Giáo dục truyền thống trực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 13 tiếp cho người bệnh hoặc thầy thuốc đơn thuần không có tác dụng đáng kể trong việc làm giảm số đo HA ở bệnh nhân THA. Phân tích tổng hợp khác trên các thử nghiệm phòng tiên phát bệnh mạch vành cho thấy: thay đổi các nguy cơ về lối sống (hút thuốc, chế độ luyện tập thể lực thường xuyên, chế độ ăn) dù không thay đổi đáng kể tử lệ tử vong chung và tử vong riêng do bệnh động mạch vành song đã có tác dụng làm giảm HA tâm thu xuống 3,9 mmHg (95% CI: 3,6 - 4,2); giảm HA tâm trương xuống 2,9 mmHg (95% CI: 2,7 - 3,1) thêm ngoài tác dụng của thuốc hạ áp. So sánh việc dùng thuốc tích cực, thay đổi lối sống đơn thuần cũng đã đạt hiệu quả tương tự 50% khi dùng thuốc. Hơn nữa phân tích này cũng cho thấy các biện pháp can thiệp yếu tố nguy cơ thông quan tư vấn giáo dục đến từng cá nhân người THA hay đến từng hộ gia đình có hiệu quả nhiều hơn trong việc giảm các yếu tố nguy cơ và cũng dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân THA có nguy cơ cao. Như vậy, để quản lý và giám sát bệnh THA hiệu quả ở cộng đồng, cần phối hợp việc điều trị thuốc hạ áp với những biện pháp can thiệp các yếu tố nguy cơ THA nhằm thay đổi các hành vi lối sống theo chiều hướng có lợi cho người THA. Điều kiện quyết định là phải nâng cao nhận thức, tìm hiểu các rào cản trong suy nghĩ và thực hành của người dân để có thể xây dựng, thay đổi và điều chỉnh các biện pháp giáo dục sức khoẻ phù hợp và có hiệu quả với từng địa phương. Vậy cần phải có nhiều nghiên cứu về bệnh tăng huyết áp và các yếu tố liên quan ở nhiều địa phương khác nhau để có thể đưa ra những kế hoạch chiến lược, cũng như kế hoạch chi tiết cho chương trình phòng chống bệnh tăng huyết áp tại các địa phương. 1.6. Nghiên cứu về bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam Theo điều tra năm 1982, tỷ lệ THA chung là 1,95% và ở người trên 60 tuổi tỷ lệ THA là 9,2% [30]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 14 Năm 1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải và cộng sự, tỷ lệ THA là 16,05% [23]. Năm 2002, theo điều tra của Viện Tim mạch trung ương, tỷ lệ THA là 23,2% [26]. Theo số liệu điều tra y tế quốc gia năm 2001 - 2002 của Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới từ 16 tuổi trở lên là 15,1% và nữ giới là 13,5% [4]. Điều tra của Viện Tim mạch Việt Nam về tần suất THA và các yếu tố nguy cơ tại các tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2001 - 2002 (trên 5012 người) cho thấy tần suất THA ở người trưởng thành là 16,5%; trong đó THA độ 1, độ 2, độ 3 lần lượt là 10,2%; 4,2% và 1,9%. Tỷ lệ được điều trị thuốc hạ áp chỉ chiếm 11,5%, trong số đó kiểm soát HA tốt (đưa HA về bình thường) chỉ chiếm 19,1% [26]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tuổi cao, giới nam, chỉ số khối cơ thể tăng, béo bụng, chỉ số vòng bụng/vòng mông tăng, rối loạn đường máu, rối loạn mỡ máu, uống nhiều rượu, tiền sử gia đình huyết thống trực hệ có người THA. Yếu tố liên quan mạnh nhất đến THA là tuổi và mức độ béo phì. Tỷ lệ người dân hiểu biết đúng tất cả các yếu tố nguy cơ chỉ chiếm 23% (18,8% nông thôn so với 29,5% ở thành thị), trong khi hiểu biết sai về các yếu tố nguy cơ chiếm hơn 1/3 dân số (44,1% ở nông thôn so với 27,1% ở thành thị) [26]. Theo điều tra mới nhất một nghiên cứu của Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, cho thấy tỷ lệ THA ở vùng nông thôn Thái Nguyên cũng rất cao chiếm tỷ lệ 33,3% (đối với đối tượng từ 18 tuổi trở lên) [18]. THA và các yếu tố nguy cơ (nhất là các yếu tố lối sống, vốn có thể thay đổi được) đã trở thành vấn đề cần giải quyết không những chỉ bằng thuốc điều trị kiểm soát HA, mà cần hàng loạt các biện pháp giáo dục truyền thông sức khoẻ nhằm vào các yếu tố nguy cơ đặc biệt là các yếu tố nguy cơ về lối sống có khả năng thay đổi theo chiều hướng tích cực có lợi cho bệnh nhân bị THA. Tình trạng quản lý bệnh nhân THA ở Việt Nam, cho đến nay chưa có hệ thống quản lý và dự phòng đối với bệnh THA. Các hoạt động y tế mới chỉ tập Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 15 trung vào công tác điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện, chưa có mô hình dự phòng, ghi nhận và quản lý bệnh THA tại cộng đồng. Công tác tuyên truyền bệnh THA tại cộng đồng chưa sâu rộng, các hoạt động điều tra dịch tễ, đào tạo cán bộ cho công tác phòng chống THA tại các cơ sở còn nhiều hạn chế nên việc nghiên cứu thực trạng bệnh THA và các yếu tố liên quan ở các địa phương là rất cần thiết cho phòng và chống bệnh THA ở cộng đồng. 1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về rối loạn chuyển hoá và các yếu tố liên quan đến bệnh THA 1.7.1. Tăng glucose máu Bệnh đái tháo đường hay đi cùng với bệnh tăng huyết áp. Người ta thấy khoảng 30 -50% bệnh nhân đái tháo đường bị tăng huyết áp, những bệnh nhân này thường béo. Ngược lại, xét nghiệm glucose máu thấy tăng cao ở 1/3 số bệnh nhân tăng huyết áp [10]. Năm 1976, Berghen và cộng sự cũng nhận thấy sự gia tăng insulin khi đói và sau khi uống 100g glucose ở bệnh nhân THA chưa điều trị. Năm 1987, Ferranini và cộng sự lần đầu tiên đã chứng minh ở người trẻ bị tăng huyết áp chưa điều trị với trọng lượng và sự dung nạp glucose bình thường có sự kháng insulin ở mô ngoại biên và liên quan đến mức độ tăng huyết áp. Năm 1988, Shen và cộng sự so sánh sự đáp ứng glucose, insulin ở người huyết áp bình thường với người bệnh tăng huyết áp chưa điều trị và tăng huyết áp được điều trị. Kết quả cho thấy ở các bệnh nhân THA này có tình trạng kháng insulin [trích dẫn 5]. Người ta đã dễ dàng nhận thấy một tỷ lệ đáng kể các bệnh nhân tăng huyết áp có kháng insulin và tăng insulin máu, nhưng cũng chưa chắc đây là quan hệ nhân quả. Sự kháng insulin hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc béo phì. Hai bệnh này gặp nhiều trong những người bị tăng huyết áp hơn những người có huyết áp bình thường. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 16 chứng minh rằng tăng insulin máu và kháng insulin có cả ở những bệnh nhân: THA, gầy và không bị đái tháo đường [23]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy bệnh đái tháo đường có tỷ lệ cao hơn ở những người THA. Huỳnh Văn Minh nghiên cứu 181 người tại Huế gồm 73 người huyết áp bình thường: 33 người dưới 40 tuổi (18%), 40 người trên 40 tuổi (22%) và 108 trường hợp bị THA (60%). Kết quả có sự gia tăng nồng độ insulin khi đói và nhất là 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ở bệnh nhân THA. Sự gia tăng này cao hơn so với nhóm chứng có huyết áp bình thường. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001, trong khi nồng độ đường máu ở hai nhóm không có sự khác biệt (p> 0,05). Điều này cho phép kết luận rằng: có sự cường insulin máu, biểu thị sự kháng insulin, một yếu tố nguy cơ mới ở bệnh nhân THA. Tần suất cường insulin máu và kháng insulin ở bệnh nhân THA nguyên phát là 41,7% trong đó 30,5% được phát hiện mà không cần nghiệm pháp dung nạp glucose [35]. Phạm Tử Dương điều tra 219 bệnh nhân THA trên 4693 người tại Hà Nội trong 5 năm (1994-1998) thì có 5 trường hợp đái tháo đường (2,3%) [10]. Trương Thanh Hương nghiên cứu 38 bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Viện Tim Mạch từ tháng 6/1995 đến tháng 3/1996 thấy mức glucose máu lúc đói lớn hơn 7,77 mmol/l có 1/38 ca = 3% [21]. Năm 1998, Nguyễn Thị Dung nghiên cứu 1160 bệnh nhân THA tại bệnh viện Việt Tiệp, trong số 79,3% trường hợp xét nghiệm đường máu lúc đói có 14,5% số trường hợp bị đái tháo đường (glucose máu tĩnh mạch lúc đói >7,8 mmol/l) [9]. Phạm Gia Khải nghiên cứu 571 người THA tại Hà Nội trong 2 năm (1998-1999) thì có 17 trường hợp đái tháo đường, chiếm 2,97% [23]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 17 1.7.2. Rối loạn lipid máu Được gọi là rối loạn lipid máu khi có rối loạn một hoặc nhiều thành phần sau: tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng LDL-C, giảm HDL-C, giảm apoprotein AI, tăng apoprotein B [11]. Chẩn đoán rối loạn lipid máu khi: - Cholesterol toàn phần: > 5,2 mmol/l - Triglycerid : > 2,3 mmol/l - HDL- C: < 0,9 mmol/l - LDL- C: > 3,12 mmol/l. Nghiên cứu về các mức lipid máu ở những trường hợp THA không có tai biến. Một phân tích lượng lipid máu tại chỗ trên 3182 bệnh nhân không bị đái tháo đường, chưa có biến chứng (2425 nữ và 757 nam) có mặt ở thành phố Patna - Ấn Độ trong khoảng từ 1992 - 1998, được so với nhóm chứng có 4131 người. Kết quả: cholesterol toàn phần trung bình có tăng nhẹ ở những người có THA (191,8 mg/dl) so với nhóm chứng (190,1 mg/dl) (p ≤0,05) và tỷ lệ cholesterol HDL toàn phần trung bình cũng cao hơn (4,65 so với 4,48) ở những người THA (p<0,05), 1069 (chiếm 33,6%) bệnh nhân có cholesterol ở mức lớn hơn 200 mg/dl trong khi ở 850 (chiếm 26,7%) có lượng triglycerid vượt quá 200 mg/dl ở những người trong nhóm có THA. Tỷ lệ cholesterol HDL toàn phần không bình thường (>4,5) xuất hiện trong 1600 (50,3%) người có THA; kết quả này đã chỉ ra rằng tỷ lệ cholesterol HDL toàn phần không bình thường là phổ biến ở hầu hết những người THA chưa biến chứng có rối loạn lipid máu ở mức độ khác nhau [67]. Thực tế cho thấy rằng THA động mạch và tăng cholesterol máu thường được phối hợp với sinh bệnh học về gen. Điều này làm cho nguy cơ bệnh tim mạch tăng lên theo cấp số nhân ở những bệnh nhân này. Vì vậy cần phải thấy được tầm quan trọng của tăng lipid máu ở những bệnh nhân THA. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 18 Năm 1998, ở Việt Nam nghiên cứu trên 118 bệnh nhân bị bệnh tim mạch cho thấy cholesterol tăng trong 44% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 51,9% số bệnh nhân tăng huyết áp, triglycerid tăng trong 24% và 40,4%, apoprotein B tăng trong 92% và 75%, HDL- C giảm trong 68% và 67,3%, apoprotein AI giảm trong 80% và 71,1% [11]. Nghiên cứu 144 bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy: khi xét nghiệm sinh hoá lipid máu: 37,2% có tăng cholesterol máu; 25% tăng triglycerid máu; 33,6% có giảm HDL-C [33]. 1.7.3. Béo phì Béo phì là hậu quả của tình trạng mất cân bằng năng lượng, trong đó năng lượng ăn vào vượt quá năng lượng tiêu hao trong một thời gian dài. Béo phì ngày càng phổ biến ở trên thế giới, cũng như ở Việt Nam. Hiện nay số người mắc béo phì trên toàn cầu đã vượt quá 250 triệu, chiếm 7% dân số người trưởng thành trên thế giới. Các nước ở Đông Âu, Tây Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ tỷ lệ béo phì đã lên trên 20%. Ở các nước phát triển tỷ lệ người béo phì cũng đang có xu hướng tăng nhanh. Ở Việt Nam tỷ lệ thừa cân (BMI ≥ 23) ở nam giới trưởng thành là 10,1% và ở nữ giới trưởng thành là 13,2% [3]. Béo phì rất có hại cho tim mạch vì hay dẫn đến THA và xơ vữa động mạch, cuối cùng dẫn đến rút ngắn tuổi thọ rõ rệt. Nhiều nghiên cứu cho thấy béo phì có tương quan thuận với huyết áp. Tỷ lệ THA tăng theo mức độ béo phì, tỷ lệ THA tăng dần theo mức độ thừa cân ở cả nam và nữ giới. Người béo phì độ II có tỷ lệ THA từ 33% - 39% so với người tiền béo phì tỷ lệ THA chiếm 17% - 24% [26]. Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 7610 người tại Hà Nội từ tháng 4/1998 đến tháng 4/1999 thấy chỉ số BMI trung bình của quần thể nghiên cứu là 20,09  2,72. Nhóm BMI từ 22 trở lên đã có nguy cơ THA [23]. Tại Nam Phi, tiến hành nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố: trọng lượng, chiều cao, vòng mông và vòng bụng tới THA (điều tra trên 431 sinh viên) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 19 Kết quả cho thấy: 18% sinh viên bị tăng cân (BMI 25 - 29,9), 6,5% béo phì (BMI  30) và 26,8% giảm cân. HA, BMI, WHR, WC đều tăng đáng kể cùng với tuổi. Chỉ 1,6% sinh viên có THA, 1% hút thuốc lá và 4,4% nghiện hút. Nghiên cứu cho thấy BMI, WC và WHR có mối tương quan với HA và tuổi [66]. Gus, Moreira và cộng sự (Brazil - 1998) nghiên cứu sự liên quan giữa BMI, WHR và chu vi vòng bụng với tỷ lệ THA trong một mẫu đại diện 1088 người trưởng thành ở Porto Alegre - Brazinl. Tiêu chuẩn được gọi là béo bệu khi: hoặc BMI  27 (cho cả hai giới); hoặc WHR  0,95 (với nam) và  0,80 (với nữ); hoặc WC  96cm (với nam) và  92 cm (với nữ). Kết quả nghiên cứu cho thấy: béo phì tính theo BMI có sự liên quan với THA ở cả hai giới [58]. Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy béo phì có mối liên quan với các mức HA. Nguy cơ THA ở người thừa cân, béo phì cao gấp 2 lần so với người bình thường và cao gấp 3 lần so với người nhẹ cân [9], [23], [30]. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự, WHR  0,80 có nguy cơ tương đối liên quan chặt chẽ (theo chiều thuận) với THA. Điều này có nghĩa là: vòng bụng càng to thì nguy cơ THA càng cao [23]. Ngoài ra, trên các đối tượng béo phì có sự thay đổi bất lợi về các chỉ số sinh hoá như tăng lipid máu toàn phần, tăng cholesterol ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ [3]. Ở những người béo phì có THA, chỉ cần giảm 5 kg là HA đã giảm nhiều. Người ta tính rằng, nếu giảm 10 kg thì HA tâm thu có thể giảm từ 5 đến 20 mmHg, đồng thời còn có nhiều lợi ích khác như giảm tỷ lệ mắc đái tháo đường, hạ lipid máu... 1.7.4. Thói quen hút thuốc lá Khói thuốc lá chứa hơn 4000 loại hoá chất. Trong đó có hơn 200 loại hoá chất có hại cho sức khoẻ. Nicotin là chất có trong thuốc lá. Nicotin được hấp thụ qua da, niêm mạc miệng, mũi hoặc hít vào phổi. Khi hút một điếu thuốc, người hút đưa vào cơ thể từ 1 đến 2 mg nicotin. Nicotin có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làm tăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thượng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 20 thận làm THA [3]. Hút một điếu thuốc lá, HA tâm thu có thể tăng lên tới 11 mmHg, HA tâm trương tăng lên đến 9 mmHg, kéo dài 20 – 30 phút. Hút thuốc nhiều có thể có cơn THA kịch phát [12]. Một nghiên cứu trên công nhân viên nhà máy thuốc lá, nơi chịu đựng bụi và khói thuốc lá nhiều thấy tỷ lệ bệnh THA cao hơn rõ rệt [26]. Monocit carbon (khí CO) có nồng độ cao trong khói thuốc và được hấp thụ vào máu, nó gắn với hemoglobin với lực mạnh hơn 20 lần so với ô xy [3], do đó làm giảm lượng ô xy chuyển đến các bộ phận trong cơ thể, gây thiếu máu và góp phần hình thành các mảng vữa xơ động mạch. Vì vậy, hút thuốc lá là một nguy cơ tiềm tàng dẫn đến phát triển bệnh xơ vữa động mạch. Mặc dù không phải là một nguyên nhân THA song đây cũng là một yếu tố đe doạ quan trọng đến bệnh THA. Nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người THA có hút thuốc lá cao hơn 50 - 60% so với những người THA không hút thuốc lá [29]. Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu về dịch tễ học bệnh THA kết quả cho thấy: ở nhóm người hút thuốc lá nhiều (trên 8 điếu/ngày) có tỷ lệ THA cao hơn hẳn nhóm không hút thuốc lá, nhưng nếu hút thuốc lá dưới 8 điếu/ngày thì tỷ lệ THA giữa nhóm có hút thuốc lá và nhóm không hút thuốc là không có sự khác biệt rõ ràng [53]. Năm 1998 - 1999, Phạm Gia Khải và cộng sự tại Hà Nội đã tiến hành nghiên cứu trên các đối tượng nghiện thuốc lá, có 1450 người chiếm tỷ lệ 19,03% (nam: 1399 người chiếm 96,48%; nữ 51 người chiếm 3,51%). Số điếu hút trung bình là 22,14  4,7 điếu/ngày tức khoảng 1 bao (20 điếu)/ngày/người. Tỷ lệ THA chung ở nhóm những người nghiện thuốc lá là 15,86% [23]. Hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần [3]. Khi hít khói thuốc vào cơ thể sẽ gây ra một số tác động ngay lập tức lên tim và mạch máu. Khói thuốc gây THA cấp tính và THA dao động. Hút thuốc còn giảm tác dụng của các thuốc điều trị THA [29]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 21 1.7.5. Thói quen uống rượu Theo WHO năm 2001, có khoảng 140 triệu người trên thế giới nghiện rượu, 400 triệu người sử dụng rượu ở mức nguy hại, dẫn đến tai nạn và tử vong. Ở Việt Nam tỷ lệ lạm dụng rượu ước tính 8% dân số và 4% là nghiện rượu [3]. Rượu được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, chủ yếu đoạn đầu ruột non và đạt hàm lượng trong máu cao nhất sau khi uống từ 30 đến 90 phút. Đã có một số nghiên cứu được báo cáo về sự liên quan của uống rượu nhiều và THA, nhưng cơ chế của liên quan này vẫn còn chưa rõ ràng. Có những ý kiến chưa thống nhất nhưng đa số thừa nhận uống nhiều rượu làm THA. Một số nghiên cứu cho thấy THA ở 20-30% số người lạm dụng rượu [3]. Hơn nữa rượu còn có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn điều hoà lipoprotein và triglycerid, làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và các bệnh lý về mạch máu. Các thực nghiệm cho thấy rằng với khối lượng lớn, ethanol có tác dụng co mạch trực tiếp. Giảm tiêu thụ rượu xuống tới dưới 3 lần uống trong ngày (30ml rượu) làm giảm HA ở bệnh nhân có điều trị [30]. Uống nhiều rượu hay gây THA, càng uống nhiều HA càng cao. Vùng nào tiêu thụ nhiều rượu, nơi đó nhiều người bị THA [17]. Rượu uống nhiều còn làm mất hiệu quả của những thuốc chữa THA. Qua điều tra dịch tễ học bệnh THA ở Việt Nam trong 4 năm (1989 - 1992) nhận thấy lạm dụng rượu ở người THA cao hơn những người bình thường. Nghiên cứu của Phạm Gia Khải về dịch tễ học bệnh THA tại Hà Nội năm 1999 thấy uống rượu có mối liên quan chặt chẽ với THA ở cả 2 giới [23]. Khoảng 10% trường hợp THA liên quan đến uống rượu. Uống rượu thường xuyên trên 3 cốc/1ngày làm tăng nguy cơ mắc bệnh THA [3]. 1.7.6. Thói quen ăn mặn Muốn sống được, cơ thể con người ta cần có muối, nhưng ăn quá nhiều muối sẽ làm ứ nước trong cơ thể, tăng khối lượng tuần hoàn và HA cũng tăng lên. Một số nghiên cứu điều tra khẩu phần ăn từng vùng, các nhà nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 22 thấy rằng vùng nào ăn nhiều muối thì có tỷ lệ THA cao hơn. Như vậy, lượng muối ăn hàng ngày quá cao là một nguyên nhân gây THA trong các quần thể. Ở Nhật Bản, sau khi vận động nhân dân ăn ít muối, tỷ lệ mắc bệnh chảy máu não giảm 40%, tắc mạch não giảm 24,6%. Nghiên cứu của Katz.A., Rosenthal T., Maoz C. tại Israel về hiệu quả của chế độ muối khoáng tác động lên HA 24 giờ ở người lớn tuổi THA: Chế độ ăn muối hàng ngày được điều chỉnh cho ít Na và tăng K, Mg trong 6 tháng. Một máy đo HA tự động đo HA cứ 20 phút một lần vào ban ngày và 30 phút một lần vào ban đêm. Nghiên cứu được làm trước và sau 6 tháng bắt đầu chế độ ăn này. Kết quả giảm ăn Na và tăng ăn cả K và Mg có thể có tác dụng trong việc khống chế THA [trích dẫn 33]. Các thử nghiệm cho thấy rằng ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) sẽ gây THA; trong khi ăn ít muối (dưới 1g/ngày) gây giảm HA động mạch. Theo WHO (1990) nên ăn dưới 6g/ngày [69]. Hạn chế muối trong khẩu phần ăn hàng ngày là một trong những biện pháp dễ nhất để phòng ngừa THA và cách điều trị mà không phải dùng thuốc tốt nhất. Việt Nam ở vùng nhiệt đới, với trên 3000 km bờ biển, nhân dân ở các vùng ven biển này chủ yếu là lao động thuần tuý nên họ có thói quen ăn mặn. Vì vậy, tác động của chế độ ăn gây ra THA ở nước ta có thể là tác nhân có ý nghĩa. Một nghiên cứu ở tỉnh Nghệ An là nơi người dân hay ăn mặn, mỗi ngày trung bình ăn 13,9g muối, thì tỷ lệ THA 17,9%, còn người dân ở Hà Nội ăn nhạt hơn, chỉ có 10,5g muối thì chỉ có 10,6% bị THA [16]. Một số nghiên cứu cho thấy: vùng ven biển ăn mặn có tỷ lệ THA cao rõ hơn ở vùng đồng bằng và miền núi. Một điều tra dịch tễ học: so sánh 1128 và 909 cặp đôi giữa nhóm THA và nhóm đối chứng thấy rằng, tỷ lệ số người ăn mặn THA cao hơn rõ rệt so với nhóm những người bình thường [53]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 23 Ngoài những yếu tố nguy cơ đã nghiên cứu ở trên còn có những yếu tố như là: stress, uống cà phê, thuốc tránh thai, ít hoạt động thể lực, tiền sử gia đình... Tóm lại, THA là một bệnh rất phổ biến và tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Hiện nay bệnh THA đã được WHO và nhiều quốc gia chú trọng, đưa ra nhiều biện pháp tích cực, trong đó có tăng nguồn kinh phí cho công tác phòng chống bệnh. Để có những giải pháp hữu hiệu trong phòng chống bệnh THA, chúng ta cần nghiên cứu một cách có hệ thống, ở nhiều địa phương khác nhau. Xây dựng những mô hình thí điểm trong việc phát hiện sớm, quản lý và điều trị tại cộng đồng. Mặt khác xác định được các yếu tố nguy cơ gây bệnh THA để áp dụng các giải pháp can thiệp cộng đồng, nhằm phòng mắc bệnh THA, giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân do THA vào thời gian tới. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 24 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu được chọn là người dân có tuổi 25 đến 64, đang sinh sống tại xã Hoá Thượng, huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên. 2.2. Địa điểm nghiên cứu Xã Hoá Thượng là một xã miền núi của huyện Đồng Hỷ, có chiều dài là 12 km, địa hình nhiều đồi núi, xóm xa nhất cách trung tâm xã 7 km. Xã có diện tích tự nhiên là 1.355,14 ha với 846,2 ha đất nông nghiệp (chiếm 62%). Số dân là 13.017 nhân khẩu gồm 2.278 hộ, toàn xã có 8 dân tộc. Người dân tộc Kinh chiếm khoảng 65%, dân tộc khác 35%. Xã có 17 xóm, thu nhập bình quân của người dân trong xã thấp, chủ yếu nông nghiệp, với 8,3% hộ nghèo. Cơ cấu kinh tế chính của địa phương là nông, lâm nghiệp, dịch vụ và tiểu thủ công [50]. 2.3. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2007 đến tháng 10 năm 2008. 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả: theo thiết kế cắt ngang Chúng tôi dựa vào thiết kế nghiên cứu STEPWise của WHO đối với bệnh tăng huyết áp và có hiệu chỉnh, bổ sung cho phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam và tỉnh Thái Nguyên [69]. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu - Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: được tính theo công thức [15]: α 2 1 / 2 2 pq n Z d  Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 25 Trong đó: n = cỡ mẫu; p = 0,333 (Tỷ lệ THA trong điều tra trước); q = 0,667 d = 0,03 Chúng tôi lấy Z1-α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%), áp dụng công thức trên ta được n = 948. Để đảm bảo lượng mẫu chắc chắn, chúng tôi lấy hệ số điều chỉnh cỡ mẫu lên gấp 2 lần, nên cỡ mẫu nghiên cứu 1.896. * Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn chủ đích: xã Hoá Thượng, huyện Đồng Hỷ, tỉnh Thái Nguyên Chọn xóm: toàn bộ 17 xóm thuộc xã Hoá Thượng Chúng tôi thống kê danh sách đối tượng 25-64 tuổi của từng xóm trong toàn xã được 9.128 người, sau đó lập danh sách theo bảng số ngẫu nhiên và chọn theo danh sách để lấy ra 2.000 người mời tham gia điều tra (để đảm bảo đạt 1.896 người tham gia điều tra). Chọn mẫu mô tả cận lâm sàng: Tất cả những người có tăng huyết áp đều được làm các xét nghiệm: + Xét nghiệm máu có 3 chỉ số: định lượng cholesterol toàn phần, glucose, creatinin. + Xét nghiệm nước tiểu: định lượng protein niệu + Điện tâm đồ Một số tiêu chuẩn đối tượng được loại khỏi đối tượng nghiên cứu: đang bị ốm nặng, phụ nữ đang có thai, đã bị THA thứ phát (chỉ chọn đối tượng THA nguyên phát và hạn chế các yếu tố ảnh hưởng đến sai số của đối tượng nghiên cứu). 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1. Thông tin chung về tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, nghề nghiệp của đối tượng khu vực nghiên cứu + Nhóm tuổi chia làm 4 nhóm : 25 – 34; 35 – 44; 45 – 54; 55 – 64. + Giới (nam, nữ), dân tộc, trình độ học vấn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 26 2.5.2. Thực trạng mắc bệnh THA của các đối tượng ở khu vực điều tra + Tỷ lệ mắc bệnh THA theo địa điểm, dân tộc, tuổi, giới. + Phân độ bệnh THA. + Tình hình quản lý và điều trị bệnh THA tại cộng đồng. 2.5.3. Một số rối loạn chuyển hoá và yếu tố liên quan tới bệnh THA + Một số thông số xét nghiệm ở người THA và liên quan đến tuổi, nghề nghiệp, thói quen của đối tượng THA. + Tỷ lệ thừa cân, béo phì với bệnh THA. + Đánh giá sự liên quan giữa một số thói quen ăn uống, lối sống, mức độ hoạt động thể lực với bệnh THA. 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu Chúng tôi sử dụng một số kỹ thuật nghiên cứu: Định tính (Qualitative Research): đối với thói quen ăn uống... Định lượng (Quantitative Research): xét nghiệm, thời gian hoạt động thể lực trong ngày và trong tuần, lượng bia rượu hàng ngày và hàng tuần... trong điều tra nghiên cứu. 2.6.1. Kế hoạch điều tra thu thập số liệu Bước 1: Chuẩn bị điều tra - Tiến hành chọn đối tượng điều tra theo phương pháp ngẫu nhiên. - Liên hệ và tổ chức chuẩn bị địa điểm, đối tượng điều tra, hướng dẫn cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt và thời gian làm xét nghiệm theo đúng chỉ định. - Chuẩn bị các dụng cụ, nguyên vật liệu cho điều tra như: cân, thước dây, mẫu biểu điều tra, máy đo huyết áp, máy xét nghiệm, máy điện tim và dụng cụ liên quan... Bước 2: Hướng dẫn cán bộ điều tra Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 27 Tổ chức hướng dẫn cho điều tra viên cách thức chọn mẫu, tổ chức tiến hành điều tra, phương pháp phỏng vấn, khám, xét nghiệm, thu thập thông tin, nội dung và yêu cầu của cuộc điều tra... Bước 3: Tiến hành điều tra thu thập thông tin tại thực địa, làm xét nghiệm tại trạm y tế 2.6.2. Quy trình điều tra Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn Sử dụng phiếu đo nhân trắc, huyết áp và xét nghiệm Làm xét nghiệm máu, nước tiểu, điện tâm đồ (cho đối tượng tăng huyết áp) 2.6.2.1. Phỏng vấn các hành vi nguy cơ Các hành vi nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn mặn, hoạt động thể chất) thu thập bằng cách phỏng vấn các đối tượng. Kỹ năng phỏng vấn của cán bộ y tế bảo đảm tính chính xác của thông tin, nên phải được tập huấn kỹ. - Đánh giá thói quen hút thuốc lá: bằng cách hỏi đối tượng xem họ có hút thuốc không, thời gian bắt đầu hút, số lượng hút hiện tại và trước kia. Cũng chú ý cả việc hút thuốc thụ động, hút thuốc lào và nhai thuốc lào khi ăn trầu. Người có thói quen hút thuốc lá: là người hút thường xuyên, liên tục, ngày nào cũng hút, mỗi ngày ít nhất là 10 điếu thuốc lá. - Thói quen uống rượu: khai thác đầy đủ thông tin về loại rượu thường uống, số lượng, tần suất sử dụng. Sử dụng đơn vị uống chuẩn để tính lượng ethanol đã uống. Đơn vị uống chuẩn là lượng đồ uống có rượu bao gồm 10 gram rượu nguyên chất (ethanol). Đó là lượng rượu mà một người bình thường có thể chuyển hoá được trong một giờ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 28 Cách tính một đơn vị uống chuẩn ở các loại đồ uống có rượu: + Bia 6-12% 285 ml + Rượu vang 15-17% 120 ml + Rượu ngọt 20-25% 60 ml + Rượu trắng 40-45% 30 ml Uống rượu an toàn: + Với nam giới: dưới 04 đơn vị uống chuẩn / ngày + Với nữ giới: dưới 02 đơn vị uống chuẩn / ngày + Một tuần có 2 ngày không uống rượu - Khẩu phần ăn: chủ yếu quan tâm đến thói quen ăn mặn, lượng rau xanh, quả chín. Thói quen ăn mặn khá phổ biến trong chế biến thức ăn hàng ngày và sử dụng muối, nước mắm, bột canh để chấm thức ăn. Việc đánh giá tương đối khó khăn, do đó chủ yếu thông qua phỏng vấn đối tượng. Người có thói quen ăn mặn: là người ăn thích ăn mặn hơn người trong gia đình (ăn mặn liên tục từ 4 - 7 ngày/tuần). Để lượng hoá được rau xanh, quả chín ta dùng đơn vị chuẩn tương đương với 80 gram rau xanh, quả chín (1/2 bát con rau xanh; 01 quả kích thước trung bình các loại quả: táo Trung Quốc, lê, cam, dứa; 03 quả chuối; 01 cốc nước quả tươi hoặc sinh tố...). Ngày điều tra là các ngày trong tuần kể cả những ngày mà bữa ăn có thể được cải thiện hơn ngày thường (ngày nghỉ...). - Đánh giá về hoạt động thể chất bao gồm về loại công việc, phương tiện đi lại, thể thao, vui chơi giải trí thường xuyên của các đối tượng trong 12 tháng qua. + Hoạt động nặng: đào đất, cày ruộng, tập tạ, chạy nhanh, khuân vác, gánh đất, cưa xẻ, chạy đường dài, thể thao gắng sức, đạp xe ≥ 16 km/giờ ... + Hoạt động vừa: làm ruộng, đạp xe, đi bộ vừa phải, lau chùi nhà cửa, bơi lội, leo cầu thang, chơi cầu lông, bóng chuyền, công nhân điện nước ... Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 29 + Hoạt động nhẹ: tập thể dục nhẹ, đi bộ chậm, tập dưỡng sinh, bán hàng, làm thủ công, làm vườn cắt hoa/tỉa cành, cán bộ văn phòng... + Nghỉ hoặc không hoạt động: xem tivi, đọc sách báo, ngồi/nằm nghỉ thư giãn... 2.6.2.2. Đo huyết áp (HA) Đo HA bằng máy HA kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản. - Các điều kiện về đối tượng khi đo huyết áp: + Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ. + Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA. + Không uống cà phê, các loại đồ uống có caphein 30 phút trước khi đo, không