Nhân 3 trường hợp viêm xoang biến chứng gây tổn thương thần kinh thị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 151 NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP VIÊM XOANG BIẾN CHỨNG GÂY TỔN THƯƠNG THẦN KINH THỊ Nguyễn Minh Hảo Hớn*, Võ Quang Phúc*, Huỳnh Vĩ Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nhìn lại việc điều trị và đánh giá kết quả viêm xoang biến chứng tổn thương thần kinh thị. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả triệu chứng lâm sàng, CT scan, kết quả điều trị. Kết quả: Mô tả 3 trường hợp viêm xoang biến chứng mắt gây mù, sau điều trị thị lực cải thiện bình thường. Kết luận: Viêm xoang biến chứng tổn thương thần kinh thị cần được phẫu thuật cấp cứu, kinh nghiệm sử dụng kháng sinh phù hợp và phẫu thuật lấy sạch bệnh tích. Từ khóa: tổn thương thần kinh thị, biến chứng viêm mũi xoang SUMMARY THREE CASES REPORT THE INJURIED OPTIC NERVE DUE TO THE COMPLICATION OF SINUSSITIS Nguyen Minh Hao Hon, Vo Quang Phuc, Huynh Vi Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 151-155 Objective: To review the management and assess outcome of sinusitis complicating injury the optic nerve. Methods: To describe clinical symptoms, CT scan, outcome of management. Result: Three blind cases report due to sinusitis, after management the virtual is normal. Conclusion: The injured optic nerve due to sinusitis is emergency management. Experiment using antibiotics appropriately and rejecting cause. Key words: injured optic, complication of sinusitis ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh thị được chia làm 3 đoạn: Đoạn trong ổ mắt, đoạn trong ống thị giác và đoạn trong sọ. Đoạn trong ống thị giác thường được che phủ bởi 2 thanh chống của cánh nhỏ xương bướm, cấu trúc này có liên quan gần với xoang sàng và xoang bướm. Trong 1 số trường hợp 12-20% tế bào sàng bướm (Onodi) thông khí quá mức làm cho ống thần kinh thị nằm trong tế bào này và trong số đó có khoảng 11% thần kinh thị bị bóc trần (không có lớp xương che phủ). Vì vậy khi xoang vùng liên quan bị viêm sẽ ảnh hưởng trực tiếp lên thần kinh thị. Bệnh nhân thường đến khám bệnh tại bệnh viện Mắt với những triệu chứng như mờ mắt, chóa mắt, đau mắtKhi thăm khám mắt thì thấy thị lực giảm nhưng không có bệnh lý thực thể tại mắt. Bệnh nhân được giới thiệu đến khám tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng, chụp CT scan và phát hiện thương tổn ở xoang có lien quan đến thần kinh thị. Sau phẫu thuật cấp cứu dẫn lưu xoang qua nội soi thì thị lực của bệnh nhân phục hồi rất tốt(3). Báo cáo các ca lâm sàng Ca thứ 1: Bệnh nhân Cao Thi Trang 36t, Ở Ninh Thuận. Nhập viện vì mờ mắt (P), nhức đầu (P). Bệnh nhân được khám ở Bệnh Viện Mắt và được chuyển đến Bệnh Viện Tai Mũi Họng * Bệnh Viện Tai Mũi Họng Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Quang Phúc ĐT: 0903 737 003 Email: drvoqphuc@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 152 Thành Phồ Hồ Chí minh. Khám qua nội soi mũi xoang: hóc mũi 2 bên nề nhẹ, không nhầy đục. CT scan Hình 1. Thị lực trước mổ: chỉ nhìn sáng tối (P) Sau phẫu thuật: Hình 2. MRI Hình 3. Cấy vi trùng Hình 4. Thị lực sau mổ: 10/10 Ca thứ 2: Trần Đình Tuyển 36t. Hốc Môn. Bệnh nhân nhức đầu, mờ mắt, chóa mắt (T) 4 ngày, ngày càng tăng, Không có tiền căn viêm xoang trước đó. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt và được chuyển đến Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành Phồ Hồ Chí Minh. Sau khi thăm khám qua nội soi chưa phát hiện gì bất thường. CT san thấy viêm tế bào sàn bướm (T) (Onodi) có bộc lộ thần kinh thị. Bệnh nhân được phẫu thuật: Mở Khe giữa- Nạo sàng (T) dẫn lưu. Sau mổ 1 ngày mắt đở chóa, bắt đầu thấy mờ mờ, sau 1 tuần bệnh nhân được xuất viện. sau 2 tuần tái khám thị lực từ “đếm bóng bàn tay” tăng lên 8/10. Sau 3 tháng thị lực 9/10. Hố mổ sạch. Nội soi mũi xoang: không phát hiện bất thường. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 153 Hình 5. Nội soi mũi xoang CT scan và MRI Hình 6. CT scan và MRI Ca thứ 3: Phạm Thi Chu 76t. An Giang. Bệnh nhân đến khám bệnh vì mờ mắt. Do bệnh nhân lớn tuổi nên mắt nhìn kém 3 năm nay. Cách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột mờ mắt (T) và hầu như không còn thấy gì, kèm nhức đầu nhẹ. Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Mắt và được chuyển đến Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành Phồ Hồ Chí Minh. Sau khi thăm khám qua nội soi chưa phát hiện gì bất thường. CT san thấy viêm tế bào sàn bướm (T) (Onodi) nghi nấm có bộc lộ thần kinh thị. Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm tế bào sàng bướm (T) (Onodi) nghi nấm xâm lấn gây tổn thương thần kinh thị. Bệnh nhân được phẫu thuật: Mở Khe giữa – nạo sàng (T) lấy nấm gửi giải phẫu bệnh + PCR. Sau mổ thị lực tăng từ đếm bóng bàn tay lên 4/10. Sau 1 tháng hố mổ sạch. CT scan: hình ảnh cản quang nghi nấm: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 154 Hình 7. Hình ảnh cản quang nghi nấm Giải phẫu bệnh và PCR Hình 8. Giải phẫu bệnh và PCR BÀN LUẬN Tổn thương thần kinh thị do biến chứng viêm xoang là những trường hợp cần phẫu thuật cấp cứu. Do bệnh thường có biểu hiện chủ yếu ở mắt, nên phần lớn bệnh nhân thường đến khám tại bệnh viện mắt. CTscan là tiêu chuẩn vàng để phát hiện tổn thương ở những vùng tế bào sàng bướm, vì thăm khám qua nội soi mũi xoang hay XQ thường qui sẽ không phát hiện bệnh. MRI giúp phẫu thuật viên đánh giá mức độ phù nề và tổn thương thần kinh thị đồng thời giúp nghi ngờ bệnh lý ác tính vùng này. Ngày nay, đa số các tác giả đều sử dụng cách phân chia giai đoạn của Chandler (1970) để đánh giá mức độ bệnh và có thái độ sử trí phù hợp(1,2): 1. Viêm mô tế bào trước vách 2. Viêm mô tế bào ổ mắt 3. Áp xe dưới màng xương 4. Áp xe ổ mắt 5. Viêm tắt xoang tĩnh mạch bên Ở giai đoạn 1,2, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng trong 48 giờ nếu không đáp ứng thì sẽ chỉ định phẫu thuật. Còn ở giai đoạn 3,4,5 thì có chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Tuy nhiên trong 3 trường hợp của chúng tôi không thể xếp vào phân độ của Chandler được mà đây là những trường hợp biến chứng thần kinh thị do viêm xoang bởi thây đổi cấu trúc bất thường của giải phẫu. Thần kinh thị nằm trong tế bào sàng bướm do tế bào này quá thông khí. Theo tác giả Phạm Thi Thiên và Phạm Ngọc Hoa khảo sát mối liên quan giữa tế bào sàng bướm và thần kinh thị trên 289 bệnh nhân người lớn tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Thành. Có tới 48% tế bào sàng bướm (T) gấp đôi (P) 27%. Trong đó có tới 63% thần kinh thị nằm trong tế bào sàng bướm và 11% không có lớp xương che phủ. Vì vậy đây cũng là sự phù hợp khi 2/3 bệnh nhân của chúng tôi bị tổn thương thần kinh thị (T). Tuy nhiên, việc thần kinh thị không có vỏ bao sẽ được giải thích theo 3 cơ chế. Thứ nhất là do bóc trần tự nhiên, thứ 2 do quá trình viêm nhiễm, khối mô Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 155 viêm chèn ép lên thần kinh thị lâu ngày sẽ gây bào mòn xương và bộc lộ thần kinh thị. Ngoài ra, trong trường hợp viêm xoang do nấm xâm lấn thì nấm sẽ gây hủy vỏ bao thần kinh thị rất nhanh và làm tổn thương nó. Trường hợp thứ 2 của chúng tôi có nghi ngờ nấm xâm lấn trước mổ, tuy nhiên trong khi phẫu thuật chúng tôi thấy niêm mạc xoang trơn láng và ít nghĩ đến nấm xâm lấn. Đây cũng là khía cạnh quan trọng vì phẫu thuật viên sẽ quyết định có sử dụng thuốc kháng nấm hay không. Trong khi phẫu thuật, do tế bào sàng bướm nằm sau cùng nhất, cùng với thần kinh thị không có vỏ bao, vì vậy phẫu thuật viên thao tác hết sức cẩn thận để tránh tổn thương vào nó. 3 Trường hợp cửa chúng đều cho kết quả tốt sau điều trị. KẾT LUẬN Tổn thương thần kinh thị do viêm xoang là bệnh cần điều trị cấp cứu. Vì thường xảy ra do biến chứng từ viêm nhóm xoang sau nên việc thăm khám và XQ thường qui sẽ bỏ sót bệnh. Ct scan là tiêu chuẩn vàng để cho chẩn đoán chính xác bệnh. Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm vững vàng giữa lâm sàng, cận lâm sàng và trong khi phẫu thuật ở những trường hợp nghi ngờ nấm có xâm lấn hay không. Vì thuốc kháng nấm rất nhiều tác dụng phụ, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nội khoa kèm theo. Thao tác vững vàng và nấm kỹ giải phẫu hết sức quan trọng giúp phẫu thuật viên tránh làm tổn thương thêm thần kinh thị ở những bệnh nhân phẫu thuật vùng này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chandler JR, (1970), Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope;80(9):1414-28. 2. Haq M. U. (2009), Hussain S.; Pakistan journal of medical science Vol 25, No 2:308-312. 3. Lê Quang Tuyền (2010), Trần Đăng Diệu, Trần Đăng Khoa, Hồ Nguyễn Anh Tuấn “ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm và các cấu trúc quanh xoang bướm trên sọ xác người Việt Nam”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản số 2. Ngày nhận bài báo: 21/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014