Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt: Kết quả 60 trường hợp phẫu thuật tại bệnh viện nhân dân Gia Định

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 328 PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ   CO GIẬT NỬA MẶT: KẾT QUẢ 60 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT   TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH  Trần Hoàng Ngọc Anh*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị co giật nửa mặt bằng phẫu thuật giải  ép vi mạch tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.  Phương pháp: Mô tả tiền cứu các trường hợp co giật nửa mặt được điều trị bằng phẫu thuật giải ép vi  mạch từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 9 năm 2014. Bệnh nhân được ghi nhận triệu chứng lâm sàng, khảo sát mối  tương quan mạch máu và thần kinh vùng góc cầu tiểu não bằng hình ảnh MRI, đánh giá kết quả cải thiện triệu  chứng theo thang điểm E.K.TAN, các biến chứng, và theo dõi bằng tái khám hoặc qua điện thoại.   Kết quả: ‐ 60 trường hợp co giật nửa mặt được phẫu thuật trong vòng 51 tháng. Ti lệ nam /nữ là 1:4 (12/48  ca), tuổi trung bình là 47,7 ± 8,4 tuổi,thời gian co giật trung bình trước phẫu thuật là 6 ± 3,7 năm,co giật bên trái  32 trường hợp (53%), bên phải 28 trường hợp (47%). Phân loại độ nặng theo E.K.Tan trước mổ mức độ 3 trong  46 trường hợp (76,7%), 49 trường hợp (81,7%) có hình ảnh gợi ý mạch máu chèn vào phức hợp VII, VIII bên co  giật trên hình ảnh MRI. Có 23 (38.3%) trường hợp đã được điều trị bằng tiêm botulinum toxin. ‐ Thời gian theo  dõi trung bình sau mổ là 16,9 tháng. Có 42 (70 %) bệnh nhân hết co giật lúc xuất viện, sau thời gian theo dõi số  trường hợp hết co giật tăng lên 56 (93%), 2 trường hợp tái phát sau 3 năm(3,3%), không có trường hợp nào tử  vong. Sau mổ các bệnh nhân thường hay bị chóng mặt, 8 trường hợp liệt nhẹ mặt bên phẫu thuật và hầu hết đều  hồi phục.  Kết luận:‐ Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy co giật nửa mặt là một rối loạn  về chức năng với triệu chứng lâm sàng điển hình là yếu tố quyết định chẩn đoán. Phẫu thuật giải ép vi mạch là  phương pháp điều trị hiệu quả cao và tỉ lệ biến chứng thấp.   Key words: Co giật nửa mặt, phẫu thuật giải ép vi mạch, phức hợp dây VII, VIII, Hình ảnh học MRI  ABSTRACT  MICRO‐VASCULAR DECOMPRESSION IN TREATMENT HEMI‐FACIAL SPASM: RESULTS OF 60  CASES OPERATED AT NHAN DAN GIA DINHHOSPITAL  Tran Hoang Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 328 – 334  Objective:  Described  the  clinical  features,  imaging  and  evaluated  the  results  of  microvascular  decompression surgery for treating hemifacialspasm (HFS) at Nhan Dan Gia Dinh hospital.  Method: We performed a prospective descriptive study ofhemifacial spasm(HFS) patients were operated for  microvascular decompression from April 2010 to September 2014. The patients were recorded clinical symtoms,  MRI images which focus on the neurovascular relationship in the affected cerebellopontine angle, evaluated the  improvement by E. K TAN scale, the complications and observed by follow‐up examination or by phone.  Results: 60 hemifacial spasm patients were operated on consecutively over 51 months. The male  /  female  ratio is 1 / 4 (12/48 cases), the mean age was 47.7 ± 8.4, the mean times of history was 6 ± 3.7 years, on the left  side  in 31 cases (53%), on the right side  in 28 caes (47%). E. K. TAN scale III  in 46 cases (76.7%) On MRI  images  of  affected CPA, 49  (81.7%)  cases had  a  blood vessel  compressing  the VII, VIII  complex. 23  (38.3%)  * BM Ngoại Thần Kinh ĐHYD  Tác giả liên lạc: Ths Trần Hoàng Ngọc Anh,  ĐT: 0908152315, Email: drngocanh2002@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  329 patients had been treated by botulinum toxin injection, most of them had been failed. ‐ The mean follow‐up period  was 16.9 months. There are 42 caese (70%) HFS cases were completely relief of symtoms at the time of discharge,  up to now, this number increase in 56 patients (93%) and 2 cases (43.3%) reflapse after 3 years, there’s no case of  death. Many of patients sufer from postoperated dizziness and 8 cases suffered from the minor facial palsy, most of  them were recover.  Conclusion: The results of this study at Nhan Dan Gia Dinh hospital confirm that HFS is a disturbance of  neuronal function, which is diagnosed by typical symtoms. Microvascular decompression is an effective method of  treatment.   Key words:  hemifacial  pasme, micovascular  decompression,  facial  –vestibulocochlear  complex,Magnectic  Resonance Imaging  ĐẶT VẤN ĐỀ  Co  giật  nửa mặt  được  phân  vào  nhóm  rối  loạn chức năng kiểu tăng động của các dây thần  kinh  sọ  có nguyên nhân  là do  sự  chèn  ép  của  mạch máu ở vị trí đi vào hoặc đi ra của dây thần  kinh  tại  thân não(3). Phẫu  thuật giải ép vi mạch  thông qua  đường dưới  chẩm  sau  xoang  sigma  ngày nay được sử dụng  rộng  rãi  trong điều  trị  bệnh lý này.  Biểu hiện lâm sàng cơn co giật nửa mặt điển  hình  là  những  cơn  co  giật một  bên mặt,  ngắt  quãng,  không  tự  ý  và  không  gây  đau.  Bệnh  không  gây  đau  hay  đe dọa  tính mạng,  nhưng  một khi chẩn đoán được xác lập, bệnh cần được  điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó  về mặt  thẩm mỹ và  tâm  lí xã hội. Khi đã được  chẩn đoán co giật nửa mặt, hiện nay bệnh nhân  có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị là tiêm độc  tố  Botulinum  (Botox)  và  phẫu  thuật  giải  ép  vi  mạch dây  thần kinh mặt. Độc  tố Botulinum  có  lợi trong việc làm giảm triệu chứng nhưng hiệu  quả  chỉ  tạm  thời và  thoáng qua, phương pháp  điều  trị  triệt  để  là phẫu  thuật giải  ép vi mạch,  đây là phương pháp điều trị hết bệnh trong 85%‐ 90%  trường hợp và nếu được  thực hiện bởi các  chuyên  gia  thì  tỉ  lệ  tai  biến  và  biến  chứng  rất  thấp dưới 1%.  Cho đến nay, nguyên nhân gây ra cơn co giật  mặt được cho là do dây thần kinh VII bị chèn ép  bởi  một  hay  nhiều  mạch  máu  tại  vùng  REZ  (vùng gốc đi ra của dây VII)  là nơi chuyển tiếp  giữa  các  tế  bào  chứa  myelin  trung  ương  (oligodendroglial  cell)  thành  các  tế  bào  chứa  myelin  ngoại  biên  (Schwann  cell).  Năm  1976,  Jannetta  là người đầu  tiên mô  tả chi  tiết về giả  thuyết  tương  tác mạch máu  thần  kinh này,  và  ông  cũng  là  người  hoàn  thiện  kỹ  thuật mổ  vi  phẫu giải ép vi mạch để điều  trị chứng co giật  nửa mặt.  Đã  có  rất  nhiều  công  trình  nghiên  cứu  trên  thế  giới  về  phẫu  thuật  giải  ép  vi mạch  trong  điều  trị  co  giật  nửa  mặt.  Năm  2002,  MadjidSamii(7)  báo  cáo  143  trường  hợp  vi  phẫu giải ép dây VII với  tỉ  lê  thành công  lên  đến 90%. Năm 2009, Võ Văn Nho(2) báo cáo 30  trường  hợp  co  giật  nửa  mặt  và  trên  80%  trường hợp phẫu thuật có hiệu quả. Rất nhiều  nghiên  cứu khác  cũng cho kết quả khả quan  tương tự. Do vậy, mặc dù y học hiện đại chưa  cho  ra  câu giải  thích  rõ  ràng về  cơ  chế bệnh  sinh của chứng co giật nửa mặt, nhưng phẫu  thuật giải ép vi mạch vẫn được chấp nhận  là  phương pháp  điều  trị  tốt nhất  cho  loại bệnh  lý này.  Từ tháng 4 năm 2010, Bệnh Viện Nhân Dân  Gia  Định  bắt  đầu  triển khai  kỹ  thuật này,  cho  đến nay đã điều  trị cho nhiều bệnh nhân bị co  giật nửa mặt với kết quả khá khả quan. Mục tiêu  của chúng tôi trong nghiên cứu này là mô tả đặc  điểm  triệu  chứng  lâm  sàng, hình  ảnh MRI,  kỹ  thuật vi phẫu giải  ép vi mạch và hiệu quả mà  chúng tôi đạt được trong điều trị chứng co giật  nửa mặt.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 330 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo thiết kế  tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Địa điểm thực hiện  là Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định. Thời gian thu  thập số liệu là từ tháng 6 năm 2010 đến tháng 9  năm 2014.   Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân  co  giật  nửa mặt  đã  được  chúng  tôi  thực  hiện  phẫu thật giải ép vi mạch. Mỗi bệnh nhân được  khám  lâm sàng, đánh giá mức độ co giật bằng  thang  điểm  của E. K. TAN,  sau  đó  được  chụp  MRI  não  không  thuốc  tương  phản  tập  trung  khảo  sát mối  tương  quan  thần  kinh  và mạch  máu vùng góc  cầu  tiểu não. Các bệnh nhân  sẽ  được đánh giá lại lâm sàng lúc xuất viện và lúc  tái khám tại phòng khám.  Thang điểm E. K. TAN(9):  + 0 điểm: Bình thường  + 1 điểm: Co giật nửa mặt mức độ nhẹ.   + 2 điểm: Co giật nửa mặt trung bình, không  ảnh hưởng đến chức năng.   + 3 điểm: Co giật nửa mặt trung bình, có ảnh  hưởng đến chức năng.  + 4 điểm: Co giật nửa mặt mức độ nặng, ảnh  hưởng đến chức năng nghiêm trọng.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Dịch tễ học  Tổng  cộng  60  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  trong vòng 51 tháng. Trong đó có 12 bệnh nhân  nam và 48 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1/4. Tuổi  trung bình là 47.9, thấp nhất là 23 và cao nhất là  70  tuổi, 50% số bệnh nhân  tập  trung  từ 42 – 56  tuổi. Bệnh sử kéo dài trung bình là 6 năm, ngắn  nhất là 8 tháng và lâu nhất là 20 năm. Bệnh nhân  bị  bênh  trái  (32  trường  hợp,  chiếm  53%),  bên  phải 28 trường hợp (47%).  Bảng 1: Dịch tễ học  Số ca 60 Nam 12(20%) Nữ 48(80%) Tuổi (TB) 47,9 ± 8,4 Giới hạn tuổi 23 – 70 Số ca 60 Bệnh sử (TB) (năm) 6 ± 3,7 Bên (P) 28 (47%) Bên (T) 32 (53%) Lâm sàng   Trong 60 bệnh nhân  của nghiên  cứu,  tất  cả  đều có cơn co giật mặt điển hình, co giật một bên  mặt,  ngắt  quãng,  không  tự  ý  và  không  đau.  Đánh giá theo thang điểm thì có 12 trường hợp  (20%) mức độ co giật mức độ 4, 46  trường hợp  mức  độ  3  (776,7%) và  2  trường hợp mức  độ  2  (3,3%). 54 trường hợp (90%) cơn co giật có xảy ra  lúc ngủ.  Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi không  có trường hợp nào có chấn thương sọ não hay có  liệt  bell’s  trước  đó.  Các  triệu  chứng  đi  kèm  thường  gặp  là  chảy  nước mắt  19  trường  hợp  (30%), ngoài  ra  còn  có  3 bệnh nhânkèm  chóng  mặt, 1 bệnh nhân bị u tai bên co giật.  Có  23  trường  hợp  (38.3%)  đã  có  chích  botulinum toxin trước đó,  ít nhất  là một  lần, và  nhiều nhất  thì bệnh nhân không nhớ hết. Hầu  hết các trường hợp này thì chích botulinum toxin  hoặc không hiệu quả, hoặc đã hết hiệu quả.   Tất  cả  các  bệnh  nhân  đều  được  chụp MRI  não không có thuốc tương phản. Trong đó bênh  nhân được khảo sát thêm vùng góc cầu tiểu não  bằng một chuỗi xung T2 B‐FFE 3D và TOF 3D  với lớp cắt mỏng khảo sát mối tương quan giữa  mạch máu và phức hợp thần kinh VII bênh bệnh  nhằm tìm sự hiện diện tương tác giữa mạch máu  và phức hợp VII, VIII. Trong lô nghiên cứu này  chúng tôi thấy có 49 trường hợp (81,7%) có hình  ảnh gợi ý mạch máu chèn vào phức hợp VII, VIII  bên bị co giật.  Kỹ thuật phẫu thuật  Tất cả các bệnh nhân  trong nghiên cứu của  chúng  tôi đều được ứng dụng phác đồ cạo  tóc  tối thiểu vùng mổ. Theo phác đồ này bệnh nhân  được chuẩn bị tóc trước mổ, sau khi vào phòng  mổ và kê tư thế xong, phẫu thật viên sẽ cạo một  phần nhỏ tóc sau tai khoảng 3x4 cm, sau sau đó  sẽ được sát trùng rộng bằng betadine.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  331 Bệnh nhân  được  đặt  ở  tư  thế nằm nghiêng  ôm gối. Đầu bệnh nhân song song với mặt đất,  hơi xoay về phía  đối bên khoảng 100,  cằm gập  nhẹ, cố định đầu bằng khung Surgita.  Rạch da  theo đường  retrosigmoid, khoan sọ  lỗ  đầu  tiên  gần  góc  hợp  bởi  xoang  ngang  và  xoang sigma. Những  trường hợp đầu chúng  tôi  thường khoan sọ nhiều lỗ và gặm sọ rộng để bộc  lộ mang  cứng  hố  sau.  Sau  này,  chúng  tôi  chỉ  khoan sọ 2 lổ sát bờ sau và ở vị trí khoảng 1/3 trên  xoang sigma, sau đó dùng cưa để cắt bản sọ hố  sau. Mở màng  cứng hình  chữ Y ngược. Phá bể  dịch não tủy và hút bớt dịch để tiểu não xẹp bớt.   Vén nhẹ tiểu não, bộc lộ phức hợp IX, X, XI.  Tách màng nhên quanh phức hợp thần kinh này  tìm đám rối mạch mạc não thất IV. Tiếp tục tách  rộng màng  nhện  xung  quanh,  vén  sâu  xuống  đám  rối mạch mạc,  chúng  ta  sẽ nhìn  thấy  gốc  xuất phát của dây VII tại vị trí nó đi ra khỏi rãnh  hành não –  cầu não, nằm bên dưới  so với dây  VIII. Tìm mạch máu nào tiếp xúc với vị trí này,  tách mạch máu  ra  khỏi  đó  và  chèn  vào  giữa  mạch  máu  và  gốc  dây  VII  một  mẩu  Teflon.  Trong nghiên cứu này chúng tôi tìm thấy mạch  mạch máu  chèn  vào  dây  VII  trong  tất  cả  các  trường hợp. Trong 60 trường hợp thì 58 trường  hợp nguyên nhân  chèn  ép  là  động mạch,  có  2  trường  hợp  nguyên  nhân  phối  hợp  vừa  động  mạch và tĩnh mạch.  Tưới rửa phẫu trường liên tục và kiểm tra kỹ  có chảy máu hay không. Đóng màng cứng thật  chặt, đặt  lại nắp sọ và bột xương. Khâu cân cơ  từng lớp. Khâu da.  Kết quả phẫu thuật  Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi sẽ  kiểm tra  lại cơn co giật của bệnh nhân  lúc xuất  viện cũng như trong những lần tái khám sau đó  bằng  thang  điểm  E.K.TAN  như  trước  mổ.  Chúng tôi chia làm 4 nhóm kết quả như sau:  + Hết triêu chứng: thang điểm = 0  + Giảm  triệu  chứng: mức  độ  co  giật  giảm  điểm so với trước mổ.  + Không đổi: Thang điểm bằng với trước mổ.  +  Tái  phát: Nếu  thang  điểm  lúc  xuất  viện  giảm so với trước mổ, nhưng sau đó tăng trở lại.  Trong nghiên  cứu này,  lúc  xuất viện  có  42  bệnh nhân (70%) hết hoàn toàn co giật (E.K.TAN  = 0), 17 trường hợp còn lại chỉ giảm triệu chứng  và 1 trường hợp mức độ co giật mặt không thay  đổi so với trước mổ mặc dù trong khi mổ đã tìm  thấy và  tách mạch máu  ra khỏi  thần kinh VII.  Tuy nhiên  sau  thời gian  theo dõi  thì  chúng  tôi  nhận thấy có thêm 16 trường hợp nữa hết hoàn  toàn  co  giật,  trường  hợp  sau mổ  triệu  chứng  không  đổi  thì  sau  2  tháng  triệu  chứng  co  giật  giảm gần 50% so với  trước mổ,tuy nhiên  lại có  hai trường hợp tái phát (mức độ nặng 2) sau khi  đã hết 3 năm, trong 2 trường hợp tái phát này có  1 trường hợp diễn tiến nặng hơn nên chúng tôi  quyết  định mổ  lại,  trong khi mổ miếng Teflon  cùng các mạch máu dính vào nhau di chuyển ra  phần xa thần kinh VII và ngay gốc xuất phát của  dây  thần kinh  có một nhánh mạch  xuyên mới  chèn vào, chúng tôi tiến hành giải ép mạch máu  này và sau mổ triệu chứng bệnh nhân giảm dần..  Như vậy cho tới hiện nay trong 60 bệnh nhân thì  có 56 bệnh nhân hết hoàn toàn co giật nửamặt,tỉ  lệ thành công là 93%, và 2 trường hợp còn co giật  nửa mặt nhẹ (mức độ 2). Tuy nhiên trường hợp  này đều có giàm so với trước mổ.  Bảng 2: Kết quả phẫu thuật  Triệu chứng Xuất viện Hiện tại n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Hết 42 70,0 56 93 Giảm 17 28,2 2 3.6 Không đổi 1 1,8 0 0 Tái phát 0 0 2 3.6 Dấu hiệu quan sát trong khi mổ  ‐  Trong mổ  chúng  tôi  phát  hiện  và  định  danh được 42 trường hợp (70%) là động mạch  tiểu não trước dưới bao gồm cả trường hợp do  1  động mạch và  2  động mạch  tiểu não  trước  dưới chèn ép, 9  trường hợp (15%) động mạch  tiểu  não  sau  dưới,  2  trường  hợp  là  do  động  mạch  đốt  sống  và  đặc  biệt  có  7  trường  hợp  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 332 (11,7%)  có  sự  kết  hợp  giữa  động  mạch  đốt  sống và động mạch tiểu não sau dưới.  Bảng 3: Mạch máu chèn ép trên thần kinh VII  Tên mạch máu chèn n Tỉ lệ % AICA 42 70,0 PICA 9 15,0 VA 2 3,3 PICA+VA 7 11,7 ‐  Về  số  lượng  mạch  máu  chèn  ép  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  40  trường  hợp  (67,8%) do  1 mạch máu  chèn  ép  và  19  trường  hợp do hai mạch máu chèn ép chiếm (32,2%).  ‐ Khi quan sát vị trí chèn ép mạch máu vào  thần kinh VII, nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  53  trường hợp mạch máu chèn vào ngay gốc đi ra  của thần kinh VII tại rãnh hành cầu chiếm 88,4%,  và 7  trường hợp  (11,6%) ngoài mạch máu chèn  ngay  gốc  đi  ra  của  thần  kinh VII  thì  có  thêm  mạch máu  đi giữa  thần kinh VII và VIII  đồng  thời chèn ép vào phần gần hay phần xa của thần  kinh VII.   Biến chứng phẫu thuật  Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có  trường hợp nào  tử vong. Tất cả các bệnh nhân  xuất viện với GOS = 5. Không có trường hợp nào  bị viêm màng não.  Có 8  trường hợp  lúc xuất viện có dấu hiệu  liệt mặt  (13,3%),  nặng  nhất  là  liệt mặt  độ  4  (2  bệnh nhân, 3,2%). Tuy nhiên tất cả những bệnh  nhân này đều hồi phục hoàn toàn hay một phần  sau đó. Hiện  tại còn 3  (5%) bệnh nhân còn  liệt  mặt nặng nhất là độ 3 (1 bệnh nhân 1,6%).   Sau mổ không có trường hợp nào bị dò dịch  não  tủy. Tuy nhiên có một bệnh nhân sau xuất  viện 1 tuần quay  lại vì dò dịch nạo tủy qua vết  mổ. Bệnh nhân này được dẫn lưu thắt lưng, vết  mổ lành tốt.  Một bệnh nhân khác sau mổ có liệt nhẹ dây  IX,  X.  Nhưng  bệnh  nhân  này  cũng  hồi  phục  hoàn toàn khi xuất viện.  Một bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ hai giảm  tri giác, tiến hành chụp CTscan phát hiện có xuất  huyết não vùng mổ và dãn nạo thất, Chúng tôi  quyết định mở lại vết mổ lấy máu tụ và dẫn lưu  não  thất  ra  ngoài.  Sau  hai  tuần  điều  trị  bệnh  nhân ổn định tỉnh táo xuất viện không di chứng.  Ngoài  ra,  sau  mổ  bệnh  nhân  thường  có  những khó  chịu khác như  chóng mặt,  đau vết  mổ.  Các  triệu  chứng  này  cũng  hết  hoàn  toàn  trước khi xuất viện.  Bảng 4: Biến chứng sau mổ  Biến chứng Xuất viện Hiện tại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Liệt mặt 8 13,3 3 5 Dò DNT 1 1,6 0 0 Liệt IX, X 2 3,2 0 0 Chóng mặt 9 15,0 0 0 Phù não+ dãn não thất 1 1,6 0 0 BÀN LUẬN  Chẩn đoán co giật nửa mặt dựa chủ yếu vào  biểu  hiện  lâm  sàng,  gần  như  toàn  bộ  dân  số  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đều  có  triệu  chứng  lâm sàng điển hình, nó cho thấy lâm sàng chính  là yếu tố quyết định trong chẩn đoán co giật nửa  mặt. Và vì đây là một rối loạn về mặt chức năng,  không  phải  là một  bệnh  lý  ác  tính  nên  thông  thường bệnh nhân có thời gian bênh sử khá lâu  (trung  bình  6  năm).  Đây  là  một  chứng  bệnh  thường gặp hơn ở nữ giới và bên trái nhiều hơn  bên  phải.  Bệnh  thường  ảnh  hưởng  đến  tuổi  trung niên.  Về hình ảnh học, MRI não, trong loại bệnh lý  này, chủ yếu để loại trừ các thương tổn thực thể  nếu có ở vùng hố sau có  thể gây ra  triệu chứng  tương  tự như u não, AVM, xơ cứng  rải  rác.(2)  Tuy nhiên với kỹ  thuật hiện đại, sự cải  thiện về  dộ phân gải  của hình  ảnh,  chúng  ta  có  thể  tìm  thấy những hình  ảnh  gợi  ý  sự  tương  tác mạch  máu  thần  kinh  trước  phẫu  thuật,  trong  nghiên  cứu của chúng tôi trên 80% trường hợp hình ảnh  học  cộng  hưởng  từ  trước mổ  cho  thấy  có mối  tương quan giữa mạch máu và thần kinh VII.  Trong giai  đoạn  đầu  triển khai phẫu  thuật,  chúng  tôi  thường  cố  gắng  tách  tất  cả  những  mạch máu nàocó  tiếp xúc với dây VII dù điểm  tiếp  đó  ở bất kỳ vị  trí nào  trên dây  thần kinh.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  333 Một vài  trường hợp có  từ 2 đến 3 mạch máu ở  các vị trí khác nhau trên dây thần kinh mặt, và  ngoài ra điều này làm chúng tôi có xu hướng tìm  cách kiểm soát toàn bộ dây thần kinh này đoạn  trong hộp sọ. Hệ quả là một số trường hợp sau  mổ  bị  liệt VII.  Sau  này  việc  tìm  và  tách mạch  máu ra khỏi dây VII chỉ tập trung vào vùng gốc  đi  ra nơi dây  thần kinh vừa  ra khỏi  thân nàyD.  Điều này  đã giúp giảm  thời gian kéo vén  tiểu  não, giảm thao tác trên các dây thần kinh. Do đó  chúng  tôi  đã  tránh  được  biến  chứng  liệt mặt  nhưng kết quả vẫn tốt.  Trong nghiên cứu của tác giả Samii và cộng  sự  trong 117 bệnh nhân với  thời gian  theo dõi  trung bình 9,4 năm (giới hạn từ 1‐17,6 năm). Kết  quả ngay khi xuất việnhết co thắt trong 69 bệnh  nhân  (59%) và 48 bệnh nhân  (41%) vẫn  còn  co  thắt.  Trong  nghiên  cứu  của  SINDOU  trên  147  bệnh nhân, kết quả được xem là thỏa mãn (tuyệt  vời và  tốt)  trong 75% khi xuất viện,  trong 80%  cho lần tái khám đầu tiên (thường trong 3 tháng  đầu) và 87 % cho lần theo dõi sau cùng giới hạn  từ  1‐20 năm  (trung  bình  7 năm),  từ  đó  tác  giả  Sindou đưa ra nhận địnhkết quả thỏa mãn ngay  tức thì trong 2/3 trường hợp và muộn trong 1/3  trường hợp còn lại(6,7).   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  lúc  xuất  viện  có  42  bệnh  nhân  (70%)  hết  hoàn  toàn  co  giật, 11 trường hợp còn lại chỉ giảm triệu chứng.  Sau thời gian theo dõi thì chúng tôi nhận thấy có  thêm 16  trường hợp nữa hết hoàn  toàn co giật.  Vì vậy việc phẫu thuật co giật nửa mặt ngay thời  điểm  xuất  viện  gần  một  phần  tư  trường  hợpbệnh  nhân  vẫn  còn  co  giật,  thường những  bệnh nhân này ngay sau khi mổ bệnh nhân đã  hết giật hoàn toàn, tuy nhiên sau vài ngày bệnh  nhân xuất hiện lại cơn giật ngày càng tăng dần,  mặc  dù  có  giảm  hơn  so  với  trước mổ  nhưng  bệnh nhân cũng rất lo lắng, tuy nhiên nếu trong  phẫu thuật chúng ta đã quan sát kỹ và tách được  mạch máu chèn ép ra khỏi thần kinh thì sau mổ  chúng ta cứ việc trấn an và giải thích bệnh nhân  có một  tỉ  lệ  giảm  chậm  như  vậy  và  điều  này  cũng đã được giải thích trước mổ. Và hầu hết các  bệnh nhân này sau một thời gian theo dõi triệu  chứng giảm dần và hết hẳn.  Theo y văn tỉ lệ tái phát vào khoảng 1% trên  những bệnh nhân đã hết co giật 2 năm sau phẫu  thuật, ngoài ra theo tác giả Sindou trong một số  trường  hợp  bệnh  hết  từ  từ,  phải mất một  vài  tháng  đến vài năm, vì vậy ông không  đề nghị  phẫu thuật lại sớm trong những bệnh nhân thất  bại cho đến ít nhất là sau 1 năm theo dõi, sự hết  bệnh muộn có thể được giải thích là do sự phục  hồi  chậm  trong  nhân  dây VII  gây  bệnh.Tất  cả  bệnh  nhân  sau mổ  chúng  tôi  đều  lầy  số  điện  thoại cũng như cho bệnh nhân số điện thoại của  chúng tôi để theo dõi diễn tiến bệnh, bệnh nhân  có thời gian theo dõi sau mổ dài nhất cũng gần 4  năm. Trong quá trình theo dõi có 56 bệnh nhân  hết  hoàn  toàn  co  giật  nửa  mặt  (93%).  Trong  nhóm này bệnh nhân thỉnh thoảng củng có cảm  giác  hơi  giật  nhẹ mắt  khi  ăn  hoặc  nói  chuyện  nhưng  triệu  chứng  này  thoáng  qua  và  tự  hết  trong vài ngày. Chúng  tôicó hai  trường hợp  tái  phát (co giật nửa mặt ở mức độ 2) sau khi đã hết  3 năm, trong nhóm này có một bệnh nhân trong  lúc mổ ngoài thân của động mạch AICA chèn ép  chúng tôi còn thấy một tĩnh mạch đi ngang trên  dây thần kinh VII ngay gốc đi ra và đi vào giữa  phức hợp VII và VIII, chúng tôi tách động mạch  thì rất dễ dàng tuy nhiên rất khó khăn khi tách  tĩnh mạch do tĩnh mạch cứ xẹp đi khi bóc tách vì  vậy chúng tôi quyết định để lại nhánh tĩnh mạch  này, sau mổ bệnh nhân cũng hết co giật nhưng  sau 3 năm bệnh nhân xuất hiện những  cơn  co  giật nhẹ lại nhiều khi nói chuyện hoặc mất ngủ.  Trường hợp  thứ hai  thì  bệnh nhân  chỉ  có một  nhánh động mạch AICA chèn ép, quá trình bóc  tách  thuận  lợi,  sau mổ bệnh nhân  cũng hết  co  giật hoàn toàn tuy nhiên cũng tái phát sau gần 3  năm, chúng tôi quyết định phẫu thuật lạivà bệnh  nhân cũng giảm co giật sau phẫu thuật.  Với kết quả này cho  thấy kết quả hết bệnh  sau thời gian theo dõi của nghiên cứu của chúng  tôi cao hơn so với các tác giả khác. Tuy nhiên do  thời  gian  theo  dõi  của  chúng  tôi  là  khá  ngắn  trung bình 15 tháng so vời thời gian các tác giả  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 334 khác như Samii theo dõi trung bình 9,4 năm (giới  hạn  từ 1‐17,6 năm),  tác giả Sindou có  thời gian  theo dõi  sau  cùng giới hạn  từ 1‐20 năm  (trung  bình  7 năm) vì vậy kết quả này  chúng  tôi  cần  phải tiếp tục theo dõi.   KẾT LUẬN  Ngày nay với sự tiến bộ của gây mê, sự hoàn  thiện dần về kỹ thuật cùng với sự hỗ trợ đắc lực  của các trang thiết bị tiên tiến, phẫu thuật giải ép  vi mạch  ngày  càng  an  toàn  toàn  và  hiệu  quả.  Điều đó càng khẳng định đây  là phương pháp  điều trị ưu tiên lựa chọn cho các trường hợp co  giật nửa mặt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barker  FG  (1995),  “Microvascular  decompression  for  hemifacial spasm”, J Neurosurg 82, pp. 201‐210.  2. El  Refaee  E  (2013),  “Value  of  3‐Dimensional  high‐solution  Magnetic resonance imaging in detecting the offending vessel  in  hemifacial  apasm:  Comparison with  intraoperative  high  definition endoscopic visualization”, Neurosurgery 73, pp. 58‐ 67.  3. Kanno T, Karagiozov K  (2012)  “Microvacular decompression”,  analysis  un‐  sussecful  cases:  In  Kazadi  K.N.  Kalangu  and  Yoko Kato and Gilbert Dechambenoit”, Essential practice of  Neurosurgery, pp. 1121‐1138.  4. McLaughlin  MR,  Jannetta  PJ  (1998),  “Microvascular  decompression  of  cranial  nerves:  lessons  learned  after  4400  operations”, Neurosurgery focus, pp. 1‐16.  5. Samii  M  (2002),  “Microvascular  decompression  to  treat  hemifacial spasm: long‐term results for a consecutive series of  143 patients”, Neurosurgery 50, pp. 712‐719.  6. Sindou M  (2009),  “Microvascular  decompression  for  hemifacial  spasm”,  Practical  handbook  of  neurosurgery  from  leading  neurosurgeon, Volume  3:  Springer Wien NewYork,pp.  317‐ 332.  7. Sindou  M  (2008),  “Microvascular  decompression  for  trigeminal  neuralgia:  the  importance  of  a  noncompressive  technique‐ Kaplan‐Meier  analysis  in  a  consecutive  series  of  330  patients”,Neurosurgery  63  (ONS Suppl  2),  pp. ONS  341‐ ONS 351.  8. Tan EK (2005), “Validation of a short disease specific quality  of  life  scale  for hemifacial  spasm:  correlation with SF‐36”,  J  Neurol Neurosurg Psychiatry 76, pp. 1707‐1710.   Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014