Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ: Một vài kinh nghiệm trong phẫu thuật tim hở trên phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít tại viện tim tp. Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 116 PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRONG THAI KỲ: MỘT VÀI KINH NGHIỆM TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ TRÊN PHỤ NỮ CÓ THAI BỊ HẸP VAN 2 LÁ KHÍT TẠI VIỆN TIM TP. HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Bệnh nhân hẹp van 2 lá khít nặng luôn luôn dung nạp kém trong thai kỳ. Trong một số trường hợp, điều trị nội khoa không hiệu quả, vì vậy cần phải can thiệp mổ tim hở để cố gắng cứu sống người mẹ.Tuy nhiên, tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi. Mục đích: nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong cho thai nhi trên phụ nữ có thai bị hẹp 2 lá khít nặng. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Khảo sát hồi cứu trên 29 phụ nữ có thai bị hẹp van 2 lá khít được mổ tại Viện Tim TP. HCM. 4 trường hợp (TH) mổ khẩn vì mẹ bị phù phổi cấp. Tuổi trung bình của mẹ (năm) là 31,6  5,4 (22 – 38); tuổi thai trung bình là (tuần): 24  5,06 (20 – 32). Diện tích van 2 lá trung bình trước mổ là 0,7  0,6 cm2. Áp lực động mạch phổi trung bình trước mổ là 85 ± 20 mmHg. Thời gian THNCT trung bình là 41,12  7,23 phút; thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 30,62  4,5 phút. Theo dõi cơn gò tử cung (TC) và nhịp tim thai liên tục trong giai đoạn chu phẫu. Điều trị giảm cơn gò TC với MgS04 và/hoặc Nifedipine, Nicardipine. Kết quả có 04 TH phù phổi cấp; 08 TH thai chết, và 21 TH sanh đủ tháng và các em bé khoẻ mạnh. Kết luận: Mổ tim hở không khuyên trên các bệnh nhân có thai. Tuy vậy, khi tình trạng hẹp van 2 lá không dung nạp tốt trong thai kỳ thì cần phải can thiệp phẫu thuật ngay tức khắc. Theo dõi cơn gò TC và tim thai trong giai đoạn chu phẫu và điều trị cơn gò TC ngay tức khắc trước khi suy thai là một những yếu tố quan trọng để giảm thấp tỷ lệ tử vong thai nhi. Từ khóa: hẹp van 2 lá khít nặng, nifedipine, nicardipine, salbutamol, tuần hoàn ngoài cơ thể, tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi cấp. ABSTRACT CARDIAC OPERATION IN PREGNANCY: SOME EXPERIENCES OF OPEN HEART SURGERY FOR SEVERE MITRAL STENOSIS IN PREGNANT WOMEN Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 116 - 124 Patients with severe mitral stenosis usually poor-tolerated during pregnancy. In some cases, medical treatment is not effective, so open heart surgery are required in an attempt to save maternal-life. However the cardiopulmonary bypass (CPB) may increase the risk of fetal death. Purpose: Finding out the ways to save the maternal life and reduce fetal mortality in pregnant women with severe mitral stenosis. Method and Results: A retrospective study on 29 pregnant women with severe mitral stenosis operated at the Heart Institute of HCM City. Four of them had been operated urgently because of pulmonary edema. Maternal mean age (years): 31.6  5.4 (22 – 38); fetal mean age (weeks): 24  5.06 (20 – 32). Mean of preoperative mitral valve surface is 0.7  0.6 cm2. Mean of preoperative pulmonary artery pressure is 85 ± 20 * Khoa Gây Mê hồi sức Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Thị Quý, ĐT: 0913674254, Email: drngtquy@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 117 mmHg. Mean CPB time was 41.12  7.23 minutes; aortic cross clamping time was 30.62  4.5 minutes. External fetal heart rate (FHR) monitoring and maternal tocodynamometry provided continuous information about the fetus and uterine tone perioperatively. Tocolytic treatment with MgS04, and/or Nifedipine, Nicardipine had been used to control uterine contraction (UC). Our result have 04 cases of pulmonary edema; 08 cases of fetal death, and 21 full-term babies being in good health. Conclusion: Open heart surgery is not recommended in pregnant women. However, the surgical indication must be conducted promptly whenever the patient are in deterioration. External FHR monitoring and maternal tocodynamometry perioperative and immediate treatment of UC before fetal depression are the important factors to lower the fetal mortality rate. Key words: severe mitral stenosis, nifedipine, nicardipine, salbutamol, cardiopulmonary bypass, pulmonary artery hypertension, pulmonary oedema. MỞ ĐẦU Tại các nước đang phát triển, hẹp van 2 lá khít là bệnh lý van tim hậu thấp thường gặp nhất ở các phụ nữ có thai. Trong một số trường hợp, hẹp van 2 lá khít dung nạp kém trong thai kỳ, đôi khi đe dọa đến tính mạng cả mẹ và thai nhi, đòi hỏi phải được can thiệp phẫu thuật cấp bách nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ và sau đó nếu có thể tiếp tục duy trì thai kỳ hoàn hảo cho đến khi sanh. Stress cuộc mổ, tác dụng của thuốc mê cũng như các ảnh hưởng không sinh lý của tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) trên người mẹ đang mang thai mắc bệnh tim là một thử thách lớn lao cho người bác sĩ gây mê hồi sức. Do đó cần phải hiểu biết một cách đầy đủ về những thay đổi của hệ tim mạch dưới tác dụng của các loại thuốc mê cũng như hậu quả của những thay đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật và THNCT. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm kiếm các biện pháp để cứu sống mẹ và giảm tỷ lệ tử vong thai nhi trên các bà mẹ có thai bị hẹp van 2 lá khít nặng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân (BN) mổ chương trình đã biết có bệnh tim từ trước nhưng từ chối việc chấm dứt thai kỳ, hoặc chưa hề biết có bệnh lý tim mạch, chỉ phát hiện được khi có thai, có được theo dõi và điều trị nội khoa trước mổ. Mổ cấp cứu các bệnh nhân trong tình trạng nguy cấp do phù phổi cấp được chuyển đến từ các trung tâm sản khoa trong thành phố hoặc do thất bại sau phẫu thuật tim kín nong van 2 lá. Đánh giá tình trạng hẹp van 2 lá trước mổ chủ yếu dựa vào kết quả siêu âm tim: đo diện tích van 2 lá, độ chêch áp lực trung bình nhĩ trái – thất trái, áp lực động mạch phổi (ALĐMP), tình trạng bộ máy van và dưới van của van 2 lá và các tổn thương phối hợp khác. Chỉ định mổ tim trong thai kỳ vì 2 lý do chính: - Diễn tiến bệnh lý tim mạch không cải thiện dưới điều trị nội khoa (các triệu chứng cơ năng như khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, ho ra máu, phù phổi cấp) -Theo dõi qua siêu âm cho thấy ALĐMP có chiều hướng gia tăng đáng kể (> 50 mmHg) vào khoảng đầu tam các nguyệt thứ hai. Chỉ định mổ tim hở chương trình để sửa van hoặc thay van 2 lá đối với các trường hợp tổ chức van bị tổn thương nhiều (van 2 lá bị vôi hóa hoặc xơ hóa nhiều), có huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc nhĩ trái không thể thực hiện nong van 2 lá qua da. Mổ khẩn đối với các trường hợp nguy cấp có ảnh hưởng nặng nề đến tình trạng huyết động mẹ như phù phổi cấp, suy tim nặng. Đánh giá tình trạng tim mạch trên lâm sàng dựa theo phân độ NYHA. Phương pháp vô cảm là gây mê toàn thân với đặt nội khí quản và thông khí kiểm soát. Dẫn mê với midazolam 0,15 mg/kg kết hợp với fentanyl (5 - 10g/kg) hoặc sufentanil (1g/kg) và vecuronium hoặc rocuronium (0,6 mg/kg). Sau đó duy trì mê với truyền liên tục fentanyl (5g/kg/giờ) hoặc sufentanil (0,5g/kg/giờ) trong suốt cuộc mổ với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 118 tiêm lặp lại từng liều bolus MZD hoặc phối hợp với isoflurane hoặc sevoflurane và thuốc dãn cơ. Các phương tiện theo dõi trong và sau mổ: huyết áp động mạch xâm lấn, huyết áp tĩnh mạch trung ương, Sp02, EtC02, nhiệt độ hậu môn và thực quản, monitoring doppler theo dõi cơn gò tử cung và nhịp tim thai, khí máu động mạch. Xử trí cơn gò tử cung (TC) trong lúc mổ: điều trị dự phòng cơn gò TC với MgS04 truyền tĩnh mạch, liều tấn công ban đầu 3 – 4 g trong 10 phút, tiếp theo là truyền liên tục ở liều 2g/giờ trong suốt cuộc mổ và 24 giờ đầu sau mổ. Định lượng Magnesium/máu 15 phút sau khi khi hết liều tấn công ban đầu, sau khi ngưng THNCT và mỗi 6 giờ ở hồi sức. Ngưng truyền MgS04 khi định lượng Magnesium/máu > 6 mEq/L. Ngoài ra, trong một số trường hợp chúng tôi phải phối hợp với nicardipine (0,1 – 0,2mg) tiêm từng liều bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,5 – 1 mg/giờ) suốt cuộc mổ và tiếp tục duy trì ở hồi sức tùy theo tình trạng cơn gò tử cung. Trong quá trình chạy THNCT, duy trì HA trung bình cao > 70 mmHg, lưu lượng bơm cao hơn bệnh nhân bình thường (4 – 6 lít/phút), Hct trong khoảng 28 - 30%. Hạ thân nhiệt nhẹ (35◦C) hoặc bình nhiệt. Một số trường hợp BN bị phù phổi cấp, suy tim ứ huyết nặng, chúng tôi thực hiện siêu lọc (hemofiltration) trước khi ngưng THNCT. Sau khi ngưng THNCT, nếu BN có biểu hiện tình trạng CLT thấp (huyết áp thấp, áp lực đổ đầy cao, tiểu ít, co mạch ngoại biên, đầu chi lạnh), điều trị với các thuốc tăng co bóp cơ tim (epinephrine, dobutamine, noradrenaline), tiếp tục truyền tại hồi sức và cai inotrope từ từ khi tình trạng huyết động ổn định. Tại hồi sức, BN được tiếp tục theo dõi cơn gò tử cung mỗi giờ và điều trị cơn gò TC với salbutamol (1mg/1viên) đặt hậu môn mỗi 4 - 6 giờ. Tiếp tục theo dõi tình trạng mẹ và con sau mổ tim gồm sanh thường hay sanh mổ, bé sanh đủ tháng hay sanh non, trẻ khỏe mạnh hay bị dị tật Phân tích thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS và mô tả dưới trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh kết quả trước và sau mổ được thực hiện bởi test T, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. KẾT QỦA NGHIÊN CỨU Nhóm nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân có thai bị hẹp van 2 lá khít nặng được mổ tim hở để sửa van hoặc thay van 2 lá. Hầu hết các trường hợp đều có tăng ALĐMP nặng, 4 trường hợp phải mổ khẩn vì phù phổi cấp. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân (n=29) Trị số TB ± Độ lệch chuẩn Tuổi mẹ (năm) 31,6 ± 5,4 (22 – 38) Trọng lượng mẹ (kg) 47 ± 5,2 (40 – 52) Tuổi thai (tuần) 24 ± 5,06 (20 – 32) Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng tim mạch Biểu hiện lâm sàng Trường hợp Khó thở khi gắng sức 29 Khó thở khi nghĩ ngơi 3 Ho ra máu 16 Phù phổi 4 ECG: nhịp xoang/rung nhĩ 26/3 NYHA II/III/IV 9/16/4 Bảng 3: Đánh giá tình trạng tim mạch qua siêu âm Siêu âm tim Trị số trung bình ± Độ lệch chuẩn Diện tích van 2 lá (cm2) Trước mổ: 0,7 ± 0,6 Sau mổ: 1,8 ± 0,1 Độ chêch áp lực nhĩ T – thất T (mmHg) Trước mổ: 19,9 ± 3,9 Sau mổ: 7,7 ± 4,7 Áp lực động mạch phổi (mmHg) Trước mổ: 85 ± 20 Sau mổ: 57 ± 30 Bảng 4: Thời gian mổ và tuần hoàn ngoài cơ thể Các thông số chu phẫu Trị số trung bình ± Độ lệch chuẩn Thời gian mổ (phút) 150 ± 69,89 (90 – 310) Thời gian THNCT (phút) 41,12 ± 7,23 (31 – 222) Thời gian kẹp ĐMC (phút) 30,62 ± 4,5 (21 – 56) Thời gian thở máy (giờ) 30,78 66,39 (3 – 240) Bảng 5: Tình trạng mẹ sau mổ Tình trạng mẹ Trường hợp Phù phổi 4 Suy thận 1 Cung lượng tim thấp 25 Tử vong mẹ 1 Sửa van/thay van 20/9 Xảy ra cơn gò TC 28 Bảng 6: Tình trạng mẹ và thai khi sanh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 119 Tình trạng mẹ và thai khi sanh TH (%) Ngã sanh (âm đạo/césar) 18/3 TH Tuổi thai khi sanh (tuần) 35,2 ± 3,06 Trọng lượng bé khi sanh (kg) 2,8 ± 0,4 Tử vong thai 8 TH (27%) Sanh đủ tháng 21 TH Tử vong thai Trong 8 trường hợp tử vong thai có 1 TH sanh đủ ngày nhưng bé bị đa dị tật, vàng da và tử vong 10 ngày sau sanh, 3 TH tử vong thai trước mổ do mẹ bị phù phổi cấp và tình trạng cung lượng tim thấp nghiêm trọng sau mổ phải dùng phối hợp nhiều thuốc tăng co bóp cơ tim, trong đó có 1 TH phải mổ cấp cứu bắt con trong lúc chạy THNCT do hiện tượng thông động tĩnh mạch không ngừng được THNCT. 4 TH thai chết lưu trong thời gian nằm ở trại bệnh. Điều trị cơn gò TC Trong 29 TH này, có 6 TH không theo dõi monitoring cơn gò TC và nhịp tim thai do 2 TH mổ ban đầu chưa có kinh nghiệm và 4 TH cấp cứu. 6 TH này chỉ được điều trị cơn gò TC sau mổ với nifédipine (Adalate) loại tác dụng ngắn, 10mg nhỏ dưới lưỡi mỗi 20 phút, liều tối đa 40mg. Sau đó ở hồi sức tiếp tục nifédipine loại thời gian tác dụng dài, 20mg uống mỗi 4 – 6 giờ. 23 TH có theo dõi monitoring cơn gò TC và nhịp tim thai và điều trị dự phòng cơn gò tử cung với MgS04. Trong đó có 1/23 TH không xảy ra cơn gò TC trong suốt cuộc mổ. 22/23 TH xảy ra cơn gò TC từ khi bắt đầu chạy THNCT và sau mổ. 22 TH này đều có sử dụng nicardipine (loxen) tiêm tĩnh mạch từng liều bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục trong lúc mổ và 24 giờ sau mổ. Sau đó, tiếp tục điều trị với Salbutamol đặt hậu môn mỗi 4 – 6 giờ tuỳ theo tình trạng cơn gò TC. BÀN LUẬN Phẫu thuật tim hở dưới THNCT và thai kỳ Mục đích quan trọng nhất của chỉ định mổ tim trong thai kỳ là cứu sống tính mạng mẹ và hơn thế nữa với sự cải thiện tình trạng huyết động sau mổ, có thể giúp người mẹ hoàn tất được thai kỳ một cách hoàn hảo và giảm nguy cơ cho mẹ khi lâm bồn. Manohar Rathi khuyên nên hạn chế thực hiện PT tim trong thai kỳ, chỉ nên tiến hành mổ tim trong các trường hợp hẹp 2 lá nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc trong trường hợp thai đã lớn vượt quá an toàn để nạo thai qua ngã âm đạo. Zinik và nhiều tác giả nhận định rằng thời điểm mổ lý tưởng là vào khoảng tuần lễ thứ 22 – 24 của thai kỳ. Lúc này sự thành lập các cơ quan đã hoàn tất nên giảm thấp nguy cơ sanh quái thái hoặc dị tật bẩm sinh và đồng thời tránh được nguy cơ sanh non(11). Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ can thiệp mổ tim đối với các trường hợp hẹp van 2 lá khít có các triệu chứng cơ năng (như khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, hoặc phải ngồi để thở, phù phổi, ho ra máu) không cải thiện dưới điều trị nội khoa, nhất là các trường hợp theo dõi diễn tiến bệnh lý tim mạch dưới siêu âm cho thấy áp lực ĐMP có chiều hướng gia tăng (> 50 mmHg) bắt đầu từ 3 tháng giữa thai kỳ. Hầu hết các trường hợp được mổ trong khoảng tuần lễ thứ 20 đến 28 của thai kỳ. Đây là thời điểm mổ tốt nhất vì ở giai đoạn này trọng lượng thai chưa quá lớn sẽ giảm bớt khó khăn cho người GM trong việc kê tư thế BN nằm lúc mổ và giảm nguy cơ sanh non dưới tác động của stress gây mê và phẫu thuật trên thai. Với tư thế nằm ngữa, tử cung lớn sẽ đè ép vào tĩnh mạch chủ bụng dẫn đến giảm cung lượng tim (CLT) do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim. Hơn nữa tình trạng hạn chế chức năng tim của mẹ không đáp ứng đủ cho nhu cầu phát triển mạnh của thai nhi vào tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ sẽ dẫn đến nhiều hậu quả khó khăn hơn nữa dưới tác động của thuốc mê và các thay đổi huyết động trong lúc mổ nên việc hồi sức trong và sau mổ cũng gặp nhiều khó khắn hơn. Tuy nhiên trong trường hợp nguy cấp đe dọa đến tính mạng mẹ như phù phổi cấp xảy ra trong thai kỳ thì chúng tôi vẫn quyết định mổ khẩn cho dù ở vào bất kỳ thời điểm nào vì mục đích chính yếu lúc này là cứu sống tính mạng cho người mẹ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 120 Tăng áp ĐMP là một trong các nguyên nhân chủ yếu gây biến chứng và tử vong trong hồi sức nội khoa và sau mổ tim. Ở BN tăng áp ĐMP có thể xảy ra các cơn tăng ALĐMP phản ứng. Tình trạng thiếu 02,ứ đọng C02, toan huyết, hoặc áp lực đường thở tăng cao dẫn đến tăng sức cản mạch máu phổi và có thể khởi phát cơn tăng AL ĐMP cấp do tình trạng co mạch máu phổi phản ứng. Sức cản mạch máu phổi tăng sẽ dẫn đến tăng áp lực và thể tích cuối tâm trương thất phải đồng thời sẽ làm giảm lưu lượng mạch vành tưới máu cho thất phải dẫn đến hậu quả thiếu máu cơ tim thất phải và suy tim phải nặng hơn. Tăng AL ĐMP dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, sẽ đẩy lệch vách liên thất qua trái dẫn đến giảm độ đàn hồi và thể tích tâm trương thất trái và hậu quả là giảm cung lượng tim. Hơn nữa, trên bệnh nhân tăng ALĐMP, các phế nang luôn trong tình trạng phù nề, sung huyết nên độ đàn hồi phế nang giảm. Sự hư hại chức năng phổi này dẫn đến thở máy kéo dài sau mổ. Nếu tăng AL ĐMP không được giải quyết sớm sẽ rơi vào vòng xoắn bệnh lý làm cho tình trạng tăng AL ĐMP càng nặng hơn. Từ những đặc điểm sinh lý này, cộng với hậu quả của quá trình THNCT sẽ dẫn đến tình trạng tăng kháng lực mạch máu phổi, cung lượng tim thấp sau mổ. Vì vậy điều quan trọng khi gây mê cho các bệnh nhân này, nên cố gắng phòng tránh các yếu tố dẫn đến nguy cơ tăng áp lực ĐMP và điều trị cung lượng tim thấp sau mổ. Trong nghiên cứu chúng tôi, áp lực ĐMP trung bình trước mổ là 85 mmHg, mặc dầu AL ĐMP giảm đáng kể sau mổ, nhưng hầu hết các trường hợp đều cần hỗ trợ bởi các thuốc tăng co bóp cơ tim trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ. Tuần hoàn ngoài cơ thể và thai kỳ Năm 1958 Dubourg đã báo cáo ca mổ tim đầu tiên dưới THNCT trên phụ nữ có thai 10 tuần bị tứ chứng Fallot để PT sửa chữa hoàn toàn. Sau mổ bệnh nhân hồi phục tốt nhưng bị hư thai vào tháng thứ sau của thai kỳ. Năm 1961 Leyse báo cáo về ca mổ sữa chửa van động mạch chủ trên bệnh nhân có thai 4 tháng. Sau mổ mẹ đã hoàn tất thai kỳ nhưng đứa bé sanh ra bị chết lúc 4 tháng tuổi do bị quá nhiều dị tật tim bẩm sinh. Trong quá trình chạy THNCT có nhiều yếu tố tác động đến lưu lượng tưới máu nhau thai và tình trạng 02 của thai như việc pha loãng máu, cung lượng bơm không mạch nãy, áp lực và lưu lượng tưới máu cho mẹ thấp, tình trạng hạ thân nhiệt... tất cả các yếu tố này có mối liên hệ mắt xích với nhau, yếu tố này lệ thuộc vào yếu tố kia và hậu quả là dẫn đến xuất hiện các cơn gò tử cung và nhịp tim thai chậm. Nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn đến suy tim thai và thai chết. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy hầu hết các trường hợp cơn gò tử cung và nhịp tim thai chậm xảy ra ngay khi bắt đầu chạy THNCT. Sự tồn tại nhịp tim thai chậm là biểu hiện tình trạng suy thai thật sự. Nhịp tim thai có thể thay đổi do tác dụng thuốc mê, tình trạng thiếu 02, giảm cung lượng tim mẹ. Nhịp tim thai chậm do việc sử dụng nhóm thuốc á phiện liều cao thường được sử dụng trong lúc mổ tim, nhưng nó chỉ thoáng qua và hồi phục. Tuy vậy, hầu hết các tác giả không quan sát thấy mạch chậm xảy ra sau khi dẫn đầu GM mà lại thường thấy xảy ra khi bắt đầu chạy THNCT. Tình trạng tim thai chậm này có thể do hiện tượng giảm lưu lượng máu TC lúc bắt đầu chạy THNCT. Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng dường như nó có liên quan với tình trạng 02 mẹ, lưu lượng bơm, thăng bằng toan kiềm và tình trạng hạ thân nhiệt. Nghiên cứu của Kok cho thấy nhịp tim thai cải thiện khi lưu lượng bơm tăng từ 3100 – 3600 ml/phút/m2. Werch và Lambert nhận thấy tình trạng tim thai chậm sẽ biến mất khi lưu lượng bơm tăng từ 2800 lên 4600 ml/phút/m2. Họ cho rằng có mối liên quan trực tiếp giữa lưu lượng bơm và nhịp tim thai(10). Khảo sát 69 trường hợp mổ tim hở trong thai kỳ Pomini kết luận rằng chưa đủ các dữ kiện, thông số để xác định lưu lượng bơm lý tưởng trong lúc chạy THNCT trên bệnh nhân có thai. Tuy vậy các tác giả vẫn khuyên nên duy trì lưu lượng bơm cao > 3 lít/phút(7). Hầu hết các tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 121 khuyên nên duy trì áp lực trung bình > 70 mmHg và lưu lượng bơm ở các bệnh nhân có thai cao hơn các bệnh nhân không có thai để bảo đảm lưu lượng tưới máu cho nhau thai đủ vì sự hiện diện của nhau thai giữ vai trò như một tình trạng dò động – tĩnh mạch làm giảm lưu lượng bơm mẹ. Điều này đã được minh hoạt rất cụ thể trong 1 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi: khi tiến hành mổ tim cấp cứu cho một thai phụ đang trong tình trạng phù phổi cấp và giảm cung lượng tim nặng và thai đã chết trước mổ. Chúng tôi đã không thể cai THNCT được vì mỗi lần giảm lưu lượng bơm của THNCT thì HA mẹ bị tụt xuống dưới 50 mmHg cho dù đã sử dụng phối hợp đến 3 thứ thuốc tăng co bóp cơ tim (Dobutamine, epinephrine, norepinephrine) và thời gian THNCT kéo dài trên 3 giờ. Cuối cùng chúng tôi đã mời một ê kíp BS sản khoa đến mổ bắt con khẩn ngay trong lúc đang chạy THNCT. Kết quả là sau khi mổ bắt con, không còn hiện tượng thông động-tĩnh mạch gây nên do sự hiện diện của nhau thai thì HA mẹ được cãi thiện ngay, cho phép giảm liều lượng thuốc inotrope khá nhiều và lúc này mới có thể cai được THNCT. Golstein khảo sát vận tốc lưu lượng máu đi qua động mạch rốn và nhịp tim thai trong lúc chạy THNCT cho thấy hạ thân nhiệt có tác dụng xấu trên thai và nên tránh nếu có thể được. Hạ thân nhiệt dưới 32◦C có thể gây loạn nhịp tim thai nghiêm trọng hoặc dẫn đến rung thất ở các trẻ sơ sanh. Theo thống kê của hiệp hội các phẫu thuật viên lồng ngực cho thấy tỷ lệ tử vong thai cao hơn nếu hạ thân nhiệt dưới 35◦C. Trong 35 trường hợp hạ thân nhiệt dưới 35◦C có 6 trường hợp tử vong thai (24%) và trong 13 trường hợp hạ thân nhiệt nhẹ > 36◦C không có tử vong thai. Hơn nữa khi hạ thân nhiệt sâu cần phải có giai đoạn sưởi ấm bệnh nhân trở lại trước khi ngưng THNCT. Nhiều báo cáo nhận thấy ở giai đoạn sưởi ấm này cũng có thể khởi phát cơn gò TC. Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng theo giải thích của một số tác giả có thể do sự phóng thích prostaglandin dẫn đến nguy cơ cho thai. Chính vì lý do này nhiều tác giả khuyến cáo nên duy trì bình nhiệt trong quá trình chạy THNCT(3,5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi duy trì lưu lượng bơm từ 4 – 6 lít/phút, HA trung bình > 70mmHg, hạ thân nhiệt nhẹ với nhiệt ðộ trong khoảng 35.5◦C. Chúng tôi cũng nhận thấy cõn gò tử cung và nhịp tim thai chậm thường xảy ra vào lúc bắt đầu THNCT, nhưng nó chỉ thoáng qua và hồi phục lại khi tăng cung lượng bơm và huyết áp trung bình. Hầu hết các trường hợp đều xày ra cơn gò TC trong quá trình THNCT và tiếp tục tồn tại sau mổ nhưng tần số và cường độ giảm dần dưới điều trị. Nghiên cứu hồi cứu 115 TH mổ tim trên phụ nữa có thai dưới THNCT có 17 TH tử vong thai và 2 TH tử vong mẹ. Báo cáo tổng kết của hiệp hội các phẫu thuật viên lồng ngực năm 1983, có 68 TH mổ tim hở để sửa và thay van trong lúc có thai, tử vong mẹ 1 TH (1,5%), thai chết 11 TH (16%). Một số tác giả khác cho rằng bệnh nhân có thai bị rung nhĩ có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ suy tim và thuyên tắc khí cao. Mendeson thống kê trong 117 TH có thai bị rung nhĩ, tỷ lệ tử vong mẹ là 17%, tử vong thai 50% và suy tim tiến triễn là 52%. Szekely và Snaith nhận thấy 62% bệnh nhân có rung nhĩ trong khi có thai có kết hợp với suy tim. Tương tự như các công trình nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong không khác nhau giữa bệnh nhân có thai và không có thai trong khi mổ tim. Tuy nhiên do ảnh hưởng của THNCT, tỷ lệ tử vong thai còn khá cao và thay đổi nhiều giữa các nghiên cứu, trong khoảng 30 – 50%(9). Tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 27%. Theo dõi và điều trị cơn gò TC trong quá trình mổ tim hở Theo dõi và xử trí cơn gò tử cung trong và sau mổ là một vấn đề quan trọng đối với các bệnh nhân có thai mổ tim. Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng một số tác giả cho rằng do hậu quả của việc pha loãng máu trong quá trình THNCT làm giảm nồng độ hormon mà đặc biệt là progesterone làm tăng tác dụng kích thích tử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 122 cung. Năm 1975 Koh là người đầu tiên báo cáo về việc sử dụng monitoring cơn gò TC và nhịp tim thai trong khi mổ tim hở trên BN có thai. Cơn gò TC thường xảy ra khi bắt đầu chạy THNCT và là yếu tố hàng đầu tiên lượng tử vong thai nhi. Sự tăng trương lực TC trong lúc chạy THNCT dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu TC và làm chậm nhịp tim thai. Do đó việc theo dõi nhịp tim thai và cơn gò TC bằng doppler xuyên thành bụng trong lúc mổ là cần thiết, giúp phát hiện được sớm cơn gò TC để có biện pháp xứ trí tích cực trước khi có các tác dụng phụ của tình trạng giảm tưới máu nhau thai và nhịp tim thai chậm xảy ra. Cần phải phối hợp với BS sản khoa trong quá trình theo dõi tim thai để có chiến lược điều trị sớm khi cơn gò TC xảy ra Hơn nữa, theo dõi cơn gò TC và tim thai trong lúc mổ còn có một giá trị rất lớn trong việc hướng dẫn người BS GM có các biện pháp xử trí tích cực để cải thiện tình trạng huyết động của mẹ khi thai có các dấu hiệu ảnh hưởng xấu. Tại Viện Tim, hầu hết các trường hợp mổ tim trong thai kỳ, chúng tôi phối hợp rất chặt chẽ với các BS sản khoa trong việc theo dõi và xử trí cơn gò TC. Chúng tôi nhận thấy rằng việc theo dõi monitoring và điều trị cơn gò TC sớm giúp cải thiện kết quả phẫu thuật cho cả mẹ và thai nhi. Việc phòng ngừa hoặc chỉ điều trị khi cơn gò TC xảy ra trong lúc mổ còn nhiều bàn cãi. Theo Chamber và Clark nên bắt đầu điều trị cơn gò TC ngay tức khắc khi xuất hiện cơn gò TC và không nên điều trị phòng ngừa vì các tác dụng phụ của nó trên mẹ và thai. Tuy nhiên theo báo cáo của Nadine Kawkabani đã sử dụng magnesium sulfate trong mục đích phòng ngừa cơn gò TC xảy ra trong lúc mổ tim dưới THNCT cho thấy không có cơn gò tử cung nào xảy ra trong giai đoạn chu phẫu. Các thuốc ức chế calci ngăn chặn việc mở kênh điện thế calci và ức chế sự di chuyển ion Ca 2+ đi vào tế bào cơ trơn. Tại Pháp, hai thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn gò TC và dọa sanh non là nifédipine (Adalate®) và nicardipine (Loxen®) vì hiệu quả và khả năng dung nạp của nó. Hai thuốc này thuộc nhóm dihydropyridine, thuộc nhóm chẹn kênh calci loại L, tác dụng dãn sợi cơ trơn mạch máu, tử cung, và bàng quang, nhưng không có tác dụng trên dẫn truyền nhĩ thất. Tác dụng dãn mạch chủ yếu trên hệ tuần hoàn động mạch hệ thống, tưới máu phổi nhưng ít gây dãn mạch tĩnh mạch. Người ta đã chứng minh nhóm thuốc dihydropiridine có tác dụng dãn mạch trên người bệnh cao huyết áp, nhưng thường không gây thay đổi huyết áp đáng kể trên người huyết áp bình thường với thể tích máu bình thường. Đó là lý do tại sao người ta có thể sử dụng các thuốc chẹn kênh calci ở liều cao để điều trị cơn gò tử cung mà không gây tụt HA. Protocol điều trị doạ sanh non của Saint Etienne năm 2011 khi BN nhập viện thì thuốc lựa chọn hàng đầu là Adalate uống 1 viên 10mg mỗi 20 phút, cho đến 4 viên. Nếu ngưng các cơn gò Adalate LP 1 viên rồi thì Adalate LP 1 viên (20mg) uống 3lần/ngày kéo dài trong 48 giờ. Thuốc lưa chọn thứ hai là Loxen 5mg pha trong 50 ml dung dịch đường 5% (nồng độ 0,1 mg/ml), truyền 4 – 8 ml/giờ trong 48 giờ thay đổi tuỳ theo triệu chứng. Theo khuyến cáo thực hành lâm sàng trong điều trị dọa sanh non của bệnh viện trường đại học Y khoa Grenoble của giáo sư sản khoa phụ khoa Jean-Claude Pons(2) thì thuốc được lựa chọn hàng đầu để giảm cơn gò tử cung là Nicardipine (Loxen®) được pha loãng với dung dịch glucose 5%, tức nồng độ 0,4 mg/ml, truyền qua bơm tiêm tự động với vận tốc từ 5ml/giờ (tương đương 2mg/giờ) cho đến 10ml/giờ (4mg/giờ), hoặc pha trong 250 ml dung dịch đường 5%, nồng độ 0,1mg/ml, lưu lượng truyền bắt đầu từ 20ml/giờ (tương đương 2mg) cho đến 40 ml/giờ (tương đương 4 mg). Ở nồng độ này không gây tụt HA. Vì các lý do trên, tại Pháp nhóm thuốc chẹn kênh calci được sử dụng nhiều nhất và là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị cơn gò tử cung và dọa sinh non. Thuốc điều trị cơn gò TC được lựa chọn thứ hai là Salbutamol truyền tĩnh mạch, tuy nhiên phải lưu ý các chống chỉ định của nó trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nặng (mạch vành, Wolff – Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 123 Parkinson-White, hẹp van 2 lá, van động mạch chủ nặng, cao huyết áp nặng, tiền sản giật) vì vậy chúng tôi ít lựa chọn Salbutamol điều trị cơn gò TC trong lúc mổ trong nghiên cứu này. Sulfate de magnesium (MgS04) ít được sử dụng tại Pháp, nhưng thường được sử dụng nhất ở Mỹ. Cơ chế tác dụng của nó thì chưa biết. Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 191 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của MgS04 với nhóm giả dược không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào(6). Một nghiên cứu khác trên 122 bệnh nhân so sánh hiệu quả của MgS04 với nicardipine cho thấy không có sự khác biệt về thời gian sanh non. Nhưng nhóm nicardipine có hiệu quả giảm cơn gò TC nhanh hơn, các tác dụng phụ như ức chế hô hấp, ức chế tim mạch và tử vong mẹ ít hơn và tần suất tái phát dọa sanh non thấp hơn(4). Nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa nifédipine và salbutamol trong điều trị giảm cơn gò TC và dọa sanh non thì tương tự nhau(1,8), tuy nhiên nhóm nifedipine ít các tác dụng không mong muốn trên tim mạch, hô hấp hơn so với nhóm salbutamol và khả năng dung nạp rất tốt ở mẹ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 TH ban đầu do chưa có kinh nghiệm, không theo dõi và điều trị cơn gò TC trong lúc mổ, chúng tôi chỉ điều trị cơn gò TC bằng nifédipine uống sau mổ ở hồi sức, nên tử vong thai cao. Trong 23 TH sau được theo dõi và điều trị dự phòng cơn gò TC với MgS04, chỉ có 1 TH không xảy ra cơn gò TC, nhịp tim thai duy trì trong khoảng 120 – 150 lần/phút. Còn 22 TH xảy ra cơn gò tử cung trong quá trình mổ và sau mổ. Mặc dầu đang truyền MgS04 nhưng vẫn xảy ra cơn gò TC, đã được chúng tôi điều trị bằng nicardipine từng liều bolus hoặc truyền tĩnh mạch liên tục cho đến tận hồi sức. Cơn gò thường giảm dần cường độ và tần số trong vòng 24 giờ sau mổ. Sau đó tiếp tục điều trị cơn gò với Salbutamol đặt hậu môn trong vòng 1 tuần sau mổ. Qua nghiên cứu này chúng tôi cũng nhận thấy MgS04 có ít hiệu quả trong việc phòng ngừa và điều trị cơn gò TC. Dường như nicardipine và nifedipine có hiệu quả và tác dụng nhanh hơn trong việc điều trị cơn gò TC trong giai đoạn chu phẫu. KẾT LUẬN Phẫu thuật tim mạch trong thai kỳ thường không được khuyên. Tuy nhiên trong một số tình huống như mẹ bị phù phổi cấp, suy tim nặng, tăng áp động mạch phổi nặng tiến triển trong thai kỳ, tổn thương van tim xấu không thể thực hiện nong van qua da thì cần được mổ tim hở dưới THNCT nhằm mục đích ưu tiên cứu sống mẹ. Thời điểm mổ tim lý tưởng là 3 tháng giữa của thai kỳ. Tỷ lệ tử vong cho thai nhi còn cao do hậu quả của quá trình THNCT. Một số biện pháp để giảm thiểu nguy cơ tử vong cho thai nhi là: Tối ưu hóa tình trạng huyết động và cung lượng tim mẹ trong và sau mổ. Rút ngắn tối đa có thể được thời gian chạy THNCT. Trong quá trình chạy THNCT duy trì lưu lượng bơm cao > 3lít/phút; huyết áp trung bình trên 70 mmHg, duy trì bình nhiệt. Theo dõi cơn gò tử cung và nhịp tim thai trong suốt quá trình mổ và ít nhất 24 giờ sau mổ để có biện pháp xử trí đúng đắn trước khi dẫn đến suy thai. Dường như nhóm thuốc chẹn kênh calci có hiệu quả và ít tác dụng phụ hơn trong điều trị trị cơn gò TC trên các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bracero LA, Leikin E, Kirshenbaum N, Tejamin N. (1991): Comparison of nifedipine and ritordine for the treatment of preterm labor. Am J prenatal; 8: 365 – 9. 2. Cabrol D, Goffinet F, Carbonne B, Dreyfus M, d’Ercole C. (2002): Le menace d’accouchement prématuré à membrane intacts. Recommandations pour la pratique clinique CNGOF. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 31 suppl au n◦7. 3. Lam MP, Ross K, Johnstone AM. (1981): Fetal monitoring during open heart surgery. Two cases reports. Br. J. Obstet Gynecology; 88: 669 – 74 4. Larmon JE, Ross BS, May WL, Dickerson GA, Fisher KG, Morrison JC. (1999): Oral nicardipine versus intravenous magnesium sulfate for the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol; 81: 1432 – 7. 5. Levy DL, (1980): Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol; 56: 112 – 115 6. Macon GA, Sehdow HM, Berlin M, Morgan MA, Berlin JA. (1997): Evidence for magnesium sulfate as a tocolytic agent. Obstet Gynecol Survey; 52: 652 – 8 7. Pomini F, Mercogliano D, Cavalleth C. (1996): Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thoracic Surgeey; 61: 259 – 68 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 124 8. Smith CS, Woodland MB (1993):. Clinical comparison of oral nifedipine and subcutaneous terbutqline for initial tocolysis. Am J perinatal; 10: 280 – 4. 9. Ueland K, Novy M J, Peterson E, Metcalfe M.J (1969):. Maternal cardiovascular dynamics IV. The influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise. Am J. Obstet Gynecology 1969; 104: 856 – 864. 10. Werch A, Lambert HM, Cooley B, Reed CC. (1977): Fetal monitoring and maternal open heart surgery. South Med J.; 70: 1024 – 1027. 11. Zinik R.S., Brandenburg R.O., Sheldon R. (1969): Pregnancy and open heart surgery. Circulation, 39 (suppl 39 – 40): 257 – 266.