Rối loạn đông máu trong sốc nhiễm khuẩn trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 368 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM  Phùng Nguyễn Thế Nguyên*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề‐mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn thường gặp và hiện có tỷ lệ tử vong cao. Rối loạn đông máu là  một trong những tổn thương gây ra bởi nhiễm khuẩn và sốc cũng như là nguyên nhân gây rối loạn chức  năng các cơ quan. Chúng tôi khảo sát tình trạng rối loạn đông máu ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức  bệnh viện Nhi đồng 1.  Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu trên 83 trẻ sốc nhiễm khuẩn từ 10/2008 đến 4/2011.  Kết quả: Tỷ  lệ xuất huyết da  là 15,7%, niêm  là 26,5% tại thời điểm chẩn đoán. Hầu hết xuất huyết  nhẹ. Xét nghiệm đông máu toàn bộ TQ và TCK, INR có bất thường nhiều nhất. Tỷ lệ giảm fibrinogen < 1  g/dl là 20,5% và tỷ lệ D‐dimer dương tính trong 24 giờ > 60%. Tỷ lệ rối loạn đông máu trong 24 giờ đầu >  53% theo Chương trình toàn cầu về kiểm soát nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. Nhóm tử vong có rối  loạn chức năng đông máu là 71,1% trong khi nhóm sống là 38,6%. Tỷ lệ truyền hồng cầu lắng 47% trong  đó hầu hết truyền 1 đơn vị (125 ml) trong 24 giờ đầu. 15,7% truyền kết tủa lạnh và 1 trường hợp truyền  tiểu cầu đậm đặc.  Kết luận: Rối loạn chức năng đông máu có tỷ lệ cao trong sốc nhiễm khuẩn. Nhóm tử vong có rối loạn  đông máu cao hơn nhóm sống và tỷ lệ truyền máu cao ở trẻ sốc nhiễm khuẩn.  Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, rối loạn đông máu  ABSTRACT  COAGULATANT DISORDORS OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK   Phung Nguyen The Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 368‐373  Background‐ objectives: Septic shock is common condition and has a high mortality rate in our country  currently. Coagulation disorder  is not only one of  the  consequences  caused by  infection and  shock but also a  source of dysfunction of the other organs. We study coagulation disorders in pediatric septic shock in PICU at  Children’s Hospital Number 1.  Methods: Prospective described in 83 children with septic shock from October 2008 to April 2011.  Results: At time of shock diagnosed, the cutaneous bleeding rate was 15.7% and the mucosa bleeding was  26.5%. Most of them were mild hemorrhage. TQ, TCK and INR test were abnormal mainly. The rate of decreased  fibrinogen  60%. The prevalence of coagulation  disorders  in  the  first  24  hours  >  53%  according  to  the  surviving  sepsis  compaign.  The  rate  of  coagulation  disorders was 71.1% in the mortality group while 38.6% in the alive group. The packed red blood cell transfusion  rate was 46%, in which most of case needed 1 unit (125ml) in the first 24 hours. There were 15.7% cryoprecipate  transfusion and 1 case of concentrated platelet transfusion.  Conclusions:  There  were  a  high  prevalence  of  coagulation  disorders  in  septic  shock.  The  coagulation  disorder rate in the mortality group was higher than the live group, in addtion, the blood transfusion rate was  high in pediatric septic shock.  Key words: septic shock, coagulation disorder  * Bộ Môn Nhi, Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: TS. BS Phùng Nguyễn Thế Nguyên  ĐT: 098904385  Email: phung.nguyen@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 369 ĐẶT VẤN ĐỀ  Sốc  nhiễm  khuẩn  (SNK)  là một  hội  chứng  lâm sàng thường gặp tại khoa Hồi sức‐ Cấp cứu  Nhi. Theo Jerry J. Zimmerman 5‐30% trẻ nhiễm  khuẩn huyết sẽ diễn  tiến đến sốc nhiễm khuẩn  và hội chứng này chiếm 63% trẻ bị nhiễm khuẩn  nhập khoa săn sóc tăng cường(14). Tại bệnh viện  Nhi đồng 1 năm 1991‐1992 tỷ lệ SNK là 32,1%(3);  năm 2003‐2005 tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn là 53,27%  ở  trẻ  nhiễm  khuẩn  huyết(1).  Tử  vong  do  SNK  cũng  rất  cao, năm 2000‐2003  tại bệnh viện Nhi  đồng 2 tỷ lệ tử vong là 86,5%(9). Năm 2003‐2005  tại bệnh viện Nhi đồng 1 tỷ lệ tử vong là 49%(1).  Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung Ương năm  2004 tỷ lệ tử vong  là 81,6%. Theo Vũ Văn Đính  tử  vong  do  nhiễm  khuẩn  nặng  và  sốc  nhiễm  khuẩn  là  20‐50%  và  khi  có  suy  đa  cơ  quan  tử  vong là 80‐85%.  Rối  loạn  đông máu  đã  được  ghi  nhận  ở  bệnh nhân SNK và những bất thường này góp  phần gây suy chức năng cơ quan và tử vong ở  trẻ. Đông máu rãi rác  trong  lòng mạch  là một  rối  loạn nặng gặp  trong 38% bệnh nhân SNK  và tỷ lệ tử vong khi có rối loạn này là 42‐86%.  Việc chẩn đoán sớm  rối  loạn đông máu, giúp  cho  bác  sĩ  lâm  sàng  can  thiệp  kịp  thời nhằm  đánh  giá  và  điều  trị  hiệu  quả  rối  loạn  đông  máu,  tránh  tổn  thương  cơ quan và góp phần  làm giảm tử vong ở trẻ.  Cho  đến  nay  chưa  có  công  trình  nào  nghiên cứu rối loạn đông máu trong SNK ở trẻ  em, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm  góp phần nghiên cứu rối loạn đông máu trong  SNK.   Mục tiêu đề tài   1. Xác định  tỷ  lệ các biểu hiện  lâm sàng rối  loạn đông máu ở bệnh nhi SNK.  2. Xác định tỷ lệ bất thường trên đông máu  toàn bộ và diễn tiến của nó.  3. Nhận  xét  quá  trình  điều  chỉnh  rối  loạn  đông máu.  PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Chúng  tôi  thực hiện mô  tả  tiến cứu  trên 83  trẻ SNK tại BV Nhi đồng 1.  Tiêu chí chọn bệnh   Chọn  tất  cả  trẻ nhập khoa Cấp  cứu  ‐ Hồi  sức Bệnh viện Nhi  đồng  1  trong  thời gian  từ  10/2008 đến 4/2011 được chẩn đoán SNK (bao  gồm rối loạn chức năng tuần hoàn + tình trạng  nhiễm  khuẩn)  theo  tiêu  chuẩn  về  chẩn  đoán  SNK  đã  thống nhất  của Hội  thảo Quốc  tế về  NKH năm 2002(9).  Tiêu chí loại trừ   Loại tất cả trẻ < 2 tháng, trẻ nhiễm HIV, trẻ  có bệnh  tim bẩm  sinh  tím hay có bệnh  lý bẩm  sinh ảnh hưởng trên tiên lượng như bại não, bất  thường bẩm sinh thần kinh cơ, nội tiết. Trẻ có rối  loạn  chức  năng  các  cơ  quan  trước  khi  nhiễm  khuẩn  huyết  như  suy  gan,  suy  thận  trước  đó.  Trẻ  có  bệnh  lý  rối  loạn  đông máu  hay  đang  dùng thuốc kháng đông.  Phương pháp tiến hành  Tất cả các  trẻ đều được hỏi bệnh  sử, khám  lâm sàng, thực hiện xét nghiệm và điều trị theo  phác đồ hiện nay của bệnh viện.  Đông  máu  toàn  bộ,  công  thức máu  được  thực hiện  tại 3  thời  điểm 0,6 giờ và 24 giờ  sau  chẩn đoán.  Dữ  liệu  được  thu  thập  bằng  bệnh  án mẫu  thống nhất. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS  18.  So  sánh  trung  bình  của  các  biến  số  định  lượng  giữa  các  nhóm  bằng  phép  kiểm Mann  whitney  test. So sánh  tỉ  lệ của các biến số định  tính  bằng phép  kiểm Chi  bình phương  (2)  có  hiệu  chỉnh  Fisher  exact  test.  Sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa khi p < 0,05.  Chúng tôi định nghĩa rối loạn chức năng các  cơ quan dựa vào Hội thảo Quốc tế về NKH năm  2002(4). Ngưỡng bất thường của các giá trị đông  máu như sau: TQ dài > 18 giây, TCK dài trên 44  giây, Fibrinogen giảm khi  6  g/lít, tiểu cầu giảm khi < 100.000/ mm3.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 370 Rối loạn đông máu khi INR > 2 hay tiểu cầu  < 80.000/mm3.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Có 83  trẻ  thỏa  tiêu chuẩn nghiên cứu  trong  thời gian trên.  Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu  Đặc điểm Kết quả Tuổi (tháng) 30,9 ± 38,2 Giới tính (nam) 49,4% Vị trí nhiễm khuẩn (%) Tiêu hóa 43,4 Hô hấp 36,1 Máu 10,8 Da, mô mềm 4,8 Phúc mạc 3,6 Màng não 1,2 Lâm sàng Sốc mất bù (%) 92,8% Rối loạn tri giác 63,9% Suy hô hấp 61,4% Rối loạn đông máu 53,7% Suy gan 47% Suy thận 42,2% Tỷ lệ tử vong 47% Cận lâm sàng Bạch cầu (/mm3) 17.696 ±15.448 Neutrophil (%) 62% CRP (mg/l) 77 ± 79,2 Bảng 2: Tỷ lệ xuất huyết da và niêm trên bệnh nhi  SNK  T0 T6 T24 Xuất huyết da (%) 15,7 10,8 13,3 Xuất huyết niêm (%) 26,5 26,3 28,4 Xuất huyết da hầu hết  là dạng  chấm, bầm  chổ  chích. Xuất  huyết  niêm  là  xuất  huyết  tiêu  hóa qua sond dạ dày. Chỉ một trường hợp chảy  máu nhiều, còn lại đều xuất huyết lượng ít.  Bảng 3: Tỷ lệ bất thường đông máu trên xét nghiệm  đông máu toàn bộ  T0 T6 T24 TQ (%) 80,7 68,7 53 TCK (%) 54,2 63,9 42,2 INR (%) 45,8 51,8 33,7 Fibrinogen < 1g/l (%) 20,5 14,5 19,3 D-Dimer dương tính (%) 61,5 63,4 63,4 Bảng 4: Tỷ lệ rối loạn chức năng đông máu tại 3 thời  điểm  T0 T6 T24 Rối loạn đông máu (%) 53,7 57,8 48,2 Không ghi nhận khác biệt về rối  loạn đông  máu trên lâm sàng và xét nghiệm giữa nhóm vi  khuẩn gram dương và gram âm.  Bảng 5: Bất thường đông máu giữa nhóm tử vong và  sống tại thời điểm chẩn đoán  Tử Sống p TQ (%) 92,3 70,5 0,013 TCK (%) 61,5 47,7 0,2 INR (%) 59 34,1 0,029 Fibrinogen< 1g/dl(%) 30,8 11,4 0,03 D-dimer (+) (%) 74,3 51,2 0,06 Tiểu cầu giảm (%) 33,3 9,1 0,013 Rối loạn đông máu (%) 71,1 38,6 0,004 * Tiểu cầu giảm khi tiểu cầu < 80.000/mm3  Tỷ lệ các chế phẩm máu được truyền  Hồng  cầu  lắng 47% với  lượng  truyền  là 10  ml/kg, trong đó 3,6% được truyền trong 6 giờ và  38,6%  được  truyền  trong  khoảng  từ  6‐24  giờ.  Huyết  tương  đông  lạnh  là  15,7%  với  lượng  truyền là 10‐20 ml/kg. 1 trường hợp truyền tiểu  cầu do xuất huyết tiêu hóa nhiều.  BÀN LUẬN  Lâm sàng  Tỷ lệ xuất huyết da niêm tại thời điểm chẩn  đoán là 42,2%, trong đó xuất huyết dạ dày nhiều  hơn xuất huyết ở da. Tỷ  lệ này  thay đổi không  đáng kể  trong 24 giờ điều  trị. Lê Thanh Cẩm(4),  tại Bệnh viện Nhi  đồng  1  cũng ghi nhận  tỷ  lệ  xuất huyết da niêm ở bệnh nhân SNK được cấy  máu  dương  tính  là  47,3%  và  ở  nhóm  nhiễm  khuẩn  huyết  (NKH)  là  20,2%.  Nguyễn  Mạnh  Hùng(6) ghi nhận tỷ lệ xuất huyết da niêm trong  SNK là 86,6%. Trương Thị Hòa(11) ghi nhận xuất  huyết da niêm ở NKH là 31,7% và ở nhóm sốc là  21,2%. Các nghiên cứu có kết quả khác nhau, tuy  nhiên  cũng ghi nhận  tỷ  lệ xuất huyết da niêm  cao  trong  SNK.  Đa  số  xuất huyết mức  độ nhẹ  đến  trung  bình,  ít  có  xuất  huyết  nặng,  trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  có một  trường hợp  xuất  huyết tiêu hóa nặng và 2 trường hợp xuất huyết  trong cơ và mô dưới da tại vùng chích.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 371 Cận lâm sàng  Tỷ  lệ  bất  thường  TQ,  đường  đông  máu  ngoại  sinh,  là  rất  cao  80,7%.  Trong NKH  hoạt  hóa ban đầu là đông máu ngoại sinh thông qua  yếu  tố mô. Tuy vậy  trong 24 giờ đầu,  tỷ  lệ bất  thường  này  có  giảm,  có  thể  do  điều  trị  bằng  huyết tương tươi hay bằng vitamin K1. Tỷ lệ bất  thường này cũng ghi nhận ở nhóm  tử cao hơn  nhóm  sống.  các  nghiên  cứu  về  NKH  của  Lê  Thanh Cẩm, Bùi Quốc Thắng, Trương Thị Hòa  cũng ghi nhận tỷ lệ bất thường TQ cao và cao ở  nhóm tử vong và nhóm sốc(1,4,11).  Bất  thường  TCK,  đông máu  nội  sinh,  tại  thời điểm chẩn đoán  là 54,2% và  trong 24 giờ  tỷ  lệ này có giảm. Chúng  tôi không ghi nhận  khác  biệt  giữa  nhóm  tử  và  nhóm  sống  dù  nhóm  tử  có  tỷ  lệ  bất  thường  TCK  cao  hơn.  Cũng không ghi nhận khác biệt về TCK giữa  nhóm vi khuẩn gram dương và gram âm hay  giữa  nam  và  nữ. Nghiên  cứu  rối  loạn  đông  máu  trong NKH của Lê Thanh Cẩm cho  thấy  không có sự khác biệt của xét nghiệm này theo  tuổi,  giới  và  vi  khuẩn.  Nghiên  cứu  của  Lê  Thanh Cẩm và Bùi Quốc Thắng cũng ghi nhân  TCK kéo dài ở nhóm sốc và nhóm tử vong(1).  Tỷ lệ giảm fibrinogen nặng là 20,5% và tỷ lệ  giảm này cao ở nhóm  tử vong. Tuy vậy chúng  tôi không ghi nhận tương quan về mặt lâm sàng  giữa  nhóm  giảm  nặng  hay  giảm  nhẹ  và  bình  thường của xét nghiệm này. Nghiên cứu NKH  của Bùi Quốc Thắng và rối  loạn đông máu của  Lê Thanh Cẩm cũng ghi nhận nhóm sốc và tử có  tỷ lệ giảm fbrinogen cao hơn(1).  Tỷ lệ D‐dimer dương tính > 60% và thay đổi  không đáng kể trong 24 giờ đầu. Năm 2011 bệnh  viện có thực hiện định lượng D‐dimer, ngày nay  người ta dựa vào bảng điểm để đánh giá đông  máu  nội  mạch  lan  tỏa,  dựa  vào  tiểu  cẩu,  fibrinogen, TCK và kết quả định lượng D‐dimer  với  điểm  số  ≥  5  là  có  đông máu nội mạch  lan  tỏa(5). Tỷ lệ D‐dimer dương tính cao cho thấy có  sự hình thành huyết khối nội mạch với tỷ lệ cao  trong SNK  ở  trẻ em. Tuy vậy chúng  tôi không  ghi  nhận  trường  hợp  nào  bị  tắc  mạch  hay  thuyên tắc lớn xảy ra.  Giá  trị  tiểu  cầu  thì  không  khác  biệt  giữa  nhóm  sống và nhóm  tử. Tuy nhiên  tỷ  lệ giảm  tiểu cầu thì cao ở nhóm tử hơn nhóm sống. Bùi  Quốc Thắng, Trương Thị Hòa và Lê Thanh Cẩm  cũng không ghi nhận khác biệt về trị số tiểu cầu  giữa nhóm tử và nhóm sống, nhóm sốc và nhóm  không  sốc  trong  NKH(1,  4,  11).  Các  tác  giả  này  không so sánh tỷ lệ giảm tiểu cầu giữa 2 nhóm.  Giảm  tiểu  cầu  là yếu  tố  tiên  lượng nặng  trong  một số nghiên cứu. Nguyên nhân làm số lượng  tiểu cầu giảm  trong NKH cũng được nhiều  tác  giả đề cập đến như: do nội độc tố của vi khuẩn  gram  âm  và  ngoại  độc  tố  của  vi  khuẩn  gram  dương làm tổn thương tế bào nội mạc, bộc lộ lớp  dưới nội mạc mạch máu gồm các sợi collagen và  vi  sợi  gây  kết  dính,  ngưng  tập  tiểu  cầu,  giải  phóng ra các yếu tố tiểu cầu, khởi phát quá trình  đông máu, hình thành các cục máu đông nhỏ rải  rác trong lòng mạch. Tiểu cầu và các yếu tố đông  máu bị tiêu thụ vào các cục máu đông nhỏ này,  nên bị giảm số lượng ở ngoại vi. Quá trình đông  máu trong lòng mạch càng mạnh thì tiểu cầu bị  tiêu thụ càng nhiều. Mặt khác, khả năng tạo tiểu  cầu  từ các mẫu  tiểu cầu  trong  tủy xương ngày  càng giảm đi, một trong những nguyên nhân đó  là do  chức  năng  gan  suy  giảm  gây  giảm  tổng  hợp  thrombopoietin,  dẫn  đến  tình  trạng  giảm  nặng  tiểu  cầu  ở  ngoại  vi,  là một  trong  những  nguyên nhân gây xuất huyết trên lâm sàng(13).   Tỷ lệ rối loạn đông máu tại thời điểm chẩn  đoán  là 53,7% và  thay đổi  ít  trong 24 giờ đầu  điều  trị.  Có  sự  khác  biệt  rối  loạn  đông máu  giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Sốc kéo dài,  rối  loạn  chức  năng  gan  làm  nặng  thêm  tình  trạng rối loạn đông máu. Mặc dù rối loạn đông  máu  không  là  nguyên  nhân  trực  tiếp  gây  tử  vong, nhưng mất máu làm giảm khả năng giao  oxy cho mô.  Điều trị  Tỷ  lệ  truyền máu  cao  ở  trẻ  SNK,  47%  trẻ  được  truyền hồng cầu  lắng,  trong đó phần  lớn  truyền trong vòng 24 giờ đầu sau chẩn đoán. 34  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 372 trường hợp Hct ban đầu < 30%, mặc dù hầu hết  tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp và đa số trẻ suy dinh  dưỡng mức độ nhẹ và  trung bình, nhưng  tỷ  lệ  Hct < 30% cao ở trẻ SNK. Trong SNK chúng tôi  truyền máu  để duy  trì Hct  tối  thiểu  30%  theo  khuyến  cáo  của  SSC.  Tuy  nhiên  cũng  theo  khuyến cáo này nếu trẻ không sốc, hay sốc đã ổn  định, không suy hô hấp và không chảy máu Hct  có  thể  duy  trì  thấp  hơn  với  Hb  từ  7‐9  g/dl.  Nghiên  cứu năm  2012  của Park DW,  cho  thấy  truyền máu  có  thể  có  lợi  ở  bệnh  nhân  nặng(7).  Một  khảo  sát  trên  164  người  lớn  sốc  nhiễm  khuẩn(8),  tỷ  lệ  truyền máu  là 60,3%;  lượng máu  truyền trung bình khoảng 900 ml; Không có sự  khác biệt về  tử vong giữa nhóm  truyền hay có  truyền máu.  Ở  những  trẻ  bất  thường  đông máu  và  có  xuất huyết  trên  lâm  sàng  chúng  tôi  truyền  các  yếu tố đông máu thiếu. Trong nghiên cứu này 1  được  truyền  tiểu cầu đậm đặc và 15,7%  truyền  huyết tương tươi đông lạnh. Hiện nay không có  hướng dẫn chung thống nhất nào cho việc điều  trị  rối  loạn  đông máu. Một  số khuyến  cáo  sau  đây cho việc điều trị(2):  ‐  Truyền  tiểu  cầu:  chỉ  định  khi  tiểu  cầu  ≤  10.000/mm3 hay khi  tiểu  cầu  ≤ 20.000/mm3 nếu  bệnh  nhân  có  nguy  cơ  chảy máu  hay  khi  tiểu  cầu ≥ 50.000/mm3 và đang chảy máu, phẫu thuật  hay thủ thuật xâm lấn.  ‐ Truyền plasma  tươi  đông  lạnh và kết  tủa  lạnh (với tỷ lệ 10 đơn vị kết tủa lạnh thì 2‐3 đơn  vị plasma)  để  đạt  được  thời gian prothrombin  nằm  trong  khoảng  2‐3  giây  so  với  chứng  và  nồng độ fibrinogen > 1g/l.  Nếu bệnh nhân đông máu nội mạch lan tỏa  đang ở giai đoạn tăng đông, việc cung cấp thêm  yếu tố đông máu sẽ càng khuyếch đại quá trình  tạo  thrombin,  tạo điều kiện hình  thành các cục  máu đông nhỏ làm nặng thêm tình trạng nghẽn  mạch huyết khối, hậu quả làm dòng máu bị bít  tắc, dẫn đến thiếu máu tổ chức. Đây là giai đoạn  tốt nhất để chỉ định dùng Heparin nhằm ngăn  chặn  sự  lan  rộng  của  các  cục  máu  đông,  do  lượng  antithrombin‐III  còn  chưa  bị  tiêu  thụ  nhiều  và Heparin  còn  phát  huy  hiệu  quả  tốt.  Nếu  bệnh  nhân  đông  máu  nội  mạch  lan  tỏa  đang ở giai đoạn giảm đông hoặc tiêu sợi huyết,  tức là khi hệ thống đông máu và hệ thống chống  đông máu  đã  bị  suy  kiệt  do  tiêu  thụ,  thì  việc  cung cấp các yếu tố đông máu và tiểu cầu là rất  cần thiết. Sau khi bệnh nhân được sử dụng các  yếu tố đông máu và tiểu cầu, có thể các rối loạn  đông máu tạm thời được cải thiện, thậm chí các  xét nghiệm đông máu có thể trở lại bình thường,  nhưng nếu bệnh nguyên không được giải quyết,  thì lập tức các yếu tố đông máu và tiểu cầu mới  được  truyền sẽ bị  lôi cuốn vào dòng  thác đông  máu đang  tiếp diễn, nên  rối  loạn đông máu sẽ  không được giải quyết. Hiện tượng tiêu thụ quá  nhiều các yếu tố đông máu và tiểu cầu đã tạo ra  các sản phẩm  thoái hóa một cách ồ ạt, gây nên  ức chế hoạt động đông máu và chức năng  tiểu  cầu,  góp  phần  làm  suy  yếu  toàn  bộ  hệ  thống  đông  máu  nhanh  hơn.  Hoạt  đông  cầm  máu,  đông máu  và  tiêu  fibrin  trở  nên  hết  sức  hỗn  loạn,  là nguyên nhân góp phần  làm  suy  đa  cơ  quan và  làm  tăng  tỷ  lệ  tử vong. Do vậy muốn  giải  quyết  tận  gốc  rối  loạn  đông  máu  trong  NKH,  thì  cần  phải  loại  trừ  được  yếu  tố  bệnh  nguyên.  Một vấn đề nữa được đặt ra là việc sử dụng  thuốc chống  tiêu  fibrin  (anti‐fibrinolytic agents)  như  thế  nào,  bởi  vì  trong DIC  thường  có  tiêu  fibrin  thứ phát. Theo một số  tài  liệu,  thuốc này  được chỉ định khi bệnh nhân xuất huyết nặng và  không đáp ứng với điều trị thay thế, đồng thời  vẫn còn hiện tượng tiêu sợi huyết mạnh. Bởi vì  trong  giai  đoạn  này,  nếu  cục máu  đông  được  hình  thành sẽ bị  tan ngay do quá  trình  tiêu sợi  huyết  diễn  ra mạnh,  trên  lâm  sàng  biểu  hiện  truyền  plasma  tươi  và  tiểu  cầu  thỏa  đáng,  nhưng bệnh nhân vẫn  tiếp  tục  xuất huyết,  xét  nghiệm có biểu hiện  tiêu sợi huyết rõ. Nên cẩn  thận khi dùng các thuốc chống tiêu sợi huyết, đề  phòng hiện tượng huyết khối tái lập lại.  Điều  trị  rối  loạn  đông  máu  ở  bệnh  nhân  NKH là rất phức tạp, vì các rối loạn này khi xảy  ra thì diễn tiến rất nhanh và dễ thay đổi từ trạng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 373 thái tăng đông sang giảm đông, rồi lại tăng đông  tạo  nên  vòng  xoắn  bệnh  lý.  Điều  trị  rối  loạn  đông máu trong NKH là một điều trị tổng hợp,  bao  gồm  điều  trị  bệnh  nguyên  là  căn  bản. Có  giải  quyết  được  bệnh  nguyên  thì mới  dập  tắt  được  dòng  thác  đông máu.  Điều  trị  thay  thế:  cung cấp các yếu tố đông máu và tiểu cầu là cần  thiết.  Liệu  pháp Heparin:  nếu  bệnh  nhân DIC  đang ở giai đoạn  tăng đông hoặc nếu  trước đó  bệnh nhân  có  tình  trạng giảm  đông nhưng  đã  được  điều  trị,  và  chuyển  sang  giai  đoạn  tăng  đông trở lại. Sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết  nếu cần. Protein C hoạt hóa không thấy có lợi ở  trẻ em và ngày nay không còn được khuyến cáo  sử dung do tăng nguy cơ chảy máu(2).  KẾT LUẬN  Rối  loạn đông máu có  tỷ  lệ cao  trong SNK.  Rối loạn đông máu nặng nề ở trẻ tử vong. Trong  SNK truyền máu có tỷ  lệ cao nhằm duy trì Hct  tối thiểu 30%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bùi Quốc Thắng (2006). Nghiên cứu lâm sàng và một số biến  đổi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em, Luận án tiến sỹ  y học chuyên ngành nhi khoa. Đại Học Y Dược Tp. Hồ Chí  Minh.  2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A,  et al  (2013).  ʺSurviving  Sepsis Campaign:  International Guidelines  for Management  of  Severe  Sepsis  and  Septic  Shock:  2012ʺ,  Critical  care  medicine; 41(2): 580‐637.  3. Hà Mạnh Tuấn  (1992). Góp phần nghiên  cứu nhiễm  trùng  huyết tại bệnh viện Nhi đồng 1. Luận văn  tốt nghiệp bác sĩ  nội trú chuyên nghành nhi. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.  4. Lê  Thanh Cẩm  (2010). Khảo  Sát  rối  loạn  đông máu  trong  nhiễm khuẩn huyết  trẻ em  tại bệnh viện Nhi đồng 1. Luận  văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược TP.  Hồ Chí Minh.  5. Levi  M  (2008).  ʺThe  Coagulant  Response  in  Sepsis.ʺ  Clin  Chest Med; 29: 627–642.  6. Nguyễn Mạnh Hùng (2004). ʺNghiên cứu đặc điểm lâm sàng,  cận lâm sàng và điều trị rối loạn đông máu ở bệnh nhân sốc  nhiễm khuẩn.ʺ Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà  Nội, Hà Nội.  7. Park DW, Chun BC, Kwon SS, et al  (2012).  ʺRed blood  cell  transfusions  are  associated with  lower mortality  in patients  with  severe  sepsis  and  septic  shock:  a  propensity‐matched  analysis*.ʺ Crit Care Med; 40(12): 3140‐3145.  8. Perner A, Smith SH, Carlsen S, Holst LB  (2012).  ʺRed blood  cell  transfusion  during  septic  shock  in  the  ICU.ʺ  Acta  Anaesthesiol Scand; 56(6): 718‐723.  9. Phùng Nguyễn Thế Nguyên  (2003). Khảo  sát nhiễm khuẩn  huyết tại bệnh viện Nhi đồng 2. Luận văn  tốt nghiệp bác sĩ  nội trú chuyên ngành nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.  10. Trần Thị Mai Chinh (2005). Đánh giá hiệu quả hồi phục thể  tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Luận văn tốt  nghiệp bác sỹ nội trú chuyên ngành nhi. Đại Học Y Hà Nội.  11. Trương Thị Hòa (2004). ʺNhững yếu tố tiên lượng nặng trong  nhiễm  trùng huyết  tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi  Đồng  I năm 2002‐2004.ʺ Luận án bác sỹ chuyên khoa cấp 2  Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.  12. Vũ Văn Đính (2006). ʺTổng quan về điều trị suy đa tạng.ʺ  Hội nghị khoa học chuyên đề: Lọc máu liên tục trong hồi  sức cấp cứu.  13. Wilson DB (2009). ʺAcquired Platelet Defects.ʺ Hematology of  infancy and childhood, Saunders 7: 1553‐1590.  14. Zimmerman  JJ,  Fuhrman  BP  (1998).  Sepsis/septic  shock.  Pediatric Critical Care, Mosby year book. Inc. PP 1088‐1100.  Ngày nhận bài báo      : 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014