Sự khác biệt hình thái sọ-Mặt-răng giữa trẻ có khớp cắn hạng iii và trẻ có khớp cắn hạng 1 bình thường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 45 SỰ KHÁC BIỆT HÌNH THÁI SỌ-MẶT-RĂNG GIỮA TRẺ CÓ KHỚP CẮN HẠNG III VÀ TRẺ CÓ KHỚP CẮN HẠNG I BÌNH THƯỜNG Nguyễn Như Trung*, Đống Khắc Thẩm**, Hoàng Tử Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự khác biệt các đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. Phương pháp nghiên cứu: 35 phim sọ nghiêng của trẻ 12 tuổi có sai khớp cắn hạng III được vẽ nét. Các số đo được so sánh với nhóm chứng có khớp cắn hạng I bằng kiểm định t-test. Kết quả: Cho thấy so với trẻ có khớp cắn hạng I, trẻ sai khớp cắn hạng III có chiều dài nền sọ trước ngắn hơn, khớp thái dương hàm di ra trước hơn, xương hàm trên (XHT) lùi sau hơn, xương hàm dưới (XHD) nhô ra trước hơn, răng cửa trên lùi sau trục răng thẳng đứng hơn, răng cửa dưới nhô ra trước hơn. Từ khóa: Hạng III, sai khớp cắn, sọ mặt, hình thái. ABSTRACT THE DIFFERENCES IN THE CRANIOFACIAL MORPHOLOGY BETWEEN CLASS III MALOCCLUSION CHILDREN AND CLASS I CHILDREN Nguyen Nhu Trung, Đong Khac Tham, Hoang Tu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 45 - 50 Objectives: This study investigated the differences in the craniofacial morphology between class III malocclusion and class I children. Methods: Lateral cephalometric films of 35 twelve-year-old Vietnamese children who had class III malocclusion were traced on acetate papers. T-test was performed to analyse the differences of the variables between class III group and class I group. Results: Showed that comparing with class I group, class III group had features such as shorter anterior cranial base, more anteriorly glenoid fossa position, maxillary retrusion, mandibular protrusion, upright and retruded maxillary incisors, protruded mandibular incisors. Key words: Class III, malocclusion, craniofacial, morphology. ĐẶT VẤN ĐỀ Việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân có sai khớp cắn hạng III vẫn được xem là một trong những vấn đề phức tạp và khó khăn nhất đối với các bác sĩ chỉnh hình răng mặt. Những nghiên cứu về hình thái sẽ giúp ích trong chẩn đoán và điều trị. Bjork, Sanborn nhận thấy nền sọ trước ngắn lại, góc nền sọ nhỏ hơn so với người có khớp cắn hạng I(6,24). Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng hình thái nền sọ ở người có sai khớp cắn hạng III không khác so với người có khớp cắn hạng I(1,5). Theo Baccetti, vị trí khớp thái dương hàm di ra trước nhiều hơn ở người có sai khớp cắn hạng III(3). Vị trí của XHT so với nền sọ (S-N-A) có thể lùi sau, bình thường hoặc nhô ra trước(11,30). XHT lùi sau xảy ra hoặc ở chiều hướng xoay hoặc do giảm kích thước theo chiều trước sau có thể dẫn đến sai khớp cắn hạng III(10). Chiều dài hiệu quả XHD * Bệnh viện Hoàn Mỹ ** Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Như Trung ĐT: 0908434963 Email: nguyennhutrung9999@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 46 hoặc chiều dài thân XHD có sự gia tăng về kích thước ở người có sai khớp cắn hạng III. Tuy nhiên, sự gia tăng kích thước này không những xảy ra trong giai đoạn sớm ở bộ răng sữa mà còn tiếp tục đến tuổi trưởng thành(4). Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh sự khác biệt các đặc điểm hình thái sọ-mặt-răng giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 35 trẻ ở độ tuổi 12 (11 nam, 24 nữ) được chọn ra từ những bệnh nhân đến khám và điều trị tại bộ môn Chỉnh Hình Răng Mặt, khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM. Tiêu chuẩn chọn mẫu Có cha mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt, dân tộc Kinh. Không bị chấn thương và có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Không mắc các bệnh lý toàn thân gây rối loạn tăng trưởng. Không có điều trị chỉnh hình răng mặt trước đây. Có đủ các răng trên cung hàm ngoại trừ răng khôn. Khớp cắn: răng cối lớn vĩnh viễn thứ I có tương quan hạng III Angle ở cả hai bên. Tiêu chuẩn loại trừ Sai khớp cắn hạng III giả. Tiêu chuẩn chọn phim sọ nghiêng Góc A-N-B <0. Nhóm chứng Trẻ có khớp cắn hạng I ở cùng độ tuổi, từ các nghiên cứu của Lê Võ Yến Nhi, Nguyễn Bảo Trân, Đống khắc Thẩm(8,17,22). Phương pháp nghiên cứu Để khảo sát sự khác biệt các đặc điểm về sọ- mặt-răng giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I, chúng tôi dùng kiểm định t- test cho hai mẫu độc lập để xác định sự khác biệt nếu có giữa các đặc điểm nghiên cứu. Ngoài phương pháp thống kê toán học, hình thái đồ được sử dụng để nêu bật sự tương đồng và khác biệt giữa các đặc điểm hình thái sọ- mặt- răng ở trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I bình thường. Để vẽ hình thái đồ, chúng tôi chọn hệ trục tọa độ (X,Y), với phần phía trên trục X mô tả các số đo về góc, phía dưới trục X mô tả các số đo về khoảng cách. Giá trị trung bình của nhóm hạng I nằm trên trục Y, hai bên là các giá trị 1 độ lệch chuẩn. Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của nhóm hạng III sẽ ở bên trái trục Y nếu có giá trị nhỏ hơn, hoặc ở bên phải trục Y nếu có giá trị lớn hơn giá trị trung bình, độ lệch chuẩn của nhóm hạng I. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nền sọ, góc nền sọ, vị trí khớp thái dương hàm Nền sọ trước Một số nghiên cứu cho rằng chiều dài nền sọ trước ở người có sai khớp cắn hạng III nhỏ hơn(12,15,24), ít có sự khác biệt(5,27), hoặc không có sự khác biệt(1,29) so với người có khớp cắn hạng I. Trong nghiên cứu này, chiều dài nền sọ trước (S-N) ở trẻ có sai khớp cắn hạng III nhỏ hơn trẻ có khớp cắn hạng I (p<0,01). Kết quả này giống với nghiên cứu trên trẻ Triều Tiên cùng ở độ tuổi 12(28). Dường như chiều dài nền sọ trước có thể không đóng một vai trò quan trọng trong bệnh căn gây ra sai khớp cắn hạng III qua việc có nhiều số liệu trái ngược nhau trong y văn. Tuy nhiên, chúng ta cần chú ý điểm Nasion có thể có sự khác biệt về vị trí của nó trong suốt quá trình tăng trưởng. Vì vậy, yếu tố này có thể góp phần vào những phát hiện trái ngược nhau(15,16). Nền sọ sau Một số nghiên cứu chỉ ra nền sọ sau (S-Ba) có chiều dài nhỏ hơn(7), một số nghiên cứu khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 47 cho thấy không có sự khác biệt(27), nhưng nghiên cứu khác cho thấy chiều dài nền sọ sau lớn hơn(11) trẻ có khớp cắn hạng I. Trong nghiên cứu này, chiều dài nền sọ sau (S-Ba) không có sự khác biệt giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I. Nhiều bằng chứng cho thấy sự gia tăng chiều dài nền sọ sau (S-Ba) xảy ra do hoạt động tăng trưởng ở đường khớp sụn bướm chẩm, và sự gia tăng này vẫn diễn ra từ từ cho đến giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành(20,21,23). Tuy nhiên, sự thay đổi hình dạng ở nền sọ sau có thể vẫn tiếp diễn ở vùng lỗ chẩm ngay cả khi sự cốt hóa ở đường khớp sụn bướm chẩm hoàn tất. Điều này có thể góp phần tạo ra những thay đổi ở nền sọ sau do tăng trưởng(13,14). Vì vậy, trong quá trình phát triển có lẽ do có sự khác biệt trong giai đoạn tái cấu trúc lại hình dạng mặt dốc của xương chẩm và lỗ chẩm giữa trẻ sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I đã góp phần tạo ra những kết quả khác nhau trong các nghiên cứu về chiều dài nền sọ sau(27). Bảng 1: So sánh đặc điểm sọ- mặt- răng của trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I (Nguyễn Bảo Trân, 2010). Stt Tham số Đơn vị TB ± ĐLC Giá trị p* Hạng III (n= 35) Hạng I (n= 60) 1 S-N mm 66,72 ±3,09 68,63 ±3,02 0,0040 2 S-Ba mm 48,28 ±3,5 48,87 ±3,17 0,4019 3 N-S-Ba 0 128,37 ±5,47 127,88 ±3,56 0,5982 4 S-N-A 0 81 ±3,51 82,8 ±3,26 0,0133 5 S-N-B 0 84,27 ±3,42 80,06 ±3,17 0,0000 6 A-N-B 0 -3,28 ±2,22 2,63 ±0,98 0,0000 (*): Kiểm định t cho hai mẫu độc lập. Bảng 2: So sánh đặc điểm sọ- mặt- răng của trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I (Lê Võ Yến Nhi, 2009). Stt Tham số Đơn vị TB ± ĐLC Giá trị p* Hạng III (n= 35) Hạng I (n= 39) 1 Po-Ptv mm 39,38 ±3,15 41,96 ±2,72 0,0003 2 A-NPog mm -3,23 ±2,66 3,09 ±1,8 0,0000 3 PP-FH 0 -0,98 ±3,61 -1,32 ±2,88 0,6541 4 NPog-FH 0 91,81 ±3,49 86,54 ±3,58 0,0000 Stt Tham số Đơn vị TB ± ĐLC Giá trị p* Hạng III (n= 35) Hạng I (n= 39) 5 BaN-PtGn 0 90,15 ±4,45 85,13 ±3,28 0,0000 6 FH-GoMe 0 25,33 ±5,15 25,78 ±5,7 0,7238 7 I-A-Pog 0 25,99 ±8,46 32,58 ±6,04 0,0002 8 I-APog mm 5,97 ±3,61 8,29 ±2,54 0,0019 9 i-APog mm 7,89 ± 3,35 4,91 ±2,46 0,0000 10 i-A-Pog 0 27,23 ±5,62 26,41 ±5,08 0,5118 (*): Kiểm định t cho hai mẫu độc lập. Lưu ý là có sự khác biệt lớn ở góc S-N-B, góc mặt (NPog-FH), góc trục mặt (BaN-PtGn), các số đo này nằm ngoài độ lệch chuẩn của số liệu bình thường. Góc nền sọ Guyer, Battagel, Ashish(2,5,11) nhận thấy không có sự khác biệt nhưng Adams, Kerr, Dibbets, Baccetti(3,7,15) thấy có sự khác biệt về hình thái nền sọ, góc nền sọ nhỏ hơn ở người có sai khớp cắn hạng III so với người có khớp cắn hạng I. Trong nghiên cứu này, góc nền sọ (N-S-Ba) không có sự khác biệt giữa trẻ có sai khớp cắn hạng III và trẻ có khớp cắn hạng I (p>0,05). Một số tác giả đặt ra giả thuyết không chỉ góc nền sọ là yếu tố liên quan đến sai khớp cắn mà còn có những yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến vị trí hàm và mức nhô hàm ở từng trường hợp. Những yếu tố này bao gồm góc nền sọ, mức nhô ra trước của XHT, XHD (so với nền sọ) cũng như quá trình tiêu xương, bồi đắp xương xảy ra trên bề mặt của khối xương mặt từ điểm Nasion đến điểm Menton(25). Giả thuyết này được ủng hộ bởi các nghiên cứu của Hopkin (1968), Guyer (1986), Ellis và McNamara (1984), Williams và Andersen (1986), Battagel (1993,1994)(5,9,11,12,29). Như vậy, nếu chỉ dựa vào góc nền sọ không thôi thì góc này không thể đóng vai trò cốt yếu trong việc tạo nên sai khớp cắn(2). Chúng tôi nghĩ rằng cần có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này trong tương lai. Nhất là với sự xuất hiện của kỹ thuật chụp và khảo sát sọ mặt theo ba chiều trong không gian giúp khảo sát tốt hơn về mặt hình thái của nền sọ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 48 i-A P og I-A P og A-NP og P o-P tv S -B a S -N i-A -P og I-A -P og F H-G oMe B aN-P tG n NP og-F H P P -F H A-N-B S -N-B S -N-A N-S -B a -16 -11 -6 -1 4 9 14 Hạng I Hạng III Đặc điểm nghiên cứu Biểu đồ 1: Hình thái đồ so sánh các đặc điểm sọ- mặt- răng của trẻ Việt có sai khớp cắn hạng III và trẻ Việt có khớp cắn hạng I. Vị trí khớp thái dương hàm Trong nghiên cứu này, trẻ sai khớp cắn hạng III có khoảng cách từ điểm Porion đến mặt phẳng chân bướm (Ptv) ngắn hơn so với trẻ có khớp cắn hạng I (p<0,001). Kết quả này giống với nghiên cứu trước đó của Baccetti(3). Đây có lẽ là một đặc điểm hình thái ở người có sai khớp cắn hạng III. Xương hàm trên Độ lồi mặt (A-NPog) dùng để khảo sát sự tương quan giữa XHT và XHD theo chiều trước sau. Trong nghiên cứu này, độ lồi mặt có giá trị âm ở trẻ có sai khớp cắn hạng III và có giá trị dương ở trẻ có khớp cắn hạng I (Bảng 2) (p<0,001). Điều này phù hợp với nhận định của Ricketts, độ lồi mặt có giá trị âm (điểm A nằm phía sau mặt phẳng mặt) gợi ý xương hạng III. Tuy nhiên, trong quá trình phát triển, độ lồi mặt có thể bị ảnh hưởng bởi sự xoay của cả XHT và XHD, mức độ di chuyển ra trước của XHD, cũng như sự di chuyển của các điểm chuẩn A, N, Pog do sự tăng trưởng(17). Vì vậy, chúng ta cần kết hợp với các số đo khác như góc S-N-A, để khảo sát vị trí XHT lùi sau hay nhô ra trước. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 49 Góc S-N-A của trẻ có khớp cắn hạng I lớn hơn trẻ có khớp cắn hạng III (p<0,05). Điều này cho thấy XHT ở trẻ có sai khớp cắn hạng III có vị trí lùi sau hơn so với trẻ có khớp cắn hạng I. Xương hàm dưới Cả ba số đo góc S-N-B, góc mặt (NPog-FH), góc trục mặt (NBa-PtGn) ở trẻ sai khớp cắn hạng III đều lớn hơn trẻ có khớp cắn hạng I (p<0,001). Như vậy, trẻ sai khớp cắn hạng III có XHD nhô ra trước (so với nền sọ) nhiều hơn, có hướng tăng trưởng XHD ra trước và xuống dưới nhiều hơn, cằm nhô ra trước nhiều hơn trẻ có khớp cắn hạng I. Những thay đổi về mặt hình thái XHD cần được chú ý ở nhóm bệnh nhân có sai khớp cắn hạng III. Do có thể có sự phát triển dài ra của XHD theo chiều trước sau, điều này làm cung răng hàm dưới bị đẩy ra trước nhiều hơn so với cung răng hàm trên và bệnh nhân có vẻ mặt nhô hàm dưới. Kết quả làm thay đổi về sự ăn khớp của các răng ở vùng răng sau, vùng răng trước. Vì vậy, chúng ta có thể nói nhô hàm dưới là một đặc điểm gây ra sai khớp cắn hạng III. Răng và xương ổ răng Trong nghiên cứu này, răng cửa hàm trên thẳng đứng, lui sau. Kết quả này giống với nghiên cứu của Mouahek(19). Răng cửa hàm dưới có độ chìa bình thường nhưng nhô ra trước hơn so với trẻ có khớp cắn hạng I. Răng cửa hàm trên thẳng đứng và lui sau có lẽ có liên quan đến hoạt động bất thường của cơ vòng môi và/hoặc đường mọc răng bất thường. Vị trí bất thường của các răng trước và hướng dẫn răng cửa không thuận lợi thường dẫn đến sự mất cân đối giữa hai hàm theo chiều trước sau càng nặng thêm, và làm gia tăng sự trầm trọng của kiểu sai hình xương hạng III(19). Răng cửa hàm dưới có độ chìa bình thường nhưng nhô ra trước có lẽ do áp lực của cơ vòng môi tác động lên thân răng cửa hàm dưới yếu và không làm ảnh hưởng đến độ nghiêng ngoài- trong của răng(26). KẾT LUẬN So với trẻ có khớp cắn hạng I bình thường, hình thái sọ-mặt-răng ở trẻ có sai khớp cắn hạng III có các đặc điểm: nền sọ trước ngắn hơn, khớp thái dương hàm có vị trí ra trước hơn theo chiều trước sau, xương hàm trên lùi sau hơn, xương hàm dưới có hướng phát triển ra trước và xuống dưới nhiều hơn, cằm nhô ra trước hơn, răng cửa trên lui sau trục răng thẳng đứng hơn, răng cửa dưới có độ chìa bình thường nhưng nhô ra trước hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson D, Popovich F (1983). Relation of cranial base flexure to cranial form and mandibular position. Am J Phys Anthropol, 61: 181-187. 2. Ashish D, Surer B, Peter R (2002). An investigation into the relationship between the cranial Base Angle and Malocclusion. Angle Orthod, 72: 456-463. 3. Baccetti T, Antonini A, Franchi L, Tonti M, Tollaro I (1997). Glenoid fossa position in different facial types: A cephalometric study. Br J Orthod, 24: 55-59. 4. Baccetti T, Frachi L, McNamara J (2007). Growth in the untreated Class III subject. Sem Orthod, 13: 130-142. 5. Battagel JM (1993). The aetiological factors in Class III malocclusion. Eur J Orthod, 15: 347-370. 6. Bjork A (1948). A Review of The face in profile; an anthroplogical x-ray investigation on Swedish children and conscripts. Am J Orthod, 34: 691-699. 7. Dibbets JMH (1996). Morphological association between the angle classes. Eur J Orthod, 18: 111-118. 8. Đống Khắc Thẩm (2010). Mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ- mặt trong quá trình tăng trưởng (Nghiên cứu dọc trên phim X- quang sọ nghiêng ở trẻ từ 3-13 tuổi). Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP.HCM. 9. Ellis E, McNamara JAJ (1984). Components of adult class III open- bite malocclusion. Am J Orthod, 86: 277-290. 10. Enlow DH (1996). Facial Growth 4th edition. WB Saunder, 167-170, 193-199. 11. Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA, Behrents RG (1986). Components of Class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod, 56: 7-30. 12. Hopkin GB, Houston WJ, James GA (1968). The cranial base as an aetiological factor in malocclusion. Angle Orthod, 38: 250-255. 13. Hoyte DA (1991). The cranial base in normal and abnormal skull growth. Neurosurg Clin North Am, 2: 515-537. 14. Hoyte DA (1975). A critical analysis of the growth in length of the cranial base. Birth Defects, 11: 255-282. 15. Kerr WJS, Adams CP (1988). Cranial base and jaw relationship. Am J Phys Anthropol, 77: 213-220. 16. Kerr WJS (1978). A method of superimposing serial lateral cephalometric films for the purpose of comparison: A preliminary report. Br J Orthod, 5: 51-53. 17. Lê Võ Yến Nhi (2009). Sự tăng trưởng sọ mặt ở trẻ em Việt Nam từ 10 đến 14 tuổi theo phân tích Ricketts. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược TP.HCM. 18. Lestrel P, Bodt A, Swindler DR (1993). Longitudinal study of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 50 cranial base shape changes in Macaca nemestrina. Am J Phys Anthropol, 91: 117-129. 19. Marwan M (2001). Cephalometric evaluation of craniofacial pattern of Syrian children with class III malocclusion. Am J Orthod & Dentofacial Orthopedics, 119: 640-649. 20. Melsen B (1974). The cranial base. Acta Odontol Scand, 32: 62-73. 21. Melsen B (1972). Time and mode of closure of the sphenooccipital synchondrosis determined on human autopsy material. Acta Anat, 83: 112-118. 22. Nguyễn Bảo Trân (2010). Đặc điểm nền sọ của trẻ em ở độ tuổi 12 có hạng xương I và II trên phim sọ nghiêng. Tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM. 23. Ohtsuki F, Mukherjee D, Lewis AB, Roche AF (1982). A factor analysis of cranial base and vault dimensions in children. Am J Phys Anthropol, 58: 271-279. 24. Sanborn R (1955). Differences between the facial skeletal patterns of Class III malocclusion and normal occlusion. Angle Orthod, 25: 208-222. 25. Scott JH (1958). The cranial base. Am J Phys Anthropol, 16: 319- 348. 26. Singh GD, McNamara JAJ, Lozaroffs (1998). Craniofacial heterogeneity of prepubertal Korean and European-American subjects with class III malocclusion: procrustes, EDMA, and cephalometric analysis. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, 13: 227-240. 27. Singh GD, McNamara JA, Lozanoff S (1997). Finite element morphometry of the midfacial complex in subjects with 34 Angle's Class III malocclusions. J Craniofac Genet Dev Biol, 17: 112-120. 28. Soo Cheol Kim, Ki Soo Lee (1990). The cephalometric study of facial type in class III malocclusion. Korean Journal of Orthodontic, 20(3): 569-589. 29. Williams S, Andersen CE (1986). The morphology of the potential Class III skeletal pattern in the growing child. Am J Orthod, 89: 302-311. 30. Zeng XL (1993). A study of skeletal types of class III malocclusion. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 28: 170-173, 191.