Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong điều trị ung thư vú tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh - Kỹ thuật và kết quả ung bướu học

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 422 TÁI TẠO VÚ TỨC THÌ BẰNG VẠT LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TPHCM - KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ UNG BƯỚU HỌC Trần Việt Thế Phương*, Trần Văn Thiệp* Trương Văn Trường*, Huỳnh Hồng Hạnh*, Lê Hoàng Chương*, Võ Thị Thu Hiền*, Bùi Đức Tùng*, Trần Thị Yến Uyên*, Nguyễn Anh Luân*, Phạm Thiên Hương*, Nguyễn Đỗ Thùy Giang*, Huỳnh Quyết Thắng**, Nguyễn Chấn Hùng† TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Nghiên cứu phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu. Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết quả kỹ thuật và ung bướu học của 59 bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn 0, I, II ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) và tái tạo vú bằng vạt lưng rộng tại khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu từ 5 - 2005 ñến 5 - 2010. Kết quả: Tuổi trung bình là 41,9 (23 - 58). Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2. Kích thước trung bình của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm). Giai ñoạn I và II chiếm 82,86%. Đường mổ hình số 8 chiếm ña số trường hợp (47,46%). Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%). Đa số trường hợp lấy vạt lưng rộng mở rộng (76,27%). Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml). Không có trường hợp nào bị biến chứng chảy máu hậu phẫu. Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú. Có một trường hợp giữ lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú. Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách may lại và chăm sóc tại chỗ. Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo. Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng. Có một trường hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát. Trường hợp này còn kết hợp với di căn phổi. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hoá trị và ñã tử vong. Một trường hợp di căn xương ñược ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết. Kết luận: Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt nam với kết quả khả quan, tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ. Từ khóa: Tái tạo vú tức thì, vạt lưng rộng. ABSTRACT IMMEDIATE RECONSTRUCTION WITH LATISSIMUS DORSAL FLAP IN BREAST CANCER TREATMENT AT HO CHI MINH CITY ONCOLOGY HOSPITAL - TECHNIQUE AND ONCOLOGICAL RESULTS Tran Viet The Phuong, Tran Van Thiep, Truong Van Truong, Huynh Hong Hanh, Le Hoang Chuong, Vo Thi Thu Hien, Bui Duc Tung, Tran Thi Yen Uyen, Nguyen Anh Luan, Pham Thien Huong, Nguyen Do Thuy Giang, Huynh Quyet Thang, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 422 - 431 Background: Evaluate the post-mastectomy immediate breast reconstruction technique in early stage breast cancer patients at HCMC Oncology Hospital. Method: Evaluate the technique and oncological results in 59 breast cancer patients stage 0, I, II treated with skin sparing mastectomy (± axillary dissection) and breast reconstruction with latissimus dorsal flap at Department of Surgery 4, HCMC Oncology Hospital from 5 - 2005 to 5 - 2010. Results: Mean age: 41.9 (23 - 58). Mean BMI: 21.2. Mean tumor size: 2 cm (1 - 3.5 cm). Stage I and II: 82.86%. Number 8 - shape incision (47.46%). Latissimus dorsal muscle origin dissection: 38 cases (64.41%). Extended latissimus dorsal flap: 72.67%. Mean specimen volume: 183.2 ml (50 - 500 ml). No post-operative hemorrhage. No mastectomy flap necrosis. One case with nipple and areola necrosis. Back skin dehiscence: 1 case, breast skin dehiscence: 1 case. Back seroma: 5 cases (8.47%), breast seroma: 1 * Bệnh viện Ung bướu TPHCM; ** Bệnh viện Ung bướu Cần Thơ; † Hội Ung thư TPHCM Địa chỉ liên lạc: ThS. Trần Việt Thế Phương. Email: tvtphuong_1999@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 423 case. Medium follow up duration: 29.2 months. Once case with local recurrence and pulmonary metastasis (the patient was treated with chemotherapy and died afterwards). One patient with bone metastasis treated with chemotherapy and endocrine therapy. Conclusions: Post-mastectomy immediate breast reconstruction with latissimus dorsal flap is an appropriate technique for Vietnamese cancer patients with good outcome, lower rate of complications, and promising oncological results. Key words: Immediate breast reconstruction, post-mastectomy. MỞ ĐẦU Ung thư vú là ung thư phổ biến hàng ñầu ở phụ nữ Việt Nam. Trong chiến lược ñiều trị ung thư vú, việc ñáp ứng nhu cầu tái tạo lại tuyến vú cho bệnh nhân sau ñoạn nhũ là một việc làm cần thiết và ngày càng tăng. Sự mất mát tuyến vú ñể lại nhiều mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân, cản trở sự hòa nhập trở lại với gia ñình và xã hội. Phẫu thuật tái tạo tuyến vú (nhất là tái tạo tức thì) là một giải pháp hiệu quả nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà không làm giảm hiệu quả của việc ñiều trị bệnh, góp phần ñáng kể cho thành công trong việc ñiều trị bệnh. Ở các nước Âu Mỹ, kỹ thuật tái tạo vú tức thì tự thân bằng vạt TRAM (có cuống hay vạt tự do) là kỹ thuật ñược ưu tiên sử dụng. Lý do là vì người phụ nữ phương Tây thường có tuyến vú to, lớp mỡ ở bụng dày nên thích hợp với kỹ thuật này. Nhưng ở những nước Á Đông thì phụ nữ thường có tuyến vú không quá to nên vạt lưng rộng mở rộng lại là kỹ thuật tái tạo vú thích hợp hơn. Tại Việt Nam trong những năm qua cũng ñã có những công trình báo cáo về tái tạo tuyến vú (tức thì và trì hoãn). Tuy nhiên cho ñến nay vẫn chưa có nhiều công trình nghiên cứu nào riêng về kỹ thuật tái tạo vú bằng vạt lưng rộng. Với mong muốn ñóng góp một phần nhỏ bé cho sự phát triển và hòan thiện của lĩnh vực này, chúng tôi ñã tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo tức thì bằng vạt lưng rộng mở rộng trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm trên bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng là 59 trường hợp bệnh nhân ung thư vú giai ñoạn lâm sàng 0, I, II ñược phẫu thuật ñoạn nhũ tiết kiệm da (± nạo hạch) cùng với tái tạo vú tức thì bằng vạt da cơ lưng rộng tại Khoa Ngoại 4 Bệnh viện Ung bướu trong thời gian từ 5 - 2005 ñến tháng 5-2010. Những bệnh nhân này có nhu cầu tái tạo tuyến vú sau ñoạn nhũ nạo hạch và có tuyến vú không quá to (các trường hợp có tuyến vú to hơn ñược tái tạo bằng phương pháp TRAM hay vạt lưng rộng kết hợp với túi ñộn). Trước ngày mổ, bệnh nhân sẽ ñược hẹn ñể vẽ trên da, ñánh dấu những mốc giải phẫu ñể chuẩn bị cho cuộc mổ. Bệnh nhân cũng sẽ ñược ghi nhận hình ảnh ñể nghiên cứu và so sánh sau này. Kỹ thuật tái tạo ñược sử dụng trong ña số trường hợp là bằng vạt lưng rộng mở rộng. Những trường hợp tuyến vú nhỏ (thể tích vú tương ñương 100 ml) thì ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng cổ ñiển (không mở rộng). Bệnh nhân ñược ñoạn nhũ tiết kiệm da: Sử dụng ñường mổ nhỏ, lấy luôn phần da trên bướu cùng với quầng vú – núm vú. Trường hợp bướu nằm cách xa quầng vú (> 4 cm) thì có thể chừa lại quầng vú núm vú nhưng phải cắt lạnh mô phía sau quầng vú. Một số cấu trúc như nếp dưới vú cũng ñược bảo tồn. Hạch nách ñược nạo bằng một ñường riêng. Có 4 loại ñường mổ ñược dùng khi tái tạo: Loại I: Đường mổ quanh quầng vú có mở rộng về phía ngoài nếu cần ñể ñánh giá hốc nách. Loại II: Đường mổ quanh quầng vú và cắt sẹo mổ có khoảng da ở giữa (hình số 8). Loại III: Đường mổ quanh quầng vú và cắt vị trí sinh thiết riêng biệt và chừa lại cầu da. Loại IV: Đường mổ W theo kiểu giảm thiểu vú ñối với các bệnh nhân có vú quá to. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 424 Hình 1. Các dạng ñường rạch da khi tái tạo Ngoài ra, còn một số ñường mổ khác như ñường mổ hình vợt có biến ñổi (loại V). Những trường hợp chừa lại quầng vú và núm vú ñược xếp vào loại VI. Sau khi ñoạn nhũ thì bệnh nhân ñược xoay nằm nghiêng ñể lấy vạt lưng rộng. Đường mổ thường sử dụng ở lưng là ñường có hướng trên trong-dưới ngoài. Bóc tách vạt da và cơ ñể lấy cơ lưng rộng. Kỹ thuật bóc tách là lấy vạt lưng rộng mở rộng: Ngoài khối cơ thì còn lấy thêm nhiều mô mỡ ở các vùng phụ cận. Theo Delay, cụ thể, vạt sẽ ñược cung cấp thêm 5 vùng mỡ: - Vùng 1: Mô mỡ dưới ñảo da. - Vùng 2: Mô mỡ nằm trên toàn bộ bề mặt của cơ lưng rộng. Ví dụ nếu bề mặt của cơ có diện tích là 490 cm2 và ñộ dày của mỡ nằm trên cơ là 0,5 cm thì thể tích có ñược sẽ là 245 ml. - Vùng 3: Mô mỡ nằm trên bờ trên trong của cơ lưng rộng gần xương vai. - Vùng 4: Mô mỡ nằm ở bờ tự do của cơ lưng rộng. - Vùng 5: Mô mỡ vùng thắt lưng phía trên mào chậu, phía dưới của cơ lưng rộng (ñược gọi là nơi ñặt tay của tình yêu - the love handles). - Vùng 6: Mô mỡ nằm phía dưới cơ lưng rộng. Mạch máu cơ lưng rộng ñã ñược xác ñịnh trong khi nạo hạch phải luôn ñược chú ý và bảo vệ ñể tránh làm tổn thương. Sau khi nạo hạch nách thì một ñường hầm ñể thông nối giữa nách và lưng cũng ñược chuẩn bị sẵn ñể có thể ñưa khối da - mỡ - cơ từ lưng ra phía trước. Đầu cơ lưng rộng bám vào xương cánh tay có thể ñược giữ hay cắt tuỳ trường hợp. Thần kinh ngực lưng ñược bảo tồn. Vạt da ở lưng ñược may khép lại sau khi ñã ñược may cố ñịnh vào thành ngực ñể hạn chế khoảng trống. Một ống dẫn lưu ñược ñặt ở lưng. Sau ñó bệnh nhân ñược xoay nằm ngửa và ñặt ở tư thế ngồi 45 ñộ ñể cố ñịnh vạt vào thành ngực tạo nên tuyến vú mới. Ống dẫn lưu ở lưng ñược ñưa ra da ở nách. Bệnh nhân ñược cho thuốc kháng sinh và giảm ñau. Ống dẫn lưu ñược rút khi dịch trong 24 giờ ít hơn 20 ml. Quầng vú - núm vú sẽ ñược tái tạo bằng vạt tại chỗ và xăm 3 - 6 tháng sau khi tái tạo vú (khi vú tái tạo ñã ổn ñịnh về hình dạng) hay sau khi bệnh nhân ñã hòan tất ñiều trị hỗ trợ (hóa trị-xạ trị) nếu có. KẾT QUẢ Dịch tễ học Tuổi trung bình của 59 bệnh nhân là 41,9 (23 - 58). Trong ñó có 11 ca (18,6%) nhỏ hơn 35 tuổi và 48 trường hợp (81,4%) ≥ 35 tuổi. Nghề nghiệp lao ñộng trí óc (giáo viên, văn phòng) chiếm ña số với 33 ca (56%), lao ñộng chân tay (17 ca; 28,8%) và nội trợ (9 ca; 15,2%) chiếm phần còn lại. Đa số bệnh nhân cư ngụ tại TPHCM (35 ca; 56,5%). Bệnh nhân có chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) trung bình là 21,2 (17,4 - 25,7). Có 9 ca (15,2%) quá cân với BMI ≥ 23. Lâm sàng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 425 Về lâm sàng, tất cả 59 bệnh nhân ñều có bướu vú sờ thấy ñược trên lâm sàng. Có 3 ca (5,08%) có tiết dịch núm vú cùng bên với bướu. Thời gian trung bình từ khi phát hiện bướu ñến khi nhập viện là 3 tháng (1 tuần – 2 năm). Ung thư vú trái (32 ca; 54,2%) nhiều hơn vú phải (27 ca; 45,8%). Bướu ở vị trí vùng trung tâm chiếm tỉ lệ nhiều nhất (18 ca; 30,5%) (Bảng 1). Đa số trường hợp (55 ca) có 1 bướu, có 2 ca có 2 bướu và 2 ca có 3 bướu. Bảng 1. Phân bố vị trí bướu Vị trí bướu Số ca Tỉ lệ % ¼ trên ngoài 15 25,42 ¼ trên trong 9 15,25 ¼ dưới ngoài 3 5,08 ¼ dưới trong 1 1,69 Vùng trung tâm 18 30,51 ½ trên 6 10,17 ½ dưới 2 3,39 ½ ngoài 3 5,08 ½ trong 2 3,39 Kích thước trung của bướu là 2 cm (1 - 3,5 cm). Đa số bệnh nhân ở giai ñoạn I và II (82,86%). Đa số trường hợp bướu là T1 (44 ca; 74,5%). Còn lại là T2 (14 ca; 23,73%). Bảng 2. Giai ñoạn bệnh Giai ñoạn Số ca Tỉ lệ % 0 1 1,69 I 21 35,59 IIa 28 47,46 IIb 9 15,25 Cận lâm sàng Nhũ ảnh Có 45 bệnh nhân ñược chụp nhũ ảnh (76,2%) với ña số có kết quả là BIRADS IV hay V (32 ca; 71,13%) (Bảng 3). Bảng 3. Kết quả nhũ ảnh Kết quả nhũ ảnh Số ca Tỉ lệ % BIRADS I 4 8,88 BIRADS II 2 4,44 BIRADS III 7 15,55 BIRADS IV 14 31,11 BIRADS V 18 40,02 TỔNG 45 100 Siêu âm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 426 Năm mươi trường hợp ñược làm siêu âm với 44 ca (88%) ñược chẩn ñoán là ác tính hoặc nghi ngờ (Bảng 4). Bảng 4. Kết quả siêu âm Kết quả siêu âm Số ca Tỉ lệ % Ac tính 30 60 Nghi ngờ 14 28 Lành 5 10 Không rõ bản chất 1 2 TỔNG 50 100 FNA Có 40 bệnh nhân ñược làm FNA và 2 trường hợp ñược sinh thiết lõi kim trước mổ. Trong 40 trường hợp làm FNA thì 33 ca (92,5%) có kết quả là carcinôm (Bảng 5). Bảng 5. Kết quả FNA Kết quả FNA Số ca Tỉ lệ % Ác tính 33 82,5 Nghi ngờ 4 10 Lành 3 7,5 TỔNG 40 100 Giải phẫu bệnh Về giải phẫu bệnh, chỉ có một trường hợp là carcinôm ống tuyến vú tại chỗ, còn lại là carcinôm xâm lấn, trong ñó carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS chiếm ña số (91,5%). Bảng 6. Mô tả phân bố các dạng giải phẫu bệnh. Dạng GPB Số ca Tỉ lệ % Carcinôm OTV tại chỗ 1 1,7 Carcinôm tiểu thùy xâm lấn 1 1,7 Carcinôm OTV xâm lấn dạng nhầy 2 3,4 Carcinôm OTV xâm lấn dạng bã khô 1 1,7 Carcinôm OTV xâm lấn dạng NOS 54 91,5 TỔNG 59 100 Đa số các trường hợp có grad mô học ñộ 2. Bảng 7. Grad mô học Grad mô học Số ca Tỉ lệ % I 6 10,3 II 49 84,6 III 3 5,1 TỔNG 58 100 Tất cả các trường hợp ñều ñược thử thụ thể nội tiết, có 40 trường hợp có thụ thể nội tiết dương tính. Có 46 ca ñược thử HER2, trong ñó 28 ca (60,87%) âm tính (0 hay 1+) (Bảng 8). Bảng 8. Kết quả HER2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 427 Kết quả HER2 Số ca Tỉ lệ % 0 15 32,61 1+ 13 28,26 2+ 11 23,91 3+ 7 15,22 Tổng 46 100 Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách. Đa số trường hợp (75,43%) có hạch âm tính. Bảng 9. Số hạch dương tính Số hạch dương Số ca Tỉ lệ % 0 43 75,43 1 - 3 6 10,53 4 -10 5 10,87 > 10 3 3,17 Tổng 57 100 Điều trị Phẫu thuật Năm mươi bảy trường hợp ñược ñoạn nhũ nạo hạch (96,61%), hai trường hợp ñược ñoạn nhũ (3,31%). Có 57 trường hợp ñược nạo hạch nách. Số hạch trung bình ñược thử là 11,6 (9 - 20). Đường mổ Đường mổ số 2 chiếm ña số trường hợp (28 ca, 47,46%). Bảng 10. Đường mổ Đường mổ Số ca Tỉ lệ % 1 5 8,47 2 28 47,46 4 1 1,69 6 25 42,37 Tổng 59 100 Bờ diện cắt Không có trường hợp nào có bờ diện cắt dương tính Cắt lạnh sau quầng vú Trong 24 trường hợp chừa lại quầng vú núm vú, mô sau quầng vú ñược gửi cắt lạnh thì không có trường hợp nào dương tính. Cắt ñầu cơ Có 38 trường hợp cắt ñầu cơ (64,41%). Bảng 11. Có cắt ñầu cơ Cắt ñầu cơ Số ca Tỉ lệ % Có 38 64,41 Không 21 35,59 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 428 Kỹ thuật lấy vạt Đa số trường hợp lấy vạt lưng rộng mở rộng (45 ca; 76,27%). Bảng 12. Kỹ thuật lấy vạt Kỹ thuật lấy vạt Số ca Tỉ lệ % Vạt mở rộng 45 76,27 Vạt cổ ñiển 14 23,73 Thể tích bệnh phẩm Bệnh phẩm sau khi mổ ñược cho vào bình nước ñể ño thể tích. Thể tích bệnh phẩm trung bình 183,2 ml (50 – 500 ml). Thời gian mổ Thời gian mổ tính luôn cả phẫu thuật ñoạn nhũ nạo hạch và tái tạo vú trung bình là 392,4 phút (220 - 500 phút). Thể tích máu mất Thể tích máu mất trung bình là 85,4 ml (20 – 200 ml). Tái tạo núm vú Những bệnh nhân không chừa quầng vú-núm vú (25 ca) ñược tái tạo núm vú 3 - 6 tháng sau mổ hoặc sau hóa-xạ trị hỗ trợ. Có 11 trường hợp ñược tái tạo núm vú, ña số với kỹ thuật CV (9 ca; 81,8%), 2 trường hợp bằng kỹ thuật vạt hình thang (18,18%). Điều trị hỗ trợ Đa số bệnh nhân (53 ca; 91,38%) ñược hóa trị hỗ trợ (có một trường hợp ñược hóa trị tiền phẫu). Năm trường hợp (8,62%) không có chỉ ñịnh hóa trị. Có 31 ca (53,45%) có xạ trị hỗ trợ. Có 40 trường hợp ñược ñiều trị nội tiết, trong ñó ña số (38 ca; 64,51%) ñược ñiều trị bằng Tamoxifen. Một trường hợp ñược ñiều trị bằng Anastrozole, một trường hợp ñược ñiều trị bằng Zoladex phối hợp với Tamoxifen. Biến chứng Không có trường hợp nào bị biến chứng chảy máu hậu phẫu. Không có trường hợp nào bị hoại tử vạt da vú. Có một trường hợp giữ lại quầng vú núm vú bị hoại tử núm vú phải xử lý bằng cách cắt bỏ. Một trường hợp bị hở da vùng lưng, một trường hợp bị hở da vùng vú tái tạo, ñược xử trí bằng cách may lại và chăm sóc tại chỗ. Có 5 trường hợp (8,47%) bị tụ dịch tại vùng lưng và 1 trường hợp bị tụ dịch vùng vú tái tạo. Xử trí bằng cách chọc hút và băng ép. Thời gian tụ dịch trung bình là 7 ngày (trường hợp lâu nhất là 16 ngày). Theo dõi Bệnh nhân ñược theo dõi ñịnh kỳ mỗi 3 tháng. Thời gian theo dõi trung vị là 29,2 tháng. Có một trường hợp (1,69%) tái phát tại chỗ ñược xử trí bằng cách cắt rộng tổn thương tái phát. Trường hợp này còn kết hợp với di căn phổi. Bệnh nhân ñược ñiều trị bằng hóa chất và ñã tử vong. Ngoài ra còn một trường hợp di căn xương. Được ñiều trị bằng hóa trị và nội tiết. BÀN LUẬN Dịch tễ học Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 41,9, tương ñối trẻ với ung thư vú nói chung và hơi cao hơn nhóm bệnh nhân ñược tái tạo bằng vạt lưng rộng tại Bệnh viện Ung bướu 2003 - 2005 (tuổi trung bình là 39). Tại Bệnh viện Ung bướu, nhìn chung các trường hợp tái tạo thường ñược ưu tiên cho những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Đa số bệnh nhân có nghề nghiệp lao ñộng trí óc (56%) và cư ngụ tại TPHCM cho thấy nhóm ñối tượng này có thể chú ý ñến vấn ñề thẩm mỹ hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 429 Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) chỉ là 21,2 vì ñối tượng ñể tái tạo bằng vạt lưng rộng là những người không thừa cân, có tuyến vú không quá to. Những trường hợp có tuyến vú hơi to ñã ñược chọn lựa tái tạo bằng kỹ thuật khác (vạt TRAM hay có túi ñộn). Lâm sàng Tất cả các trường hợp ñều có bướu sờ thấy cho thấy một thực tế trường hợp ung thư tiền lâm sàng ñược phát hiện tại Việt Nam vẫn còn chưa nhiều. Tuy nhiên, kích thước trung bình của bướu còn nhỏ (2 cm) cho thấy ưu tiên chọn lựa ñể tái tạo vú vẫn là những trường hợp giai ñoạn sớm (ñể thuận lợi cho ñoạn nhũ tiết kiệm da). Vị trí bướu vùng trung tâm chiếm nhiều nhất (30,5%) cũng nói lên ñặc ñiểm này. Điều trị Đường mổ ñược sử dụng nhiều nhất là ñường mổ loại 2 (47,46%). Lý do là vì ña số bướu nằm ở vùng trung tâm, ñường mổ này với dạng số 8 vừa lấy da trên bướu vừa lấy luôn phức hợp quầng vú-núm vú rất thuận lợi cho việc ñoạn nhũ tiết kiệm da. Các trường hợp bướu nằm ở trung tâm sát với phức hợp quầng vú núm vú mà tuyến vú không to lắm thì sẽ dùng ñường mổ loại 1. Những trường hợp bướu nằm xa quầng vú thì ñược chừa lại phức hợp này (chiếm 42,37%). Do những bệnh nhân ñược chọn lựa tái tạo bằng kỹ thuật vạt da cơ lưng rộng thường có tuyến vú không to nên chỉ có một trường hợp sử dụng ñường mổ loại 4. Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào sử dụng ñường mổ loại 3 vì dùng ñường mổ này có cầu da mỏng rất dễ thiếu máu nuổi và hoại tử. Nếu cần có thể chuyển thành ñường mổ 1 hay 2. Trong nghiên cứu của Bệnh viện Ung bướu trên 110 bệnh nhân (2003 - 2006) ñược tái tạo vú tức thì thì ñường mổ loại I và II cũng ñược sử dụng nhiều nhất (91%). Trong ñó có 2 trường hợp ñược sử dụng ñường mổ loại 3. Việc không sử dụng ñường mổ loại 3 trong nghiên cứu này cho thấy sự thay ñổi trong cách ñoạn nhũ tiết kiệm da. Trong thời gian thực hiện nghiên cứu này tại Bệnh viện Ung bướu chưa triển khai kỹ thuật sinh thiết hạch lính gác. Số hạch trung bình là 11,6 cho thấy kỹ thuật nạo hạch của PTV tại Bệnh viện ung bướu ñạt yêu cầu của hướng dẫn NCCN (trên 10 hạch). Việc cắt ñầu bám (nơi cơ lưng rộng bám vào xương cánh tay) hay không là một vấn ñề ñược nhiều tác giả tranh cãi. Các tác giả như Barnett, Hokin, Mc Craw, Papp ủng hộ việc cắt ñầu cơ với lý do là sẽ giúp cho vạt ñược giải phóng nhiều hơn, cơ ñộng hơn, dễ dàng cho việc tạo hình. Một lý do quan trọng nữa là khi cắt ñầu cơ sẽ tránh ñược tình trạng có một khối to phồng ở nách sau mổ làm giảm kết quả thẩm mỹ. Tuy nhiên một số tác giả khác như Chang thì lại khuyên là không nên cắt ñầu cơ. Lý do ñưa ra là vạt lưng rộng mở rộng vốn có rất nhiều mô hơn hẳn vạt lưng rộng ñơn thuần nên sẽ không có tình trạng thiếu mô lấp vào phần trong của thành ngực; hiện tượng phồng ở nách sẽ giảm theo thời gian; và khi cắt ñầu cơ thì rất dễ xảy ra tình trạng làm căng cuống mạch máu ngực lưng khi thao tác ñưa ñến tăng tỉ lệ hoại tử vạt. Tại Bệnh viện Ung bướu, trước ñây chúng tôi ủng hộ quan niệm cắt ñầu cơ của các tác giả kinh ñiển. Trong 50 trường hợp tái tạo bằng vạt lưng rộng từ năm 2003 - 2005, chỉ có 1 trường hợp ñầu tiên chúng tôi không cắt ñầu cơ. Hiện nay, quan ñiểm của chúng tôi có sự thay ñổi: Chúng tôi chủ trương chỉ cắt ñầu cơ khi cần thiết cho việc ñịnh hình vạt trên thành ngực (cần phải di ñộng vạt nhiều hơn). Do ñó trong nghiên cứu này chỉ có 2/3 trường hợp có cắt ñầu cơ. Dây thần kinh ngực lưng ñi sát với bó mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng. Một số tác giả như Chang ủng hộ việc cắt dây thần kinh này khi dùng vạt lưng rộng vì theo ông nếu giữ lại sau này sẽ xảy ra hiện tượng co giật cơ không tự ý. Thế nhưng một số tác giả khác như Fatah, Barnett thì lại khuyên rằng nên giữ lại dây thần kinh ngực lưng. Lý do ñưa ra là thần kinh còn nguyên vẹn sẽ hạn chế việc teo cơ làm giảm kích thước vú tái tạo; thứ hai là dây thần kinh còn nguyên vẹn sẽ là một cấu trúc giữ giúp cho không kéo căng mạnh cuống mạch máu khi thao tác, giảm tỉ lệ bị thuyên tắc mạch. Theo Barnett thì hiện tượng co giật cơ sẽ không thể xảy ra do cơ lưng rộng ñã ñược ñính chặt vào thành ngực khi tạo hình. Chúng tôi chủ trương giữ lại thần kinh ngực lưng với những lý do như Barnett ñã phân tích. Trên thực tế, khi theo dõi bệnh nhân chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có hiện tượng co giật cơ không tự ý như Chang lo ngại. Thể tích trung bình của bệnh phẩm là 183,2 ml. Điều này cũng tương ứng với việc vạt lưng rộng thường chỉ ñủ cung cấp mô ñể tái tạo cho những tuyến vú không quá to. Tuy nhiên, ñể cung cấp ñủ mô thì hầu hết trường hợp cũng phải dùng vạt mở rộng (76,27%). Chỉ có thể dùng vạt cổ ñiển cho những trường hợp vú rất nhỏ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 430 Biến chứng Tụ dịch ở lưng là biến chứng ñược ñề cập nhiều nhất khi tái tạo bằng vạt lưng rộng. Lý do là vì sau khi lấy ñi một khối mô rất lớn ở lưng thì ñể lại một khoang trống lớn, việc bóc tách bằng dao ñiện trong khi mổ cũng có thể là một yếu tố góp phần. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tụ dịch ở lưng chỉ là 8,47%, tương ñối thấp so với các tác giả khác. Bảng 13. So sánh tỉ lệ tụ dịch Nghiên cứu Số bệnh nhân Tụ dịch ở lưng Chang (M.D Anderson) 67 25,3% Delay 100 79% Germann 47 19,1% Bệnh viện Ung bướu 2005 53 12% Nghiên cứu này 59 8,47% Lý do có thể là do trong nghiên cứu này, chúng tôi luôn sử dụng kỹ thuật may vạt da ở lưng vào thành ngực ñể lấp khoảng trống (quilting) do Rios ñề nghị. Rios cho rằng bóc tách dao ñiện không phải là nguyên nhân của tụ dịch mà chính là khoảng chết mới là lý do chính. Tác giả này dùng kỹ thuật khâu tăng cường liên tiếp vạt da với thành ngực khi bóc tách vạt ñể giảm khoảng chết và tỉ lệ tụ dịch là 0% so với 30% của nhóm chứng. Để lấp khoảng trống như trên thì một số tác giả sử dụng Fibrin Sealant ñể “dán” vạt da vào thành ngực nhưng kỹ thuật này khá tốn kém, không phù hợp với ñiều kiện Việt Nam. Trong loạt bệnh nhân này không có trường hợp nào hoại tử vạt da vú hay hoại tử vạt da cơ. Các tác giả nước ngoài thường nhắc ñến biến chứng hoại tử vạt da vú (17,3% Chang). Tỉ lệ hoại tử vạt da vú ở Bệnh viện Ung bướu là không có có lẽ do tuyến vú người Việt nam nhỏ, vạt da vú ngắn, nên không bị tình trạng thiếu máu nuôi vạt như ở người phương tây. Tỉ lệ hoại tử vạt cũng giảm ñáng kể so với trước ñây cũng là một bước tiến ñáng kể. Bảng 14. So sánh tỉ lệ hoại tử Nghiên cứu Số trường hợp tái tạo Tỉ lệ hoại tử Hokin 55 10,9% Barnett 15 6,7% Bệnh viện Ung bướu 2005 50 6% Nghiên cứu này 59 0% Chúng tôi có một trường hợp hoại tử quầng vú núm vú khi ñoạn nhũ chừa núm vú. Nguyên nhân là do khi ñoạn nhũ thì chừa lại mô sau quầng vú quá mỏng nên núm vú không ñủ máu nuôi. Cách xử trí là tiểu phẫu cắt lọc quầng vú mô vú. Kết quả tái phát và di căn Một vấn ñề thường ñược bệnh nhân lo ngại là tỉ lệ tái phát tại chỗ sau ñoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo là tỉ lệ di căn xa. Đã có nhiều công trình nghiên cứu của Carson, Kroll, Simmon so sánh tỉ lệ tái phát giữa ñoạn nhũ tiết kiệm da và ñoạn nhũ quy ước và cho thấy không có sự khác nhau giữa hai kỹ thuật này. Các nghiên cứu này cũng cho thấy vạt tái tạo cũng không ngăn cản việc phát hiện sớm các tổn thương tái phát. So sánh với các nghiên cứu có ñoạn nhũ tiết kiệm da và tái tạo khác thì tỉ lệ tái phát của nghiên cứu này tương ñối thấp. Tỉ lệ tái phát phụ thuộc vào giai ñoạn bệnh và thời gian theo dõi. Newman với thời gian theo dõi tương ñương với chúng tôi (26 tháng) trên 372 bệnh nhân T1T2 có tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng ñến 6,2%. Nghiên cứu Năm Số ca Tái phát tại chỗ tại vùng (%) Theo dõi trung bình (tháng) Ghi chú Slavin 1998 51 2,0 45 26 carcinôm tại chỗ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 431 Newman 1998 372 6,2 26 T1T2 Simmons 1999 77 3,9 60 Toth 1999 50 0 51,5 Kroll 1999 114 7,0 72 T1T2 Media-Franco 2002 176 4,5 73 Spiegel 2003 177 5,6 118 Carlson 2003 539 5,5 65 30,6% carcinôm tại chỗ Gerber 2003 112 5,4 59 BVUB 2003-2006 2008 110 3,6 40 T1T2 (5,4% carcinôm tại chỗ) NC này (2010) 2010 59 1,69 29,2 T1,T2 (1,69% carcinôm tại chỗ) Nghiên cứu này có 2 trường hợp di căn xa, trong ñó trường hợp di căn phổi kết hợp với di căn tại chỗ. Bệnh nhân ñược ñiều trị hóa chất và ñã tử vong sau ñó. Một trường hợp khác di căn xương và ñang ñược ñiều trị hiện ổn ñịnh. Tỉ lệ di căn xa của nghiên cứu này vẫn thấp hơn các nghiên cứu về tái tạo vú khác, có thể do thời gian theo dõi chưa ñủ dài. Nghiên cứu Số TH Theo dõi (tháng) Tái phát (%) Di căn xa (%) Carlson (1997) 187 37,5 4,8 Kroll (1997) 104 67 7 12,5 Hidalgo 28 27 0 7 Kroll (2004) 154 72 7 10 Toth (1999) 50 57 0 10 Franco (2002) 173 73 4 18 Foster (2002) 25 49,2 4 16 BVUB (2008) 110 40 3,6 9,1 NC này (2010) 59 29,2 1,69 3,38 KẾT LUẬN Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng là một kỹ thuật tái tạo phù hợp với bệnh nhân ung thư vú Việt nam với tuyến vú không quá to. Tại Bệnh viện Ung bướu, ñây là kỹ thuật tái tạo vú chủ lực và ñã ñạt ñược những kết quả khả quan với tỉ lệ biến chứng thấp, kết quả ung bướu ñáng khích lệ.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Văn Thiệp và CS. (2008), “Đoạn nhũ tiết kiệm da-tái tạo vú tức thì trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm (gñ 0, I, II)”, Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 4, 2008: 267-276. 2. Trần Văn Thiệp và CS, (2003), “Tái tạo vú tức thì bằng vạt lưng rộng trong ñiều trị ung thư vú giai ñoạn sớm”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 4, 318-326. 3. Carlson Gw, Bostwick J 3rd, Styblo TM, Moore B, Bried JT, Murray DR, Wood WC, (1997), “Skin-Sparing Mastectomy: Oncologic and reconstructive considerations”. Ann surg. May ;225(5):570-575. 4. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH, Bostwick J, Murray DR, Staley CA, Wood WC. (2003), “Local recurrence after skin- sparing mastectomy: Tumor biology and surgical conservatism?”. Ann Surg Oncol. (10), pp. 108-112. 5. Chang WD, Youssef A , Cha S, Reece PG, (2002), “Autologous Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (110), pp. 751-759. 6. Delay E; Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Rivoire M, (1998), “Autologous Latissimus Breast Reconstruction: A 3-Year Clinical Experience with 100 Patients”, Plast Reconstr Surg, (102), pp. 1461-1478. 7. Franco H.M et al (2001), “Factors Associated With Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction for Invasive Breast Cancer”, Ann Surg, (235), pp. 814-819. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 432 8. Gerber B et al (2003), “Skin-Sparing Mastectomy with Conservation of the Nipple-Areola Complex and Autologous Reconstruction is an Oncologically Safe Procedure”, Ann Surg, (238), pp.120-127. 9. Germann G, Steinau H, (1996), “Breast Reconstruction with the Extended Latissimus Dorsi Flap”, Plast Reconstr Surg, (97), pp. 519-526. 10. Hidalgo DA, (1998), “Aesthesic refinement in breast reconstruction:complete Skin-sparing mastectomy with autogenous tissue tranfer”. Plast Reconstr Sur, (102) 63-70. 11. Kroll SS, Khoo A, Singletary SE, Ames FC, Wang BG, REECE GP, Miller MJ, Evans GR, Roll GL, (1999), “Local recurrence risk after skin-sparing and conventional mastectomy. A 6 year follow- up”. Plast Reconstr Sur, (104), pp. 421-425. 12. Kroll S.S. et al (2004), “Local Recurrence Risk after Skin-Sparing and Conventional Mastectomy: A 6-Years Follow-Up”, Plast Reconstr Surg, (104), pp.421-425. 13. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K., Kroll S.S., Ames F.C., Ross M.I., Feig B.W., and EVA Singletary S.(1998), “Presentation, Treatment, and Outcome of Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction”, Ann Surg Oncol, (5), pp.620-626. 14. Rios JL, Pollock P, Adams WP, (2003), “Progressive Tension Sutures to prevent Seroma Formation after Latissimus Dorsi Harvest”, Plast Reconstr Surg, (112), pp. 1779-1783. 15. Simmons RM, Fish SK, Gayle L, LA Trenta GS, Swistel A, Christos P, Osborne MP, (1999) “Local and distant recurrence rates in skin-sparing mastectomies compared with non-skin-sparing mastectomies”, Ann Surg Oncol, (6), 676-681. 16. Slavin SA, Schnitt SJ, Duda RB, Houlihan MJ, Koufman CN, Morris DJ, Troyan SL, Goldwyn RM. (1998) “Skin-sparing mastectomies and immediate reconstruction: Oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer”, Plast Reconstr Sur,(102), pp. 49-62. 17. Spiegel A.J et al (2002), “Recurrence following Treatment of Ductal Carcinoma in Situ with Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, Vol 111, pp.706. 18. Toth B.A, Forley B.G., Calabria R.(1999), “Retrospective Study of the Skin-Sparing Mastectomy in Breast Reconstruction”, Plast Reconstr Surg, Vol 104, pp.77-84.