Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng do xơ vữa có triệu chứng tại bệnh viện đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  385 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN  HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NẶNG DO XƠ VỮA CÓ TRIỆU CHỨNG   TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  Nguyễn Thế Hiển*, Huỳnh Hồng Châu**, Trần Quốc Tuấn***  TÓM TẮT  Mở Đầu: Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa (HMCXV) là 1 trong những nguyên nhân quan trọng gây nhồi  máu não. Tại Việt Nam, có ít các nghiên cứu về HCMXV được thực hiện nên một nghiên cứu về các đặc điểm  dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của HMCXV là cần thiết.  Mục Tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ,  lâm sàng và xét nghiệm ở những bệnh nhân HMCXV nặng có triệu  chứng tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD tp HCM).  Phương pháp: Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.  Kết Quả: Tỷ lệ nam:nữ là 4,4:1. Tuổi trung bình là 65,3 tuổi ±9,36; 34,2% người dưới 60 tuổi. Khám lâm  sàng tím thấy: yếu liệt nửa người ở 26 (68,4%) bệnh nhân, liệt mặt trung ương ở 8 (21,1%), dị cảm nửa người ở  7 (18,4%), mất ngôn ngữ ở 2 (5,3%), âm thổi cảnh ở 3 (7,9%) người. 26 (68,4%) bệnh nhân bị nhồi máu não  cùng bên với HMC nặng. Độ HMCXV nặng tăng 0,9% (khoảng tin cậy 95% từ 0,2 – 1,4) cho mỗi 10 mg/dL  tăng lên của cholesterol toàn phần hoặc 3% (khoảng tin cậy 95% từ 0,8 – 5,3) cho 1 đơn vị tăng lên của tỷ số  LDL/HDL. Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol, hút thuốc lá và bệnh mạch vành hiện diện lần lượt ở  36 (95%), 11 (29%), 13 (36%), 22 (58%), 18 (47%) bệnh nhân.Trong nghiên cứu này, huyết áp không liên quan  tuyến tính có ý nghĩa với độ HMC nặng.Hầu hết vị trí hẹp là chỗ chia đôi của động mạch cảnh.  Kết Luận: Bệnh nhân mắc HMCVX nặng có triệu chứng có nguy cơ cao nhồi máu não cùng bên. Mức  cholesterol và tỷ số LDL/HDL liên quan chặt chẽ với độ HMCXV nặng.HMCXV xuất hiện ưu thế tại chỗ chia  đôi.  Từ khóa: Hẹp động mạch cảnh, DSA: digital subtraction angiography, tỷ số LDL/HDL.  Các chữ viết  tắt: HMCXV: hẹp động mạch cảnh do xơ vữa, MCT: động mạch cảnh trong, MCC: động  mạch cảnh chung.   ABSTRACT  EPIDEMIOLOGIC, CLINICAL, LABOLATORY CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH SEVERE  SYMPTOMATIC ATHEROSLEROTIC CAROTID STENOSIS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER OF  HO CHI MINH CITY  Nguyen The Hien, Huynh Hong Chau, Tran Quoc Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 385 – 391  Background: Severe symptomatic atheroslerotic carotid stenosis (ACS) is an important origin of ischemic  stroke. In Vietnam, few studies of this condition have been conducted. Therefore, a study of risk factors, clinical  and laboratory characteristics of SSACS is necessary.  Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory characteristics of severe symptomatic ACS  patients at University Medical Center of Ho Chi Minh city.  * Đại Học Y Dược Tp.HCM**Khoa Ngoại thần kinh ‐ Bệnh viện ĐHYD Tp.HCM  *** Bộ môn Ngoại thần kinh Đại Học Y Dược Tp.HCM, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thế Hiển   ĐT: 0903.742.442    Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 386 Method: This is a retrospective and descriptive case series study.  Results: The sex‐ratio of male:female was 4.4:1. The average age was 65.3 ± 9.36, 34.2% had age under 60.  Clinical  examination  found  hemiparesis  in  26  (68.4%)  patients,  central  facial  palsy  in  8  (21.05%),  hemiparesthesia in 7 (18.4%), aphasia in 2 (5.3%), carotid bruit in 3 (7.9%). 26 patients (68.4%) had ischemic  stroke on the ipsilateral side of severe cases. The degree of severe CAS increased 0.9% (95% CI, 0.2 – 1.4) for each  10 mg/dL elevation of total cholesterol or 3% (95% CI, 0.8 – 5.3) for each 1 unit elevation of the LDL/HDL ratio.  Hypertension, smoking, diabetes mellitus and coronary disease were present in 36 (95%), 22 (58%), 11(29%), 18  (47%)  patients,  respectively.  In  this  study,  systolic  and  diastolic  blood  pressure  had  no  significantly  linear  association with degree of severe ACS (p = 0.55, 0.76, respectively). Stenotic site was mostly the bifurcation of  carotid artery.  Conclusion:  Patients  with  severe  symptomatic  ACS  are  at  high  risk  of  ipsilateral  ischemic  stroke.  Cholesterol  level và LDL/HDL ratio were strictly associated with  the severe CAS. There  is a predominance of  stenosis at the bifurcation.  Key words: Atheroslerotic carotid stenosis; DSA: digital subtraction angiography; LDL/HDL ratio.  Abbreviation: CTA: computed tomography angiography, DSA: digital subtracted angiography, HDL: high  density lipoprotein, LDL: light density lipoprotein, MRA: megnetic resonnance angiography.  MỞ ĐẦU  Đột  quỵ  não  hay  đứng  thứ  3  trong  các  nguyên nhân gây tử vong ở các nước phương  tây  và  là  1  trong  các  nguyên  nhân  hàng  đầu  gây mất  khả  năng  lao  động.  tại mỹ,  số mới  mắc  hằng  năm  vào  khoảng  795.000  người,  610.000  trường  hợp  bị  lần  đầu  và  185.000  trường hợp tái phát(15). theo một báo cáo cấp bộ  năm  2011,  nếu  dân  số  việt  nam  là  80  triệu  người thì số mới mắc đột quỵ não hằng năm là  200.000  người  với  104.000  người  tử  vong,  số  bệnh toàn bộ là 486.400 người(6).  Nhồi máu não chiếm khoảng 88% các trường  hợp đột quỵ não, 9% là xuất huyết não và 3% là  xuất  huyết  dưới  nhện(16).  Xơ  vữa  động  mạch  cảnh ngoài sọ chịu trách nhiệm cho 15 – 20% các  trường hợp nhồi máu não(10). Mảng xơ vữa  làm  giảm khẩu kính động mạch cảnh qua 3 mức độ:  hẹp nhẹ (hẹp < 30% khẩu kính), trung bình (30‐ 69% khẩu kính) và nặng (70‐99% khẩu kính)(3).  Siêu âm Doppler là xét nghiệm hình ảnh đầu  tay  để phát hiện HCM. Các kỹ  thuật hình  ảnh  học khác giúp đánh giá mức độ hẹp rất đáng tin  cậy độ HMCXV gồm có: Cắt lớp điện toán mạch  máu (CTA), Cộng hưởng  từ mạch máu  (MRA),  Chụp mạch máu  số  hóa  xóa  nền  (DSA). DSA  vẫn  còn  là  tiêu  chuẩn  vàng  để  đánh  giá  độ  HMCXV.  Hiện nay, các kiến  thức  từ chẩn đoán đến  can  thiệp HMVXV  đều  đến  từ  các  thành  tựu  nước  ngoài. Nghiên  cứu  này  được  thực  hiện  nhằm đánh giá các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,  xét  nghiệm  ở  các  bệnh  nhân  HMCXV  nặng  được  điều  trị  tại  khoa  DSA  của  bệnh  viện  ĐHYD tp HCM. Kết quả này có thể làm cơ sở  cho  các nghiên  cứu  sâu hơn về HMCXV  trên  người Việt Nam.  PHƯƠNG PHÁP  Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca tiến  hành trên 38 bệnh nhân có triệu chứng giảm lưu  lượng  máu  não  được  chẩn  đoán  xác  định  HMCXV nặng  (≥ 70%)  tại khoa DSA  của bệnh  viện  ĐHYD  tp  HCM  từ  01/01/2008  đến  30/05/2014. Loại trừ các bệnh nhân HMC không  do xơ vữa bằng  các  tiêu  chuẩn  loạn  sản  sợi, u  xâm  lấn  trên  hình  ảnh  hoặc  không  có  yếu  tố  nguy cơ nào.  Yếu  tố  dịch  tễ  quan  tâm  đến  tuổi  và  giới.Nghiên cứu ghi nhận tần suất xuất hiện của  các triệu chứng và các dấu hiệu.  Mức độ tổn thương chia làm: Nhồi máu não  và  Cơn  thoáng  thiếu  máu  não  (Transient  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  387 ischemic attack‐TIA). Cơn thoáng thiếu máu não  được định nghĩa  là: các biểu hiện  lâm sàng  tồn  tại trong vòng 24 giờ từ khi xuất hiện và không  có  tổn  thương  nhu mô não  trên CT  hoặc MRI  não. Nhồi máu não được xác định khi bệnh nhân  không thỏa 1 trong 2 điều kiện này.  Các  yếu  tố  nguy  cơ  được  xem  xét  trong  nghiên  cứu  này  bao  gồm:  Tăng  huyết  áp,  đái  tháo đường,  tăng cholesterol máu, hút  thuốc  lá  và bệnh mạch vành.  Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp  trung  bình  tâm  thu  ≥  140 mmHg  và hoặc  tâm  trương ≥ 90 mmHg hoặc cò tiền căn tăng huyết  áp hoặc đang dùng thuốc hạ áp.  Đái  tháo  đường  được  định  nghĩa  bằng  đường huyết tĩnh mạch sau ăn 8 giờ ≥ 126mg/dL  hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL hoặc đang  dùng thuốc uống hạ đường huyết hoặc insulin.  Tăng cholesterol máu được định nghĩa bằng  cholesterol huyết  thanh  >  200 mg/dL hoặc  tiền  căn tăng lipid máu.  Người hút  ít nhất một điếu thuốc mỗi ngày  được tính là có hút thuốc.  Bệnh mạch  vành  được  tính  khi  bệnh  nhân  thỏa một trong các tiêu chuẩn sau: nhồi máu cơ  tim  cấp  thể  hiện  bằng  ECG  và men  tim  tăng,  hoặc  tiền căn nhồi máu cơ  tim, hoặc  từng chịu  phẫu thuật bắc cầu mạch vành, hoặc tiền căn cơn  đau  thắt  ngực  kiểu mạch  vành  (ổn  định  hoặc  không ổn định).  Độ  HMCXV  được  đo  theo  phương  pháp  NASCET (2). Độ HMCXV nặng được phân làm 4  nhóm:  70‐79%,  80‐89%,  90‐99%,  tắc  hoàn  toàn  100%.  Các  vị  trí  hẹp  trên  động mạch  cảnh  được  phân  chia như  sau: 1) Chỗ  chia  đôi  là  đoạn  từ  sau ngã ba cho đến hết xoang cảnh, 2) Đoạn đầu  động mạch cảnh trong (MCT)  là đoạn 1/3 MCT  tiếp theo sau xoang cảnh, 3) Các vị trí khác của  MCT và 4) Động mạch cảnh chung (MCC).  Phần mềm Stata 10 và Excel 2013 được sử  dụng  để phân  tích  số  liệu.Các biến  định  tính  trình  bày  dưới  dạng  tỉ  lệ  và  phần  trăm.Các  biến  định  lượng  trình bày dướidạng  số  trung  bình ± độ lệch chuẩn (SD).Phép kiểm Chi bình  phương χ2 dùng  để  so  sánh hai  tỷ  lệ và phép  kiểm T Student để so sánh hai số  trung bình.  Mô hình hồi quy  tuyến  tính dùng để  tìm mối  quan hệ giữa độ HMCXV với các yếu tố nguy  cơ. Khoảng tin cậy 95%, ngưỡng khác biệt có ý  nghĩa p = 0,05.  KẾT QUẢ  Tỷ  lệ  nam:nữ  là  4,4:1.  Tuổi  trung  bình  là  65,3 tuổi ± 9,36; 13 (34,2%) người dưới 60 tuổi.  Theo mô  hình  hồi  quy  tuyến  tính,  không  có  mối liên quan giữa tuổi và độ HMC nặng (Hệ  số  tương  quan Pearson  r  =  0). Mối  liên  quan  giữa  tuổi  và  giới  tình  với mức  độ  hẹp  được  trình bày trong bảng 1.  Bảng 1: Phân bố nhóm HMC theo tuổi và giới  Yếu tố dịch tễ Độ hẹp (%) Tổng sốvà % 70-79 80-89 90-99 100 Nhóm tuổi 40-49 0 0 1 0 1(2,6) 50-59 3 2 5 2 12(31,6) 60-69 3 1 5 2 11(28,9) 70-79 3 2 5 0 10(26,3) ≥ 80 0 0 4 0 4(10,5) Giới Nam 7 4 16 4 31(81,6) Nữ 2 1 4 0 7(18,4) Các  triệu  chứng  và  dấu  hiệu  của  giảm  lưu  lượng máu não được tổng hợp trong bảng 2 và 3.  Bảng 2: Tần suất xuất hiện và bên xuất hiện triệu  chứng cơ năng  Triệu chứng Tần suất và % Yếu, liệt nửa người 30 (78,9%) Dị cảm, giảm cảm giác nửa người 4 (10,5%) Mù một mắt thoáng qua 6 (15,8%) Rối loạn ngôn ngữ 1 (2,6%) Chóng mặt 8 (21,1%) Nhức đầu 4 (10,5%) Bảng 3: Tần suất các triệu chứng thực thể.  Dấu hiệu Tần suất và % Yếu, liệt nửa người 26(68,4) Dị cảm, giảm cảm giác nửa người 7(18,4) Liệt mặt trung ương 8(21,1) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 388 Âm thổi 3(7,9) Mất ngôn ngữ 2(5,3) Có  26  (68,4%)  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  nhồi máu não, và khoảng một nửa số đó chỉ bị  TIA: 12 (31,6%) bệnh nhân. Theo tiền căn, 9 bệnh  nhân  đã nhồi máu não  trước  đây, với  8 người  hồi  phục  không  hoàn  toàn  và  được  gộp  vào  nhóm nhồi máu não, 1 người đã hồi phục hoàn  toàn nhập viện gần nhất vì TIA.   Sau khi tổng hợp kết quả hình ảnh học, nhóm  hẹp HMC 70‐79% có 9  (23,7%) người, nhóm 80‐ 89%  có  5  (13,2%)  người,  nhóm  90‐99%  có  20  (52,6%)  người,  tắc  100%  có  4  (10,5%)  người.  38  bệnh nhân với  tổng cộng 61 động mạch cảnh bị  hẹp  từ  nhẹ  đến  nặng,  23  (60,5%)  người  HMC  nặng kèm  tổn  thương động mạch cảnh đối bên.  DSA chỉ áp dụng trên động mạch cảnh nào nghi  ngờ hẹp nặng từ kết quả của siêu âm hoặc MRA.  49 động mạch cảnh được kiểm tra bằng DSA với  tổn thương ở đoạn chia đôi, đoạn đầu MCT, vị trí  khác  MCT  và  MCC  lần  lượt  là  38  (77,6%),  6  (12,2%), 6 (12,2%) và 3 (6,1%). 24 bệnh nhân được  chụp MRA với 36 động mạch cảnh bị tổn thương  từ  nhẹ  đến  nặng. Vị  trí  hẹp  gồm  chỗ  chia  đôi,  đoạn đầu MCT, vị trí khác MCT, và MCC lần lượt  là 19 (52,8%), 11 (30,6%), 9 (25%) và 5 (13,9%).  Các yếu tố nguy cơ đơn độc hoặc kết hợp với  nhau và mối  liên quan  của  chúng với mức  độ  hẹp được thể hiện ở bảng 4.  Bảng 4: Yếu tố nguy cơ và mức độ HMC  Yếu tốnguy cơ Độ hẹp (%) Tổng số và % 70-79 80-89 90-99 100 Tăng huyết áp 8 5 20 3 36(94,7) Đái tháo đường 6 0 3 2 11(28,9) Tăng cholesterol 1 1 8 3 13(34,2) Hút thuốc 4 4 12 2 22(57,9) Bệnh mạch vành 2 3 12 1 18(47,4) 1 yếu tố nguy cơ 2 0 1 0 3(7,9) ≥ 2 yếu tố nguy cơ 7 5 19 4 35(92,1) Tăng  huyết  áp  chiếm  94,74%  trường  hợp  nhưng mức độ HMC nặng trương không tương  quan tuyến tính với chỉ số huyết áp tâm thu (p =  0,55)  và  tâm  trương  (p  =  0,76). Mức  độ HMC  càng  nặng,  nồng  độ  cholesterol máu  và  tỷ  số  LDL/HDL càng cao (Hình 1 và 2).Mức độ HMC  và  nồng  độ  cholesterol  có  quan  hệ  tuyến  tính  (Hệ số tương quan Pearson r = 0,44, p = 0,0075)  và độ hẹp tăng lên 0,8% (khoảng tin cậy 95% từ  0,2  –  1,4)  cho  mỗi  10  mg/dL  cholesterol  toàn  phần  tăng  thêm.  Kết  quả  cũng  tương  tự  của  quan hệ giữa  tỷ  số LDL/HDL và  độ HMC  (r =  0,43, p = 0,0095) và độ hẹp tăng lên 3% (khoảng  tin cậy 95% từ 0,8 – 5,3) nếu tỷ số LDL/HDL tăng  thêm 1.  BÀN LUẬN  Các nghiên cứu  lớn đều cho thấy: tuổi càng  cao, HMCXV  càng nặng và người hẹp  đều  trên  60 tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là  65,3 ± 9,36 so với 68,2  tuổi ± 9 của Elizabeth V.  Ratchford  (cs)(13).  Bệnh  nhân  HMC  đều  có  độ  tuổi ≥ 65 theo O’Leary D.H. và cs(13) hay trong độ  tuổi  từ  66  đến  93  trong  nghiên  cứu  của  Fine‐ Edelstein  J.S.  và  cs(3).  Tuổi mắc HMCXV  trong  nghiên  cứu  này  trẻ  hơn  với  34,2%  bệnh  nhân  dưới 60 tuổi. Sự khác biệt có thể do số mẫu nhỏ  chưa  đại diện  cho dân  số HMC hoặc  có  sự  trẻ  hóa  thật  sự  về  độ  tuổi mắc HMC  ở  các  bệnh  nhân tại bệnh viện ĐHYD tp HCM.  Nam  giới  có  ưu  thế  rõ  rệt  trong HMCXV  nặng với tỷ  lệ nam:nữ = 4,4:1. Trong nhóm hẹp  ĐMC nặng của nghiên cứu O’Leary D.H. và cs,  tỷ lệ giới tính (120 nam và 57 nữ) là 2,1:1 (11). Kết  quả này không khác biệt có ý nghĩa thống kê với  kết quả thống kê của chúng tôi (p = 0,084).  Do chưa  tìm  được các báo cáo  thống kê về  tần suất các  triệu chứng và dấu hiệu của HMC  nặng nên nhóm nghiên cứu hiện không thể đưa  ra  sự  so  sánh nào. Theo kết quả này,  các  triệu  chứng không đặc hiệu như chóng mặt và nhức  đầu xuất hiện với  tần  suất  đáng kể  lần  lượt  là  21,1%  và  10,5%.  Vì  vậy,  khi  bệnh  nhân  than  phiền về các triệu chứng này, nhà lâm sàng cần  chú ý  đến HMC,  đặc biệt  là nam giới  lớn  tuổi  hoặc những người có nhiều yếu tố nguy cơ. Yếu  liệt nửa người  xuất hiện  với  tần  suất  cao nhất  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  389 trong  triệu  chứng  lẫn  dấu  hiệu  lần  lượt  là:  30  (78,9%)  và  26  (68,4%). Các  biểu  hiện  lâm  sàng  còn  lại  như: mù một mắt  thoáng  qua, dị  cảm,  giảm cảm giác nửa người và liệt mặt trung ương  xuất hiện trong 18‐20% số bệnh nhân. Mất ngôn  ngữ xuất hiện  rất hiếm.Không gặp  trường hợp  nào bị chứng quên nửa thân.  Theo White H. và cs(18), HMCXV là nguyên  nhân  của  7%  nhồi  máu  não.  Niaz  Ahmed  Shaikh  và  cs  thực  hiện  ghi  nhận  39%  bệnh  nhân nhồi máu não có HMCXV, so với 18,2%  bệnh  nhân  có HMCXV  nặng  (12,9).Trong  khi  đó,  trên 2/3 (68,4%)  trường hợp của chúng  tôi  bị nhồi máu não, tất cả đều cùng bên với động  mạch cảnh hẹp nặng. Kết quả này chứng minh  có một quan  liên quan giữa HMCXV và nhồi  máu não cùng bên.  Chúng  tôi  cũng  quan  tâm  đến  hiện  diện  của  các  yếu  tố  nguy  cơ  kinh  điển  của HMC  trong  nhóm  bệnh  nhân. Hầu  hết  bệnh  nhân  HMC  năng  (92,1%)  có  liên  quan  từ  2  yếu  tố  nguy cơ trở lên.  Tăng huyết  áp  là yếu  tố nguy  cơ phổ biến  nhất (94,7%) và thường kết hợp các yếu tố nguy  cơ khác. Tăng huyết áp đơn độc chỉ chiếm 5,3%  bệnh nhân, do  đó  điều  trị hạ áp  đơn  thuần  để  phòng ngừa nhồi máu não có thể thất bại(8). Tác  giả Wilson P.W. và cs đã báo cáo: tỷ số số chênh  (odds ratio) HMC ≥ 25%  tăng 2,1  lần khi huyết  áp  tâm  thu  tăng  20 mmHg(18). Nhưng mối  liên  quan tuyến tính giữa huyết áp (tâm thu và tâm  trương)  với  độ HMC  nặng  không  có  ý  nghĩa  thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi.  Đái  tháo  đường  được chứng minh gây đảo  lộn  các mức  lipoprotein huyết  tương,  thúc  đẩy  sự tạo thành và tăng tốc diễn tiến tình trạng xơ  vữa toàn cơ thể.Tốc độ dày lớp áo trong‐áo giữa  (intima media thickness‐IMT) nhanh gấp 2 lần so  với  người  không  đái  tháo  đường  được  Wagenknecht L.E. và  cs báo  cáo  (17).  Đái  tháo  đường  ít  được ghi nhận hơn  so với  các yếu  tố  nguy  cơ  khác  (28,9%)  và  đường  huyết  cũng  không  có mối  liên quan với  độ HMC  (p = 0,4)  trong nghiên cứu này.  Mức cholesterol máu  liên quan chặt chẽ với  tỷ  lệ  mắc  xơ  vữa  động  mạch  nói  chung  và  HMCXV  nói  riêng(19).  Theo  Baigent  C.  và  cs,  giảm 10% LDL dẫn đến giảm 0,73% độ dày áo  trong‐áo giữa  (khoảng  tin  cậy  95%  từ 0,27  đến  1,19) mỗi năm(1). Mức LDL cholesterol cao hoặc  HDL cholesterol thấp đều làm tăng tỷ lệ mắc xơ  vữa động mạch(8). Tỷ số LDL/HDL phản ánh tốt  cả 2  trường hợp  trên.Giống với các nghiên cứu  trước,  cả  cholesterol  toàn  phần  và  tỷ  số  LDL/HDL  đều  liên  quan  liên  quan  tuyến  tính  với độ HMC nặng.  Hút thuốc lá được chấp nhận rộng rãi là yếu  tố nguy  cơ  của nhồi máu não  và HMCXV  (5).  Cuối năm 2013, nicotine được chứng minh gây  ra sự xâm lấn tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào  lớp  áo  trong,  góp  phần  tạo  thành  mảng  xơ  vữa(5). Tỷ lệ người hút thuốc lá trong nghiên cứu  này là 57,9% và của Mast H. và cs là 54%(11). Hai  tỷ  lệ này khác biệt có không ý nghĩa  (p = 0,77).  Kết  quả  cho  thấy  hút  thuốc  có  liên  quan  với  HMC nặng tuy nhiên nghiên cứu này không xác  0 50 100 150 200 250 300 350 70-79% n = 9 80-89% n = 4 90-99% n = 19 100% n = 4 m g/ dL Hình 1: Mối quan hệ giữa Cholesterol với độ hẹp Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 390 nhận  sự  tương  quan  giữa  độ  HMC  nặng  và  lượng thuốc lá theo đơn vị gói x năm.  Một  con  số đáng kể  (47,4%)  các bệnh nhân  HMC nặng kèm  theo bệnh mạch vành. Ở Nhật  Bản,  Tanimoto  S.  và  cs  ghi  nhận  những  bệnh  nhân phải phẫu thuật bắt cầu mạch vành vì hẹp  mạch vành nặng  có  tỷ  lệ mắc HMC  cao(16). Tại  Bangladesh,  kết  quả  của  Khan  và  cs  trên  100  bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu não cho thấy  25%  bệnh  nhân mắc  bệnh mạch  vành  có  hẹp  mạch cảnh > 50%(9).  Về hình  ảnh học,  theo MRA và DSA,  trong  các vị  trí hẹp  thường gặp, hẹp  tại  chỗ  chia  đôi  đứng đầu, hẹp đoạn đầu MCT xếp thứ hai. Kết  quả này phù hợp với khuynh hướng hình thành  mảng  tại chỗ chia đôi, nơi có  tốc độ máu chảy  cao và các dòng xoáy máu. Chúng tôi không tính  toán được độ nhạy và độ đặc hiệu của MRA cho  HMCXV do thiết kế không thích hợp.  HẠN CHẾ  Vì nghiên  cứu này  chỉ  tiến hành  ở  1  trung  tâm y  tế với 38 bệnh nhân nên các kết quả này  chưa  thể  áp  dụng  cho dân  số mắc HMCXV  ở  Việt Nam.  KẾT LUẬN  HMCXV  được  biết  đến  rộng  rãi  là  yếu  tố  nguy  cơ  của  nhồi máu  não  và  đặc  biệt  trong  nghiên cứu này, bệnh nhân hẹp nặng và có triệu  chứng  đối  diện  với  nguy  cơ  cao  bị  nhồi máu  não.Không chỉ ở giai đoạn đầu mà ngay cả khi  tình  trạng  hẹp  nặng  đã  hình  thành,  mức  cholesterol máu  toàn  phần,  LDL  và HDL  vẫn  tiếp ảnh hưởng chặt chẽ lên độ hẹp.Chỗ chỉa đôi  vẫn  là nơi có khả năng phát hiện HMCXV cao  nhất.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Baigent  C.  et  al.  (2005).  Efficacy  and  safety  of  cholesterol‐ lowering  treatment:  prospective meta‐analysis  of data  from  90,056 participants  in 14 randomised trials of statins. Lancet,  366:1267‐1278.  2. Brott  TG  et  al.  (2011).  Guideline  on  the  Management  of  Patients  With  Extracranial  Carotid  and  Vertebral  Artery  Disease. Circulation, 124: 489‐532.  3. Ferguson GG et al. (1999). The North American Symptomatic  Carotid  Endarterectomy  Trial  Surgical  Results  in  1415  Patients. Stroke, 30(9):1751‐1758.  4. Fine‐Edelstein  JS  et  al.  (1994).  Precursors  of  extracranial  carotid  atherosclerosis  in  the  Framingham  Study.  Neurology,44:1046‐1050.  5. Hai CM (2013). Nicotine induces invadosome formation and  cell  invasion  in A7r5  and primary human  vascular  smooth  muscle  cells.  The  American  society  for  cell  biology  53rd  Annual Meeting:5.  6. Hội phòng chống Tai biến mạch máu não Việt Nam  (2011).  Đột quỵ não‐Vấn đề toàn cầu.  7. Howard  G  et  al.  (1998).  Cigarette  smoking  and  other  risk  factors for silent cerebral infarction in the general population.  Stroke, 29:913‐917.  8. Katsumata  T  et  al.  (2006).  Extracranial  carotid  plaque  is  increasing in Japanese ischaemic stroke patients. Acta Neurol  Scand, 116: 20‐5.  9. Khan  S  et  al.  (2006).  Role  of  Carotid Doppler  in  coronary  artery disease. Pak Armed Forces Med J, 56: 257‐263.  10. Lyrer P (2008).Sténose carotidienne. PrimaryCare, 8:140‐141.  11. Mast H et al.  (1998). Cigarette  smoking as a determinant of  high‐grade  carotid  artery  stenosis  in  Hispanic,  black,  and  white patients with stroke or transient ischemic attack. Stroke,  29(5):908‐912.  12. Niaz Ahmed  Shaikh  et  al.  (2010). Frequency,  characteristics  and risk factors of Carotid Artery Stenosis in ischaemic stroke  patients at Civil Hospital Karachi.J Pak Med Assoc, 60(1):8‐12.  13. O’Leary  D.H.  et  al.  (1992).  Distribution  and  correlates  of  sonographically  detected  carotid  artery  disease  in  the  Cardiovascular  Health  Study:  the  CHS  Collaborative  Research Group. Stroke, 23(12):1752‐1760.  14. Ratchford  EV  et  al.  (2009).Carotid  bruit  for  detection  of  hemodynamically  significant  carotid  stenosis:  the Northern  Manhattan Study. Neurol Res, 31(7): 748‐752.  15. Roger VL.  (2011). Heart Disease  and  Stroke  Statistics—2011  Update:  A  Report  From  the  American  Heart  Association.Circulation, 123:e18‐e209.  0 1 2 3 4 5 6 7 8 70-79% n = 9 80-89% n = 4 90-99% n = 19 100% n = 4 Tỷ số L D L/ H D L Hình 2: Mối liên hệ giữa tỷ số LDL/HDL với độ hẹp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  391 16. Tanimoto S et al. (2005). Prevalence of Carotid Artery Stenosis  in  Patients  With  Coronary  Artery  Disease  in  Japanese  Population. Stroke, 36: 2094‐2098.  17. Wagenknecht  LE  et  al.  (2003). Diabetes  and  progression  of  carotid  atherosclerosis:  the  insulin  resistance  atherosclerosis  study. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 23:1035‐1041.  18. White  H  et  al.  (2005).  Ischemic  stroke  subtype  incidence  among  whites,  blacks,  and  Hispanics:  the  Northern  Manhattan Study. Circulation, 111:1327‐1331.  19. Wilson PW et al. (1997). Cumulative effects of high cholesterol  levels, high blood pressure, and cigarette smoking on carotid  stenosis. N Engl J Med, 337:516‐522.  Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014