Đặc điểm hội chứng vành cấp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 177 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Lê Kim Thạch*, Hồ Thượng Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, các biến chứng của HCVC trên BN ĐTĐ 2. Xác định mối liên quan giữa ĐH nhập viện, HbA1c và các biến chứng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, gồm 281 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HCVC tại bệnh viện Thống Nhất TP HCM năm 2005- 2007. Kết quả: Nhóm ĐTĐ: nam giới ít và tuổi cao, BMI trung bình lớn hơn. Tỷ lệ THA cao, hút thuốc lá ít, tiền căn suy tim và NMCT nhiều hơn. Bệnh đi kèm nhiều, nặng. Triệu chứng lâm sàng nặng và không đau ngực nhiều hơn. Tổn thương nhiều vùng, nhiều nhánh hơn, thường gặp tại lỗ và đoạn gần. Nhóm ĐTĐ có EF thấp, biến chứng suy tim nhiều và nặng hơn, tỷ lệ tử vong cao. ĐH nhập viện và HbA1c có liên quan với suy tim, không liên quan tử vong. Kết luận: Nhóm ĐTĐ có bệnh cảnh lâm sàng xấu, tổn thương nhiều vùng và nhiều nhánh hơn, biến chứng suy tim nhiều và nặng hơn, tỷ lệ tử vong cao. ĐH nhập viện và HbA1c liên quan với suy tim, không liên quan với tử vong. Từ khóa: Hội chứng mạch vành cấp; Bệnh đái tháo đường. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS) IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS (DM) Le Kim Thach, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 177 - 184 Background: Acute coronary syndrome (ACS) in patients with diabetes mellitus (DM) had poorer clinic characteristic and poorer prognosis. Objective (Aim): We examined the characteristics of ACS in patients with DM, and the relationship of admission glycaemia, HbA1c with outcomes of ACS. Methods: Cross-sectional descriptive study in 281 pts with ACS. Result: Patients with DM were older, more often female, had higher BMI, more often had prior hypertension, MI, heart failure and less often were current smokers. Pts with DM more often had many lesion, had lower EF, and more often EF < 30%. Pts with DM were more likely to have three-vessels stenosis, more likely to have ostium and proximal occlusion, but were less likely to have distal occlusion. Pts with DM were more often acute heart failure (killip II-IV and killip III-IV), more often had mortality than pts without DM. Admission glycaemia and HbA1c were associated with acute heart failure but not with mortality. Conclusion: Pts with DM had poorer clinic characteristics, more likely to have many lesions and multivessel coronary disease. Pts with DM had more often severe heart failure and mortality. Admission glycaemia and HbA1c were associated with acute heart failure but not with mortality. * Khoa cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, Phân môn Lão Khoa ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Hồ Thượng Dũng, ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 178 Key words: diabetes, Acute coronary syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ BMV và ĐTĐ: ngày càng phổ biến, HCVC trên BN ĐTĐ có bệnh cảnh LS xấu và tử suất cao. Theo nghiên cứu Framingham: tăng tử suất, taêng tái nhồi máu và suy tim. Theo GUSTO IIb: tổn thương nhiều nhánh, EF thấp. Việc tìm hiểu các đặc điểm LS, tổn thương MV và các biến chứng của HCVC trên BN ĐTĐ cần thiết cho chẩn đoán và điều trị, đó là mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm LS, CLS, các biến chứng của HCVC trên BN ĐTĐ. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng của HCVC trên BN ĐTĐ. - Xác định mối liên quan giữa nồng độ Đường huyết lúc nhập viện, HbA1c và các biến chứng của HCVC trên bệnh nhân ĐTĐ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HCVC tại Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh từ 2005 đến 2007. Ước lượng cỡ mẫu Ước lượng cỡ mẫu theo công thức:  21 / 2 2 Z .P 1 P n d   (= 0,05; d= 0,05 Z0,975 = 1,96; P = 17,1% = 0,171). n = 218 .Vậy cỡ mẫu 218 bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân tử vong sớm trong những giờ đầu chưa ghi nhận được những thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng thì chúng tôi loại trừ. Phương pháp xử lý và phân tích các số liệu Các số liệu được nhập bằng phần mềm Epi Data, và xử lý bằng phần mềm STATA 10.0. So sánh 2 trung bình của biến định lượng chúng tôi sử dụng phép kiểm T-test hoặc phi tham số: Mann-Whitney (Wilcoxon rank-sum test). Đối với các biến định tính chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương. Để kiểm định mối liên quan giữa biến định lượng với biến định tính chúng tôi dùng phép kiểm Chi – Square và hồi qui Logistic. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán ĐTĐ BN có tiền căn ĐTĐ, đang dùng thuốc hạ đường huyết uống, hoặc nồng độ đường huyết trong thời gian nằm viện cao, dùng Insulin kéo dài và HbA1c  6,5%. Chẩn đoán hội chứng vành cấp: bao gồm: ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên, NMCT có ST chênh lên, dựa vào 3 nhóm triệu chứng: (1) Cơn ĐTN, (2) Động học thay đổi ECG, (3) Động học men tim. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 281 BN: 95 BN ĐTĐ2 (33,81%) và 186 BN không ĐTĐ (66,19%). Ba nhóm bệnh được chẩn đoán thì nhóm ĐTĐ cũng như không ĐTĐ có tỷ lệ NMCT ST chênh lên gần gấp đôi NMCT không ST chênh lên. Đặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm ĐTĐ (+) ĐTĐ (-) P Giới nam (%) 67(70,53%) 152(81,72%) 0,032 Tuổi trung bình 70,778,96 66.911,7 0,002 Tuoåi > 65 68(71,58%) 109(58,6%) 0,033 BMI trung bình 22,32 2,5 21,612,7 0,03 Tiền căn NMCT 25(26,32%) 29(15,59%) 0,03 THA 80(84,2%) 137(73,66%) 0,046 RLLM 60(63,16%) 102(54,84%) 0,18 Các YTNC Hút thuốc lá 21(22,10%) 66(35,48%) 0,02 Tiền căn suy tim 32(33,68%) 18(9,68%) <0,001 TBMMN: 18(18,95%) 24(12,9%) 0,178 Di chứng 24(12,9%) 0,37 Xảy ra lúc 16 (16,84%) 0(0) 0,047 Các bệnh kèm theo HCVC 2(2,10%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 179 Đặc điểm ĐTĐ (+) ĐTĐ (-) P Suy thận: 22(23,16%) 26(13,98%) 0,053 Cấp 7(7,37%) 1(0,54%) 0,001 Mạn 19(20%) 26(13,98%) 0,198 Bệnh phổi (VPQ, VP, COPD) 18(18,95%) 18(9,68%) 0,028 Bệnh tiêu hóa cấp (XHTH, VG cấp, Tiêu chảy cấp) 7(7,37%) 2(1,07%) 0,033 Thiếu máu mạn 4(4,21%) 1(0,54%) 0,028 0 bệnh 31(32,63%) 100(53,76%) <0,001 1 bệnh 31(32,63%) 51(27,42%) 0,36 Số bệnh kèm theo  2 bệnh 33(34,74%) 35(18,82%) 0,0032 Lâm sàng 38.95 54.3 42.11 40.32 18.95 5.38 0 10 20 30 40 50 60 Ñieån hình K hoâng ñieån hình K hoâng ñau ngöïc ÑTÑ (+) ÑTÑ (-) Biểu đồ 1. Phân bố đau ngực 62 .37 76 .8 4 17 .74 22 .11 10 .22 10 .53 52 .69 6 6 .32 14 .52 31 .58 17 .2 12 .63 26 .88 41 .05 17 .74 23 .16 22 .04 47 .37 0 5 .26 0 1 0 20 30 40 50 60 70 80 Cho aùng v aùng , v aõ m o à hoâi Buoàn noân H oài hoäp , troáng ngö ïc K ho ù thôû M aïch nh anh M aïch chaäm H A taêng H A g iaûm Ran aåm phoåi Gan to – T M co å noåi Ñ TÑ (+ ) Ñ TÑ (-) Biểu đồ 2: Phân bố triệu chứng lâm sàng Cận lâm sàng Bảng 2: Phân suất tống máu qua siêu âm tim EF ĐTĐ (+) ĐTĐ (-) P Trung bình 50,313,7 56,111,9 0,003 < 30% 4 (4,21%) 1 (0,54%) 0,0278 < 40% 19 (20%) 20 (10,75%) 0,034 < 50% 23 (24,21%) 26 (13,98%) 0,033 p < 0,05 p < 0,05 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 180 34.67 48.61 61.33 43.75 4 7.64 0 10 20 30 40 50 60 70 01 vuøng Nhieàu vuøng Khoâng xaùc ñònh ÑTÑ (+) ÑTÑ (-) Biểu đồ 3: Số vùng tổn thương trên ECG Chụp mạch vành Bảng 3: Số nhánh trung bình tổn thương Số nhánh ĐTĐ (+) (n = 35 ) ĐTĐ (-) (n=84) P TB nhánh 2,31 ± 0,8 1,98 ± 0,8 0,03 20 28.57 28.57 44.05 51.43 27.38 0 10 20 30 40 50 60 1 nhaùnh 2 nhaùnh 3 nhaùnh ÑTÑ (+) ÑTÑ (-) Biểu đồ 4. Phân bố số nhánh tổn thương 15.9 7.45 39.77 26.6 35.23 42.55 9.1 23.4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 L oã Ñoaïn gaàn Ñoaïn giöõa Ñoaïn xa Ñ TÑ (+) Ñ TÑ (-) Biểu đồ 5. Phân bố vị trí tổn thương Biến chứng Bảng 4. Tỷ lệ các biến chứng Biến chứng ĐTĐ (+) ĐTĐ (-) P II-IV 49(51,58%) 39(20,97%) < 0,001 II 21(22,11%) 21(11,29%) 0,01 III 08(08,42%) 05(02,69%) 0,03 Suy tim IV 20(21,05%) 13(06,99%) 0,0005 RL nhịp 43(45,26%) 58(31,18%) 0,02 Biến chứng ĐTĐ (+) ĐTĐ (-) P Tử vong 16(16,84%) 13(6,99%) 0,01 Tổng cộng 95(100%) 186(100%) Mối liên quan giữa ĐH nhập viện, HbA1C và các biến chứng ĐH Suy tim(+) Suy tim (-) P ĐTĐ (+) 15,87 ± 6,27 12,61 ± 4,66 0,0049 ĐTĐ (-) 8,64 ± 3,71 7,09 ± 1,74 0,015 ĐH Tử vong (+) Tử vong (-) P ĐTĐ (+) 14,8 ± 5,05 14,19 ± 5,91 0,7 ĐTĐ (-) 8,87 ± 5,49 7,31 ± 1,94 0,3 Phương trình hồi qui Logistic giữa ĐH nhập viện và Suy tim Nhóm ĐTĐ (+): Log(suy tim) = -1,49 + 0,109 x ĐH. Với OR = 1,12 Nhóm ĐTĐ (-): Log(suy tim) = -3,38 + 0,267 x ĐH. Với OR = 1,31 Nồng độ ĐH không liên quan với tỷ lệ tử vong trong cả 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ. HbA1C Suy tim (+) Suy tim (-) P 8,97 ± 2,67 7,26 ± 1,2 0,02 HbA1C Tử vong(+) Tử vong (-) P 9,42 ± 3,85 8,16 ± 2,04 0,51 Phương trình hồi qui Logistic giữa HbA1c và Suy tim Log(suy tim) = -2,91 + 0,44 x HbA1c. Với OR = 1,55 Nồng độ HbA1c không liên quan với biến chứng tử vong. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Tỷ lệ nam giới ở nhóm ĐTĐ thấp hơn nhóm không ĐTĐ: 70,53% so với 81,72% (p < 0,05). Theo E.M.Antman(1): 66,6% so với 77,3%. Theo M.R. Babarskiene(2): 47,5% so với 80,8%. Trong HCVC tuổi > 65 là một YTNC tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi: Tuổi trung bình ở nhóm ĐTĐ cao hơn: 70,77±8,96 so với 66,9±11,7. (A. Esteghamati(4): 65 ± 11,6 so với 59,7 ± 12,5), tuổi > 65 nhóm ĐTĐ cũng cao hơn: 71,58% so với 58,60% (M.R. Babarskiene(2): 44,3% so với 25,8%). BMI trung bình trong nhóm ĐTĐ cao hơn (22,32 ± 2,5 vs 21,61± 2,7; p < 0,05), thấp hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 181 so với Elliott M. Antman(1) (28,2 so với 26,6). Trong nghiên cứu của chúng tôi đối tượng đa số lớn tuổi, ăn uống khó khăn cộng với nhiều bệnh phối hợp đi kèm nên ít nhiều ảnh hưởng đến cân nặng. Trong HCVC, THA là một yếu tố tiên đoán biến chứng xấu(10). Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA ở nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi: 84,2% so với 73,66%. Theo Elliott.M.Antman(1): 61,3% so với 38,4%; M.R. Babarskiene(2): 70,5% so với 8,4%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, RLLM ở nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (63,16% so với 54,84%, p > 0,05). ĐTĐ là bệnh lý rối loạn chuyển hóa, dễ bị RLLM hơn và dạng RLLM đặc thù của ĐTĐ là tăng TG, giảm HDL-c, LDL- c bình thường hoặc tăng nhẹ. Đối tượng của chúng tôi đa số là cán bộ nên qua kiểm tra sức khỏe định kỳ họ sẽ được chẩn đoán và điều trị tốt hơn về RLLM. Hút thuốc lá là YTNC mạnh về bệnh MV, tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm ĐTĐ thấp hơn: 22,10% so với 35,48% (p < 0,05). Theo Elliott M.Antman(1): 28,1% so với 46,0%; D.K McGuire(10): 19,27% so với 34,0%. Theo Steven M. Haffner(6), nguy cơ BMV ở ĐTĐ gia tăng 2 – 4 lần. Bệnh ĐTĐ thúc đẩy hình thành XVMV, rối loạn chức năng nội mạc, gia tăng kết tập tiểu cầu cũng như hình thành huyết khối, tăng nguy cơ nhồi máu và tái nhồi máu. Tiền căn NMCT nhóm ĐTĐ cao hơn 26,32% so với 15,59%, kết quả này phù hợp với các tác giả khác. Elliott M.Antman(1): 24,5% so với 16,4%; D.K McGuire(10): 34,28% so với 25,1%. Các bệnh lý kèm theo Về suy tim, theo nghiên cứu Framingham: tỷ lệ mới mắc hằng năm của suy tim thật sự lớn qua các nhóm tuổi ĐTĐ hơn không ĐTĐ. Tần suất của suy tim gia tăng 2 - 5 lần ở ĐTĐ, và ĐTĐ là YTNC độc lập của suy tim, là yếu tố tiên đoán suy tim nặng đứng thứ 3 sau tuổi và EF. Tỷ lệ suy tim ở nhóm ĐTĐ cao hơn 33,68% so với 9,68%, p < 0,001. Theo EM Antman(1): 7,1% vs 2,9%. Theo DK McGuire(10): 10,4% vs 4,4%. Nhóm ĐTĐ có tỷ lệ suy tim cao hơn, điều này bao gồm nhiều cơ chế, một trong những cơ chế phải kể đến là bệnh cơ tim do ĐTĐ được đặc trưng bởi: phì đại tế bào cơ tim, xơ hóa mô kẽ, bệnh vi mạch máu trong cơ tim và rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim. Tỷ lệ TBMMN xảy ra cùng lúc HCVC thì nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ, 2,1% so với 0%, p < 0,05. Theo D.K. McGuire(10):1,3% so với 0,8%, p < 0,05. Tỷ lệ suy thận cấp trong HCVC, thì nhóm ĐTĐ cao hơn: 7,37% so với 0,54%, p < 0,001. Trong HCVC rối loạn chức năng thận là một yếu tố độc lập dự báo mạnh tỷ lệ tử vong(9). Theo Scott R. Votey(14) thì tất cả BN ĐTĐ có thể được xem xét có khả năng suy giảm chức năng thận. Mặt khác, HCVC ít nhiều ảnh hưởng đến cung lượng tim trên nền tảng ĐTĐ có suy tim và suy thận tiềm tàng, do đó suy thận cấp dễ xảy ra. Tăng ĐH làm suy giảm miễn dịch cơ thể, suy giảm chức năng bạch cầu(14). Do đó ĐTĐ sẽ dễ bị nhiễm trùng hơn. Tình trạng nhiễm trùng hô hấp ở nhóm ĐTĐ cao hơn 18,95% so với 9,68%, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ngoài loại bệnh kèm theo, ở nhóm ĐTĐ số bệnh kèm theo cũng nhiều hơn nhóm không ĐTĐ, bệnh kèm theo  2 bệnh thì nhóm ĐTĐ nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (34,74% so với 18,82%, p < 0,05). Triệu chứng lâm sàng Trong HCVC thì 15 – 20% không đau ngực, biểu hiện đầu tiên có thể là mệt, khó thở, lú lẩn hoặc tụt HA, ngất, suy tim trái(7). Trường hợp này thường gặp ở BN lớn tuổi, ĐTĐ, sau phẫu thuật và suy tim. Nghiên cứu của chúng tôi không đau ngực ở nhóm ĐTĐ là 18,95% cao hơn nhóm không ĐTĐ 5,38% (p < 0,05). Khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt là những triệu chứng tiên lượng nặng, là yếu tố nguy cơ tử vong trong HCVC(2), tỷ lệ những triệu chứng này ở nhóm ĐTĐ cao hơn, trong đó tỷ lệ HA tụt giữa 2 nhóm thì khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Các triệu chứng của suy tim như ran ẩm ở phổi, gan to – tĩnh mạch cổ nổi thì nhóm ĐTĐ cao hơn với p < 0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 182 Cận lâm sàng ECG Vị trí tổn thương nhiều vùng nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn 61,33% so với 43,75%, p < 0,05. Điều này cho thấy khối lượng cơ tim tổn thương lớn và nguy cơ suy tim cao hơn. Siêu âm tim EF nhóm ĐTĐ thấp hơn (50,3 so với 56,1; p < 0,05), theo D.K. McGuire(6) giá trị này là 52 so với 55, p < 0,05. Ngoài EF trung bình, tỷ lệ các mức độ EF: EF < 50%, EF < 40% và EF < 30% thì nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao (p < 0,05). Men tim, Lipide máu, Creatinine máu giữa hai nhóm không khác biệt. Chụp mạch vành ĐTĐ làm gia tăng XVMV thông qua nhiều cơ chế: sự gia tăng LDL-c nhỏ đậm đặc và tăng oxyt hóa LDL, rối loạn chức năng nội mạc, tăng stress oxyt hóa và lắng đọng AGEP, tăng hình thành huyết khối. Kết quả đưa đến tổn thương mạch vành ở ĐTĐ có đặc điểm: tổn thương nhiều nhánh lan tỏa, kích thước mạch máu nhỏ, THBH nghèo nàn, lòng mạch có nhiều huyết khối, và tổn thương thân chung nhiều hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số nhánh trung bình tổn thương ở nhóm ĐTĐ cao hơn (2,31± 0,8 so với 1,98 ± 0,8, p < 0,05). Nhóm ĐTĐ tổn thương nhiều nhánh ( 2 nhánh) chiếm 80%, trong đó chủ yếu là tổn thương 3 nhánh chiếm 51,43% cao hơn nhóm không ĐTĐ 27,38% (p < 0,05). Theo D.K.McGuire(10) tổn thương 3 nhánh ở nhóm ĐTĐ cũng cao hơn: 65,7% so với 51,2% (p < 0,05). Theo Phạm Mạnh Hùng và cs(11) cho thấy tổn thương 3 nhánh ở nhóm ĐTĐ cao hơn (64,7% so với 28,9%, p < 0,05) và số nhánh trung bình tổn thương ở nhóm ĐTĐ cũng cao hơn (2,6 ± 0,7 so với 1,9 ± 0,8, p < 0,01). Về vị trí tổn thương: vị trí tại lỗ và đoạn gần nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao: 15,9% và 39,77% so với 7,45% và 26,6% (p < 0,05). Ngược lại tổn thương đoạn xa thì nhóm không ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn: 23,4% so với 9,1% (p < 0,05). Theo Francois Ledru và cs(9) tỷ lệ tổn thương đoạn gần ở nhóm ĐTĐ cao: 19,4% so với 8,3% (p < 0,05) nhưng tổn thương đoạn xa thì giữa 2 nhóm không khác biệt. Về ĐM: Tổn thương thân chung MV trái nhóm ĐTĐ cao hơn: 17,4% so với 8,33% nhưng p > 0,05. Theo nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tổn thương thân chung MV trái nhóm ĐTĐ nhiều hơn. Theo Phạm Mạnh Hùng và cs(11) tổn thương thân chung ở nhóm ĐTĐ 26,47% cao hơn nhóm không ĐTĐ 9,21% (p < 0,05). Trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn như các tác giả khác, do đó giá trị p chưa đủ mạnh, lớn hơn 0,05. Biến chứng Biến chứng suy tim Tỷ lệ suy tim, độ Killip II, III và IV nhóm ĐTĐ cao hơn (bảng 4). Ngoài tiền căn suy tim và EF thấp, yếu tố góp phần gia tăng tỷ lệ và mức độ suy tim ở nhóm ĐTĐ: Theo Rackley và cs(8): Khi khối lượng cơ thất tổn thương lớn thì suy tim càng rõ và nặng, cơ thất tổn thương  40% sẽ gây ra sốc tim. Lượng cơ thất tổn thương, kích thước hoặc số vùng nhồi máu được biểu hiện qua tiền căn NMCT, ECG tổn thương nhiều vùng, bệnh MV nhiều nhánh, nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn. Ngoài ra, gia tăng nguy cơ suy tim trên BN ĐTĐ còn được đóng góp bởi nhiều yếu tố khác như: tái cấu trúc cơ thất sau nhồi máu, rối loạn chức năng tâm trương trên BN ĐTĐ, bệnh MV lan tỏa và hiệu ứng “Watershed”, bệnh cơ tim do ĐTĐ, tăng đường huyết và quá trình tự chết tế bào, rối loạn chức năng thần kinh tự chủ cùng với sự gia tăng phóng thích catecholamine. Mặt khác, tuổi cao và THA cũng góp phần gia tăng nguy cơ suy tim. Theo các tác giả khác, tỷ lệ suy tim ở nhóm ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao hơn. Theo Elliott Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 183 M.Antman(1): 13,6% vs 9,6%, D.K McGuire: 18,26% vs 11,2%. Biến chứng tử vong Với sự tiến bộ trong điều trị, mặc dù giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh MV trong dân số chung nhưng ĐTĐ thì không(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong ở nhóm ĐTĐ cao hơn: 16,84% vs 6,99% (p < 0,05). Theo Elliott M.Antman(11): 6,4% vs 4,4%; D.K McGuire(10): 6,9% vs 4,1%; M.R.Babarskiene(2): 8,1% vs 3,0%. Đường huyết nhập viện và các biến chứng Tăng ĐH không chỉ là triệu chứng của rối loạn điều hòa glucose mà còn là stress và phản ánh sức khỏe xấu(12). Trong HCVC, tăng ĐH có thể tổn thương tình trạng chuyển hóa, rối loạn sử dụng glucose tế bào cơ tim, gia tăng phóng thích catecholamine, giảm nhạy cảm insulin. Tổn thương trực tiếp lên tế bào cơ tim và gia tăng quá trình tự chết tế bào, rối loạn vi mạch máu cơ tim, giảm tưới máu cơ tim. Ngoài ra, tăng ĐH sẽ thúc đẩy lợi tiểu thẩm thấu, dẫn đến suy giảm thể tích tuần hoàn và giảm thể tích cuối tâm trương và thể tích nhát bóp(13,3). Do đó tăng ĐH lúc nhập viện sẽ tăng nguy cơ suy tim, tái NMCT và tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ ĐH nhập viện có liên quan với biến chứng suy tim, không liên quan với tử vong. Theo Bruno Vergès và cs(13): tăng ĐH có liên quan với suy tim (Killip  2) và EF thấp. HbA1c và các biến chứng HbA1c là một thông số giúp đánh giá kiểm soát ĐH. HbA1c tăng cho thấy tăng ĐH lâu dài, rối loạn điều hòa Glucose mạn tính. Theo Jafna L. Cox và cs(10) tăng ĐH nhập viện có liên quan với suy tim, sốc tim và tử vong trong HCVC, còn HbA1c thì chưa chắc chắn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, HbA1c có liên quan với biến chứng suy tim nhưng không liên quan với tử vong. ĐH tăng không chỉ là một stress, mà còn phản ảnh tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose cũng như việc kiểm soát ĐH trước đây. Do đó HbA1c tăng và ĐH nhập viện tăng phần nào có liên quan với nhau và góp phần giải thích ĐH nhập viện và HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi đều liên quan đến suy tim. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng Nhóm ĐTĐ tuổi cao hơn, BMI trung bình lớn hơn, tỷ lệ THA cao hơn, hút thuốc lá thấp hơn. Tiền căn suy tim và NMCT nhiều hơn. Có nhiều bệnh lý đi kèm, nặng và cấp tính hơn.Tỷ lệ không đau ngực cao hơn. Các triệu chứng lâm sàng nặng cũng chiếm tỷ lệ cao hơn. Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm ĐTĐ: nồng độ ĐH nhập viện cao, EF thấp hơn và ECG tổn thương nhiều vùng hơn. Mạch vành tổn thương nhiều nhánh, tổn thương tại lỗ và đoạn gần của 3 nhánh chính chiếm tỷ lệ cao hơn, tổn thương đoạn xa chiếm tỷ lệ thấp hơn. Biến chứng Suy tim và tử vong nhóm ĐTĐ đều cao hơn. Nồng độ ĐH nhập viện và HbA1c Có liên quan với suy tim, không liên quan với tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM. et al (2007),”Diabetes and mortality following acute coronary syndromes”. JAMA, Vol. 298 (7): 765 – 773. 2. Babarskiene M.R. et al (2003),” Cardiovascular risk in diabetes mellitus during one year period after acute coronary syndrome.” Medicina Vol. 39 (7). 3. Cox JL. et al (2002), “Is blood glucose an independent predictor og mortality in acute myocardiol infarction in the thrombolytic era ?” J.Am.Coll.Cardiol; 40; 1748 – 1754. 4. Esteghamati A et al (2006), “Prevalence of diabetes and other caridovascular risk factors in an Iranian population with acute coronary syndrome”. Cardiovascular Diabetology 5: 15 5. Haffner SM. (2000), “Coronary Heart Disease in patients with diabetes”. N. Engl. J. Med, Vol. 342 (14): 1040 – 1042. 6. Haffner SM. et al (1998),”Mortality from coronary heart disease in subjects with type diabetes and in non-diabetes subjects with and without prior myocardial infarction”. N. Engl. J. Med; 339 (4): 229 – 234. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 184 7. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2003),” Nhồi máu cơ tim cấp: chẩn đoán và điều trị”. Bệnh học tim mạch tập 2. Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, trang 63 – 82. 8. Lê Thanh Liêm, Lê Thị Thanh Thái (2001),” Suy tim trong nhồi máu cơ tim”. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh, trang 143 – 174. 9. Ledru F et al (2001), “New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study”. J.Am. Coll. Cardiol; 37: 1543 – 1550. 10. Mc Guire D.K. et al (2000),”Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes”. European Heart Journal 21, 1750 – 1758. 11. Phạm Mạnh Hùng và cộng sự (2003),” Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên chụp mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 2” Tạp chí tim mạch học Việt Nam (34), trang 18 – 23. 12. Timmer J.R. et al (2006), “Prognostic value of admission glucose and glycosylated haemoglobin levels in acute coronary syndromes”. Q J Med; 99: 237 – 243. 13. Verges B (2007), “Impact of fasting Glycemia on short-term prognosis after acute myocardial infarction”. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 92 (6): 2136 – 2140. 14. Votey SR. (2007), “Diabetes Mellitus, type 2 – A review”.