Dị vật hốc mắt xuyên sọ não ‐ nhân 7 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  285 DỊ VẬT HỐC MẮT XUYÊN SỌ NÃO ‐ NHÂN 7 TRƯỜNG HỢP  Trần Thiện Khiêm*, Trần Minh Huy**,Phan thị Diễm Kiều*, Tô Huỳnh Minh Tâm*, Huỳnh Lê Phương*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị dị vật hốc mắt xuyên sọ não  (DVHMXS).  Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả. Từ tháng 1/2012 đến tháng 06/2014 có 7 trường hợp dị vật hốc  mắt xuyên sọ được chẩn đoán, điều trị và theo dõi tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy.   Kết quả: Tuổi trung bình của 7 bệnh nhân nam là 25,3 tuổi (18 ‐36). Tất cả bệnh nhân đều có vết thương  vùng mắt. Triệu chứng lâm sàng gồm: đau đầu (7 trường hợp), giảm thị lực 5 trường hợp, liệt III 3 trường hợp,  hội chứng đỉnh hốc mắt có 1 trường hợp và yếu nửa người 1 trường hợp. Tất cả trường hợp đều được chụp CT  scan não, 4 trường hợp được chụp MRI cho trường hợp dị vật gỗ. Vị trí xuyên hốc mắt gồm 4 trường hợp qua  khe ổ mắt trên, lỗ ống thị giác 3 trường hợp và trần hốc mắt 1 trường hợp. Dị vật được lấy ra là 5 chiếc đũa và 3  thanh gỗ. Không có trường hợp nào tử vong. Không có biến chứng máu tụ phải mổ lại, nhiễm trùng hoặc rò dịch  não tủy sau mổ. 1 bệnh nhân hồi phục tốt sau mổ, thương tật vừa (4) và 2 thương tật nặng.  Kết  luận: DVHMXS  là  thương  tổn hiếm gặp,  lâm sàng cần khám kỹ vùng mắt, có  thể  thấy được hoặc  không thấy dị vật. CT tái tạo mạch máu não và MRI là phương tiện hữu ích cho chẩn đoán nhất là dị vật gỗ.  Điều trị phải có sự phối hợp giữa chuyên khoa mắt và ngoại thần kinh đôi khi tai mũi họng hay hàm mặt. Phẫu  thuật rút dị vật luôn luôn phải thực hiện tại phòng mổ và đường mở sọ tùy vào đường đi của dị vật, dị vật nên  được rút ra theo đường từ ngoài mắt.  Từ khóa: Chấn thương hốc mắt xuyên sọ não, tổn thương xuyên hốc mắt, dị vật hốc mắt.   ABSTRACT  TRANSORBITAL CRANIOCEREBRAL PENETRATING INJURY BY FOREIGN BODY,   REPORT OF 7 CASES  Tran Thien Khiem, Tran Minh Huy, Huynh Le Phuong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 285 – 291  Objective:  To  evaluate  the  clinical  feature,  radiology  and  results  of  surgical  treatment  of  transorbital  penetrating intracranial injury (TPICI) by foreign body.  Methods: Retrospective and cases series, 7 patients with TPICI who was undertaken to assess for diagnosis,  treat ment and follow up at the Neurosurgery department of ChoRay Hospital from 1/2012 to 06/2014.   Results: Mean age of  the 7 male patients was 25.3 years  (ranging 18‐36 years). All patients had orbital  wound. Clinical features consisted of: headache (7 cases), visual decrease (5), oculomotor palsy (3), orbital apex  syndrome (1), hemiparesis (1). 100% patients were obtained head CT scan, MRI was indicated in 4 patients who  have wooden froreign body. Objects penetrate the superior orbital fissure (4 cases), the optic canal (3) and the roof  of the orbital (1). foreign bodies were removed with 5 of chopsticks and 3 cases of wooden froreign bodies. No one  died  in  this study. There were not any preoperative hematoma,  infections, or CFS  leakage. 1 patient had good  recovery outcome, moderate disability was 5 cases and heavy disability (2).  Conclusions: TPICI are uncommon lesions. The patient should have the carefully clinical examination. CT  brain  angiography  scanning  and  brain magnetic  resonance  imaging  is  useful. The  treatment  should  do  as  a  * Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy  ** Khoa ngoại thần kinh, Đại học Y Dược TPHCM   Tác giả liên lạc: Th.S, BS Trần Thiện Khiêm,   ĐT: 0989299759,   Email: Thienkhiembvcr@Gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 286 collaborative effort between of the neurosurgery, ophthalmology, otolaryngology, and maxillofacial surgery teams.  Removal  of  the  foreign  body  should  perform  at  operating  room. The  surgical  approaches  depend  on  the  path  penetrating of foreign body.   Key words: Transorbital craniocerebral penetrating injury, transorbital penetrating trauma, orbital foreign  body.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị  vật  hốc  mắt  xuyên  sọ  (DVHMXS)  là  thương tổn hiếm gặp chiếm khoảng 0,4%  trong  bệnh  lý chấn  thương sọ não(3), nhưng nó chiếm  khoảng ¼ các trường hợp tổn thương xuyên sọ ở  người  lớn  và ½  ở  trẻ  em(9). Do  đặc  điểm  giải  phẫu  hốc mắt  có  dạng  hình  tháp  tứ  giác,  có  những khe hở  thông vào nội sọ. Dị vật  thường  xuyên  sọ  qua  trần  ổ mắt do  xương mỏng  làm  thương tổn thùy trán, thứ hai là dị vật xuyên vào  khe  ổ mắt  trên,  có  thể  thương  tổn  thành ngoài  xoang hang,  thùy  thái dương, xương bướm và  thân não, thứ ba là vị trí hiếm hơn có thể xuyên  qua  ống  thị giác vào vùng  trên yên, có  thể  tổn  thương  thần kinh  thị và động mạch cảnh. Hậu  quả của những thương tổn này thường gây ra tử  vong và thương tật cao.  DVHMXS  thường  là  các  thương  tổn  phức  tạp, đòi hỏi cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị  riêng biệt, do đó đã được một số tác giả trên thế  giới quan tâm nghiên cứu và báo cáo(3,6,9).   Trong  nước  có  rất  ít  nghiên  cứu  về  DVHMXS. Năm 2012, Chúng  tôi (H.LP) đã báo  cáo một  trường  hợp  dị  vật  gỗ  xuyên  hốc mắt  biến  chứng áp xe não(5). Bệnh viện Chợ Rẫy  là  nơi tiếp nhận và điều trị bệnh với số lượng lớn,  các chấn thương phức tạp. Tuy nhiên chẩn đoán  và xử trí loại bệnh lý này còn là một thách thức.  Chúng tôi báo cáo một số trường hợp DVHMXS,  qua đó nhận định đặc điểm  lâm sàng hình ảnh  học  và  chẩn  đoán  cũng  như  đánh  giá  kết  quả  điều trị.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Các trường hợp DVHMXS được phẫu thuật  tại BV Chợ Rẫy từ tháng 01/2012‐ 06/2014.  Thiết kế nghiên cứu  Hồi cứu mô tả hàng loạt ca   Kỹ thuật chọn mẫu  Chọn mẫu thuận tiện  Cách thức tiến hành  Thu thập các dữ liệu dịch tễ, lâm sàng và cận  lâm sàng, kết quả phẫu  thuật với mẫu bệnh án  được thiết kế sẵn cho 7 bệnh nhân DVHMXS.  KẾT QUẢ   Trong  thời  gian  2,5  năm,  có  7  trường  hợp  DVHMXS  được phẫu  thuật. Tất cả đều  là nam  giới, tuổi từ 18 đến 36, trung bình là 25,3 tuổi. Lý  do nhập viện thường găp nhất là dị vật đâm vào  mắt (6/7 trường hợp), 1 trường hợp đau đầu và  sốt, các đặc điểm  lâm sàng của DVHMXS được  trình bày trong bảng 1,2,3.   Bảng 1: Thời gian bệnh sử  Thời gian khởi bệnh đến nhập viện Số bệnh nhân (n= 7) < 1 ngày 4 1-3 ngày 2 > 3 ngày 1 Bảng 2: Mắt bị tổn thương  Mắt bị tổn thương Số bệnh nhân (n= 7) Mắt trái 3 Mắt phải 2 Cả 2 mắt 2 Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng lâm sàng Số lượng Vết thương vùng mắt 7 Giảm thị lực 5 Liệt dây III 3 Đau đầu 7 Yếu nửa người 1 Hội chứng đỉnh hốc mắt 1 Dấu màng não 1 Tình  trạng  tri giác của bệnh nhân  lúc nhập  viện được đánh giá bằng thang điểm Glasgow, 6  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  287 trường hợp Glasgow 14‐ 15 điểm, 1 bệnh nhân lơ  mơ GCS 12 điểm. Nguyên nhân tổn thương hầu  hết  là  tai  nạn  sinh  hoạt  (5/7  trường  hợp),  1  trường hợp tai nạn lao động và 1 do tai nạn giao  thông.   Có 4 bệnh nhân được chụp vừa CT và MRI  não, CT  tái  tạo mạch máu não  được  thực hiện  cho  3  trường  hợp  nghi  ngờ  tổn  thương mạch  máu não và 1 MRA. Kết quả cho thấy không có  thương tổn mạch máu lớn trong sọ. Các thương  tổn đi kèm với dị vật gồm 1 trường hợp máu tụ  trong não, 5 trường hơp giập não kèm với xuất  huyết dưới nhện, 1 áp xe não. Các đặc điểm hình  ảnh của dị vật được trình bày trong bảng 4.  Bảng 4. Đặc điểm hình ảnh học của dị vật  ĐẶC ĐIỂM SỐ BN Dị vật cản quang Có 4 Không 3 Vị trí xuyên hốc mắt Trần hốc mắt 1 Khe ổ mắt trên 4 Lỗ ống thị giác 3 Vị trí đỉnh dị vật Cạnh xoang hang 2 Thùy trán 1 Thái dương đính đối bên 1 Thùy chẩm 1 Nhân bèo đối bên 1 Cuống não 1 Góc cầu tiểu não 1 Tất  cả  các  trường hợp  đều  có dùng  kháng  sinh  trước mổ  và  duy  trì  sau mổ. Kháng  sinh  thường được chọn là Vancomycin phối hợp với  Cephalosphorin  thế  hệ  3  có  hoặc  không  có  Metronidazol.  Có  3/7  bệnh  nhân  được  dùng  corticoid  trước  trong và  sau mổ,  2  trường hơp  dùng  Solumedrol,  1  trường  hợp  dùng  Dexamethasone.  2  trường hợp  có hội  chẩn  với  chuyên khoa Tai Mũi Họng,  4  trường hợp mổ  phối  hợp  với  chuyên  khoa mắt  để  lấy  dị  vật.  Đường mổ được thực hiện nhiều nhất là đường  trán  2  bên  (4  trường  hợp),  2  đường  trán  thái  dương và 1 qua trần hốc mắt. 8 dị vật được lấy  ra gồm 5 chiếc đũa, 2 thanh gỗ tre và 1 thanh gỗ  khác Không  có  tử vong. Kết quả  được  đánh  giá vào  thời  điểm  ra viện dựa vào  thang  điểm  GOS cho thấy 1 bệnh nhân hồi phục tốt, 4 bệnh  nhân tàn tật vừa và 2 tàn tật nặng, các thương tật  sau mổ được trình bày trong bảng 5.  Bảng 5. Thương tật sau mổ  Thương tật Số BN Giảm thị lực 1 mắt 3 Mù 2 mắt 2 Liệt dây III 2 Liệt vận nhãn hoàn toàn 1 Múc nội nhãn 1 Yếu nửa người 1 BÁO CÁO CA  Trường hợp 1  Bệnh nhân nam 36  tuổi  là  công nhân  làm  việc tại xưởng gỗ, khi đang cưa gỗ thì bị mãnh  gỗ văng  trúng vào mắt bên phải. Sau  tai nạn  bệnh nhân  được  chuyển ngay  đến Bệnh viện  Chợ  Rẫy  trong  tình  trạng  tỉnh,  các  dấu  hiệu  sinh tồn ổn định. Khám lâm sàng cho thấy mắt  phải có mãnh gỗ xuyên thấu gây vỡ nhãn cầu  và mất  thị  lực ở cả 2 mắt, không có dấu hiệu  thần kinh khu  trú. Bệnh nhân  được  chụp CT  scan  sọ não  tại  cấp  cứu,  cho  thấy  có  1 dị vật  không  cản  quang  xuyên  từ  mắt  phải  qua  xương sàng vào đỉnh hốc mắt  trái  tận cùng ở  nhu mô não  thái dương  trái, kèm với máu  tụ  trong não  trán  trái,  xuất huyết dưới nhện  và  quanh thân não (Hình 1A). Không thấy có tổn  thương  hệ mạch máu  lớn  trong  sọ  trên  hình  ảnh CT  tái  tạo  3D mạch máu não  (Hình  1C).  Bệnh  nhân  được  tiến  hành  hội  chẩn  giữa  3  chuyên  khoa Ngoại  thần  kinh, Mắt,  Tai Mũi  Họng. Kháng sinh dự phòng được sử dụng và  bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu phối hợp  múc nội nhãn mắt phải, và mở  sọ  trán 2 bên  lấy dị vật, máu tụ và giải áp trán 2 bên. Dị vật  là  thanh  gỗ  dài  khoảng  8cm.  Sau  mổ  bệnh  nhân  tỉnh với mắt phải múc nội nhãn và mắt  trái mù,  không  biến  chứng  sau mổ. CT  kiểm  tra cho thấy đã lấy hết dị vật và có ít giập não  thùy  thái dương  bên  trái  và  xuất huyết dưới  nhện.  Bệnh  nhân  cũng  ổn  và  chuyển  viện   sau đó.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 288 Hình 1: Trường hợp 1, A: Dị vật, B: hình CT scan  trước mổ, C: hình CTA, D: Hình CT scan sau mổ  Trường hợp 2  Bệnh nhân nam 24  tuổi  làm nghề bốc vác.  Cùng ngày nhập viện sau khi ẩu đả với người  khác bệnh nhân được đưa vào viện trong tình  trạng  lơ mơ. Khám  lâm sàng với sinh hiệu ổn  định, GCS  12  điểm,  yếu  nửa  người  bên  phải  (sức cơ 2/5), 2 mắt bầm  tím và chảy máu, vết  thương góc dưới  trong mắt phải 2  cm và vết  thương  góc  dưới  trong mắt  trái  0,5  cm,  xuất  huyết kết mạc  2 bên,  đồng  tử  2 bên  6mm và  mất  phản  xạ  ánh  sáng. CT  sọ  não  đa  lát  cắt  được  thực  hiện  cho  thấy  2  dị  vật  dạng  hình  que xuyên khe ổ mắt trên và ống  thị giác vào  cạnh  xoang  hang,  đến  cạnh  thân  não  và  đến  thùy  chẩm. Không  thấy dấu hiệu  tổn  thương  mạch máu lớn trong sọ (Hình 2). Một hội chẩn  liên  chuyên  khoa  Mắt,  Ngoại  thần  kinh  tại  phòng cấp cứu được tiến hành. Kháng sinh dự  phòng được sử dụng. Đường mở sọ trán 2 bên  được  thực  hiện  nhằm  kiểm  soát  thương  tổn  não và dị vật  được  rút  ra  từ 2 mắt  là 2  chiếc  đũa  nhựa.  Lâm  sàng  sau mổ  bệnh  nhân  ổn  định, GCS 13 điểm, di chứng mù 2 mắt và yếu  nửa người bên phải. CT não kiểm tra cho thấy  đã lấy hết dị vật.  Hình 2: Trường hợp 2, A: Axial, B: Sagiatal, C:  Coronal, D: hình tái tạo.  Dị vật xuyên qua khe ổ mắt trên và ống thần  kinh thị giác  BÀN LUẬN  Giải  phẫu  hốc  mắt  liên  quan  với  tổn  thương  Hốc mắt  là  hốc  xương  chứa  nhãn  cầu  cơ  quan mắt  phụ, mô mỡ,  các  dây  thần  kinh  và  mạch máu cung cấp cho mắt. Nó có hình  tháp  bốn mặt với đỉnh nằm phía sau, nền phía trước.  Vì vậy các dị vật có thể xuyên trực tiếp vào hốc  mắt. Thành  trên hay  trần hốc mắt  là một vách  xương mỏng  hơi  lồi  lên  ngăn  cách  với  hố  sọ  trước. Chính vì vậy dị vật có thể xuyên qua trần  hốc mắt gây tổn thương thùy trán hoặc xâu hơn  nữa  tới  nhân  xám  não.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  có một  trường hợp  xuyên  trần hốc mắt  gây  tổn  thương  thùy  trán  (trường hợp 5). Theo  một  số  nghiên  cứu  đây  là  vị  trí  thường  gặp  nhất(1,4,6,8,9,10), tuy nhiên vị trí dị vật xuyên hốc mắt  thường gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi  là qua khe ổ mắt trên (4/7 trường hợp). Điều này  có thể giải thích là do hốc mắt hình tháp với đỉnh  hướng ra sau, khe ổ mắt trên trãi dài ở góc thành  ngoài và sàn hốc mắt kéo dài tới đỉnh. Mặt khác  các dị vật  lấy ra từ các bệnh nhân trong nghiên  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  289 cứu của chúng  tôi chủ yếu  là những chiếc đũa  hoặc  những  thanh  gỗ  nhỏ,  xuyên  với  tốc  độ  chậm nên dị vật dễ xuyên qua khe  ổ mắt  trên  hơn. Điều này cũng được ghi nhận trong một số  nghiên cứu khác(2,4,7,9). Sau khi xuyên khe ổ mắt  trên  dị  vật  có  thể  vào  thành  bên  xoang  hang,  hạch  nền, mặt  trong  thùy  thái  dương,  trên  gờ  xương đá qua hố sau hoặc tổn thương thân não  (trường hợp 2). Có 3 trường hợp dị vật xuyên lỗ  ống  thị  giác.  Theo  y  văn  đây  là  vị  trí  hiếm  gặp(9,10).  Do  vị  trí  giải  phẫu  đặc  biệt  hẹp,  tuy  nhiên  do  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chủ  yếu do chiếc đũa có kích thước nhỏ và đầu trong  nhọn nên dễ dàng xuyên vào ống thị giác. Ở vị  trí này  rất dễ  tổn  thương  thần kinh  thị giác và  động mạch cảnh trong, dị vật có thể vào bể trên  yên và giao thoa.  Một  vị  trí  hiếm  gặp  nữa  mà  chúng  tôi  thường  gặp  là  dị  vật  gỗ  xuyên  hốc mắt  phải  xuyên xoang sàng qua đỉnh hốc mắt bên trái gây  mù 2 mắt  (trường hợp 1). Điều này cũng được  ghi nhận trong y văn do thành trong hốc mắt là  mảnh sàng của xương sàn rất mỏng  trên dị vật  có thể xuyên qua hốc mắt đối bên.  Lâm sàng  Hỏi bệnh và khám lâm sàng một cách đầy  đủ  bao  gồm  khám  toàn  diện,  khám mắt  và  thần kinh. Chúng tôi nhận thấy tất cả 7 trường  hợp đều có thương tổn vùng mắt, tuy nhiên có  một bệnh nhân chấn  thương không biết có dị  vật xuyên hốc mắt đến viện sau 1 tháng không  thấy dị vật ngoài mắt, khám mắt kỹ  lại phát  hiện  vết  sẹo  nhỏ ¼  trong mi  dưới mắt  phải  (trường  hợp  5). Chính  vì  vậy  không  thể  loại  trừ  thương  tổn  DVHMXS  mà  chỉ  nhìn  bên  ngoài mắt và  thấy nhãn cầu còn nguyên vẹn.  Điều  này  cũng  được  chú  ý  trong  một  số  nghiên cứu(1,5).  Bệnh  cảnh  có  thể  xảy  ra một  cách  rõ  ràng  ngay hốc mắt hoặc đi cùng với một đa thương,  hay một  trường hợp  tai nạn giao  thông mà  cơ  chế không rõ như trường hợp 1. Trường hợp 5,  bệnh  nhân  đến muộn  với  tình  trạng  sốt,  đau  đầu. Khám  lâm  sàng  được  chú ý  tìm dấu hiệu  viêm màng não và cần chú ý xử trí ban đầu của  tuyến trước.  Chẩn đoán hình ảnh  Trong chấn  thương sọ não, CT scan  luôn  là  lựa  chọn  hàng  đầu.  CT  scan  giúp  xác  định  thương tổn máu tụ nội sọ hay giập não các cấu  trúc xương của vùng hốc mắt  sàn  sọ, xác  định  được  đường  đi  của dị  vật. Một  số  tác  giả  cho  rằng  CT  scan  không  cần  thiết  trong  những  trường hợp dị vật là mãnh kim loại lớn dễ gây ra  xão  ảnh(9). Khi  đó X  quang  sọ  có  thể  giúp  ích  trong việc xác định đường xuyên hốc mắt của dị  vật. Trong trường hợp 7 chúng tôi đều có chụp  CT scan sọ não không cản quang trước tiên và cả  7  trường  hợp  đều  là  dị  vật  gỗ  hoặc  nhựa.  4/7  trường hợp chúng tôi có chụp MRI não. MRI não  rất hữu ích trong các trường hợp dị vật gỗ, vì gỗ  khô  có  đậm  độ  tương  tự như khí và gỗ ngấm  nước có đậm độ tương tự như mô mềm trên CT  scan(5,9).  Làm  cho  chẩn  đoán  khó  khăn  hơn.  Ngoài  ra  trường hợp dị vật gỗ đến muộn như  trường hợp 5 cần thực hiện MRI để xác định áp  xe não tốt hơn.  Có 3  trường hợp dị vật xuyên vào  lỗ ống  thị giác, gần kề động mạch cảnh trong và cạnh  xoang  hang  được  chúng  tôi  chụp  CT  dựng  hình  tái  tạo mạch máu não. Kết quả cho  thấy  chưa  có  tổn  thương  mạch  máu  lớn  nội  sọ.  Ngoài ra có 1 trường hợp chụp MRA và không  có  trường hợp nào chúng  tôi chụp mạch máu  số hóa xóa nền  (DSA). Vai  trò  của CT  tái  tạo  mạch máu não  được nhắc nhiều  trong y văn,  giúp xác định thương tổn mạch máu lớn, nhất  là động mạch cảnh  trong và khi dị vật xuyên  xoang  hang. Một  số  trường  hợp  có  thể  hình  thành nên phình mạch máu do  chấn  thương,  rò động mạch cảnh xoang hoang(2,7,9). Như vậy  vấn đề quan trọng là phải nhận ra những dấu  hiệu  thần  kinh  khu  trú  kết  hợp  với CT  scan  cho  thấy dị vật vùng xoang hang, hố sọ giữa,  đỉnh  hốc  mắt  thì  chỉ  định  chụp  CTA,  DSA  hoặc MRA phải được thực hiện.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 290 Điều trị  Thương tổn DVHMXS cũng như bất kỳ một  chấn thương nào khác, điều trị ban đầu cần tuân  theo nguyên tắc cấp cứu hô hấp tuần hoàn. Tình  trạng  hô  hấp,  tuần  hoàn  cũng  như  những  thương  tổn  đe dọa  tính mạng bệnh nhân phải  được đánh giá và xử trí kịp thời(1,4,5,9).  Sau khi đã ổn định tình trạng bệnh nhân, các  triệu chứng  thần kinh và dị vật được đánh giá  một  cách  đầy  đủ.  Nguyên  tắc  trong  xử  trí  DVHMXS  là không được rút dị vật ra khi chưa  chẩn đoán rõ và dị vật phải được rút tại phòng  mổ(9).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  4  trường  hợp mổ  cấp  cứu  lấy  dị  vật  và  3  bệnh  nhân được mổ chương trình.  Kháng  sinh  dự  phòng  luôn  được  cho  lúc  nhập viện (7 trường hợp) và cấy vi khuẩn từ dị  vật chúng tôi thực hiện chỉ 4 trường hợp và cho  kết quả vi khuẩn không mọc. Không có  trường  hợp nào chúng tôi cấy yếm khí và không có soi  cấy  nấm.  Đa  số  dị  vật  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi  là gỗ và nhựa, cần phải thực hiện soi  cấy nấm, cấy kỵ khí  là cần  thiết. Corticoid  liều  cao có vai trò làm giảm phù nề sau chấn thương  và sau mổ,  tuy nhiên việc cải  thiện  thị  lực vẫn  còn bàn cãi(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi có  3/7  trường hợp dùng Corticoid,  tuy  nhiên  liều  lượng  chưa  phù  hợp  và  kết  quả  không  có  cãi  thiện thị lực mắt. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy  việc dùng Corticoid  liều  cao  trong  tổn  thương  thị  thần  kinh  nên  được  thực  hiện  sớm  trong  những giờ đầu sau chấn thương.  Quyết định phẫu thuật DVHMXS nên có sự  kết hợp của nhiều chuyên khoa như Ngoại Thần  Kinh,  Mắt  hoặc  Răng  Hàm  Mặt,  Tai  Mũi  Họng(1,5,6,7,8,9). Các phẫu  thuật viên  thần kinh xử  trí các  thương  tổn não, các cấu  trúc mạch máu,  làm  sạch  dị  vật,  giải  áp  sự  chèn  ép  thần  kinh  cũng như ngăn ngừa và  xử  trí  các  thương  tổn  mạch máu. Trong  khi  đó  các phẫu  thuận  viên  Mắt xử lý tổn thương hốc mắt và phối hợp lấy dị  vật  từ mắt. Các  chuyên  gia  Tai Mũi Họng  và  Hàm mặt có thể xử lý những thương tổn đi kèm  như  gãy  Lefort,  các  cấu  trúc  của mũi  xoang(9).  Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 4 trường  hợp đều có sự phối hợp giữa 2 chuyên khoa mắt  vào ngoại thần kinh để lấy dị vật, 2 trường hợp  có phối hợp với tai như mũi họng để cầm máu  mũi xoang. Các trường hợp nếu có nghi ngờ tổn  thương động mạch cảnh thì có thể phối hợp với  Xquang  can  thiệp nội mạch  thần kinh  để kiểm  soát chảy máu(3) tuy nhiên trong nghiên cứu của  chúng tôi không xảy ra điều này.  Nguyên tắc của phẫu thuật là rút bỏ được dị  vật dưới quan sát trực tiếp và phải giải áp được  cấu trúc mạch máu thần kinh một cách an toàn(9).  Sau khi dị vật được rút bỏ, phải  lấy hết xương  vụn, mô hoại tử, làm sạch và vá kín màng cứng  tránh rò dịch não tủy. Đánh giá thương tổn mắt  được  thực  hiện  bởi  các  chuyên  gia  về  Mắt.  Chúng tôi lấy dị vật qua 3 đường mở sọ gồm 4  bệnh nhân mở  sọ  trán 2 bên, 2 bệnh nhân qua  đường  trán  thái dương và 1 qua  trần hốc mắt.  Theo y văn(9) có đường mở sọ để  lấy DVHMXS  là  đường  trán  thái dương,  đường dưới  trán và  đường  ổ mắt  trước.Tuy nhiên nguyên  tắc chọn  lựa đường mổ phải dựa vào đường đi của dị vật  và  thương  tổn  não  đồng  thời  phải  hạn  chế  nguy cơ vén não và phẫu trường cần kiểm soát  rộng. 4 trường hợp chúng tôi mở sọ trán 2 bên  là do  các  thương  tổn  ở cả 2 bên hoặc  thương  tổn xuyên bán cầu đối bên. Đường ổ mắt trước  đơn giản hơn, nhanh hơn,  ít  xâm  lấn hơn và  thời gian hồi phục nhanh hơn và chỉ áp dụng  cho thương tổn xuyên vùng trần hốc mắt đơn  giản. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  gặp trường hợp này.  Di chứng sau tổn thương DVHMXS rất phức  tạp, có thể do bản thân dị vật làm tổn thương vỡ  nhãn cầu(9) nhưng  trong nghiên cứu của chúng  tôi  gặp  1  trường hợp. Dị  vật  xuyên  lỗ  ống  thị  giác gây mờ mắt (3 trường hợp giảm thị lực một  mắt và mù cả 2 mắt  là 2  trường hợp),  liệt  thần  kinh III (3 trường hợp) và khi dị vật xuyên đỉnh  hốc mắt gây ra hội chứng đỉnh hốc mắt với mù  mắt, liệt vận nhãn và đau mặt theo phân bố của  thần  kinh  V1  (trường  hợp  3).  Có  thể  có  biến  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não  291 chứng sau mổ như rò dịch não tủy qua vết mổ(1,9)  tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không  gặp biến chứng này. Thông  thường các rò dịch  não tủy sau chấn thương thường tự lành(9) hoặc  do phẫu thuật chúng tôi đã vá màng cứng hoặc  một số  trường hợp  lỗ rò sâu được bít bằng cân  cơ thái dương. Các biến chứng do tụ máu nội sọ  sau mổ  hay  tổn  thương mạch máu  lớn  không  xảy ra trong cả 7 trường hợp của chúng tôi 1  trường hợp yếu nửa người do dị vật xuyên cạnh  thân  não  và  1  trường  hợp  liệt  vận  nhãn  hoàn  toàn do tổn thương lúc mổ.  Tất cả  trường hợp sau mổ đều được chúng  tôi chụp CT scan trong vòng 24 – 48 giờ để đảm  bảo rằng dị vật đã được lấy hết, đồng thời kiểm  tra  các  thương  tổn  nhu mô  não  cũng  như  cáo  biến chứng tụ máu nội sọ sau mổ. Theo y văn(9)  khuyến  cáo  những  thương  tổn  gần  với  động  mạch cảnh trong như đỉnh hốc mắt, xoang hang  thì cần phải theo dõi bằng CTA hoặc MRA trong  vòng 1 đến 3 tháng sau chấn thương.  KẾT LUẬN  DVHMNS là thương tổn hiếm gặp, lâm sàng  cần khám kỹ vùng mắt, có  thể  thấy được hoặc  không thấy dị vật. CT tái tạo mạch máu não và  MRI là phương tiện hữu ích cho chẩn đoán nhất  là dị vật gỗ. Điều  trị phải có sự phối hợp giữa  chuyên khoa Mắt và Ngoại thần kinh đôi khi Tai  Mũi Họng hay hàm mặt. Phẫu  thuật rút dị vật  luôn luôn phải thực hiện tại phòng mổ và đường  mở sọ  tùy vào đường đi của dị vật, dị vật nên  được rút ra theo đường từ ngoài mắt.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abdulbaki  A,  Otaibi  FA.  (2012).  Transosbital  craniocerebral  Occult Pentrating  Injury With Cerebral Abscess Complication.  Case reports in Opthalmological Medicine, 1 – 6.  2. Gupta  SK.  (2012).  Juxtapontine  abscess  around  a  retained  wooden fragment following a penetrating eye infury  : surgical  management  via  a  transtentorial  approach.  J  Neurosurg  Pediatrics, 9, 103 – 107.  3. Gupta OP, Roy K.  (2013). An  unsual  penetrating  transorbital  craniocerebral injury. The Indian Journal of neurotrauma XXX, 1  – 4.  4. Huiszoon WB, Noe  PN.  (2012).  Fatal  transorbital  penetrating  intracranial injury caused by a bicycle hand brake. International  Journal of Emergency medicine, 5(34), 1 – 3.  5. Huỳnh Lê Phương. (2012). Vết thương hốc mắt sọ não do dị vật  gỗ xuyên thũng – báo cáo ca. Y học thực hành TP.Hồ Chí Minh.  Tập 16(4), 289 – 294.  6. Lin.HC,  Lee  HC.  (2006).  Management  of  Transorbital  Brain  Injury. J Chin Med Assoc. Vol 70, (1), 36 – 38.  7. Matsuyama T, Okuchi K. (2001). Transorbital penetrating Injury  by a chopstick. Neurol Med Chir (Tokyo), 41, 345 – 348.  8. Paiva WS, Monaco B. (2010). Surgical treatment of a transorbital  penetrating brain injury. Clinical Opthalnology, 4, 1103 – 1105.  9. Schreckinginger M, Sagher O.  (2011). Transorbital penetrating  injury  case  series,  review  of  the  literature,  and  proposed  management algorithum. J Neurosurg, Vol 14, 53 – 61.  10. Shin TH, Kim  JH.  (2012) Transorbital Penetrating  Intracranial  Injury by a Chopstick. J Korean Neurosurg soc 52, 414 – 416.  Ngày nhận bài báo:       21/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:       05/12/2014