Đặc điểm lâm sàng, thương tổn và kết quả điều trị thủng ruột do lao

162 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, THƯƠNG TỔN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THỦNG RUỘT DO LAO Huỳnh Văn Nghĩa*, Nguyễn Văn Hải** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, thương tổn và đánh giá lại kết quả điều trị phẫu thuật thủng ruột do lao. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tất cả những bệnh nhân (b.n) thủng ruột do lao điều trị tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ 1/1999 đến 8/2009. Chẩn đoán xác định thủng ruột do lao dựa vào các dấu hiệu khi mổ và kết quả giải phẫu bệnh. Kết quả: Có 27 bn gồm 23 nam và 4 nữ, tuổi trung bình 41 (20-82t). Biểu hiện lâm sàng đáng lưu ý là: đau bụng (48,1% đột ngột, dữ dội; 51,9% âm ỉ tăng dần); 66,7% có sốt; 66,7% thể trạng kém, suy kiệt; 92,6% có ấn đau đề kháng bụng; 18,5% sốc trước mổ. 55,5% có lao phổi và 63% có hơi tự do trong ổ bụng trên phim X quang. 48,4% bạch cầu/máu < 9000/mm3. 40,7% nhiễm HIV. Khi mổ, 85,2% thủng ruột ở hồi tràng và góc hồi manh tràng. 14,8% thủng nhiều lỗ. Biến chứng và tử vong sau mổ lần lượt là 59,1% và 48%. Kết luận: Thủng ruột do lao là biến chứng nặng với tử vong và biến chứng rất cao. Nên nghĩ đến nó ở bệnh nhân bị viêm phúc mạc có kèm lao phổi tiến triển, lao ruột hay nhiễm HIV. Kết quả điều trị phẫu thuậtthuûng ruoät do lao vẫn còn hạn chế. Từ khóa: Thủng ruột do lao. ABSTRACT CLINICOPATHOLOGICAL CHARACTERISTICS AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PERFORATED TUBERCULOUS ENTERITIS Nguyen Van Hai, Huynh Van Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 162 - 168 Objectives: To describe some clinical and pathological characteristics and to reevaluate the results of surgical treatment of perforated tuberculous enteritis (PTE). Methods: Charts of all patients treated for PTE at NDGD hospital between 1/1999 and 8/2009 were retrospectively reviewed. Definife diagnosis of PTE was based on surgical and histopathological findings. Results: There were 27 patients including 23 men and 4 women with the mean age of 41 years (range 20 to 82 years). Noticeable clinical manifestations were: abdominal pain(sudden and severe in 48.1%, insidious with exacerbation in 51.9%), fever in 66.7%, cachexia in 66.7%, abdominal tenderness and muscular guarding in 92.6%, preoperative shock in 18.5%. 55.5% of patients had chest X-ray consistent with tuberculosis and pneumoperitoneum was showed on plain abdominal films in 63%. WBC<9000/mm3 in 48.4%. 40.7% of patients had infected with HIV. In operation, perforations were found in ileum and ileocecal region in 85.2%. 14.8% had multiple perforations. Morbidity and mortality rates were 59.1% and 48% respectively. * Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y dược TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS Nguyễn Văn Hải ĐT: 0903.602.989 Email: bsvanhai@yahoo.com 163 Conclusions: PTE is a grave complication with high morbidity and mortality. It should be borne in mind whenever facing with patient who has peritonitis and active pulmonary tuberculosis, tuberculous enteritis or HIV infection. The results of surgical treatmentof PTE have been still limitted Key words: Perforated tuberculosis enteritis ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ruột do lao gặp ở 1-15% các trường hợp lao ruột(8), và ở các nước mà bệnh lao lưu hành, có thể chiếm 5-9% trong số các nguyên nhân gây thủng ruột(14). Mặc dù là biến chứng đứng hàng thứ hai của lao ruột, nhưng thủng ruột do lao thường là biến chứng nặng nhất vì tử vong và biến chứng rất cao. Cho đến nay, rất ít nghiên cứu trong nước đề cập đến bệnh cảnh lâm sàng và điều trị thủng ruột do lao; trong khi đó, theo y văn nước ngoài, tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ vẫn còn thấp, lựa chọn phương pháp mổ vẫn còn bàn cãi. Nhiều tác giả không ủng hộ khâu lỗ thủng đơn thuần vì nguy cơ xì, dò cao; nhưng chủ trương cắt bỏ đoạn ruột thủng do lao ngay cả khi tình trạng tại chỗ và toàn thân không thuận lợi cũng là vấn đề cần xem lại. Vì lẽ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đúc kết những đặc điểm lâm sàng, đặc điểm thương tổn và đánh giá lại kết quả điều trị thủng ruột do lao. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là báo cáo loạt ca, hồi cứu, chủ yếu là mô tả. Chúng tôi chọn tất cả những bệnh nhân (b.n) được chẩn đoán và điều trị thủng ruột do lao tại Bệnh viện Nhân dân Gia định trong thời gian gần 11 năm (1/1999 -8/2009). Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh. Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những b.n thủng ruột không có kết quả giải phẫu bệnh là lao, dù cho mô tả đại thể trong mổ gần như chắc chắn là lao ruột. Sử dụng thống kê mô tả cho các triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, chẩn đoán trước mổ, thương tổn trong mổ, biến chứng và tử vong sau mổ. Sử dụng phân tích đơn biến với phép kiểm chính xác Fisher 2 bên khi phân tích một số đặc điểm liên quan đến tiên lượng. Khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian gần 11 năm, chúng tôi có 27 bệnh nhân thỏa yêu cầu nghiên cứu, trong đó 23 nam và 4 nữ. Tuổi nhỏ nhất là 20 tuổi, tuổi cao nhất là 82 tuổi. Tuổi trung bình là 41 ± 15 tuổi. Về tiền sử, kết quả như trên Bảng 1. 15/27 b.n (55,5%) có bệnh lao ở phổi, ruột, phúc mạc, hạch bụng đơn thuần hay phối hợp. Đáng lưu ý là có 12 b.n (44,4%) đang và thậm chí đã xong phác đồ điều trị lao. 11/27 b.n (40,7%) nhiễm HIV. Bảng 1: Tiền sử ở 27 bệnh nhân Tiền sử Số bệnh nhân (n = 27) Tiền sử lao (phổi, ruột, phúc mạc, hạch): 15 (55,5%) Chưa ñiều trị 3 Đang ñiều trị 10 Đã xong phác ñồ ñiều trị Nhiễm HIV 2 11 (40,7%) Có 5 b.n (18,5%) trong vòng vài tháng trước nhập viện có các triệu chứng đau bụng, tiêu chảy ngày nhiều lần, sụt cân. 164 Về triệu chứng lâm sàng, 100% b.n khi đến viện đều có đau bụng nhưng chỉ 48,1% đau đột ngột dữ dội, phần còn lại đau âm ỉ tăng dần. 66,7% bệnh nhân có sốt, phần lớn (12 t.h) sốt ≥ 38-39oC. 2/3 số t.h có thể trạng gầy, suy kiệt. Khi khám, 25/27 b.n (92,6%) có ấn đau và đề kháng khắp bụng(Bảng 2). 5 b.n (18,5%) HA tụt (< 90/60 mmHg) trước mổ và cả 5 b.n sau này đều tử vong, trong khi tử vong ở các b.n không tụt HA trước mổ là 8/22 (36,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p = 0,0159). Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng và dấu hiệu Số ca (n = 27) Đau bụng: 27 ñột ngột, dữ dội âm ỉ tăng dần 13 (48,1%) 14 (51,9%) Tiêu chảy 7 (25,9%) Ói 9 (33,3%) Thân nhiệt: 37,5oC - < 38oC ≥ 38-39oC > 39oC 2 12(66,7%) 4 Gày, suy kiệt 18 (66,7%) An ñau, ñề kháng khắp bụng 25 (92,6%) HA tụt (< 90/60mmHg) 5 (18,5%) Trong các kết quả cận lâm sàng (CLS), X quang (XQ) phổi cho thấy lao phổi ở 55,5% b.n (14 lao tiến triển, 1 lao cũ). 63% b.n có hơi tự do dưới hoành trên phim chụp bụng không sửa soạn. 8 b.n có số lượng bạch cầu(BC)/máu giảm (< 5000/mm3), 5 b.n có BC/máu 5000 - < 9000/mm3. Tính chung có 13 b.n BC/máu < 9000/mm3, 11/13 b.n này (84,6%) tử vong sau mổ; trong khi ở 14 b.n có BC/máu ≥ 9000/mm3 , chỉ có 2 b.n (14,3%) tử vong sau mổ. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Fisher, p = 0,0004). 11 b.n nhiễm HIV thì 7/11 tử vong (63,6%), trong khi tử vong ở 16 b.n HIV(-) là 37,5%. Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Fisher, p = 0,2519) (Bảng 3). Bảng 3: Kết quả cận lâm sàng Kết quả Số ca (n = 27) X quang phổi: Lao phổi tiến triển Lao phổi cũ (55,5%) 1 X quang bụng: có hơi tự do (63%) Số lượng BC/máu: < 5000/mm3 5000 - < 9000/mm3 ≥ 9000/mm3 8 (48,4%) 5 14(51,6%) HIV (+) 11 (40,7%) Chẩn đoán đúng trước mổ chỉ ở 5 b.n (18,5%). Phần lớn nhầm với thủng dạ dày, hoặc viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân (Bảng 4). Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ Chẩn ñoán Số ca (n = 27) Thủng dạ dày (18,5%) Viêm phúc mạc 13 (48,2%) Viêm phúc mạc ruột thừa (7,4%) 165 Chẩn ñoán Số ca (n = 27) Thủng ruột do lao (18,5%) Tắc ruột do lao 2 (7,4%) Khi mổ, vị trí lao ruột thủng gặp nhiều nhất ở hồi tràng và góc hồi-manh tràng (85,2%). 23 b.n (85,2%) chỉ có 1 lỗ thủng, 4 b.n (14,8%) có 2 đến 5 lỗ thủng. Cả 4 b.n thủng nhiều lỗ đều tử vong trong khi tỉ lệ tử vong ở nhóm chỉ có 1 lỗ thủng là 9/23 (39%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p = 0,04)(Bảng 5). Bảng 5: Thương tổn khi mổ Đặc ñiểm Số ca Vị trí lỗ thủng: hỗng tràng hồi tràng và góc 4 (14,8%) 23 (85,2%) HMT Kích thước lỗ thủng: (ở 23 ca) ≤ 1cm > 1 – 2cm > 2cm (56,5%) 6 4 Số lỗ thủng: 1 lỗ 2 lỗ 3 lỗ 5 lỗ (85,2%) 1 2 1 Trừ 4 b.n thủng nhiều lỗ. Ở 23 b.n còn lại, 13 b.n có kích thước lỗ thủng ≤ 1cm và 10 b.n có kích thước lỗ thủng > 1cm, trong đó 4 b.n có lỗ thủng > 2cm. Tỉ lệ tử vong ở nhóm lỗ thủng ≤ 1cm là 2/13 (15,4%) trong khi tỉ lệ tử vong ở nhóm lỗ thủng > 1cm là 7/10 (70%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher, p = 0,0131). Ngoài lỗ thủng ruột, 20/27 b.n (74,1%) còn có nhiều thương tổn lao chưa gây thủng ở ruột phía trên và dưới lỗ thủng. 7 b.n có kèm lao hạch mạc treo trên đại thể và 3 b.n có lao kê phúc mạc. Phương pháp mổ ở 27 b.n như trên Bảng 6. Ở 11 b.n được cắt đoạn ruột thủng có hay không nối ngay, tử vong 5 b.n (45,5%). Ở 3 b.n được khoét bỏ lỗ thủng, nối hồi đại tràng ngang, tử vong là 33,3%. Ở 10 b.n được khâu lỗ thủng có hay không kèm một thủ thuật dẫn lưu phía trên (qua ống thông ra ngoài hay nối hồi đại tràng ngang), tử vong là 40%. 3 b.n còn lại đều tử vong gồm: 1 b.n được dẫn lưu qua lỗ thủng và dẫn lưu trên dòng, 1 b.n được khâu lỗ thủng dưới và dẫn lưu qua lỗ thủng trên, 1 b.n được khâu lỗ thủng kèm cắt đoạn ruột hẹp bên dưới nối ngay. Bảng 6: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số ca Tử vong Cắt ñoạn ruột, nối ngay 9 4 Cắt ñoạn ruột, mở thông ra ngoài 2 1 Khâu lỗ thủng+dẫn lưu trên dòng 5 2 Khâu lỗ thủng ñơn thuần 4 1 Khoét bỏ lỗ thủng, nối hồi-ñại tràng ngang 3 1 Khâu lỗ thủng+nối hồi-ñại tràng ngang 1 1 Khâu lỗ thủng+cắt ñoạn ruột hẹp bên dưới 1 1 Khâu lỗ thủng dưới+dẫn lưu lỗ thủng trên 1 1 Dẫn lưu qua lỗ thủng+dẫn lưu trên dòng 1 1 166 Có 5 b.n tử vong trong vòng 48 giờ đầu sau mổ vì sốc nhiễm độc không hồi phục, 4/5 b.n tử vong trong vòng 8 giờ sau mổ. Ở 22 b.n còn sống qua ngày hậu phẫu thứ 2, biến chứng xảy ra ở 13 b.n (59,1%), trong đó có 8 b.n nữa tử vong từ ngày hậu phẫu thứ 3 đến lâu nhất là ngày thứ 48 sau mổ. Tỉ lệ tử vong chung là 13/27 (48%). Các biến chứng ở 22 b.n như trên Bảng 7. Các biến chứng thường gây tử vong là bục, xì miệng nối, suy hô hấp, suy kiệt dần. Đặc biệt, có 2 b.n tiếp tục bị thủng ruột lỗ mới trong lúc đang nằm viện sau mổ: 1 b.n thủng ruột lại vào ngày hậu phẫu thứ 4, được mổ lại cắt đại tràng phải và mở hồi tràng ra da; 1 b.n thủng ruột lại vào ngày hậu phẫu thứ 7, được mổ lại cắt đoạn ruột nối ngay nhưng đưa miệng nối ra ngoài, b.n này tiếp tục bị xì miệng nối và tử vong ngày 32 sau mổ. Chỉ có 6/22 b.n sống qua ngày hậu phẫu thứ 2 được điều trị lao trong thời gian nằm viện với phác đồ SHZ hay SHRZ, 3/6 b.n này rốt cuộc cũng tử vong. Bảng 7: Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Số ca Tử vong Suy hô hấp, suy kiệt 2 2 Bục, xì miệng nối, chỗ khâu 5 4 Nhiễm trùng vết mổ 3 0 Thủng lỗ mới 2 1 Ap xe tồn lưu 1 1 Tất cả 27 b.n đều có kết quả giải phẫu bệnh phù hợp với lao ruột. Ngoài tổn thương vi thể của lao, mật độ BK trên quang trường ở 12 b.n được chia từ (+) đến (++++). 8 b.n có mật độ BK từ (+++) đến (++++), trong đó 6/8 (75%) tử vong. Tuy nhiên, do hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, thông tin về mật độ BK trên quang trường ở các b.n khác không được ghi nhận nên chúng tôi không phân tích được ý nghĩa tiên lượng của mật độ BK trong thủng ruột do lao. BÀN LUẬN Thủng ruột do lao là một trong những biến chứng nặng xảy ra ở 1-15% lao ruột, phần lớn khoảng 2-7%(4,8,10). Chúng tôi không tổng kết được số liệu lao ruột điều trị trong gần 11 năm qua tại bệnh viện Nhân dân Gia định để tính được tần suất của thủng ruột do lao. Theo Sharma (14), ở Ấn độ, thủng ruột do lao đứng hàng thứ 2 sau thủng ruột do thương hàn. Chúng tôi hầu như không gặp trường hợp thủng ruột do thương hàn nào trong thời gian nghiên cứu – có lẽ vì bệnh viện của chúng tôi ở tuyến thành phố trung tâm – trong khi có đến 27 trường hợp thủng ruột do lao. 40,7% b.n của chúng tôi bị nhiễm HIV. Chúng tôi có chung nhận xét với các tác giả khác là thủng ruột do lao có khuynh hướng dễ xảy ra trên bệnh nhân bị nhiễm HIV-AIDS vì lao ruột là một trong những nhiễm trùng cơ hội hay gặp ở nhóm bệnh nhân này. 55,5% b.n của chúng tôi có tiền sử lao, thường nhất là lao phổi tiến triển, một số bị lao ruột, lao phúc mạc, lao hạch mạc treo. Đáng nói là 44,4% b.n thủng ruột do lao xảy ra khi đang điều trị lao và thậm chí đã hoàn tất phác đồ điều trị lao. Việc thủng ruột do lao có thể xảy ra khi đang điều trị kháng lao đã được nhiều tác giả lưu ý(2,3,5,8,9,10). Leung(8) và một số tác giả ghi nhận rằng thủng ruột do lao có thể xảy ra giữa ngày thứ 2 và tháng thứ 4 sau khi bắt đầu điều trị kháng lao. Chúng tôi thậm chí còn có 2 b.n bị thủng ruột do lao khi đã hoàn tất 1 phác đồ kháng lao. Như vậy, thủng ruột do lao có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của lao ruột. 167 Tuổi trung bình của bệnh nhân thủng ruột do lao trong nghiên cứu của chúng tôi là 41 tuổi, tương tự của các tác giả khác (30-40 tuổi). Về các triệu chứng lâm sàng, số liệu của chúng tôi cho thấy chỉ 48,1% b.n có đau bụng đột ngột, dữ dội, phần còn lại chỉ đau âm ỉ tăng dần; 1/3 số b.n có ói và 25,9% b.n tiêu chảy; 2/3 số b.n có thể trạng gầy, suy kiệt và cũng chỉ 2/3 số b.n có sốt. Tuy vậy, khi khám, 92,6% b.n có ấn đau và đề kháng khắp bụng. Theo Ara, đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất (85%) và 100% b.n có dấu hiệu ấn bụng đau và đề kháng(2). Bhansali(4), trong một tổng kết 23 b.n thủng ruột do lao, ghi nhận 100% có ấn đau bụng, 73,9% có dấu hiệu đề kháng và 82,6% âm ruột giảm hay mất. Chúng tôi có 5 b.n bị sốc trước mổ (HA < 90/60mmHg) và cả 5 b.n này cuối cùng tử vong (100%), so sánh với tỉ lệ tử vong ở nhóm không có sốc trước mổ (36,4%), khác biệt có ý nghĩa. Như vây, sốc trước mổ là một dấu hiệu tiên lượng nặng. Về các dấu hiệu CLS, XQ ngực cho thấy dấu hiệu lao phổi ở 55,5% b.n, phần lớn là lao tiến triển. Hơi tự do trong ổ bụng trên XQ gặp ở 63% b.n. Theo các tác giả khác, tần suất có dấu hiệu lao phổi tiến triển hay ổn định trên XQ ngực ở các bệnh nhân có biến chứng cấp của lao ổ bụng nói chung thay đổi từ 24,3-80%. Cũng vậy, tần suất có hơi tự do trong ổ bụng trong thủng ruột do lao theo các tác giả khác là 25-71%, phần lớn khoảng 50%(2,5,14). Vì vậy, theo chúng tôi, bằng chứng của lao trên XQ ngực và hơi tự do trong ổ bụng giúp ích nhiều cho chẩn đoán nhưng XQ bình thường không thể loại trừ được chẩn đoán thủng ruột do lao. Theo Bhansali(4) và Chitkara(5), chỉ 70% b.n thủng ruột do lao có BC/máu tăng. Chúng tôi chỉ có 51,6% b.n có BC/máu ≥ 9000/mm3. Trong 13 b.n có BC/máu < 9000/mm3, có 8 b.n BC/máu < 5000/mm3. Tỉ lệ tử vong ở nhóm b.n có BC/máu < 9000/mm3 cao hơn nhóm b.n có BC/máu ≥ 9000/mm3 một cách có ý nghĩa (84,6% so với 14,3%). Như vậy, BC/máu giảm hay không tăng là một yếu tố tiên lượng nặng. Chúng tôi có 11 b.n nhiễm HIV bị thủng ruột do lao. Tỉ lệ tử vong ở nhóm b.n nhiễm HIV là 63,6%, cao hơn nhóm b.n không nhiễm HIV (37,5%) nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa. Do bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu, chúng tôi chỉ chẩn đoán được thủng ruột do lao trước mổ ở 18,5% trường hợp. Ara(2) và Kapoor(7) nhận thấy tại các nước có bệnh lao lưu hành, tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ cao lắm cũng chỉ 40-50% trường hợp; trong khi tại các nước khác, tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ chỉ là 25-33%. Chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm của các tác giả khác là phải nghĩ đến thủng ruột do lao ở bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng của viêm phúc mạc kèm theo có lao phổi, lao ruột hay nhiễm HIV(6,7,14). Về đặc điểm thương tổn, số liệu của chúng tôi cũng giống các tác giả khác với 85,2% thủng ở hồi tràng và góc hồi-manh tràng. Chúng tôi có 4 b.n (14,8%) thủng nhiều lỗ và cả 4 đều tử vong. Theo Ara(2), thủng nhiều lỗ có thể chiếm 10-40% trong số thủng ruột do lao. Nhiều báo cáo trường hợp thủng ruột do lao nhiều lỗ trên Y văn đều rất nặng, phần lớn tử vong. Liên quan đến kích thước lỗ thủng ở những trường hợp thủng 1 lỗ, chúng tôi có 10 b.n kích thước lỗ thủng > 1cm. Tỉ lệ tử vong ở nhóm b.n có lỗ thủng > 1cm là 70%, cao hơn có ý nghĩa so với tử vong ở nhóm b.n có lỗ thủng ≤ 1cm (15,4%). Phân tích thống kê của chúng tôi cho thấy thủng nhiều lỗ, thủng lỗ lớn là những yếu tố tiên lượng nặng. Điều này cũng dễ hiểu vì thủng nhiều lỗ, thủng lỗ lớn phản ánh thương tổn lao ruột đã nặng và lan rộng, thành ruột không còn tốt, tốc độ dây nhiễm ổ bụng nhanh, trong mổ xử trí khó khăn, sau mổ dễ bị các biến chứng bục, xì. Ngoài đặc điểm về lỗ thủng, 74,1% b.n của chúng tôi có 168 kèm nhiều thương tổn lao ở trên và dưới chỗ thủng ruột, điều này càng làm cho quyết định lựa chọn phương pháp mổ nhiều lúc rất khó. Về điều trị, mổ cấp cứu là bắt buộc nhưng lựa chọn phương pháp mổ nào còn nhiều bàn cãi. Sweetman(1959)(13) khuyên nên cắt đoạn ruột thủng, nối hồi-đại tràng ngang. Bhansali(1977)(4) thì chủ trương khâu lỗ thủng, nối hồi-đại tràng ngang. Nhiều tác giả sau đó cho cắt đoạn ruột nối tận-tận là tốt nhất. Khâu lỗ thủng đơn thuần không được ủng hộ vì nguy cơ xì, dò cao, tử vong có thể đến 50% trường hợp(13). Nghiên cứu vào năm 2005 của chúng tôi(9) và Ara(2) cũng khuyến cáo không nên khâu lỗ thủng đơn thuần. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy ngay cả những trường hợp được cắt đoạn ruột, tử vong cũng còn khá cao (45,5%). Tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân được khoét bỏ lỗ thủng nối hồi- đại tràng ngang và những bệnh nhân được khâu lỗ thủng có hay không kèm mở thông ra ngoài hay nối tắt cũng chiếm 33,3-40%. Do số liệu cho từng phương pháp mổ còn nhỏ, khá phân tán; vả lại, thể trạng bệnh nhân, mức độ nhiễm trùng- nhiễm độc ở từng bệnh nhân có thể không giống nhau nên chúng tôi chưa thể phân tích về mặt thống kê để xem phương pháp mổ nào là tốt nhất. Chúng tôi nghĩ rằng, không nên có một công thức chung cho mọi trường hợp mà quyết định chọn phương pháp mổ nào nên được cân nhắc dựa trên nhiều yếu tố: thể trạng bệnh nhân, mức độ nhiễm bẩn ổ bụng, số lỗ thủng, kích thước lỗ thủng, tình trạng ruột bên dưới lỗ thủngCắt nối ruột là giải pháp tốt nhưng chỉ nên thực hiện khi tổn thương tương đối khu trú, thành ruột còn tốt, thể trạng bệnh nhân cho phép, bụng không quá bẩn. Không nên cắt nối ruột khi tình trạng toàn thân và tại chỗ quá kém, nếu phải cắt bỏ trong trường hợp này thì nên đưa 2 đầu ruột ra ngoài. Cũng không nên dẫn lưu qua lỗ thủng vì nguy cơ xì, dò quanh chân ống dẫn lưu rất cao (cả 2 b.n của chúng tôi đều tử vong). Khâu lỗ thủng đơn thuần chỉ nên thực hiện khi lỗ thủng nhỏ, không có thương tổn hẹp đáng kể bên dưới, mép lỗ thủng sau khi xén thấy còn tốt. Khi có thương tổn lao ruột gây hẹp bên dưới lỗ thủng phải tính đến giải pháp cắt bỏ, nếu không cắt bỏ được thì có thể khâu nhưng phải kèm một thủ thuật giải áp phía trên bằng nối hồi-đại tràng ngang hay dẫn lưu ra ngoài. Tỉ lệ tử vong và biến chứng trong số thủng ruột do lao của chúng tôi lần lượt là 48% và 59,1%. Theo Leung(8), tỉ lệ tử vong của thủng ruột do lao thay đổi từ 25-100% trường hợp và các yếu tố liên quan đến tử vong là: mổ muộn, thủng nhiều lỗ, mổ chỉ khâu lỗ thủng, biến chứng xì, dò sau mổ và điều trị corticoid. Biến chứng hàng đầu gây tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cũng là bục, xì chỗ khâu hay miệng nối, thứ 2 là suy hô hấp, suy kiệt sau mổ. Đặc biệt, thủng lỗ mới cũng là một biến chứng đặc thù của lao ruột. Chúng tôi gặp 2 trường hợp, mổ lại cứu được 1 trường hợp. Chitkara(5) báo cáo 1 trường hợp thủng lỗ mới phải mổ lại 2 lần trong kỳ hậu phẫu, vẫn tiếp tục xì dò và tử vong. KẾT LUẬN Thủng ruột do lao là biến chứng nặng nhất của lao ruột vì tỉ lệ tử vong và biến chứng rất cao. Bệnh cảnh lâm sàng thường là viêm phúc mạc xảy ra trên người bị lao, nhất là lao phổi tiến triển, và người bị nhiễm HIV. Vị trí thủng ruột do lao thường gặp nhất ở hồi tràng. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng là: BC/máu giảm hoặc không tăng, sốc trước mổ, thủng nhiều lỗ, thủng lỗ lớn > 1cm. Về điều trị, lựa chọn phương 169 pháp mổ nào nên tùy thể trạng bệnh nhân, tình trạng ổ bụng, mức độ thương tổn. Kết quả điều trị thủng ruột do lao còn hạn chế; vì vậy, cần phát hiện, điều trị sớm lao phổi, lao ruột và theo dõi sát cả trong và sau khi điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akgun Y (2005). Intestinal and peritoneal tuberculosis: changing trends over 10 years and review of 80 patients. Can J Surg; 48: 131-136. 2. Ara C, Sogutlu G, Yildiz R, et al (2005). Spontaneous small bowel perforations due to intestinal tuberculosis should not be repaired by simple closure. J Gastrointest Surg; 9: 514-517. 3. Aston NO, de Costa AM (1985). Tuberculous perforation of the small bowel. Postgrad Med J; 61: 251-252. 4. Bhansali S.K (1977). Abdominal tuberculosis: Experiences with 300 cases. Am J Gastroenterol; 67: 324-337. 5. Chitkara N, Garg P, Tehlan RN, et al (1997). Multiple ileal perforations. Postgrad Med J; 73: 757-758. 6. Hill GS, Tabrisky J, Peter ME (1976). Tuberculous enteritis. West J Med; 124: 440-445. 7. Kapoor V.K (1998). Abdominal tuberculosis. Postgrad Med J; 74: 459-467. 8. Leung WKS, Chu W, Lee WHM, et al (2006). Tuberculous intestinal perforation during anti-tuberculous treatment. Hong Kong Med J; 12: 313-315. 9. Nguyễn Văn Hải (2005). Thủng ruột do lao: đặc điểm lâm sàng và kết quả sớm sau mổ. Y học TP.HCM; 9:161-166. 10. Paustian F.F, Marshall J.B (1985). Intestinal tuberculosis. In Bockus Gastroenterology, 4th Edit, WB Saunder Company; 3: 2018-36. 11. Prout WG (1968). Multiple tuberculous perforations of ileum. Gut; 9: 381-382. 12. Ruiz Marin M, Gonzalez Valverde FM, Benavides Buleje JA, et al (2009). Bowel perforation secondary to intestinal tuberculosis. Rev Esp Enferm Dig; 101: 439-451. 13. Sweetman W.R, Wise R.A (1959). Acuted perforated tuberculous enteritis: Surgical treatment. Ann Surg; 141: 143-48. 14. Sharma MP, Bhatia V (2004). Abdominal tuberculosis. India J Med Res; 120: 305-315.