Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp nhân ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất từ năm 2008 đến năm 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 103 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TỪ NĂM 2008 ĐẾN NĂM 2013 Trần Văn Sơn*, Trần Thị Tuyết Mai*, Lý Kiều Chinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả năng phẫu thuật tuyến giáp ở người cao tuổi tại Khoa Ngoại Tim mạch-Lồng ngực Bệnh viện Thống Nhất trong 05 năm ( từ tháng 08 năm 2008 đến tháng 08 năm 2013). Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: Có tất cả 266 bệnh nhân bướu giáp nhân, được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Tim mạch-Lồng ngực Bệnh viện Thống Nhất trong 05 năm, từ tháng 08 năm 2008 đến tháng 08 năm 2013, trong đó có 26 nam, 240 nữ. Cắt toàn bộ tuyến giáp 19 trường hợp, cắt bán phần tuyến giáp 221 trường hợp, không có tử vong. Sau phẫu thuật tiếp tục bổ sung hormone tuyến giáp. Kết luận: Điều trị ngoại khoa bướu giáp nhân ở người cao tuổi đạt kết quả tốt, an toàn, hiệu quả. Từ khóa: Bướu tuyến giáp, Ngoại khoa. ABSTRACT THYROID TUMOR SURGICAL REVIEW AT THONG NHAT HOSPITAL IN 10 YEAR ( 08/ 2003 – 08/ 2012) Tran Van Son, Tran thi Tuyet Mai, Ly Kieu Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 103-107 Objective: Thyroid tumor in ederly patients surgical review at The Department Thoracic and Cardiovascular, Thong Nhat hospital in 05 years. Material and method: Retrospective and gross-sectional study. Results: 266 patients were treated by surgical for thyroid tumor. This study dealt with 37 ederly patients, 26 male, and 240 female. Lobectomy 19 cases, Subtotal thyroidectomy 231 cases, no cas was died. Levothyroxin suppressive therapy made the larges diameter. Conclustions: The surgical treatment of thyroid tumor in ederly patients are very good. Keywords: Surgical, Thyroid tumor in ederly patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bướu giáp nhân là bệnh lý thường gặp trong các bệnh nội, ngoại khoa. Trong thời gian gần đây, bệnh lý tuyến giáp có khuynh hướng gia tăng ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở người cao tuổi chiếm khoảng 4-5%. Hiện nay, có rất nhiều công trình nghiên cứu về điều trị ngoại khoa bướu giáp nhân, nhưng với người cao tuổ còn rất ít nghiên cứu đề cập tới. Việc nghiên cứu những vấn đề liên quan tới phẫu thuật ở người cao tuổi nói chung, phẫu thuật tuyến giáp nhân nói riêng nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi. Trong thời gian từ tháng 08 năm 2008 đến tháng 08 năm 2013, tại khoa NgoạiTim mạch- Lồng ngực Bệnh viện Thống Nhất, đã tiến hành phẫu thuật 266 trường hợp bướu giáp nhân, trong đó có 37 bệnh nhân > 60 tuổi đạt kết quả khá tốt. Công trình nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả công tác chẩn đoán và điều trị ngoại * Bệnh viện Thống Nhất Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Trần Văn Sơn ĐT: 0913844889 Email: bssonbvtn@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 104 khoa bệnh bướu giáp nhân ở người cao tuổi. Từ đó rút ra bi học kinh nghiệm trong chẩn đoán, chỉ định, và lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, đạt hiệu quả tốt nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu toàn bộ những bệnh nhân bướu giáp nhân đến điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại Tim mạch-Lồng ngực Bệnh viện Thống nhất trong 05 năm (08/ 2008-08/2013), Mẫu nghiên cứu gồm 266 bệnh nhân, được chẩn đoán trước mỗ dựa vào: lâm sàng, siêu âm tuyến giáp, T3 T4 TSH, và Giải phẫu bệnh lý trước và sau phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Loại hình nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu. Thiết kế nghiên cứu cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bao gồm tất cả bệnh nhân Bướu giáp nhân đã được phẫu thuật, và có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả các bướu giáp không thuộc diện nghiên cứu trên. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi Nhỏ nhất: 18 tuổi Cao tuổi nhất: 92 Tuổi từ 60 đến 92 tuổi: 37 trường hợp Tuổi trung bình: 42 Có 02 trường hợp cao tuổi: 92 tuổi ( 1 nam, 1 nữ) Giới Nữ: 240, chiếm 90% ,Nam: 26 , chiếm 10%. Nữ gấp > 9 lần nam giới. Nghề nghiệp Bảng 1 Nghề nghiệp >60 tuổi <60 tuổi Hưu trí 24 00 Công chức 00 78 Nghề nghiệp >60 tuổi <60 tuổi Lao động 13 103 Giáo viên 00 26 Học sinh 00 22 Cộng 37 229 Theo nghiên cứu này, bướu giáp nhân xảy ra ở mọi ngành nghề. Lao động và công chức chiếm đa số. Bệnh nhân > 60 tuổi đa số là cán bộ hưu trí. Triệu chứng lâm sàng Bảng 2 Triệu chứng >60 tuổi <60 tuổi Nuốt khó 18 168 Khó thở 4 4 Khàn giọng 2 0 Nuốt nghẹn 13 157 Sụt cân 0 0 Run tay 0 0 Lồi mắt 0 0 Phù niêm xương chày 0 0 Sốt 0 0 Tim mạch 0 0 Cộng 37 229 Trong 266 trường hợp, không có trường hợp nào có lồi mắt, run tay, phù niêm trước xương chày. Phần lớn bệnh nhân nhập viện vì lý do khó nuốt, nuốt nghẹn. Có 02 trường hợp khàn giọng do K xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược. Bệnh nhân >60 tuổi, đa số nhập viện vì khi nuốt. Cận lâm sàng Bảng 3 Phương pháp >60 tuổi <60 tuổi Chụp XQ phổi 37 229 Siêu âm tuyến giáp 37 229 T3 T4 TSH 37 229 Chọc hút kim nhỏ 37 229 Sieu am Tim 37 39 Xquang tim phổi qui ước được thực hiện cho tất cả các trường hợp, giúp biết được tình trạng khí quản bị đẩy lệch, và phát hiện bướu giáp thòng sau xương ức vào trung thất. Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí, kích thước, nhân nhu mô hay nang, với máy siêu âm có độ phân giải tốt có thể thấy được tổn thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 105 từ 3m.m trở lên, siêu âm cũng gợi ý tổn thương ung thư với hình ảnh tăng sinh mạch máu tại bướu rõ rệt và có rãi rác các đóm vôi hoá dạng cát trong bướu cũng gợi ý ung thư tuyến giáp dạng nhú. Xét nghiệm T3, T4, TSH giúp xác định bình giáp hay cường giáp, để chỉ định điều trị. Chọc hút bằng kim nhỏ có độ chính xác cao, là xét nghiệm thường qui, trước khi xem xét khả năng chỉ định phẫu thuật. Đây là kỹ thuật đơn giản, trang bị không cần nhiều, và có độ chính xác cao. Wilems và Lowhagen tổng kết gần 4.000 cas phẫu thuật tuyến giáp có thực hiện chọc hút bằng kim nhỏ trước mổ, có 11,8% là ung thư, dương tính giả từ 0-2%, âm tính giả 6,6-27,5%. Theo tác giả Lê văn Quang(5) dương tính giả 0%, âm tính giả 7,07%. Kết quả Giải phẫu bệnh lý Bảng 4 Giải phẫu bệnh lý >60 tuổi <60 tuổi Ung thư biểu mô dạng nhú 07 08 Ung thư biểu mô dạng nang 00 02 Phình giáp cục 22 189 Nang giáp 5 18 Nhu mô, nang 3 12 Tổng 37 229 Theo nghiên cứu này, phình giáp cục chiếm đa số 73%. Bệnh nhân >60 tuổi, phình giáp cục chiếm đa số. Có 17 trường hợp ung thư tuyến giáp. Theo tác giả Nguyễn Chấn Hùng(Error! Reference source not found.), tỉ lệ ung thư biểu mô là 86,7%; Theo Wartofsky Leonard(10) là 75%; Theo Nguyễn Hải Thủy(7) là 83% Theo Roman S. Udelsman R(2), ung thư tuyến giáp dạng nhú thường gặp nhất chiếm 83%. Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư, ung thư tuyến giáp chiếm 0,5% đến 1% trong tổng số trường hợp ung thư được điều trị. Tại Mỹ ung thư tưyến giáp chiếm tỷ lệ 40 trường hợp/ triệu dân. Theo Nguyễn Bá Đức ung thư tuyến giáp chiếm 2% trong tổng số ung thư tại Hà Nội. Tại trung tâm ung bướu ung thư tuyến giáp chiếm 1,4% trong tổng số các trường hợp ung thư ( 1990-1992). Phân loại bướu tuyến giáp Bảng 5 Loại >60 tuổi <60 tuổi Đơn nhân 08 37 Đa nhân 22 180 Nang 04 10 Bướu chìm trung thất 03 02 Tổng 37 229 Hầu hết các bướu đa nhân là lành tính, kể cả bệnh nhân là người cao tuổi. Một tổng kết của bệnh viện Mayo năm 1955 qua phẫu nghiệm 1000 tử thi cho thấy: 50% có bướu giáp, trong đó 12% là bướu đơn nhân, và tỷ lệ ung thư trong những bướu này là 12%. Theo Silverberg (1966) lại cho tỷ lệ 2% ung thư tuyến giáp phát hiện tình cờ trên bệnh nhân phẫu thuật hoặc tử vong vì các bệnh ung thư khác. Hoffman có 29% ung thư trong 202 bướu đơn nhân. Kích thước Bảng 6 Kích thước >60 tuổi <60 tuổi < 1cm 02 45 1cm - 3cm 10 65 > 3cm – 5cm 20 109 > 5cm 04 10 >20cm 01 00 Cộng 37 229 Đa số có đường kính 3cm đến 5cm, kể cả bệnh nhân là người cao tuổi. Theo Turn Bridge. Giải phẫu tử thi 2.185 cas ở Boston có 8% bướu giáp có kích thước < 1cm. Bướu giáp đa nhân lớn ở thùy (P) tuyến giáp ở bệnh nhân 92 tuổi Trước và sau mổ Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật >60 tuổi <60 tuổi Bướu gây chèn ép 20 196 Ung thư 07 10 Thẩm mỹ 00 04 Hình thái bướu 10 19 Cộng 37 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 106 Chỉ định phẫu thuật bướu giáp nhân ở người cao tuổi chủ yếu là do chèn ép vùng cổ gây khó nuốt, khó thở. Phương pháp phẫu thuật Bảng 7 Phương pháp >60 tuổi <60 tuổi Cắt bán phần thuỳ giáp 02 10 Cắt bán phần tuyến giáp 26 195 Cắt toàn bộ tuyến giáp 07 12 Cắt nang tuyến giáp 02 02 Tổng 37 229 Phương pháp phẫu thuật ở người cao tuổi chủ yếu là cắt bán phần tuyến giáp. Có 07 trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp kèm nạo hạch do ung thư tuyến giáp. Theo Trần Ngọc Lương(Error! Reference source not found.), trường hợp ung thư nhưng u nhỏ , chua xâm lấn, cắt trọn thùy tuyến giáp chúa khối u, và eo giáp. Theo Sharman(10), cắt trọn thùy được áp dụng trong những trường hợp bướu nhỏ hơn hay bằng 1,5cm, và có nguy cơ thấp. Vị trí bướu giáp Bảng 8 >60 tuổi <60 tuổi Thuỳ trái tuyến giáp 04 17 Thuỳ phải tuyến 06 16 Hai thuỳ tuyến giáp 27 196 Tổng số 37 229 Đa số bướu giáp ở 2 thùy tuyến giáp ( kể cả người lớn tuổi) Đa số bướu nằm khu trú ở một thuỳ tuyến giáp, chiếm 33% . Biến chứng Chảy máu trong mổ 03 trường hợp do ung thư tuyến giáp, bướu quá lớn chèn vào khí quản, gây suy hô hấp cấp, phải mở khí quản cấp cứu, kèm cắt bướu giáp. Bảng 9 Biến chứng >60 tuổi <60 tuổi Chảy máu 02 01 Xẹp khí quản sau mổ 01 00 Cơn bảo giáp trạng 00 00 Suy cận giáp 00 04 Khàn tiếng 00 05 Có 03 trường chảy máu sau mổ, gây máu tụ chèn ép khí quản, phải mở lại cầm máu. Có 05 trường hợp khàn tiếng sau mổ, điều trị sau 05 ngày ổn định. Có 04 trường có triệu chứng hạ canxi máu, điều trị sau 05 ngày ổn định. Không có trường hợp nào có cơn bảo giáp, và xẹp khí quản sau mổ. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Trung bình từ 4 ngày đến 6 ngày sau mổ. Đánh giá kết quả sớm sau mổ Kết quả sớm >60 tuổi < 60 tuổi Tốt 28 252 Khá 07 12 Vứa 02 05 Kém 00 00 Tất cả các trường hợp sau phẫu thuật đều được theo dõi, và có bổ sung hormone tuyến giáp ( thyroxine). Thời gian theo dõi từ 2 tháng đến 6 tháng. Chưa có trường hợp nào phát hiện tái phát. Theo tác giả Geerdsen JP(2) thấy tỷ lệ tái phát bướu không khác nhau nếu không dùng thyroxine, theo dõi 104 bệnh nhân trong 9 năm, tái phát 9,5% nếu có dùng T4 và 11,3% tái phát của nhóm không dùng. KẾT LUẬN Bệnh bướu giáp nhân ở người cao tuổi không hiếm gặp. Đa số bướu tuyến giáp ở người cao tuổi có đường kính > 3cm. Chỉ định phẫu thuật ở người cao tuổi chủ yếu do chèn ép. Phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp ở người cao tuổi thường thực hiện nhất. Biến chứng phẫu thuật ở người mcao tuổi thấp. Điều trị phẫu thuật bệnh bướu giáp nhân ở người cao tuổi có kết quả tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản giáo dục. 2002 2. Geerdsen JP, Frolernd L (1984). Recurence of non-toxic goitre with and without postosperative thyroxine medication. 3. Greenspan FS and Dong BJ (1994). Thyroid and antithyroid drugs. Basic and clinical pharmacologie. 4. Kim Lyerly H (1997). The thyroid gland. Texbook of surery vol I. 599-611. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 107 5. Lê Văn Quang, Hứa Thị Ngọc Hà, Đoàn Thị Phương Thảo (2003). Giá trị của xét nghiệm tế bào quang học chọc hút bằng kim nhỏ trong chẩn đoán sớm các nhân giáp. Chuyên đề ngoại khoa 7. 264-270 6. Mai Văn Viện (2010). Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp không nhiểm độc ở người cao tuổi. Y học Tp Hồ Chí Minh. Vol 14.. 7. Nguyễn Hải Thuỷ (2000). Chẩn đoán và điều trị bệnh bướu giáp. Nhà xuất bản y học. 240-267 8. Nguyễn Khánh Dư Bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học. (1987). Tr. 68-88. 9. Nguyễn Thanh Mai (1996). Nghiên cứu một số đặc điểm triệu chứng và điều trị ngoại khoa qua 43 trường hợp bệnh bướu cổ đơn thuần ở người cao tuổi. Luận văn thạc sỹ y học.- Hoc viện Quân y. 10. Sherman. S. I (2003). Thyroic carcinoma. Lancet 2003. 501-511. 11. Trần Ngọc Lương, Mai Văn Sâm, Nguyễn Tiến Lương (2004). Nhận xt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật của 249 trường hợp ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Hội nghị nội tiết đái tháo đường miền Trung mở rộng lần thứ IV.. 510- 520.. 12. Wartofsky Leonard. Disease of the thyroid. Harrison principal of internal medicin. Vol II. 2012-2035. 1998. Ngày nhận bài báo: 03-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20 – 05 - 2014