Đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật đặt lùi xương hàm dưới

153 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT ĐẶT LÙI XƯƠNG HÀM DƯỚI Nguyễn Văn Hóa*, Nguyễn Tài Sơn** TÓM TẮT Mục tiêu: ñánh giá về ñặc ñiểm lâm sàng và Xquang sau phẫu thuật (PT) cắt, ñặt lùi xương hàm dưới (XHD) của những bệnh nhân biến dạng nhô XHD Phương pháp: nghiên cứu ñược thực hiện trên 49 bệnh nhân (BN) biến dạng nhô xương hàm dưới (gồm 39 nữ, 10 nam) ñược phẫu thuật tại bệnh viện RHM thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Việt Nam Cu-Ba. Kết quả: sau 3 tháng phẫu thuật ñạt loại tốt là 5(10,3%), Loại trung bình là: 44(89,7%). 6 tháng sau phẫu thuật ñạt loại tốt là 26(55,1%), Loại trung bình là: 23(46,9%). 9 tháng sau phẫu thuật ñạt loại tốt là : 43(87,7%), Loại trung bình là: 6(12,3%), không có loại kém. Kết luận: sau phẫu thuật ta nhận thấy sự thay ñổi rỏ rệt về tình trạng khớp cắn, sức ăn nhai, hầu hết bệnh nhân ñều hài lòng về kết quả ñiều trị Từ khóa: phẫu thuật chỉnh nha, phẫu thuật nhô hàm , phẫu thuật ñặt lùi XHD ABSTRACT EVALUATED OF RESULTS AFTER MANDIBULAR SETBACK SURGERY Nguyen Van Hoa, Nguyen Tai Son Objective: Evaluation of clinical characteristics and cephalometric analysis after setback osteotomy for mandibular prognathism Method: the study on 49 pateints ( 39 women và 10 men) in Odonto Maxillofacial Hospital and Việt Nam Cu- Ba Hospital. Results: 10,3% were good, the remain were medium after 3 month. 55,1% were good, the remain were medium after 6 month. 87,7% were good, the remain were medium after 9 month. Conclutions: the function of occlution and aesthetic has had clear change. Most of the pateins were satisfied for the results treatment Từ khóa: orthodontic sugery , orthognathic surgery, mandibular setback sugery ĐẶT VẤN ĐỀ Việc ñiều trị các biến dạng nhô hàm dưới gặp rất nhiều khó khăn. Khi còn nhỏ có thể ñiều trị bằng chỉnh nha nhưng kết quả chỉ giải quyết ñược một số vấn ñề về khớp cắn. Ở tuổi trưởng thành, những biến dạng này cần ñược chỉnh sửa bằng phẫu thuật mới có thể tái lập mối tương quan hài hòa khớp cắn giữa hàm trên và hàm dưới, ñể ñảm bảo chức năng ăn nhai và thẩm mỹ. Cho ñến nay, các phương pháp PT cắt xương ñã ñược một số bệnh viện áp dụng ñể ñiều trị các biến dạng về xương hàm tuy nhiên số lượng bệnh nhân ñược ñiều trị phẫu thuật rất ít ỏi, nên cũng chưa có ñánh giá cụ thể kết quả sau phẫu thuật. Trước ñòi hỏi thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này nhằm - Xác ñịnh ñặc ñiểm lâm sang và X quang của biến dạng nhô XHD - Đánh giá kết quả sau phẫu thuật nhô XHD. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện trên 49 bệnh nhân ñược xác ñịnh có biến dạng nhô XHD, ñược ñiều trị phẫu thuật Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh Viện Bệnh Viện Việt Nam-Cuba từ năm 2000-2009, lứa tuổi từ 17-27 chiếm ña số với tỉ lệ 85,7% (42/49). Phương pháp nghiên cứu * Khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt- Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 Địa chỉ liên hệ: ThS. Nguyễn Văn Hóa ĐT: 0904397979 Email: phd.hoanguyen@yahoo.com 154 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc gồm 29 bệnh nhân và 20 bệnh nhân hồi cứu. Tất cả các bệnh nhân ñược phẫu thuật theo kỹ thuật cắt chẻ dọc và cắt chếch dọc ngành lên XHD Phương pháp ñánh giá kết quả Đánh giá kết quả dựa vào triệu chứng lâm sàng sau PT Đánh giá chức năng ăn nhai: Tốt: Chức năng ăn nhai tốt (lực nhai trở lại bình thường). TB: Chỉ nhai ñược thức ăn mềm (lực nhai yếu, còn cảm giác ê hàm). Kém: Không nhai nát thức ăn (lực nhai yếu, ñau khi nhai). Đánh giá chức năng vận ñộng khớp: Tốt: vận ñộng khớp bình thường. Trung bình: vận ñộng khớp khó khăn, còn ñau. Kém: vận ñộng khớp hàm hạn chế (há miệng hạn chế). Đánh giá dấu hiệu các bệnh lý ở khớp thái dương hàm( KTDH): Tốt: không có triệu chứng ở khớp dương. TB: có triệu chứng ở khớp thái dương hàm. Kém: tăng triệu chứng ở khớp thái dương hàm. Đánh giá kết quả chức năng chung: Dựa vào hiệu quả ăn nhai và lực cắn, vận ñộng khớp thái dương hàm, dấu hiệu bệnh lý ở khớp thái dương hàm. - Kết quả tốt khi cả 3 tiêu chí ñạt loại tốt. - Kết quả trung bình khi ít nhất cả 3 tiêu chí ñạt loại trung bình. - Kết quả kém khi có ít nhất 1 tiêu chí ñạt loại kém. Đánh giá kết quả thẩm mỹ Dựa vào bảng câu hỏi ñánh giá dành cho bệnh nhân. Dựa vào số ño các góc trên phim sọ sau PT. Dựa vào sự hài hòa của khuôn mặt (4). Tốt: khuôn mặt hài hòa, số ño các góc trên mô mềm và trên phim sọ thay ñổi về giá trị chuẩn. Bệnh nhân hài lòng Trung bình: khuôn mặt tương ñối hài hòa, số ño các góc trên mô mềm và trên phim thay ñổi về gần giá trị chuẩn. Bệnh nhân hài lòng nhưng chưa thỏa mãn. Kém: khuôn mặt tương ñối hài hòa, số ño các góc trên mô mềm và trên phim sọ có thay ñổi. Bệnh nhân không hài lòng Đánh giá kết quả chung Chúng tôi ñánh giá kết quả chung theo 3 tiêu chí giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ. - Kết quả tốt khi cả 3 tiêu chí ñạt loại tốt. - Kết quả trung bình khi ít nhất cả 3 tiêu chí ñạt loại trung bình. - Kết quả kém khi có ít nhất 1 tiêu chí ñạt loại kém. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặt ñiểm lâm sàng và x-quang của nhóm nghiên cứu Đặc ñiểm giải phẫu và x-quang Giá trị các số ño TB của biến dạng quá mức XHD Bảng 1. Giá trị các số ño TB của biến dạng quá mức XHD Các số ño nhân trắc Giá trị TB Giá trị chuẩn 155 Góc SNB 92,50± 3,8o 80,80 Góc lồi mặt +10,10± 6,2o -9,280 Góc GoGn-SN 35,30± 4,1o 30,070 Chiều dài tầng giữa mặt/XHD 87,1± 3,5 /125,9± 4,9 1/1,3 Chiều cao tầng giữa/tầng dưới mặt 63,9± 4,1 /72,8± 4,7 1/0,98 Biểu hiện lâm sàng của loại biến dạng này là mặt dẹt, má phẳng khớp cắn ngược vùng răng cửa, sai khớp cắn loại III, nhô tầng dưới mặt, góc lồi mặt tăng (+11,10), Góc ñánh giá mối tương quan XHD với nền sọ tăng (92,50 ), XHD có xu hướng phát triển xuống dưới và ra sau theo chiều kim ñồng hồ, nên góc ñánh giá tương quan của mặt phẳng hàm dưới với nền sọ (GoGn-SN) sẽ tăng (35,20). Theo Hồ Thị Thùy Trang (3), ở người Việt Nam có khuôn mặt hài hòa giá trị trung bình góc này lần lược là : -9,280; 80,80; 30,07. Tỉ lệ trung bình chiều dài tầng giữa mặt/ chiều dài XHD là: 87,4/126,5, tỉ lệ trung bình chiều cao tầng giữa mặt /tầng dưới mặt là 64,6/73,1 (1/1,13), lần lược thấp hơn tỉ lệ của Mc Namara (1/1,3)(5) và Hoàng Tử Hùng (1/0,98).(2) Về giải phẫu và x-quang sau phẫu thuật Giá trị các số ño TB của biến dạng quá mức XHD sau phẫu thuật Bảng 2. Giá trị các số ño TB của biến dạng quá mức XHD sau PT Các số ño nhân trắc Trước PT Sau PT Góc SNB 92,50 85,30 Góc lồi mặt +10,10 -6,70 Góc GoGn-SN 35,30 34,60 Chiều dài tầng giữa mặt/XHD 87,1/125,9 87,4/117,2 Chiều cao tầng giữa/ tầng dưới mặt 63,9 /72,8 63,9/68,2 Về X-quang sau phẫu thuật cho thấy XHD ñược sắp xép lại ở vị trí mới nên góc SNB giảm , góc lồi mặt giảm , góc GoGn-SN giảm , tỉ lệ chiều dài tầng giữa mặt / XHD tăng , tỉ lệ chiều cao tầng giữa / tầng dưới mặt tăng, là kết quả của sự ñặt lùi XHD sau thủ thuật cắt rời XHD. Kết quả về chức năng Tiến triển của chức năng ăn nhai Bảng 3. Tiến triển về chức năng ăn nhai (n=49) Tốt Trung bình Kém Tổng Ngay sau phẫu thuật 0 0 49 49 3 tháng sau phẫu thuật 5 44 0 49 6 tháng sau phẫu thuật 26 23 0 49 9 tháng sau phẫu thuật 49 0 0 49 Chức năng ăn nhai bị ảnh hưởng rỏ ràng ngay sau PT ở tất cả BN. Sau 3 tháng chức năng ăn nhai của cả 44 BN mới chỉ ñược ñánh giá TB. 6 tháng sau mổ số BN ăn nhai tốt ñạt 26/49. Sau 9 tháng chức năng ăn nhai xem như ñã phục hồi. Sức ăn nhai và lực cắn tùy thuộc vào mức ñộ và thời gian phục hồi của cơ cắn sau phẫu thuật và chiều hướng lực tác ñộng của cơ cắn Theo Kobayashi T. (2001) (4) giá trị trung bình của hiệu quả nhai ở các bệnh nhân nhô XHD trước khi ñiều trị chỉ bằng 46% giá trị trung bình của nhóm ñối chứng có khớp cắn bình thường. Sau phẫu thuật hiệu quả nhai sẽ ñược cải thiện nhiều hơn nhưng vẫn chỉ còn ở mức 60% so với nhóm ñối chứng. Năm 2000, khi ño lực cắn và diện tích tiếp xúc của khớp cắn ở những BN cắt ñặt lùi XHD, Harada K. (2000) (1) nhận thấy lực cắn và diện tích tiếp xúc thấp nhất vào thời ñiểm 2 tuần sau phẫu thuật, và phục hồi bằng mức ñộ trước phẫu thuật vào thời ñiểm 6 tháng sau phẫu thuật. Tuy nhiên vào thời ñiểm này lực cắn và diện tích tiếp xúc chỉ bằng một nửa hoặc kém hơn so với người bình thường. Về sự phục hồi lực cắn ở các BN cắt ñặt lùi XHD phối hợp với PT cắt Le Fort I XHT, tác giả thấy: sau 12 tháng PT thì lực cắn ở nhóm BN này trở nên mạnh hơn. 156 Tình trạng phát sinh triệu chứng ở khớp thái dương hàm sau mổ Bảng 4. Tình trạng phát sinh triệu chứng ở KTDH sau mổ (n=49) Phát sinh triệu chứng sau PT Số lượng BN Tỷ lệ % Có phát sinh rối loạn KTDH 3 6,1% Không phát sinh rối loạn KTDH 46 93,9 % Tổng cộng 49 100 % Trong nhóm nghiên cứu, sau phẫu thuật có 3 bệnh nhân phát hiện có tiếng kêu lụp cụp (khục khớp) ở khớp thái dương hàm khi há miệng mà trước không có. Sở dĩ có tình trạng này là do áp lực vặn ép của các nẹp- vít tại hai mặt của mảnh xương ñặt chồng lên nhau khi kết hợp xương nên làm cho lồi cầu xoay trong ổ chảo. Bằng những hình ảnh chụp cộng hưởng từ, Nishimura M. (2004) cũng ghi nhận sự dịch chuyển của lồi cầu có biên ñộ lớn sẽ xảy ra tình trạng tràn dịch trong ổ khớp, là 1 trong những nguyên nhân phát sinh triệu chứng khớp thái dương hàm sau mổ (6). Pahkala R.H (2007) theo dỏi triệu chứng khớp thái dương hàm trên 82 bệnh nhân cắt ñặt lùi XHD và cho biết triệu chứng ở khớp thái dương hàm giảm sau ñiều trị: cải thiện về khả năng ăn nhai ñược thông báo 61% , 40% hết ñau ở khớp, tuy nhiên có 12% bệnh nhân cho biết tình trạng ở khớp thái dương hàm trở nên tệ hơn sau phẫu thuật. Hầu hết bệnh nhân (73%) hài lòng với kết quả, không có bệnh nhân nào báo cáo là không hài lòng (7) . Về chức năng vận ñộng khớp thái dương hàm Bảng 5. Kết quả chức năng KTDH (n=49) Chức năng KTD Tốt TB Kém Tổng Ngay sau PT 0 0 49 49 3 tháng sau PT 35 14 49 6 tháng sau PT 49 0 0 49 Tất cả BN ñều bị hạn chế vận ñộng khớp ngay sau mổ. Ba tháng sau PT có 35/49 BN ñã phục hồi vận ñộng khớp hoàn toàn. Tất cả BN vận ñộng khớp trở lại bình thường sau 6 tháng. Không thấy dấu hiệu tái phát ở kỳ sau. Kết quả chức năng chung Bảng 6. Kết quả chức năng chung (n=49). Tốt TB Kém Tổng 3 tháng sau phẫu thuật 5(10,3%) 44(89,7%) 0 49 6 tháng sau phẫu thuật 26(55,1%) 23(46,9%) 0 49 9 tháng sau phẫu thuật 43(87,7%) 6(12,3%) 0 49 Chức năng ăn nhai, tình trạng khớp thái dương hàm ngay càng ñược cải thiện và ổn ñịnh hơn kết quả sau 9 tháng tỉ lệ ñạt loại tốt là 87,7%, 12,3% trung bình và không có xép loại kém. Về thẩm mỹ Do sự chỉnh sửa XH về vị trí giải phẫu, nên số ño nhân trắc trên phin sọ trở về giá trị chuẩn hơn, cải thiện tính thẫm mỹ của hệ thống mô mềm, khuôn mặt trở nên hài hòa. Tương quan khớp cắn thay ñổi lồng múi tốt hơn, cải thiện hiệu quả nhai, phòng ngừa mốt số bệnh lý về khớp thái dương hàm. Kết quả chung Bảng 7. Kết quả chức năng và thẩm mỹ chung (n=49). Sau 3 tháng Sau 6 tháng Sau 9 tháng Tốt 5(10,3%) 26(55,1%) 43(87,7%) TB 44(89,7%) 23(46,9%) 6(12,3%) Kém 0 0 0 Tổng 49(100%) 49(100%) 49(100%) Tỉ lệ ñạt loại tốt ngày càng tăng, không có loại kém. Hầu hết bệnh nhân sau phẫu thuật ñều hài lòng về mặc thẩm mỹ cũng như chức năng ăn nhai 157 Hình ảnh minh họa A B C Ảnh 1. Tên BN: Nguyễn Khắc Quỳnh M.; bệnh án: 1006 Chẩn ñoán: thiếu hụt XHT theo chiều T-S+quá mức XHD A: Ảnh trước và mổ; B: phim trước và sau mổ; C: Cung răng trước và sau mổ 158 A B C Ảnh 3. Tên BN: Nguyễn Thị Thanh Nh.;, bệnh án :0030 Chẩn ñoán: biến dạng quá mức XHD A: Ảnh trước và mổ; B: phim trước và sau mổ; C: Cung răng trước và sau mổ 159 A B C Ảnh 3. Tên BN: Quàng Văn H.; bệnh án :0030 Chẩn ñoán: Biến dạng quá mức XHD A: Ảnh trước và sau mổ; B: phim trước và sau mổ; C: Cung răng trước và sau mổ, KẾT LUẬN 160 Kết quả về chức năng: Chức năng ăn nhai sau PT ñược cải thiện chậm, sau 9 tháng mới ổn ñịnh hoàn toàn. Khớp thái dương hàm bị hạn chế vận ñộng ñến tháng thứ 3 sau PT, tỉ lệ phát sinh dấu hiệu ñau ở khớp thấp (3/49). Kết quả về thẩm mỹ: tất cả BN sau phẫu thuật ñều hài lòng về kết quả Đánh giá kết quả chung : số bệnh nhân ñạt loại tốt tăng dần theo thời gian sau PT: sau ba tháng ñạt 5 (10,3%) , sau 6 tháng ñạt 26 (55,1%) , sau 9 tháng ñạt 43 (87,7%) , không có bệnh nhân loại kém. Hầu hết bệnh nhân ñều hài lòng về mặc thẩm mỹ cũng như chức năng ăn nhai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Harada K, Kikuchi T., Morishima S., Sato M., Ohkura K., Omura K. (2003), "Changes in bite force and dentoskeletal morphology in prognathic patients after orthognathic surgery", Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod, 95 (6), pp. 649-654. 2. Hoàng Tử Hùng, Lương Văn Tô My (1995), "Bước ñầu nghiên cứu sọ mặt người Việt trên phim chụp từ xa", Công trình nghiên cứu khoa học Khoa Răng Hàm Mặt, Trường ñại học Y Dược TpHCM. 3. Hồ Thị Thùy Trang (1999), Những ñặc trưng của khuôn mặt hài hòa qua ảnh chụp và phim sọ nghiêng, Luận văn Thạc sĩ, Khoa RHM, ĐH Y Dược Tp. HCM. 4. Kobayashi T., Honma K., Shingaki S., Nakajima T. (2001), "Changes in masticatory function after orthognathic treatment in patients with mandibular prognathism", Br. J. Oral Maxillofac. Surg, 39 (4), pp. 260-265. 5. McNamara J.A. (1984), "A method of cephalometric evaluation", Am.J.Orthod, 86, pp. 449. 6. Nishimura M., Segami N., Sato J., Honjou M., Fujimura K. (2004) "Transitional joint effusion in the mandibular prognathic surgery patient: intraoral vertical osteotomy verxus sagittal split ramus osteotomy", J. Oral Maxillofac. Surg, 62 (5), pp. 545-548. 7. Pahkala R.H., Kellokoski J.K. (2007), "Surgical-orthodontic treatment and patients' functional and psychosocial well-being", Am J Orthod Dentofacial Orthop, 132 (2), pp. 158-64.