Hiệu quả điều trị bệnh nấm Candida miệng bằng dung dịch tím gentian ở người nhiễm HIV/AIDS

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 1 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM CANDIDA MIỆNG BẰNG DUNG DỊCH TÍM GENTIAN Ở NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS Đinh Mạnh Hà*, Hoàng Tử Hùng** TÓM TẮT Nhiễm nấm Candida miệng là một dạng bệnh phổ biến xảy ra ở những người bị nhiễm HIV/AIDS. Việc điều trị bằng thuốc chống nấm thường bị hạn chế do giá thành cao và những tác dụng phụ. Mục tiêu: Nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm Giáo dục, Dạy nghề Nhị Xuân, Hóc Môn, TP. HCM nhằm đánh giá tình trạng lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng theo tỉ lệ dạng sang thương nhiễm nấm và cảm giác khó chịu trong miệng; đánh giá hiệu quả điều trị bằng súc miệng gentian violet (GV) với các nồng độ: 0,05%; 0,0005% và kết hợp 0,05% với 0,0005% đối với: số lượng khúm nấm, số người có sang thương nhiễm nấm và tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng; so sánh hiệu quả điều trị bệnh nấm Candida miệng giữa các nồng độ GV: 0,05%; 0,0005% và kết hợp 0,05% với 0,0005%. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, mù ba, có nhóm chứng. Cỡ mẫu trong nghiên cứu này là 106 học viên (HV) đáp ứng được các tiêu chí chọn mẫu, chia làm ba nhóm thử nghiệm với nồng độ GV khác nhau và nhóm chứng. 1ml nước bọt trên mỗi bệnh nhân được lấy và cấy nấm tại Bộ môn Ký sinh, Trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ Y tế Tp. HCM. Đánh giá lâm sàng và cấy nấm được thực hiện tại thời điểm bắt đầu, 2 và 6 tuần điều trị. Kết quả cho thấy số người có sang thương nhiễm nấm Candida miệng giảm sau hai tuần (p< 0,01) và sáu tuần (p<0,001). Tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng giảm sau sáu tuần (từ 44%-51,72% xuống còn 3,35%-12%). Số khúm nấm giảm sau hai tuần (p<0,001) và sáu tuần (p<0,001) ở cả ba nhóm thử nghiệm. Kết luận: do dung dịch (dd) GV nồng độ thấp nhất là 0,0005% có hiệu quả làm giảm bệnh nấm Candida miệng và các triệu chứng khó chịu nên có thể sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh nấm Candida miệng ở người nhiễm HIV/AIDS tại các trung tâm cai nghiện ở Việt Nam. ABSTRACT GENTIAN VIOLET MOUTHRINSING IN THE TREATMENT OF ORAL CANDIDIASIS IN HIV INFECTED PEOPLE Dinh Manh Ha, HoangTu Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 1 - 9 Oral candidiasis (OC) is the most common oral condition occuring in HIV/ AIDS patients and its treatment by antifungal drugs is often limited by drugs availability, cost and unwanted effects. Objective: This study was conducted among drugs users (D.U.) living in Nhi Xuan Rehabilitation Center in order to determine the status of oral candidiasis and oral discomfort linked to this condition and to evaluate the effect of Gentian Violet (G.V) mouthrinsing solution at different concentrations: 0.05%; 0.05% combined with 0.0005% and 0.0005%. Method: This clinical experimental triple-blind study involved 106 D.U. meeting the inclusion criteria. They were clinically assessed for O.C. and oral discomfort, then randomly allotted to 4 groups: one control group and three test groups undergoing daily mouthrinsing for 1 mn with 10 ml GV solution at 0.05%; 0.0005% combined with 0.05% and 0.0005% respectively. One ml saliva was collected from each subject and fungal culture, followed by C.F.U. count, was done at the Microbiology Laboratory of the Training Center for Health professionals of HCM City. The clinical asessment and fungal count were performed at the starting of the study and reconducted after 2 weeks and 6 weeks of treatment. *: Bệnh viện RHM TW Tp. Hồ Chí Minh **: Khoa RHM – ĐHYD Tp. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 2 The results showed a significant decrease in the prevalence of O.C. after 2 weks (p< 0.01) and 6 weeks (p< 0.001). The prevalence of oral discomfort linked to this condition significantly decreased after 6 weeks (from 44%-51.72% to 3.35%-12%) as well as CFU count after 2 weeks (p< 0.001) and 6 weeks (p< 0.001)) of mouthrinsing with GV solutions in the 3 test groups as compared to the control group. The decrease in OC and oral discomfort was equivalent between the 3 groups. Conclusion: It was concluded from this study that mouthrinsing with GV at the lowest concentration of 0.0005% was effective in reducing oral candiasis and oral discomfort in HIV infected drug users and could be considered for implementation at a larger scale in rehabilitation centers in Vietnam. MỞ ĐẦU Trong những thập niên gần đây, có sự gia tăng đáng kể những bệnh lý liên quan đến nhiễm nấm Candida do sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS. Một số thuốc kháng nấm đã cho thấy có hiệu quả đối với việc kiểm soát nấm miệng(1,2,4). Tuy nhiên, việc sử dụng bị hạn chế do giá thành cao vì phải điều trị lâu dài và đã có nhiều biểu hiện kháng thuốc. Do vậy, những năm gần đây, tổ chức sức khỏe thế giới (WHO) đã khuyến cáo sử dụng gentian violet (GV), hay tím gentian như một biện pháp có hiệu quả vì rẻ tiền nên có thể dùng cho các cộng đồng có thu nhập thấp ở các nước đang phát triển. Do dung dịch GV có tính chất kích thích và nhuộm màu da, niêm mạc nên nhiều thử nghiệm đã được tiến hành để xác định nồng độ và phương thức sử dụng phù hợp nhất(3,5,6,16). Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm ra nồng độ tím gentian thấp nhưng vẫn có hiệu quả điều trị bệnh nấm Candida miệng. Nghiên cứu đã được tiến hành với những mục tiêu sau: - Đánh giá tình trạng lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng theo tỉ lệ dạng sang thương nhiễm nấm và cảm giác khó chịu trong miệng. - Đánh giá hiệu quả điều trị bằng súc miệng GV với các nồng độ: 0,05%; 0,0005% và kết hợp 0,05% với 0,0005% đối với: số lượng khúm nấm, số người có sang thương nhiễm nấm và tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng. - So sánh hiệu quả điều trị bệnh nấm Candida miệng giữa các nồng độ GV: 0,05%; 0,0005% và kết hợp 0,05% với 0,0005%. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Giáo dục, Dạy nghề Nhị Xuân, Hóc Môn, TP HCM. Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, mù ba, có nhóm chứng với các tiêu chí chọn mẫu như sau: Đã được xác định có nhiễm HIV. Có biểu hiện sang thương lâm sàng của bệnh nấm Candida miệng ở các dạng như ban đỏ, màng giả, chốc mép và tăng sinh. Tham gia đầy đủ từ khi bắt đầu đến khi kết thúc nghiên cứu. Không sử dụng bất kỳ một loại dung dịch (dd) súc miệng điều trị bệnh hay bôi thuốc trong miệng nào trong ba tháng gần đây. Không được điều trị bất kỳ một loại thuốc chống nấm nào trong vòng ba tháng gần đây. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 3 Kỹ thuật chọn mẫu, cỡ mẫu và phân nhóm Cỡ mẫu trong nghiên cứu này là 106 HV đáp ứng được các tiêu chí chọn mẫu, chia làm bốn nhóm như sau: Nhóm A: gồm 28 HV súc miệng dd GV 0,05% trong vòng 6 tuần liên tiếp. Nhóm B: gồm 25 HV súc miệng dd GV 0,05% trong 2 tuần đầu tiên, từ tuần thứ 3 cho đến hết tuần thứ 6 sẽ súc miệng dd GV 0,0005%. Nhóm C: gồm 29 HV súc miệng dd GV 0,0005% trong vòng 6 tuần liên tiếp. Nhóm D (nhóm chứng): gồm 24 HV súc miệng nước vô trùng pha màu tím nho thực phẩm trong vòng 6 tuần liên tiếp. KẾT QUẢ Các dạng nhiễm nấm Candida miệng Đa số HV có nhiều sang thương và nhiều dạng sang thương nhiễm nấm, được xếp loại vào nhiễm nấm theo dạng sang thương trong miệng nổi trội nhất, mức độ nặng nhất. Phân bố các dạng sang thương nhiễm nấm theo các nhóm như sau: - Sự phân bố các dạng sang thương nhiễm nấm Candida miệng giữa các nhóm A, B, C và D đồng đều nhau ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (p = 0,431). - Sang thương nhiễm nấm dạng ban đỏ có tỉ lệ cao nhất (76,42%), dạng màng giả chiếm thấp hơn (19,81%), dạng chốc mép và tăng sinh chiếm tỉ lệ thấp (3,77%). Hiệu quả của dd GV trên sang thương nhiễm nấm Candida miệng Sau 2 và 6 tuần, số người có sang thương nhiễm nấm giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở 3 nhóm A, B và C so với nhóm D. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về số người có sang thương nhiễm nấm giữa 3 nhóm A, B và C sau 2 và 6 tuần. Trong từng nhóm A, B và C, sau 2 và 6 tuần, số người có sang thương nhiễm nấm giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Ngược lại, ở nhóm D, sau 2 và 6 tuần, không có sự thay đổi nào so với ban đầu. Bảng 1: Tỉ lệ % người có STNN ở các nhóm theo từng thời điểm đánh giá Tuần Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm D P(1) 0 28 (100%) 25 (100%) 29 (100%) 24 (100%) 0,431 2 19 (67,86%) 15 (60%) 18 (62,07%) 23 (95,83%) 0,02 6 5 (17,86%) 6 (24%) 5 (17,24%) 24 (100%) 0,00 P(2)) 0,01 0,01 0,012 0,289 P(3) 0,00 0,00 0,00 1,000 (1): Kiểm định chi bình phương; (2): Kiểm định Mc Nemar: so sánh số HV có STNN tuần thứ 2 so với tuần 0; (3): Kiểm định Mc Nemar: so sánh số HV có STNN tuần thứ 6 so với tuần. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 4 Thay ñoåi soá STNN ôû caùc nhoùm theo töøng thôøi ñieåm 0 5 10 15 20 25 30 35 Tuaàn 0 Tuaàn 2 Tuaàn 6 Tuaàn Soá STNN Nhoùm A Nhoùm B NhoùmC Nhoùm chöùng Biểu đồ 1: Thay đổi số người có STNN ở các nhóm theo từng thời điểm nghiên cứu Hiệu quả của dd GV đối với người có cảm giác khó chịu trong miệng Ở thời điểm bắt đầu và sau 2 tuần nghiên cứu, giữa 4 nhóm A, B, C và D, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ người có có cảm giác khó chịu trong miệng. Sau 6 tuần, tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng giảm có ý nghĩa thống kê ở các nhóm A, B và C so với nhóm D (biểu đồ 1), nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng giữa ba nhóm này (p> 0,05). Ở nhóm D, không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê sau 2 và 6 tuần. Bảng 2: Tỉ lệ % người có cảm giác KCTM Tỉ lệ % người có cảm giác KCTM Tuần Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm D Tổng cộng P (1) 0 13 (46,43%) 11 (44%) 15 (51,72%) 11 (45,83%) 50 (47,17%) 0,947 2 6 (21,42%) 6 (24%) 6 (20,69%) 10 (41,67%) 0,285 6 1 (3,57%) 3 (12%) 1 (3,45%) 7 (29,17%) 0,011 P(2) 0,065 0,125 0,012 1 P(3) 0,05 (1): Kiểm định chi bình phương (2): Kiểm định Mc Nemar: so sánh số người có CG KCTM ở tuần thứ 2 so với tuần 0 (3): Kiểm định Mc Nemar: so sánh số người có CG KCTM ở tuần thứ 6 so với tuần 0 Hiệu quả của dd GV đối với số lượng khúm nấm Candida (CFU/ml) Bảng 3: Số trung bình khúm nấm giữa các nhóm ở từng thời điểm nghiên cứu Trung bình số lượng các khúm nấm (Trung bình ± sai số chuẩn) Tuần Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm D P(1) 0 497 + 81 607+ 81 457 + 60 342 ± 76 0,08 2 57 ± 20 101 ± 26 98 ± 17 397 ± 82 0,00 6 47 ± 15 79 ± 23 47 ± 14 593 ± 88 0,00 P(2) 0,05 P(3) 0,017 (1): Phân tích ANOVA một yếu tố kết hợp phương pháp Tukey; phân tích Tukey so sánh nhóm A với D; nhóm B với D; nhóm C với D: p < 0,001; (2): Phân tích ANOVA một yếu tố có lặp, so sánh giữa các thời điểm, kết hợp phương pháp Greehouse- Geisser, p < 0,001; (3): Kiểm định t test bắt cặp kết hợp phương pháp Bonferroni trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 5 đo lường một yếu tố có lặp, ngưỡng xác suất p(T) < 0,017, so sánh giữa thời điểm sau 2 và 6 tuần so với ban đầu. Vào thời điểm bắt đầu can thiệp, số trung bình khúm nấm giữa các nhóm A, B, C và D không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,08). Sau 2 và 6 tuần, số trung bình khúm nấm giữa các nhóm A, B và C giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) so với nhóm D. Sau 2 và 6 tuần, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số trung bình khúm nấm giữa ba nhóm A, B và C (p > 0,05). - Trong từng nhóm A, B và C, trung bình khúm nấm sau 2 và 6 tuần đều giảm có ý nghĩa thống kê so với ban đầu (p< 0,001). Nhóm D, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số trung bình khúm nấm sau 2 tuần (p >0,05) và sau 6 tuần (p > 0,017) so với ban đầu. Trung bình khuùm naám cuûa caùc nhoùm ôû caùc thôøi ñieåm 0 100 200 300 400 500 600 700 Tuaàn 0 Tuaàn 2 Tuaàn 6 Tuaàn CFU/ml Nhoùm A Nhoùm B Nhoùm C Nhoùm chöùng Biểu đồ 2: Sự thay đổi CFU/ml trong các nhóm ở các thời điểm nghiên cứu BÀN LUẬN Đặc tính mẫu nghiên cứu Tình trạng nhiễm nấm Candida miệng ở các đối tượng nghiên cứu 106 học viên (HV) cai nghiện ma túy tại TT GDDN Nhị Xuân đã tham gia nghiên cứu từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc. Các đối tượng nghiên cứu đảm bảo đúng các tiêu chuẩn chọn mẫu. Đa số các HV (78,3%) tập trung ở độ tuổi từ 20 – 30 tuổi(8,11,15,17). Đa số HV có nhiều sang thương và nhiều dạng sang thương nhiễm nấm, dạng sang thương nào trong miệng nổi trội nhất, có mức độ nặng nhất được xếp vào nhiễm nấm ở dạng sang thương đó. Các HV được phân chia vào bốn nhóm nghiên cứu. Các nhóm nghiên cứu Phân chia số học viên có sang thương nhiễm nấm trong từng nhóm A, B, C và D là 28, 25, 29 và 24 là đồng đều và không khác nhau. Sự phân chia theo nhóm dựa theo sự ngẫu nhiên hoàn toàn. Ngoài sự đồng đều về số người có sang thương nhiễm nấm, tỉ lệ người có triệu chứng khó chịu trong miệng ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu trong bốn nhóm là 46,43%, 44%, 51,72% và 45,83%, sự phân bố này cũng đồng đều giữa các nhóm (p = 0,947). Ngoài ra, để đảm bảo hơn tính khách quan, các HV tham gia nghiên cứu được làm mù bằng cách chỉ được hướng dẫn tần suất và cách súc miệng mà hoàn toàn không biết được súc miệng bằng dd nào. Người tham gia đánh giá lâm sàng cho HV này tại các thời điểm cũng hoàn toàn không biết họ ở nhóm nào và được súc miệng bằng loại dd gì. Người đọc kết quả cấy nấm trong labo xét nghiệm chỉ đọc kết quả khúm nấm mà hoàn toàn không biết bệnh phẩm cấy nấm của ai. Như vậy, tính khách quan trong thử nghiệm lâm sàng mù ba có nhóm chứng trong nghiên cứu này được đảm bảo từ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 6 khi bắt đầu cho đến khi kết thúc. Các nhóm được súc miệng với tần suất hai lần/ngày bằng dd GV với những nồng độ khác nhau và các nồng độ này được đề cập trong mục tiếp theo. Các nồng độ gentian violet trong nghiên cứu Nghiên cứu này sử dụng hai nồng độ dd GV 0,05% (500 µg/ml) và 0,0005% (5 µg/ml). Trong các nghiên cứu của Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM và Piot P. thực hiện tại Kinshasa (Zaire)(16), nồng độ dd GV là 0,5% (5000 µg/ml) thì cho hiệu quả tương đương với ketoconazone 200mg/ngày trong 14 ngày. Trong nghiên cứu của Michael McCullough(13), nồng độ ức chế tối thiểu của GV là 8 µg/ml và nghiên cứu của Daniel Seah độ nhạy invitro của GV là 2.45 µg/ml(16). Như vậy, thử nghiệm hai nồng độ 0,05% và 0,0005% mà có hiệu quả điều trị tương đương thì sẽ chọn được một nồng độ thích hợp hơn ứng dụng cho lâm sàng. Trong hai nồng độ 0,05% và 0,0005%, nếu nồng độ 0,0005% có hiệu quả tương đương với nồng độ 0,05% trong việc làm giảm số người có sang thương nhiễm nấm, triệu chứng khó chịu trong miệng và giảm số khúm nấm, thì nồng độ 0,0005% sẽ có ứng dụng tốt hơn trên lâm sàng do để lại màu tím trên miệng trên miệng ít hơn, không gây khó chịu nhiều về thẩm mỹ và bệnh nhân sẽ dễ tuân thủ liều hơn. Hiệu quả của hai nồng độ này được so sánh thông qua một nhóm chứng (nhóm D). Thời điểm đánh giá sau hai và sáu tuần do các lý do sau: Các nghiên cứu về các chất kháng nấm bằng thuốc chống nấm thông thường chỉ đánh giá sau 2 tuần. Theo y văn và các nghiên cứu về các thuốc điều trị nấm thuộc nhóm Azole, thời gian sau 2 tuần đủ để đánh giá sự đáp ứng của thuốc trong việc làm giảm các sang thương nhiễm nấm. Các nghiên cứu của Michael McCullough và Daniel Seah(13,16) cho súc miệng dd GV sau sáu tuần và thấy đáp ứng lâm sàng khá tốt. Với tần suất và nồng độ như vậy, dd GV trong điều trị bệnh nấm Candida miệng có hiệu quả như thế nào sẽ được đánh giá. Hiệu quả của dd GV Hiệu quả của dd GV trên sang thương nhiễm nấm Candida miệng Sang thương nhiễm nấm là một trong những biểu hiện quyết định có bệnh nấm hay không và mức độ đáp ứng của thuốc điều trị. Các nghiên cứu trong và ngoài nước khi đánh giá hiệu quả của một chất kháng nấm đều đánh giá hiệu quả về sự biến mất của các sang thương nhiễm nấm trên lâm sàng. Ở tuần thứ hai, sự phân bố tỉ lệ người có sang thương nhiễm nấm ở ba nhóm A; B và C lần lượt là 67,86%; 60% và 62,07% so với nhóm chứng là 95,83%, kiểm định chi bình phương cho p = 0,02 < 0,05 (bảng 3.3). Số người có sang thương nhiễm nấm của các nhóm súc miệng bằng dd GV đã giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Như vậy đã có sự đáp ứng về lâm sàng với dd GV ngay ở hai tuần đầu tiên sau khi sử dụng. Ở tuần thứ sáu, sự phân bố tỉ lệ người có sang thương nhiễm nấm ở ba nhóm A, B và C lần lượt là 17,86%; 24% và 17,24% so với nhóm chứng là 100%, kiểm định chi bình phương cho p < 0,001 cho thấy số người có sang thương nhiễm nấm ở ba nhóm này đã giảm rất nhiều so với nhóm chứng. Sự đáp ứng lâm sàng của dd GV là rất tốt so với việc chỉ VSRM thông thường. Sự đáp ứng với từng loại nồng độ cụ thể như sau: Nhóm A, súc miệng dd GV 0,05% (500 µg/ml) trong 6 tuần liên tiếp. Sang tuần thứ hai, số sang thương nhiễm nấm còn lại là 67,86% và như vậy, tỉ lệ người không còn sang thương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 7 nhiễm nấm chiếm 32,14%. So với nghiên cứu của Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M, Nelson AM và Piot P., tỉ lệ làm giảm số người có sang thương nhiễm nấm sau 2 tuần là 42%, thì tỉ lệ 32,14% thấp hơn. Tỉ lệ thấp hơn do trong nhóm này, tỉ lệ người có sang thương nhiễm nấm dạng ban đỏ chiếm cao nhất, dạng sang thương ban đỏ bao giờ cũng giảm ít hơn dạng sang thương màng giả (là dạng dễ mất đi khi VSRM)(17). Sang tuần thứ 6, chỉ còn lại 17,86% người có sang thương nhiễm nấm, số người không còn sang thương nhiễm nấm chiếm tới 82,14%. Xét ở nhóm B, nhóm súc miệng kết hợp hai nồng độ dd GV, cho thấy sang tuần thứ 2, sau khi đã súc miệng bằng dd GV 0,05%, số người không còn sang thương nhiễm nấm chiếm 40%. Từ tuần thứ 3 đến hết tuần thứ 6, súc miệng dd GV 0,0005%, số người không còn sang thương nhiễm nấm tăng lên, chiếm tới 76%. Tương tự như vậy ở nhóm C, súc miệng dd GV 0,0005% trong 6 tuần liên tiếp, sang tuần thứ 2, tỉ lệ không còn sang thương nhiễm nấm đạt 37,93%. Đến tuần thứ 6, chỉ còn 17,24% người có sang thương nhiễm nấm, số không còn sang thương nhiễm nấm là 82,76%. Ở cả hai nhóm này, sau hai tuần, tỉ lệ người không còn sang thương nhiễm nấm đều tương đương với kết quả nghiên cứu của Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM và Piot P. là 42% khi cho súc miệng 3 lần/ngày bằng dd GV 0,5%. Ngược lại ở nhóm D, nhóm chứng với súc miệng bằng nước vô trùng pha màu tím thực phẩm trong 6 tuần, sang tuần thứ 2, số người không còn sang thương nhiễm nấm chỉ chiếm 4,17%, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Ở tuần thứ 6, cả nhóm đều còn sang thương nhiễm nấm. So với ban đầu, không có sự cải thiện nào về mặt lâm sàng ở nhóm chứng, điều này cũng phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác: trên người nhiễm HIV, nếu không có một liệu pháp điều trị nào, tiến triển của bệnh nấm Candida miệng sẽ ngày càng nặng thêm và sẽ gây những biến chứng toàn thân nặng hơn(14,17). Như vậy, kết quả nghiên cứu chứng minh súc miệng bằng dd GV ở hai nồng độ 0,05%, 0,0005% đều có hiệu quả lâm sàng như nhau trong việc làm biến mất các sang thương nhiễm nấm. 76 – 82% người trong nghiên cứu không còn sang thương nhiễm nấm sau 6 tuần súc miệng bằng dd GV 0,05%; 0,0005%, tỉ lệ này tương đương với tỉ lệ 74,37% với điều trị điều trị bệnh nấm Candida miệng ở bệnh nhân nhiễm HIV bằng thuốc uống fluconazone tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới(18). Tỉ lệ này cũng tương đương với tỉ lệ điều trị bằng fluconazone trong các nghiên cứu khác như 88% (HASTAT-National Library of Medicine); 87% trong nghiên cứu của Pons, 1997; 85% trong nghiên cứu của De Wit, 1993(8); 91% trong nghiên cứu của Frechette. So với itraconazole , tỉ lệ này cũng tương đương với tỉ lệ 83% trong nghiên cứu của Graybill, 77% trong nghiên cứu của Darouiche. So với clotrimazole, tỉ lệ này cao hơn tỉ lệ 66% trong nghiên cứu cũng của Darouiche. So với Nystatin, tỉ lệ sau hai tuần trong nghiên cứu này cũng cao hơn hẳn so với tỉ lệ 9% sau hai tuần trong nghiên cứu của Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM và Piot P. thực hiện năm 2005 tại Kinshasa (Zaire)(14) và tỉ lệ 13% trong nghiên cứu của Pons, 1997. Hiệu quả của dd GV đối với người có cảm giác khó chịu trong miệng Các triệu chứng khó chịu trong miệng thường ảnh hưởng rất nhiều tới cuộc sống cũng như sinh hoạt của bệnh nhân. Khi thấy đau, khó ăn hay nóng rát trong miệng, bệnh nhân sẽ không còn muốn ăn, dẫn tới việc thường xuyên bỏ ăn và điều này sẽ làm ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như sức đề kháng của họ. Khi bệnh nhân cảm thấy có tiến triển tốt về các cảm giác khó chịu trong miệng, họ sẽ thấy chất lượng sống tốt hơn, tin tưởng hơn vào hiệu quả của thuốc điều trị, và qua đó sẽ tuân thủ liều điều trị tốt hơn. Do vậy, bên cạnh việc đánh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 8 giá tổn thương nhiễm nấm, nghiên cứu này còn đánh giá triệu chứng chủ quan là cảm giác khó chịu trong miệng. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, có tới gần một nửa số người có những cảm giác khó chịu trong miệng. Ở tuần thứ hai, tỉ lệ người có những cảm giác khó chịu trong miệng ở các nhóm súc miệng với dd GV vẫn tương đương với nhóm chứng (p > 0,05). Như vậy, ở tuần thứ hai, khi sang thương nhiễm nấm của ở các nhóm súc miệng với dd GV đã giảm so với nhóm chứng thì tỉ lệ người có các cảm giác khó chịu trong miệng vẫn giống nhau giữa các nhóm này so với nhóm chứng. Thế nhưng, có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về tỉ lệ này giữa các nhóm vào tuần thứ 6 của thử nghiệm. Cụ thể là ở tuần thứ 6, tỉ lệ người còn cảm giác khó chịu trong miệng ở ba nhóm A, B và C lần lượt là 3,57%; 12%; 3,45% so với nhóm chứng là 29,17%. Rõ ràng, so với nhóm chứng, số người có triệu chứng khó chịu trong miệng do nấm đã giảm ở các nhóm súc miệng bằng dd GV. Xét về tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng trong từng nhóm nghiên cứu Nhóm A ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 46,43% người trong nhóm có cảm giác khó chịu trong miệng; sang tuần thứ 2, tỉ lệ này giảm xuống còn 21,42% và đến tuần thư sáu chỉ còn 3,57%. Gần như toàn bộ nhóm A không còn cảm giác khó chịu trong miệng sau khi súc miệng bằng dd GV 0,05% trong 6 tuần. Nhóm B có 44% người có cảm giác khó chịu trong miệng trong tuần đầu. Sang tuần thứ 2, có 24% người còn có những cảm giác khó chịu này, tỉ lệ này chỉ còn 12% ở tuần thứ sáu, giảm có ý nghĩa thống kê so với tuần đầu. Tương tự như vậy ở nhóm C cũng cho thấy khi bắt đầu can thiệp, tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng do nấm chiếm 51,72%. Sang tuần thứ 2, tỉ lệ này giảm xuống còn 20,69% và chỉ còn 3,45% ờ tuần thứ sáu. Như vậy, sau 6 tuần súc miệng với dd GV 0,0005%, gần như toàn bộ nhóm C cảm thấy thoải mái, không còn khó chịu gì trong miệng. Ngược lại ở nhóm chứng ở tuần đầu tiên tỉ lệ người có cảm giác khó chịu trong miệng do nấm chiếm 45,83%. Sau 2 tuần tỉ lệ người có các triệu chứng khó chịu trong miệng là 41,67%, giảm rất ít so với ban đầu. Sau 6 tuần, tỉ lệ này là 29,17%, cao hơn hẳn so với các nhóm súc miệng bằng dd GV. Hiệu quả của GV trên số khúm nấm Candida (CFU/ml) Chẩn đoán vi sinh là một trong những yếu tố chẩn đoán quyết định có bệnh nấm Candida hay không, mức độ, tình trạng của bệnh và sự đáp ứng của thuốc điều trị. Các xét nghiệm chẩn đoán nấm Candida tại VN hiện nay chủ yếu là phết tìm nấm bằng soi tươi hoặc nhuộm PSA tìm sợi nấm. Hạn chế của phương pháp này là chỉ có thể tìm không hoặc có nấm mà không xác định được mức độ nhiễm nấm về mặt vi sinh, đồng thời, sự chính xác của phương pháp này còn phụ thuộc rất nhiều vào cách lấy bệnh phẩm, và độ nhạy của phương pháp này cũng thấp hơn phương pháp cấy nấm. Do vậy, nghiên cứu này sử dụng phương pháp cấy định lượng khúm nấm bằng cách đếm số CFU/ml. Theo nghiên cứu của Epstein, 1980 trên người bình thường, dựa vào số lượng CFU/ml trong nước bọt khi cấy có thể phân biệt chính xác (với độ tin cậy 95%) người mang mầm bệnh và người bị bệnh nấm Candida miệng. Còn trên người nhiễm HIV/AIDS, theo Nittayananta W., 2001, số lượng CFU/ml dự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 9 đoán được mức độ của bệnh nấm Candida miệng. Khi không có những xét nghiệm đếm tế bào CD4 hoặc tải lượng virus hoặc giá trị của những xét nghiệm này không thay đổi qua những lần xét nghiệm thì số lượng CFU/ml lại là một yếu tố dự đoán tốt tình trạng nhiễm nấm miệng và HIV/AIDS. Mặc dù phương pháp này có giá thành cao, đòi hỏi nhiều vật liệu và trang thiết bị chuyên biệt nhưng độ nhạy và độ chuyên cao nhất và dễ thực hiện hơn phương pháp phết bệnh phẩm tìm nấm(2,3,12,13). Về đánh giá CFU/ml giữa các nhóm nghiên cứu Kết quả cho thấy vào thời điểm trước khi can thiệp, số trung bình CFU/ml ở các nhóm thử nghiệm và nhóm chứng là tương đương nhau (p = 0,08). Nhưng sau 2 tuần, số trung bình khúm nấm của bốn nhóm A, B, C và D lần lượt là 56,71; 101,32; 98,45 và 397,58 và sau sáu tuần là 47,18; 79,36; 47,45 và 592,71. Số trung bình khúm nấm giữa các nhóm A, B, C giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm D (p < 0,001). Tuy nhiên, không tìm thấy sự khác biệt về số trung bình khúm nấm giữa các nhóm A, B và C với nhau (p > 0,05), có nghĩa là các nồng độ GV cho hiệu quả làm giảm khúm nấm như nhau(14,17,18). Nhiều nghiên cứu cho thấy số CFU/ml cao ngay ở những bệnh nhân đã được chứng minh rõ ràng là không có triệu chứng lâm sàng nào. Số CFU/ml trong nhóm bị nấm Candida miệng ở người nhiễm HIV bao giờ cũng cao hơn người có nấm Candida miệng mà không nhiễm HIV và người nhiễm HIV/AIDS dù đang không có bệnh nấm Candida miệng cũng có CFU/ml cao hơn hẳn người bình thường không có bệnh nấm miệng Candida. Các bào tử nấm còn tồn tại trong miệng nhiều, trên cơ địa suy giảm miễn dịch của bệnh nhân nhiễm HIV thì đương nhiên vấn đề tái phát sẽ rất dễ xảy ra. Do vậy, việc giảm trung bình CFU/ml sau 6 tuần súc miệng bằng dd GV với các nồng độ khác nhau xuống dưới mức được cho là bình thường về mặt vi sinh rất có ý nghĩa trong nghiên cứu này. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh việc súc miệng bằng dd GV có khả năng tiêu diệt bào tử nấm trong miệng, đưa về mức bình thường, như vậy, đồng nghĩa với thời gian tái phát của bệnh có thể kéo dài lâu hơn, tránh cho bệnh nhân phải điều trị nhiều, dễ gây kháng thuốc, tốn kém chi phí điều trị. Trong các nghiên cứu về hiệu quả của các chất chống nấm thuộc nhóm azole và polyenes, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả làm giảm CFU/ml của các chất chống nấm đó, có thể, do các mục tiêu có yếu tố thương mại của các hãng bào chế dược phẩm khi nghiên cứu tìm ra chất chống nấm đó. Do vậy, để giải quyết vấn đề tránh tái phát bệnh nấm Candida miệng thì chỉ có các tài liệu y văn khuyến cáo nên dự phòng tái phát bệnh nấm Candida miệng sau đợt điều trị nấm(4,5,15,16). Mức độ giảm khúm nấm sau hai và sáu tuần so với ban đầu trong ba nhóm súc miệng bằng dd GV cao hơn hẳn so với nhóm chứng nhưng mức độ giảm này giữa ba nhóm này với nhau lại không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chứng tỏ, hai nồng độ dd GV 0,05% và 0,0005% sử dụng kết hợp hay riêng rẽ đều cho hiệu quả làm giảm khúm nấm tương đương(13,14). So sánh hiệu quả điều trị bệnh nấm Candida miệng giữa các phác đồ GV Điều trị bệnh nấm Candida miệng bằng dd GV 0,05%; 0,0005% với ba cách sử dụng: súc miệng dd GV 0,05% trong sáu tuần; súc miệng dd GV 0,0005% trong sáu tuần và kết hợp dd Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 10 GV 0,05% trong hai tuần đầu với dd GV 0,0005% trong bốn tuần tiếp theo. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh súc miệng hai nồng độ GV 0,05% và 0,0005% với cả ba cách trên đều cho hiệu quả lâm sàng như làm giảm số người có sang thương nhiễm nấm và giảm số người có khó chịu trong miệng là tương đương nhau(15,16). Sự tương đương của hai nồng độ dd GV này còn thể hiện qua việc làm giảm khúm nấm Candida tại các thời điểm nghiên cứu. Hiệu quả điều trị thấy rõ nhất sau 6 tuần súc miệng liên tục. Những so sánh đánh giá trên đây cho thấy có thể sử dụng hai loại dd GV 0,05%, 0,0005% bằng cách súc miệng liên tục trong 6 tuần liên tiếp. Với dd GV 0,0005%, sẽ dễ dàng sử dụng hơn cho bệnh nhân do có màu tím nhạt hơn, ít để lại màu tím tía trên miệng bệnh nhân hơn. KẾT LUẬN Sau 6 tuần thử nghiệm các nồng độ dd GV với các phác đồ khác nhau trong điều trị bệnh nấm Candida miệng trên 106 học viên TT GDDN Nhị Xuân từ 18/11/2006 đến 13/1/2007, những kết luận rút ra từ nghiên cứu như sau: Tình trạng lâm sàng nhiễm nấm Candida miệng - Sang thương nhiễm nấm dạng ban đỏ chiếm tỉ lệ cao nhất: 76,42%; dạng màng giả chiếm 19,81%; dạng chốc mép và tăng sinh chiếm 3,77%. - Tỉ lệ người có các cảm giác khó chịu trong miệng là 47,17% Hiệu quả của GV trong điều trị bệnh nấm Candida miệng Hiệu quả của GV đối với số lượng khúm nấm Candida - Sau 2 tuần súc miệng bằng GV với nồng độ 0,05% hoặc 0,0005%, số lượng khúm nấm đều giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p< 0,05). - Sau 6 tuần súc miệng với dd GV với nồng độ 0,05% hoặc 0,0005%, số trung bình khúm nấm đều giảm dưới 50 CFU/ml (được coi như đã bình phục về mặt vi sinh). Hiệu quả của GV đối với người có sang thương nhiễm nấm Candida miệng - Sau 2 tuần súc miệng bằng dd GV 0,05% có từ 32 – 40% người không còn sang thương nhiễm nấm (p<0,05) và tỉ lệ này là 37% khi súc miệng bằng dd GV 0,0005% (p<0,05). - Hơn 82% người không còn sang thương nhiễm nấm sau 6 tuần súc miệng bằng dd GV 0,05% hoặc dd GV 0,0005% (p < 0,05). Hiệu quả của dd GV đối với người có cảm giác khó chịu trong miệng do nhiễm nấm Candida Sau 6 tuần súc miệng với dd GV 0,05% hoặc 0,0005%, có hơn 96% HV cảm thấy thoải mái, không còn các cảm giác khó chịu trong miệng (p < 0,05). Trong điều trị bệnh nấm Candida miệng, các nồng độ GV khác nhau 0,05%; 0,0005% và kết hợp GV 0,05% với GV 0,0005% cho hiệu quả tương đương (p < 0,05) trong việc làm giảm số lượng khúm nấm, số người có sang thương nhiễm nấm và tỉ lệ người có các cảm giác khó chịu trong miệng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adendorf. T.M and Walker, D.M, (1980) “The prevalence and intraoral distribution of Candida albicans in man”. Arch. Oral Biol., 25: 1-10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản Số 2 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 11 2. Antiey Ko, Tharcher TD, Yohanna S (6/2003). “Oral menifestations of HIV/AIDS in Nigenian patients”. Pub Med- Index for Medline. 3. Arora VK, Tumbanatham A, Kumar SV, Ratnakar C., Pneumocystis carinii pneumonia simulating as pulmonary tuberculosis in AIDS, Department of Tuberculosis, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India. 4. Cohen, R., et al., (1968), Fungal flora of the normal human small and large intestine, N. Engl. J. Med., 279: 349-344. 5. Cooke VM, Miles RJ, Price RG, Midgley G, Khamri W, Richardson AC., New chromogenic agar medium for the identification of Candida spp. PPR Diagnostics Ltd., London E1W 1AT, UK. 6. Sheah D (11/2004), Genetics of Oral Candida, School of Dental Science Faculty of Medicine, Dentistry and Health Sciences, University of Melbourne. 7. Renik DA., O’Danien C (8/2005). Oral menifestations of HIV/AIDS in the HAART era. HIV- DENT, 1-8. 8. De Wit S, Dupont B, Cartledge JD, Hawkins DA, Gazzard BG, Clumeck N, Denning DW., A dose comparison study of a new triazole antifungal (D0870) in HIV-positive patients with oral candidiasis. Saint-Pierre Hospital, Brussels, Belgium. 9. Deporal Greenspan, Jens J Pinborg, John S.Greenspan, Morten Schiodt (1987), SIDA au cabinet dentaire. Traidure en francaise par Fréderique Mirot. Editions CdP Paris, 9-85. 10. Diz Dios P. Ocampo A, Mirrales C (10/2000), Changin prevelance of humain immunodefiency virus-associated oral lesions, Oral surg oral Med Oral Pathol Oral Radio Endo, 5-12. 11. Dodd CL, Greenspan D, Kazt MH, et al, Oral sign and symptoms in 160 Greek HIV- infected patients, J Oral Pathol Med 1992; 21: 120-3. 12. Đỗ Quang Trung, Nguyễn Mạnh Hà, Những biểu hiện lâm sàng nhiễm HIV/AIDS ở miệng, chẩn đoán và điều trị dự phòng. tr 129-139. 13. EC – Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Center on Oral Manifestation of the Immunodeficiency Virus. Classfication and dianostic ceiteria for oral lesion in HIV infection. J Oral Pathol Med (1993), pp. 289- 91. 14. Lê Trường Giang (2006), 15 năm đương đầu với đại dịch HIV/AIDS ở TPHCM: Thực trạng - giải pháp - bài học kinh nghiệm, 1990 – 2005, Hội nghị khoa học về HIV/AIDS toàn quốc lần thứ 3 tại thành phố Hồ Chí Minh. 15. McCullough, M., B. Ross, and P. C. Reade, (1995), Oral Candida albicans from patients infected with the human immunodeficiency virus and characterization of a genetically distinct subgroup of Candida albicans. Aust Dent J, pp. 40-91. 16. Nyst MJ, Perriens JH, Kimputu L, Lumbila M,Nelson AM và Piot P.(2005), Gentian violet, ketoconazole and nystatin in oropharyngeal and esophageal candidiasis in Zairian AIDS patients, Kinshasa (Zaire). 17. Trần Thị Bích Liên (2004), Biểu hiện bệnh lý Tai Mũi Họng và cổ mặt bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS tại thành phố Hồ Chí Minh, Luận án Tiến sĩ Y học, tr 51-52. 18. Trần Thị Hải Ninh (2006), Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm ở bệnh nhân HIV/AIDS có nhiễm nấm và ký sinh trùng tại viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới từ năm 2002 – 2000, Hội nghị khoa học về HIV/AIDS toàn quốc lần thứ 3 tại thành phố Hồ Chí Minh.