So sánh các chỉ số khúc xạ bằng khúc xạ tự động với khúc xạ chủ quan và Javal kế

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 1 SO SÁNH CÁC CHỈ SỐ KHÚC XẠ BẰNG KHÚC XẠ TỰ ĐỘNG VỚI KHÚC XẠ CHỦ QUAN VÀ JAVAL KẾ Nguyễn Ngọc Lai*, Trần Anh Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: So sánh các chỉ số khúc xạ bằng khúc xạ tự động với khúc xạ chủ quan (không liệt điều tiết) và Javal kế. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Đo tật khúc xạ và công suất giác mạc ở 110 bệnh nhân (220 mắt). Bệnh nhân có tuổi trung bình 12±0,4. một người kỹ thuật viên đo khúc xạ chủ quan và một người khác đo khúc xạ tự động. Chỉ số công suất giác mạc ở hai kinh tuyến được lấy từ hai máy khúc xạ tự động và từ Javal kế. Kết quả: Khúc xạ tự động khác biệt có ý nghĩa (p<0,05) với khúc xạ chủ quan (độ chênh là -0,61±0,104D khúc xạ cầu tương đương). Khoảng đo từ -11,25 đến +4,125D. Chỉ số công suất giác mạc đo trên Canon RK-F1 giống với Javal kế ở kinh tuyến dọc (p>0,05, độ chênh là -0,04±0,04D) nhưng khác biệt có ý nghĩa về công suất giác mạc ở kinh tuyến ngang (p<0,05, độ lệch là 0,18±0,04D). Kết luận: Khúc xạ kế tự động cho kết quả khá gần với kết quả của phương pháp khúc xạ chủ quan. Mặc dù, có khác biệt ý nghĩa khúc xạ cầu tương đương (-0,61D). Sự khác biệt này là do ảnh hưởng của lực điều tiết. Khả năng đo công suất giác mạc của máy Canon RK-F1 giống như khi đo trên Javal kế. Từ khoá: khúc xạ, khúc xạ tự động, Javal kế. ABSTRACT A COMPARISON OF AUTOREFRACTOMETER AND OBJECTIVE REFRACTION, JAVAL KERATOMETER Nguyen Ngoc Lai, Tran Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 1 - 5 Purpose: A clinical evaluation of the Canon Auto Ref/Keratometer RK-F1 (Japan) was performed to evaluate validity compared with non-cycloplegic subjective refraction and Javal–Schiotz keratometry. Methods: Refractive error measurements were obtained from 220 eyes of 110 subjects (aged 12±0.4 years), subjectively by a optometrist, and objectively with the Canon RK-F1 at a second session. Keratometry measurements from the Canon RK-F1 were compared to Javal–Schiotz readings. Results: Refractive error determined by the Canon RK-F1 was found to be different (p<0.05) to subjective refraction (difference, -0.61±0.104D). The instrument was accurate and reliable over a wide range of refractive errors (-11.25 to +4.125D). Keratometry as measured by the Canon RK-F1 was found to be similar (p>0.50) to the Javal-Schiotz technique in the vertical meridian (difference, -0.04±0.04D) but it was different (p<0.05) in the horizontal meridian (difference, 0.18±0.04D). Conclusion: Autorefractor show good agreement with subjective refraction. Despite a statistically significant difference in mean spherical equivalent (-0.61D). Refractive measurements were affected by accommodation in autorefractor. Keratometry as measured by the Canon RK-F1 was found to be similar to the Javal-Schiotz technique. Keywords: Refraction, autorefractometer, Javal keratometer. * BV Mắt Bình Định, ** Bộ môn Mắt ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Ngọc Lai ĐT: 0985013421 Email: bslaimat@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 2 MỞ ĐẦU Trong những năm gần đây, một số cơ sở trong nước đã trang bị máy đo khúc xạ tự động (KXTĐ) có kết hợp đo công suất giác mạc (Auto Refractor Keratometer), nhờ đó việc thử kính trở nên thuận lợi và tiết kiệm được thời gian. Ưu điểm của những lọai máy này là sử dụng đơn giản, đo nhanh, khách quan và có thể lập lại kết quả đo nhanh chóng(1,2,4). Đã có những công trình nghiên cứu về ứng dụng của máy khúc xạ tự động đơn thuần, tuy nhiên việc đánh giá khả năng của máy còn chưa thống nhất và còn có nhiều nhận định trái ngược nhau, đặc biệt là chưa có những nghiên cứu đánh giá một cách đầy đủ về khả năng của máy khúc xạ- giác mạc kế tự động. Ở những cơ sở điều trị nhãn khoa lớn, quy trình đo khúc xạ thường được thực hiện theo thứ tự: đo KXTĐ, soi bóng đồng tử, chỉnh kính theo phương pháp khúc xạ chủ quan (KXCQ) và cuối cùng là ghi đơn kính(8). Do đó, nếu chúng ta đánh giá được độ lệch trung bình các chỉ số khúc xạ giữa KXTĐ với KXCQ, người thầy thuốc có thể dự đoán khá chính xác đơn kính bệnh nhân sẽ mang khi có kết quả KXTĐ. Do đó, sẽ tiết kiệm được rất nhiều thời gian cho việc thử kính. Đo công suất giác mạc bằng Javal đòi hỏi bệnh nhân phải cố định đầu cũng như mắt phải định thị thật tốt. Người đo cần có kỹ năng nhất định. Việc đo đạc rất khó thực hiện ở trẻ em. Do đó, nếu máy KXTĐ có khả năng đo công suất giác mạc như Javal kế thì việc đo đạc sẽ thuận lợi hơn khi đo công suất giác mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tổng cộng có tất cả 110 bệnh nhân (220 mắt) trong nghiên cứu này. Bệnh nhân đến từ phòng khám khúc xạ của Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010. Bệnh nhân được chẩn đoán có tật khúc xạ hay bình thường và đồng ý tham gia nghiên cứu. Loại trừ những trường hợp bệnh nhân có bệnh lý về mắt ảnh hưởng đến việc định thị như rung giật nhãn cầu, lác; Bệnh lý ảnh hưởng đến môi trường trong suốt như: đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, đục thể thủy tinh hoàn toàn; Bệnh lý bẩm sinh về mắt như lệch thể thủy tinh; Và bệnh nhân có biểu hiện về tâm thần. Chúng tôi chọn bệnh nhân có tuổi từ 7 đến 18. Thị lực trước và sau khi chỉnh kính, đánh giá bằng bảng thị lực Snellen 5m. Đánh giá khúc xạ trụ (KXT) qua kết quả soi bóng đồng tử (SBĐT) và tinh chỉnh bằng kính trụ chéo Jackson. Khúc xạ cầu (KXC) từ đơn kính được chọn lựa theo nguyên tắc kính cầu dương cao nhất và cầu âm thấp nhất cho thị lực tốt nhất. Các số liệu này lấy từ kết quả đo KXTĐ và kết quả từ đơn kính bệnh nhân. Thu thập công suất giác mạc từ hai kinh tuyến chính, và trục của hai kinh tuyến này qua máy KXTĐ và máy Javal kế. Chúng tôi sử dụng máy KXTĐ Canon RK-F1 có chức năng vừa đo khúc xạ vừa đo được công suất giác mạc. Máy Javal kế của hãng Shin- Nippon OM1. Nghiên cứu này là nghiên cứu cắt ngang phân tích. Chọn loạt ca vào mẫu nghiên cứu. Trong quá trình phân tích. Chúng tôi chuyển đổi các số liệu từ đơn kính (ký pháp truyền thống- S, C, α; trong đó, S là công suất kính cầu, C công suất kính trụ và α là trục kính cầu) sang ký pháp của Fourier (vector công suất), tương đương kính cầu trung bình (Mean Spherical Equivalent), J0, J45. Để đổi từ dạng truyền thống sang dạng lượng giác Fourier ta thực thiện theo công thức: M = S + C/2; J0 = - cos2(C/2)α; J45 = - sin2(C/2)α. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 3 Tất cả các kết quả ở bệnh nhân có tật cầu – trụ dương từ KXCQ và KXTĐ đều được quy đổi thành cầu – trụ âm. Dựa theo qui ước các khái niệm trong khảo sát khúc xạ của Tổ chức Y tế thế giới về tật khúc xạ trẻ em: gọi là cận thị nếu KXC tương đương ≤-0,5D; gọi là viễn thị nếu KXC tương đương ≥2,0D và chính thị nếu KXC tương đương >-0,5D và <2,0D. KẾT QUẢ Đặc điểm của KXC, KXT giữa máy Canon RK-F1 với KXCQ: Bảng 1. So sánh khả năng phát hiện tật khúc xạ ở KXTĐ so với KXCQ. Có cả 2 phương pháp Chỉ có ở KXCQ Chỉ có ở KXTĐ Bình thường ở cả hai phương pháp 201 4 5 10 Tật KXC 91,36% 1,82% 2,27% 4,55% 109 1 87 23 Tật KXT 49,55% 0,45% 39,55% 10,45% Bảng 2. Đặc điểm các thành phần khúc xạ trong MNC từ KXCQ và Canon RK-F1. KXCQ KXTĐ Tổng số mắt: 220 KXC KXT KXC KXT Trung bình -2,00 -0,756 -2,399 -1,033 Độ lệch chuẩn 2,011 1,173 2,207 1,123 Sai số ước lượng 0,266 0,155 0,292 0,148 Sử dụng phép kiểm Chi bình phương để kiểm định sự phù hợp giữa hai phương pháp KXTĐ và KXCQ trong việc phát hiện các loại tật khúc xạ, kết quả Q=74.2 > χ20.05(3) = 7,81. Như vậy không có sự phù hợp giữa hai phương pháp này. Nhóm bị tật khúc xạ phương pháp KXCQ không phát hiện nhưng có trên kết quả của KXTĐ, chúng tôi gọi đó sai số đo. Trong MNC này có 5 mắt chiếm 2,276% có sai số KXC và 87 mắt chiếm 39,55% có sai số KXT. Kết quả so sánh các cặp KXC, KXT ở hai phương pháp cho kết quả khác nhau có ý nghĩa (p<0,05). Sai số đo Bảng 3. Sai số khúc xạ của máy Canon RK-F1 trong MNC. Sai số đo Khúc xạ cầu Khúc xạ trụ Số mắt 5 87 Tỷ lệ % 2,27 39,54 Trung bình 0,2 D -0,49 D Sai số ước lượng 0,24 0,06 Bảng 4. Tỷ lệ sai số KXT của máy Canon RK-F1. Số mắt Tỷ lệ % -1,5 D 2 2,3 -1,25 D 2 2,3 -1 D 2 2,3 -0,75 D 14 16,1 -0,5 D 32 36,8 -0,25 D 35 40,2 Tổng cộng 87 100 Chênh lệch KXC, KXT và trục: Bảng 5. Độ chênh trung bình KXC và KXT giữa KXTĐ và KXCQ. KXCQ KXTĐ Độ chênh Trung bình KXC -2,00±0,27 -2,40±0,29 -0,35±0,08 Trung bình KXT -0,76±0,16 -1,03±0,15 -0,28±0,05 Bảng 6. Tỷ lệ các khoảng chênh KXC và KXT giữa KXTĐ và KXCQ. KXC KXT Số mắt Tỷ lệ % Số mắt Tỷ lệ % ±0,25 D 115 52,27 133 60,5 ±0,5 D 163 74,1 180 81,8 ±1 D 205 93,2 214 97,3 Bảng 7. Độ chênh trục KXT giữa KXTĐ và KXCQ. Độ lệch trục Số mắt Tỷ lệ % cộng dồn ±50 102 46,4 ±100 39 64,1 ±150 27 76,4 ±200 18 84,6 >±200 34 100 Tổng cộng 220 100 Chênh lệch vector công suất giữa KXTĐ và KXCQ Bảng 8. Các thành phần của Vector công suất. KXC tương đương J0 J45 KXTĐ KXCQ KXTĐ KXCQ KXTĐ KXCQ Số mắt 220 220 220 220 220 220 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 4 KXC tương đương J0 J45 KXTĐ KXCQ KXTĐ KXCQ KXTĐ KXCQ Trung bình -2,915 -2,305 0,431 0,311 -0,279 -0,142 Khoảng ước lượng 0,017 0,297 0,076 0,081 0,178 0,145 Bảng 9. Chênh lệch trung bình các thành phần Vetor khúc xạ. Chênh lệch KXC tương đương giữa KXTĐ và KXCQ Chênh lệch J0 giữa KXTĐ và KXCQ Chênh lệch J45 giữa KXTĐ và KXCQ Số mắt 220 220 220 Trung bình -0,61 0,12 -0,14 Sai số ước lượng 0,104 0,035 0,223 - Tính theo KXC tương đương độ nhạy và độ đặc hiệu của máy Canon RK-F1 lần lượt là: 0,98 và 0,68. - Sử dụng phép kiểm t để so sánh các kết quả Vector công suất giữa KXCQ và KXTĐ cho biết có sự khác biệt giữa kết quả KXC tương đương (độ lệch trung bình =0,63D; S=0,94; t=9,972; df=219; p-2 đuôi =0) và thành phần J0 (độ lệch trung bình =-0,12D; S=0,27; t=-6,644; df=219; p-2 đuôi =0). Không só sự khác biệt thành phần J45 (độ lệch trung bình =0,14D; S=1,69; t=1,206; df=219; p-2 đuôi =0,229). Đặc điểm công suất giác mạc ở hai kinh tuyến chính (K1 và K2) giữa máy Canon RK-F1 với Javal kế Bảng 10. Đặc điểm CSGM ở các kinh tuyến chính. Javal kế Canon RK-F1 K1 K2 K1 K2 Số mắt 220 220 220 220 Trung bình 43,27 44,75 43,09 44,71 Độ lệch chuẩn 1,513 1,502 1,447 1,469 - CSGM kinh tuyến ngang (K1) đo trên Javal và trên KXTĐ khác biệt có ý nghĩa (p<0,05) và CSGM kinh tuyến dọc (K2) đo trên Javal và trên KXTĐ khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,095). Chênh lệch trục của kinh tuyến chính trên Canon RK-F1 và Javal Độ lệch trục loạn giác mạc trung bình giữa KXTĐ và Javal là: 4,36±1,260. Bảng 11. Độ lệch trục kinh tuyến chính giữa Javal và Canon RK-F1. Nhóm tuổi Độ lệch trục Javal- KXTĐ 7 đến 9 10 đến 12 13 đến 15 16 đến 18 Tổng cộng 39 41 37 28 145 ±5D 17,7% 18,6% 16,8% 12.7% 65,9% 49 59 55 36 199 ±10D 22,2% 26,8% 25% 16.3% 90,3% 51 64 56 43 214 ±15D 23,1% 29,1% 25,5% 19.5% 97,2% 52 66 58 44 220 ±20D 23,6% 30% 26,4% 20% 100% - Sử dụng phép kiểm t bắt cặp cho độ lệch trục giữa Javal và KXTĐ: Sử dụng phép kiểm t: t= 6,77; df= 219; p= 0,0001. Như vậy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN So sánh kết quả KXC và KXT giữa KXCQ và KXTĐ có sự khác biệt. Máy KXTĐ có xu hướng cho kết quả âm hơn so với KXCQ. KXTĐ cho kết quả KXC âm hơn là kết quả của sự điều tiết của mắt đo, mặc dù trong cấu trúc của máy có bộ phận định thị có khả năng làm giảm điều tiết khi đo. Do đó, việc thư giãn cho bệnh nhân trước khi đo để hạn chế điều tiết đóng một vai trò rất lớn trong kết quả đo trên máy KXTĐ(5). Một số tác giả cho rằng máy KXTĐ sử dụng nguồn sáng hồng ngoại (bước sóng khoảng 800 – 900nm) nên nó đi xuyên qua nhãn cầu rất tốt nhưng nó tạo ra sai số khỏang –0,5D do sự phản xạ của màng mạch và củng mạc. Tóm lại, sai số đo là sự tổng hợp của kết quả từ sai số máy KXTĐ, từ việc định thị của bệnh nhân (ảnh hưởng của lực điều tiết) và bản thân của thầy thuốc. Độ lệch trục chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các nhóm tuổi là khoảng ±50. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 5 Đa số các nghiên cứu trước đây, trên rất nhiều loại máy KXTĐ khác nhau đều cho kết quả độ chênh KXC tương đương trung bình giữa KXTĐ và KXCQ là kết quả âm, nghĩa là kết quả của KXTĐ âm hơn so với KXCQ. Nguyên nhân âm hơn là do tác động của lực điều tiết ảnh hưởng đến kết quả đo. Tuy nhiên, độ lệch của mỗi nghiên cứu có khác nhau. Kết quả của chúng tôi gần với kết quả của tác giả Choong Y.F. nghiên cứu trên máy Retinomax K plus 2(1). Chúng tôi nhận thấy độ chênh của CSGM đo trên hai máy là không lớn, điều này có thể được giải thích là do có sự tương đồng giữa máy Canon RK-F1 với máy Javal kế. Cả hai cùng sử dụng chỉ số khúc xạ giác mạc là 1,3375. Phạm vi đo của Javal – Schiotz và Canon RK-F1 trên giác mạc đều cùng một cỡ là 5,5mm. Các giá trị về công suất giác mạc đo trên máy KXTĐ tương tự như khi đo trên máy Javal kế. Nghĩa là cả hai máy có giá trị lâm sàng là như nhau trong việc xác định công suất giác mạc. Chỉ số trục của các kinh tuyến chính trên KXTĐ có độ tin cậy cao hơn so với trục KXT của KXTĐ so với KXCQ. Vì trục của KXT là độ loạn tổng hợp của nhãn cầu, gồm cả độ loạn giác mạc và độ loạn của thể thủy tinh, do đó sẽ ít chính xác hơn. Trong khi trục của các kinh tuyến chính giác mạc chỉ phụ thuộc vào giác mạc nên có độ chính xác cao hơn. KẾT LUẬN Các chỉ số khúc xạ (KXC, KXT, trục) trên máy KXTĐ chỉ là giá trị tham khảo chứ không phải là đơn kính cuối cùng cho bệnh nhân. Từ độ lệch trung bình chỉ số khúc xạ giữa máy KXTĐ và KXCQ sẽ giúp cho thầy thuốc ước đoán sơ bộ khúc xạ thật sự của bệnh nhân. Những giá trị khúc xạ của máy KXTĐ là điểm khởi đầu giúp cho thầy thuốc tìm kiếm tật khúc xạ nhanh chóng, giảm bớt thời gian khám bệnh. Đặc biệt là nó giúp tìm trục kính trụ khá nhanh chóng. Có sự khác biệt có ý nghĩa về các chỉ số khúc xạ theo ký pháp truyền thống lẫn ký pháp khúc xạ của Fourier. Hầu hết bệnh nhân khi đo bằng KXTĐ đều có xu hướng có cận thị trung bình 0,38 D và có loạn thị trung bình -0,28 D. Mặc dù, mắt đó là chính thị. Nếu bệnh nhân có loạn thị thực sự thì máy cho biết trục loạn thị khá chính xác (±50 chiếm 46,4%, với mức ý nghĩa 95%). Kết quả công suất khúc xạ đo bằng máy KXTĐ có kết quả tương tự như đo trên Javal kế. Sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Choong Y.F., Chen A.H., Goh P.P. (2006). A comparison of autorefraction and subjective refraction with and without cycloplegia in primary school children”. Am. J. Ophthalmol., 142(1): 68 – 74. 2. Davies L.N., Mallen E.A., Wolffsohn J.S., Gilmartin B. (2003). “Clinical evaluation of the Shin-Nippon Nvision-K 5001/Grand Seiko WR-5100K autorefractor”. Optom. Vis. Sci., 80(4): 320 – 324. 3. Lam AKC (1999). “The aging effect on corneal curvature and the validity of Javal’s rule in Hongkong Chinese”. Current Eye Research, 18(2): 83 – 90. 4. Mallen E.A., Wolffsohn J.S., Gilmartin B, Tsujimura S. (2001). “Clinical evaluation of the Shin-Nippon SRW-5000 autorefractor in adults”. Ophthalmic Physiol. Opt., 21(2): 101 – 108. 5. Nguyễn Đức Anh (2001). “Đánh giá hiệu quả lâm sàng của máy đo khúc xạ tự động”. Nội san Nhãn khoa: 64 – 72. 6. Oyo-Szerenyi K.D., Wienecke L., Businger U., Schipper I. (1997). “Autorefraction/ Autokeratometry and subjective refraction in untreated and photorefractive keratectomy – treated eyes”. Arch. Ophthalmol., 115(2): 157 – 221. 7. Pesudovs K, Weisinger HS. (2004). “A comparison of Autorefractor performance”. Optometry & Vision Science, 81(7): 554 – 558. 8. Phan Hồng Mai, Trần Hoài Long, và cộng sự (2003). “Khảo sát các phương pháp đo khúc xạ tại bệnh viện Mắt TP.HCM”. Y học TP.HCM, 7(3): 46 – 49. 9. Sheppard A.L., Davies L.N. (2010). “Clinical evaluation of the Grand Seiko Auto Ref/Keratometer WAM – 5500”. Ophthalmic Physiol. Opt., 30(2): 143 – 194.