Khảo sát các các yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ tại 3 trung tâm (bệnh viện chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y dược và bệnh viện cấp cứu Trưng Vương)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 54 KHẢO SÁT CÁC CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI 3 TRUNG TÂM (BV. CHỢ RẪY, BV. ĐẠI HỌC Y D ƯỢC VÀ BV. CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG) Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức là phương thức điều trị ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh nhược cơ. Mục tiêu chính của công trình này là báo cáo những kết quả trung hạn đạt được và các yếu tố liên quan đến hiệu quả sau mổ cắt rộng tuyến ức qua nội soi tại ba trung tâm (Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, Bệnh viện ĐH Y Dược, TP. HCM). Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Từ 2007 đến 2010, có 83 trường hợp PTNS trong điều trị bệnh nhược cơ. Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%). 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên) theo phân loại lâm sàng của Hiệp hội nhược cơ Hoa Kỳ (MGFA). Tăng sản tuyến ức chiếm 74,7% và u chiếm 25,3%). Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13, 2%. Hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5%. Hiệu quả sau mổ giữa nhóm BN nam và nữ không khác nhau có ý nghĩa (83,3% và 86,7%). Nhóm BN có tuổi ≤ 40 đạt hiệu quả sau mổ cao hơn nhóm BN có tuổi >40 tuổi (97,9% và 86,7%), nhưng khác biệt không có ý nghĩa (P> 0,05). Nhóm BN có thời gian chờ mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau mổ, trong khi nhóm BN trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5%. BNC có tăng sản tuyến ức có tỷ lệ giảm bệnh cao hơn các trường hợp còn lại của tuyến ức (94,2% và 58,8%). Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy giá trị của PTNS cắt rộng tuyến ức trong điều trị BNC lại được khẳng định. Kết quả trung hạn sau mổ lên trên 85,5%. Tỷ lệ cải thiện và thuyên giảm sau mổ về giới tính không khác nhau có ý nghĩa. Với những BN trẻ hơn 40 tuổi, BN có thời gian chờ mổ ngắn dưới 12 tháng và với những BN nhược cơ không u thì hiệu quả sau mổ tốt hơn. Từ khóa: Bệnh nhược cơ- hiệu quả sau mổ; Kết quả trung hạn sau mổ cắt tuyến ức - Bệnh nhược cơ. ABSTRACT INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE OUTCOMES OF THE VIDEO ASSISSITED THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY HOSPITAL, TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 54 - 61 Objective: Video assissited thymectomy is a minimal invasive, safe and effective approach in the treatment of myasthenia gravis. The purpose of this report is to provide results with mid-term follow-up periods and analyze the influence of different pre-operative factors on the surgical outcome of the postoperative VAST extended thymectomy at three centers(Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital, HCM city). Methods and Results: Between 2007 and 2010, 83 patients thoracoscopic thymectomy for the treatment of MG. Mean age was 28.5, female was two times more than male (64% via 36%). 30% I, IIa and 70% from IIb in MGFA classification. Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3%. No operated mortality and 13.2% * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Công Minh ĐT: 0903732399 Email: bscongminh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 55 minimal postop-complications. The outcome postoperative was 85.5%. The results of the male and female were not different (83.3% và 86.7%). The patients younger than 40 years old were better than the olders (97.9% and 86.7%) but the difference was not significant (P> 0. 05). The patient’s duration of disease before surgery less than 12 months was effective postop and the one more than 12 months was only 37.5%. The remission and clinical improvement after surgery on the thymic hyperplasia MG were higher than the others (94.2% và 58.8%). Conclusion: Our study renforces the satifactory of the thoracoscopic extended thymectomy in the treatment of MG. The satisfactory mid-term results postoperative was achieved in more than 85.5% of the patients. The remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different. The outcome of the patients under 40 years old, the short duration of disease before surgery (less than 12 months) and the nonthymoma MG were better. Key words: Myasthenia gravis - Surgical outcome; Thoracoscopic thymectomy Mid-term results - Myasthenia gravis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ (BNC) là một bệnh tự miễn miễn mắc phải gây rối loạn chủ yếu trên người trẻ, ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh-cơ. Là một bệnh toàn thân có thể chuyển nặng bất cứ lúc nào, khiến tử vong lên đến 30% ở giữa thập niên 1950 và chỉ còn 3% vào cuối thập niên 1990(1,21). Căt tuyên ức kết hợp với điều trị nội (ức chế miễn dịch liệu pháp...) được coi như là chỗ dựa chính trong điều trị bệnh nhược cơ nặng sau này, đã cải thiện lâm sàng từ 70-80% và tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật từ 33-38%(34). Nghiên cứu tại ba trung tâm của TP. HCM, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt rộng tuyến ức với mục tiêu đánh giá kết quả trung hạn sau phẫu thuật cắt rộng tuyến ức và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ trong điều trị BNC. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu • Tất cả bệnh nhân bị bệnh nhược cơ được phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức tại khoa Ngoại Lồng Ngực - BV. Chợ Rẫy, BV Cấp Cứu Trưng Vương và BV. Đại học Y Dược. • BN nhược cơ nặng phân loại theo MGFA sẽ được điều trị nội khoa ổn định về tình trạng nhược cơ trước khi tiến hành phẫu thuật. Cỡ mẫu Số mẫu dự trù: 81 bệnh nhân. Công thức tính cở mẫu: N = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2. Độ tin cậy 95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96. d: độ chính xác tuyệt đối=95%. P: tỷ lệ ngưng thuốc 2 năm sau mổ ước tính trong quần thể =30%. Áp dụng công thức trên: N = 80,6736 # 81 Thời gian nghiên cứu Trong 3 năm (01/2007-01/2010): có 83 BN. Tiêu chuấn đánh giá hiệu quả sau mổ Trên ý nghĩa rộng, 4 mức độ đáp ứng lâm sàng sau mổ cắt mô tuyến ức triệt để: 1- Khỏi hoàn toàn (thuyên giảm hoàn toàn): không còn TC mà không cần phải dùng thuốc. 2- Khỏi nhưng phải dùng thuốc giảm liều. 3- LS cải thiện nhưng phải dùng thuốc. 4- LS không cải thiện hoặc tình trạng xấu đi: phải tăng liều thuốc, hoặc/ và ĐT nội kết hợp. Một cách thực tế và cụ thể: sự thuyên giảm trên lâm sàng là thước đo quan trọng để đánh giá kết quả của phẫu thuật. Do đó, dựa trên nghiên cứu chuẩn về hiệu quả lâm sàng sau mổ của MGFA tựu trung chỉ có 2 tiêu chuẩn chính là: 1. Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc (CSR: Complete Stable Remission): BN không còn triệu chứng lâm sàng của BNC, ít nhất 1 năm mà không phải điều trị thuốc gì cả. 2. Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc nhưng có giảm liều theo thời gian (PR: Pharmacologic Remission)(33). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 56 KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Tuổi Tuổi trung bình 28,5 ± 9,65 tuổi (16-66 tuổi). Đỉnh cao từ 20-60, chiếm tỷ lệ 71%. Dưới 40 tuổi thì nữ gần gấp 4 lần nam. Trên 40 tuổi thì nam hơn 1,3 lần nữ. Giới tính Nữ gần gấp đôi nam. Nam 36%, nữ 64%. P< 0,05. Mức độ LS của nhược cơ trước mổ theo MGFA Nhược cơ nhẹ (độ I và IIa) chiếm 30%. Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%, gấp 2,3 lần nhược cơ nhẹ. 6 BN nhược cơ độ I có chỉ định mổ vì có hình ảnh u trên CT scan. Thời gian khởi phát đến khi được mổ Trung bình là 23,50 ± 6,75 tháng (4 tháng - 150 tháng). Đỉnh cao từ 6 đến 12 tháng, chiếm 48%. Vấn đề sử dụng thuốc trước mổ Hầu hết BN của chúng tôi đều dùng thuốc kháng men cholinestherase (Mestinon) hoặc kết hợp thuốc kháng men với Steroids. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ - Tăng sản tuyến ức 62 TH, chiếm tỷ lệ 74,7%. U tuyến ức: 21 TH, chiếm tỷ lệ 25,3%, trong đó có 2 TH là carcinôm tuyến ức. - 19 BN u tuyến ức đều trên 45 tuổi. 2 ung thư tuyến ức đều trên 55 tuổi. Tần suất u tuyến ức tăng trên những BN cao tuổi. - 2 BN kết luận giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến ức đều là nhược cơ thể mắt đơn thuần. Kết quả sau phẫu thuật Tử vong do phẫu thuật: 0. Biến chứng sau phẫu thuật: 11 BN, chiếm tỷ lệ 13,2%. 69 BN được theo dõi sau 18 tháng: - Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%. - Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc: 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%. - Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ 14,49% (BN phải dùng thuốc như trước mổ). Như vậy, hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5% sau thời gian theo dõi. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Liên quan giữa tuổi và hiệu quả phẫu thuật Nhóm BN có tuổi ≤ 40 đạt hiệu quả sau mổ là 97,9% (46/47BN). Nhóm BN có tuổi > 40 đạt hiệu quả sau mổ là 59,1% (13/22BN). P< 0,05 Liên quan giữa giới tính và hiệu quả phẫu thuật Nhóm BN nữ đạt hiệu quả sau mổ là 86,7% (39/45BN). Nhóm BN nam đạt hiệu quả sau mổ là 83,3% (20/24BN). P> 0,05 Liên quan giữa thời gian chờ mổ và hiệu quả phẫu thuật Nhóm BN có thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi được mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau mổ. Trong khi nhóm BN trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5% (6/16 BN). Liên quan giữa giải phẫu bệnh-tiên lượng sau mổ Hiệu quả sau mổ của tăng sản tuyến ức (BNC không có u) có tỷ lệ cao hơn hơn các trường hợp còn lại của tuyến ức. Nếu chỉ tính riêng trên nhóm BN tăng sản thì hiệu quả sau mổ lên đến 94,2% (49/52 BN); Tương tự, trên nhóm BN có u, hiệu quả sau mổ chỉ có 58,8% (10/17 BN) BÀN LUẬN Thời gian cần thiết để theo dõi sau mổ Mặc dù là bệnh có nhiều đặc điểm riêng và diễn tiến phức tạp theo từng cá thể, nhưng hiệu quả sau mổ đều đáp ứng khả quan. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy suất độ hồi phục của BNC đã cắt tuyến ức lành tính sáu tháng sau mổ lên đến 83,3%.(34) Thời gian theo dõi kết hợp với nội khoa trị liệu rất quan trọng(19). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 57 Thời gian theo dõi: Ngắn hạn là từ 6 tháng - 1 năm. Trung hạn là sau 1 năm đến 2 năm. Dài hạn 2-10 năm sau mổ. Thời gian theo dõi càng dài, hiệu quả sau mổ càng rõ.(25) Muốn đánh giá thực chất hiệu quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức một cách hoàn chỉnh, phải theo dõi 10 năm, điều này cho thấy thời điểm kết thúc quá trình theo dõi sớm hơn các thống kê trước đây là phải sau 10 năm. (34) Trên nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả cắt triệt để tuyến ức gần đây đều đồng thuận và cho rằng BN phải theo dõi ít nhất là 6 tháng sau mổ thì mới có thể đánh giá được sự đáp ứng của bệnh nhược cơ với các phương thức điều trị ngoại khoa(11,13,18,34). Hiệu quả sau mổ cắt triêt để tuyến ức Có người cho rằng: trên một số BN nhược cơ, kết quả giảm ngay sau mổ. Đó là một cảm giác chủ quan, bởi vì đây là một bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, do đó mới vừa cắt bỏ tuyến ức dù cho triệt để cũng không thể có đáp ứng ngay sau phẫu thuật. Thực ra, ngày nay nhờ chuẩn bị và điều trị nội khoa tốt, ổn định trước mổ, cho nên nhìn thoáng qua kết quả sau mổ, ta có cảm giác rằng BN có đáp ứng ngoạn mục với điều trị ngoại, đặc biệt với nhược cơ độ I. Trên thực tế, kết quả điều trị ngoại khoa thường đến chậm và kết quả đến sớm nhất là khoảng 6 tháng. Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức trong điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu sau mổ và kết quả có thể đến muộn hơn, thậm chí phải đến 10 năm sau(16,19,26). Các yếu tố liên quan đến hiệu quả sau mổ Liên quan giữa tuổi và hiệu quả phẫu thuật Theo Tomulescu và Waitande(33,34) thì tuổi không ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật. Công trình của Meacci(21) so sánh tuổi cho thấy: trên 41 và dưới 40 tuổi, kết quả điều trị không có khác biệt. Trái lại, công trình của Masaoka(20) và Cs cho thấy tuổi < 35 và thời gian kéo dài dưới 24 tháng của các BNC không có u thì tiên lượng tốt hơn. Tương tự, theo Huang(10) nhóm BN trẻ < 35 tuổi cho hiệu quả CSR (khỏi bệnh hoàn toàn) sau mổ tốt hơn. Theo Bril(3) và Cs thì BN cao tuổi có đáp ứng sau mổ chậm hơn và biến chứng lại nhiều hơn và theo Moulton(25), nam trên 45 tuổi thường có diễn tiến xấu sau mổ nhưng nữ thì không ảnh hưởng. Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần đây(18,26) với phân tích đơn biến và đa biến đều khẳng định rằng giới tính không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ. Có một điều rõ ràng được sự đồng thuận trong nhận xét của đa số tác giả là cắt triệt để tuyến ức ở BNC người trẻ thì bệnh sẽ khỏi, sẽ thuyên giảm hoặc làm sẽ giảm được liều thuốc ức chế miễn dịch sau này sớm hơn.(10,25,32) Liên quan giữa giới tính và hiệu quả phẫu thuật Một vài công trình trước đây đều thừa nhận rằng BN nữ có tiên lượng tốt hơn là nam và BN càng trẻ hiệu quả khỏi bệnh hoàn toàn (CSR) cao hơn(10,36). Và theo Moulton(25), trên 45 tuổi và phái nam thường diển tiến xấu sau mổ. Dưới 45 tuổi và phái nữ thì không ảnh hưởng. Ngược lại, theo Meacci,(21) giới tính không ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau phẫu thuật. Trên thực tế, BNC có tăng sản tuyến thường gặp trên BN nữ trẻ tuổi. Ngược lại BNC có u tuyến ức thường xảy ra trên BN nam cao tuổi, triệu chứng thường nặng hơn, do đó hiệu quả sau mổ thấp hơn(15). Các nghiên cứu gần đây(18,26) với phân tích đơn biến và đa biến đều khẳng định rằng giới tính không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ. Thời gian chờ mổ và vấn đề dùng thuốc trước mổ Thời gian chờ mổ: một vài nghiên cứu(21,36) chưa chứng minh được mối liên quan giữa thời gian khởi bệnh và hiệu quả sau mổ, nhưng hầu hết các tác giả(22,23) đều cho rằng có sự khác biệt rõ: nếu thời gian xuất hiện triệu chứng nhược cơ toàn thân càng ngắn thì hiệu quả sau mổ càng cao. Bởi vì biểu hiện LS càng kéo dài sẽ gia tăng tổn thương tại tấm động thần kinh-cơ(3,26). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 58 Như vậy, nếu được mổ sớm kết quả sẽ tốt hơn(8). Tuy nhiên các tác giả cũng chưa xác định thời gian mắc bệnh bao lâu được gọi là sớm. Công trình của Loscertales(17) cho thấy thời gian mổ sớm là 12 tháng từ khi khởi bệnh, còn theo Gold(8), thời gian mắc bệnh đến khi mổ, gọi là sớm trong vòng từ 3-5 năm. Budde(4) ghi nhận thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được mổ dưới 12 tháng thì kết quả sẽ tốt hơn. Trên thực tế, thời gian chờ mổ luôn lệ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của bệnh nhược cơ, như vậy nó liên quan mật thiết với việc sử dụng thuốc trước mổ. Cắt bỏ tuyến ức điều trị nhược cơ thường tiến hành trên BN từ tuổi dậy thì đến tuổi 60(17). Vai trò của phẫu thuật trong điều trị BNC thể nhẹ (thể mắt đơn thuần) còn đang bàn cãi, bởi vì corticosteroids rất hiệu quả trong giai đoạn này. Tuy nhiên có đến 90% thể này chuyển thành thể nặng hơn, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa. Cơ may để đạt kết quả tốt là cắt tuyến ức triệt để ở giai đoạn sớm của bệnh trước khi có yếu cơ toàn thân(3,6,7). Theo đại đa số các tác giả, với các thể nhược cơ nặng, phải điều trị nội khoa kéo dài cho đến khi ổn định mới mổ và trong các trường hợp đó hậu phẫu thường tồi tệ hơn.(13) Công trình của Waitande(36) cũng cho thấy các BN nhược cơ mức độ vừa đều cho kết quả tốt sau mổ. Sử dụng thuốc trước mổ Theo Meacci,(21) với những BN đã dùng thuốc đơn trị (riêng lẽ corticoid hoặc pyridostigmine) hoặc dùng liều thấp thì khả năng lui bệnh cao hơn và sớm hơn, kết quả sau mổ tốt hơn những BN kết hợp nhiều loại thuốc trước mổ. Có tác giả cho rằng: dùng Steroids trước mổ liều càng cao thì kết quả sau mổ càng xấu, so với nhóm không dùng Steroids(10,12). Đây là vấn đề mới, gần đây, với các nghiên cứu rộng lớn và phân tích đa biến như công trình của của Lucchi(18) và Sekine(28) đã sử dụng corticoid liều cao và dùng cách ngày trước mổ, cho kết quả rất khả quan. Với những BN đã phải dùng đến thuốc ức chế miễn dịch lâu dài trước khi được mổ thì hiệu quả lui bệnh sẽ chậm hơn, thậm chí thường có nguy cơ cao gây biến chứng suy hô hấp, cơn nhược cơ cấp sau mổ(13). Corticoid có tác dụng ưu thế lên tế bào B (sản sinh ra kháng thể), những loại tế bào đang tăng trưởng nhanh và mạnh nhất. Trong khi các thuốc ức chế miễn dịch khác tác động lên tất cả các tế bào đang sinh sản trong cơ thể, do đó sẽ tác động bất lợi trong giai đoạn hậu phẫu như đã nêu trên(34). Trên thực tế việc phối hợp thuốc trước mổ nói lên độ nặng nhẹ của bệnh lý nhược cơ mà công việc điều trị nội trước mổ phải đáp ứng(13,36). Liên quan giữa giải phẫu bệnh - Tiên lượng sau mổ BNC (kèm theo u và không u) có quá trình bệnh sinh khác nhau, nhưng nếu được cắt triệt để tuyến ức thì hiệu quả điều trị BNC sẽ như nhau. Do vậy nên phân biệt rõ ràng hiệu quả thần kinh học và hiệu quả ung thư học trên những BN nhược cơ có u.(5,14,18) Hsu(9) ghi nhận rằng nhóm BN nhược cơ có u tuyến ức thì tỷ lệ tái phát triệu chứng nhược cơ nhiều hơn sau phẫu thuật mở ức, so với nhóm BN nhược cơ không u. Vài công trình trước đây cho rằng u tuyến ức kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ nặng thì kết quả sau mổ BNC thường tồi tệ.(4) Theo một số tác giả,(4,27,30,31) với BNC không u tuyến ức, hiệu quả sau mổ tốt hơn các trường hợp có u. Công trình tổng hợp của “Lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội thần kinh châu Âu” trên các BNC không u cho thấy: cắt tuyến ức làm gia tăng hiệu quả khỏi bệnh và thuyên giảm bệnh sau mổ (7). Theo Durieux,(7) chỉ định mổ bắt buộc khi có sự hiện diện của u, bất chấp mức độ nặng nhẹ của nhược cơ, và ông cũng khẳng định rằng: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 59 BNC có u tuyến ức không làm xấu đi sự thuyên giảm bệnh sau mổ.(7) Xét về tổn thương giải phẫu bệnh, một vài tác giả khẳng định rằng các trường hợp tăng sản tuyến ức cho kết quả sau mổ tốt hơn các trường hợp có u. Tuy vậy các công trình sau này như Meacci và Tomulescu.(21,33) đều kết luận hiệu quả giữa u và tăng sản như nhau. Theo Kattach(13) thì dù là tăng sản hay u tuyến ức, sự thuyên giảm hoặc cải thiện bệnh sau mổ như nhau, và rõ nhất là những BN được theo dõi sau 12 tháng, bất chấp mức độ lâm sàng trước mổ. Các yếu tố khiến BNC ảnh hưởng trên hiệu quả sau mổ Có một điều hiển nhiên là cắt càng triệt để tuyến ức và phần mỡ bao quanh thì hiệu quả điều trị BNC càng tốt. Cắt không hoàn toàn tổ chức tuyến ức (bỏ sót mô tuyến) thì bệnh nhược cơ không cải thiện hoặc nặng thêm.(21) Cắt triệt để tuyến ức là phương pháp điều trị BNC sau cùng được chọn lựa, đặc biệt trên BNC không u với huyết thanh chẩn đoán (+), hoặc với tăng sản tuyến ức. Và gần đây, trên phương diện miễn dịch học, nhiều chi tiết cho thấy rằng: *BNC còn phức tạp hơn những cái người ta nghĩ trước đây. Đặc điểm miễn dịch khác nhau có thể cho các dạng LS khác nhau và cũng cho kết quả khác nhau sau mổ cắt tuyến ức trong điều trị bệnh lý này(22,23,26,35). - BNC ảnh hưởng trên cơ sọ hầu thường có tần suất rơi vào các cơn suy hô hấp nhiều hơn (gây khó thở) và đều đáp ứng kém hơn và chậm hơn với phẫu thuật triệt để (23,25). Tương tự, nghiên cứu Pompeo cho thấy những BN không có nhược cơ sọ hầu (nuốt khó, nuốt nghẹn. mờ mắt), tần suất khỏi bệnh sau mổ sẽ nhanh hơn và tốt hơn hẳn các trường hợp còn lại. Có một điểm đáng chú ý là đa số những BN này có lượng giá kháng thể kháng thụ thể đặc hiệu cơ MuSK (dương tính)(26). Pompe(26) theo dõi trung hạn trong 119 tháng (60-156 tháng), trung bình sau 88 tháng trên những BN sau mổ cho kết quả thỏa đáng: tỷ lệ khỏi bệnh từ 14% đến 60%. Khảo sát trên BN khỏi hẳn, không thấy BN nào có lượng giá kháng thể kháng MuSKab (+). Bốn phát hiện mới và nỗi bật qua các công trình nghiên cứu gần đây(22,23,26): 1. Hiệu quả ngày càng tốt hơn khi theo dõi dài hạn BNC không u sau cắt triệt để mô tuyến ức, một điều được đại đa số các tác giả đồng thuận. 2. Đa số BN có lượng giá kháng thể kháng thu thể cơ đặc hiệu MuSK (+) kém đáp ứng với PT cắt triệt để tuyến ức. 3. Trên lâm sàng, những BN không có nhược cơ hầu họng (oropharynx) hoặc thoáng qua, hiệu quả sau mổ đều tốt (đáp ứng tốt sau mổ). 4. Tốc độ thuyên giảm sau mổ, giữa 2 nhóm” chẩn đoán huyết thanh (+) và nhóm chẩn đoán huyết thanh (-): không khác nhau. Như vậy: - Với những BN nhược cơ sọ hầu mức độ nhiều (khó nói khó nuốt, nói ngọng thường trực) hoặc yếu cơ toàn thân nặng, nên lọc huyết tương hoặc tiêm TM Immunoglobuline trước khi phẫu thuật, để cuộc mổ an toàn và hậu phẫu thuận lợi. - Chỉ định mổ cho các BN có KT kháng thụ thể đặc hiệu cơ MuSK (+) có hiệu quả không ? Tiểu nhóm nhược cơ với kháng thể kháng thụ thể men tyrosine kinase đặc hiệu cơ (MuSK) có đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng khác với nhóm chính (nhóm có kháng thể kháng thụ thể acetycholine, chiếm đại đa số). Trên những BN có kháng thể kháng thụ thể MuSK (+), các cơ hành não chi phối, bị yếu liệt và teo (2,23). Và gần như người ta không tìm thấy sự bất thường của cấu trúc tuyến ức như trên các BN này. Trong những trường hợp đó, các mô thức điều trị cơ bản có thể kém hiệu quả(23). KẾT LUẬN Bệnh nhược cơ là một bệnh được tìm hiểu sớm nhất và được biết nhiều nhất và sâu nhất so với các bệnh tự miễn khác. Đầu thế kỷ thứ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 60 19, bệnh này có tỷ lệ tử vong là 100% và tử vong giảm dần theo từng thập niên. Với thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng: hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5%. Qua nghiên cứu của chúng tôi: hiệu quả sau mổ giữa nhóm BN nam và nữ không khác nhau có ý nghĩa (83,3% và 86,7%). • Nhóm BN ≤ 40 tuổi đạt hiệu quả sau mổ cao hơn nhóm > 40 (97,9% và 59,1%). • Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi được mổ dưới 12 tháng đạt hiệu quả tốt hơn nhóm BN có thời gian trên 12 tháng. Phẫu thuật cắt triệt để tuyến hung càng sớm thì hiệu quả điều trị càng thuận lợi. Thời gian chờ mổ càng kéo dài, hiệu quả sau mổ càng giảm. • Nhóm BN có phân độ của MGFA dưới độ III có tỷ lệ thành công sau mổ lên đến 96,2%.Trong khi nhóm BN từ độ III trở lên có tỉ lệ thành công sau mổ chỉ chiếm 50%. • Hiệu quả sau mổ của BN nhược cơ có tăng sản tuyến ức cao hơn nhóm BN có u (94,2%, so với 58,8%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alshekhlee A, Miles JD, Katirji B, Preston DC and Kaminski HJ (2009): Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenia crisis in US hospitals. Neurology. 72: 1548-54. 2. Boumendil J, Clermont-Vignal C, Gout O, Fechner C, Dufier JL and Morax S (2010). Clinical polymorphism of myasthenia gravis beginning with isolated ocular symtoms; a five years retrospective analysis. J Fr Ophtalmol.Vov: 17 3. Bril V, Keshavjee S. (2007). Management of myasthenia gravis: Does thymectomy provide benefit over medical therapy alone? Difficult decisions in thoracic surgery. Ed. by M K Ferguson. Heidelberg Springer-Verlag: 463-8. 4. Budde JM, Morris CD et al. (2001). Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg. The Society of Thoacic Surgeons: 197-202. 5. Davenport E, Malthaner RA (2008). Thymoma: A systematic review. Ann Thorac Surg. 86: 673-84. 6. Drachman DB (2008). Myasthenia Gravis and other Diseases of Neuromuscular Junction. Harrison’s Internal Medicine. 17th Ed., Ed. By Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson and Loscalzo. Mc Graw Hill, NY: 2672-2677. 7. Durieux R, Radermecker MA, Dekoster G and Limet R. (2008). Extended Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: A Report of 19 Consecutive Cases. Acta chir belg. 108: 102-6. 8. Gold R and Schneider-Gold C (2008). Current and Future Standards in Treatment of Myasthenia Gravis. Neurotherapeutics. V.5, N.4: 535-541. 9. Hsu HS, Huang CS, Huang BS, Lee HC, Hsu WH et al. (2006). Thymoma is associated with relapse of symtoms after transsternal thymectomy for myasthenia gravis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 5: 42-6. 10. Huang CS, Hsu HS et al. (2005): Factor influencing the outcome of transternal thymectomy for myasthenia gravis. Acta Neurol Scand. 112: 108-114. 11. Hussain N, Ahmed SW et al. (1010): “Experience of thymectomy by median sternotomy in patients with myasthenia gravis”. JPMA. V.60, N.5: 368-370. 12. Kanzaki M, Obara T, Sasano S and Onuki T (2006): “Is taking preoperative high-dose steroid necessary?”. Eur J Cardiothorac Surg. 30: 686-91. 13. Kattach H, Anastasiadis K. et al. (2006). Transsternal Thymectomy for Myasthenia Gravis: Surgical Outcome. Ann Thorac Surg. 81: 305-8. 14. Kim HK, Park MS et al. (2007). Neurologic outcomes of thymectomy in myasthenia gravis: comparative analysis of the effect of thymoma. J. Thorac Cardiovasc Surg. 134(3): 601-7. 15. Kondo K, Monden Y (2005). Thymoma and Myasthenia gravis: A Clinical Study of 1.089 Patients From Japan. Ann Thorac Surg. 79: 219-224. 16. Kondov GTT, Ljapcev R et al. (2005). Thymectomy in Myasthenia Gravis: Response and Complication. Turkish Respiratory J. 6 (1): 15-18. 17. Loscertales J et al. (2004). Video-Assisted Thoracoscopic Thymectomy for the Treatment of Myasthenia Gravis. Arch Bronconeumol: 409-413. 18. Lucchi M, Ricciardi R, Melfi F, Duranti L et al. (2009). Association of thymoma and myasthenia gravis: oncological and neurological results of the surgical treatment. European J. Cardio-thorac. Surg. 35: 812-6. 19. Manlulu A, Lee TW, Wan I et al. (2005). Video-assisted thoracic surgery thymectomy for non thymomatous myasthenia gravis. Chest. 128 (5): 3454-60. 20. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T (1981). Follow up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer.48: 2485-92. 21. Meacci E, Cesario A et al. (2009). Thymectomy in myasthenia gravis original video-assisted infra-mammary cosmetic incision and median sternotomy: long-term results in 180 patients. European J. Cardio-thorac. Surg. 35: 1063-69. 22. Meriggioli MN (2009). Myasthenia Gravis with Anti- Acetylcholine Receptor Antibodies. Immune-Mediated Neuromuscular Diseases. Ed by R.Pourmand. Karger, NY: Vol. 26: 94-108. 23. Muppidi S and Wolfe GI (2009). Muscle-Specific Receptor Tyrosine Kinase Antibody-Positive and Seronegative Myasthenia Gravis. Immune-Mediated Neuromuscular Diseases. Ed by R.Pourmand. Karger, NY: Vol. 26: 109-119. 24. Murthy J (2009). Thymectomy in myasthenia gravis. Neurol India. 57: 363-5. 25. Nguyễn Công Minh (2007): “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ tại BV Chợ Rẫy”. Y học Tp Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần 24. Tập 11, phụ bản của số 1. ĐHYD TP Hồ Chí Minh: 321-326. 26. Pompeo E, Tacconi F, Massa R, Mineo D, Nahmias S and Mineo TC (2009). Lon-term outcome of thoracoscopic extended thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis. Eur J. Cardio-thorac Surg. 36: 164-169. 27. Ponseti JM, Caritg N, Gamez J, Lopez-Cano M, Vilallonga R, Armengol M (2009). A comparison of longterm post- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 61 thymectomy outcome of anti-AChR-positive, anti-AChR- negative and anti-MuSK-positive patients with non- thymomatous myasthenia gravis. Expert Opin Biol Ther. 9:1- 8. 28. Sekine Y, Kawaguchi N, Hamada C, Sekiguchi H, Yasufuku K, Lyoda A, Shibuya K and Fujisawa T (2006). Does perioperative high-dose prednisolone have clinical benefits for generalized myasthenia gravis. Eur J Cardiothorac Surg. 29: 908-13. 29. Singhal BS, Bhatia NS, Umesh T, Menon S. (2008). Myasthenia gravis: A study from India. Neurol India. 56: 352-5. 30. Skeie GO, Romi F (2008). Paraneoplastic myasthenia gravis: Immunological and clinical aspects. Euro J Neurol. 15: 42-6. 31. Takahashi K (2009). Thymus and Thymic Tumors - Mediastinal Disease. MRI of the Lung. Chapter 12. Ed by A L Baert, L M Knauth and G K Sartor. Springer, Germany: 224- 234. 32. Toker A, Taju S, Ziyade S et al. (2009). Early outcome of video- assisted thoracoscopic resection of thymus in 181 patients with myasthenia gravis. Interac Cardiovasc Thorac Surg. 9 (6): 995-8. 33. Tomulescu V, Ion V, Kosa A, Sgarbura O and Poprscu I (2006). Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results. Ann Thorac Surg. 82: 1003-8. 34. Turner C (2007). A review of myasthenia gravis: Pathogenesis, Clinical features and Treatment. Current anesthesia and Critical Care. 18: 15-23. 35. Vilallonga R, Armengol M (2009). A comparison of longterm post-thymectomy outcome of anti-AChR-positive, anti-AChR- negative and anti-MuSK-positive patients with non- thymomatous myasthenia gravis. Expert Opin Biol Ther. 9: 1–8. 36. Waitande SS, Thankachen R, Philip MA, Shukla V and Korula RJ (2007). Surgical outcome of thymectomy for myasthenia gravis”. Thorac Cardio-vasc Surg. 23: 171-175.