Dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng ung thư gan nguyên phát – khảo sát 107 trường hợp điều trị tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh 2009 -2010

Tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp Trong mẫu khảo sát, nông dân chiếm gần ½ tổng số bệnh nhân (48%), kế ñến là cán bộ công nhân viên (22%), còn công nhân và những người không có việc làm cụ thể như nội trợ, người thất nghiệp, học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ thấp. Đặc ñiểm về trình ñộ học vấn 3,7 4,7 24,3 40,2 24,3 2,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Không biết chữ Biết ñọc, biết viết Cấp 1 Cấp 2 Cấp 3 Trên cấp 3 % Học vấn Biểu ñồ 4. Tỷ lệ bệnh nhân theo trình ñộ học vấn. Đa số các bệnh nhân ñược khảo sát có trình ñộ học vấn cấp 2 (40%), trình ñộ từ cấp 3 trở lên rất ít (3%). Đặc ñiểm về sử dụng rượu bia, thuốc lá và tiếp xúc với hóa chất: Hành vi hút thuốc lá Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân có tiếp xúc với khói thuốc lá. Hút thuốc lá Số người Tỷ lệ phần trăm (%) Không hút 15 14,0 Đã ngưng > 10 năm 13 12,2 Đã ngưng < 10 12 11,2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 323 năm Hút thụ ñộng 14 13,1 Có hút 53 49,5 Tổng cộng 107 100,0 Có 86% bệnh nhân ñược khảo sát có tiền căn tiếp xúc với khói thuốc lá, trong ñó 58% bệnh nhân hiện ñang hút thuốc lá. Bảng 3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức ñộ hút thuốc lá. Số gói-năm (*) Số người Tỷ lệ phần trăm (%) 0.0 – 10,0 15 23,1 10,1 – 30,0 34 52,3 30,1 – 50,0 13 20,0 ≥ 50,1 3 4,6 Tổng cộng 65 100,0 (*): Gói-năm = số gói hút trong 1 ngày * số năm hút thuốc. Nhận xét: Mức ñộ thuốc lá sử dụng thấp nhất là 0,5 gói-năm, cao nhất là 70 gói-năm. Hơn ½ số bệnh nhân hút thuốc từ trên 10 gói- năm ñến dưới 30 gói-năm. Hành vi uống rượu bia: Bảng 4. Tỷ lệ bệnh nhân theo hành vi uống rượu và bia. Loại cồn sử dụng Số người Tỷ lệ phần trăm (%) Không sử dụng 41 38,3 Cả rượu và bia 40 37,4 Rượu 19 17,8 Bia 7 6,5 Tổng cộng 107 100,0 Nhận xét: 61,7% bệnh nhân ñược khảo sát có sử dụng rượu và/hoặc bia. Sử dụng cả hai loại chiếm tỷ lệ cao nhất. Bảng 5. Tỷ lệ từng loại rượu hay bia ñược sử dụng trong nhóm bệnh có sử dụng chất cồn (n = 66). Loại rượu/bia Số người Tỷ lệ phần trăm (%) Rượu ñế 51 77,2 Nhiều loại 8 8,0 Rượu Tổng cộng 59 100,0 Bia nước ngoài 4 8,5 Bia trong nước 24 51,1 Bia hơi 3 6,4 Nhiều loại 16 34,0 Bia Tổng cộng 47 100,0 Nhận xét: Trong 59 bệnh nhân sử dụng rượu, 77% bệnh nhân uống rượu ñế. Trong 47 bệnh nhân sử dụng bia, hơn ½ bệnh nhân sử dụng bia sản xuất trong nước. Bảng 6. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân uống rượu bia theo thời gian và mức ñộ (n = 66). Mức ñộ uống rượu bia (g/ngày)(*) Thời gian uống rượu bia (số năm) ≤ 50 51 - 100 ≥ 101 Tổng cộng (%) ≤ 10 2 (3,0) 4 (6,1) 0 (0,0) 6 (9,1) 11 – 20 9 (13,6) 3 (4,5) 4 (6,1) 16 (24,2) 21 – 30 10 (15,2) 5 (7,6) 3 (4,5) 18 (27,3) 31 – 40 10 (15,2) 4 (6,1) 5 (7,6) 19 (28,8) ≥ 41 6 (9,1) 0 (0,0) 1 (1,5) 7 (10,6) Tổng cộng 37 (56,1) 16 (24,2) 13 (19,7) 66 (100,0) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 324 (*): Quy ước: Rượu = 32 g/l; bia = 4g/l. Mức ñộ rượu bia g/ngày = số ml rượu (bia) uống trong ngày/nồng ñộ rượu (bia) + số ml bia uống trong ngày/nồng ñộ bia. Nhận xét: Hơn ½ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu uống rượu bia dưới 50g/ngày. Số bệnh nhân uống rượu bia trong khoảng 31 – 40 năm chiếm phần lớn. Hành vi tiếp xúc với hóa chất trừ sâu, diệt cỏ 64,5 0,9 7,5 10,3 6,5 10,3 0 10 20 30 40 50 60 70 Không 15 năm % Thời gian Biểu ñồ 5. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc cỏ. Nhận xét: Trong 38/107 bệnh nhân có tiền căn tiếp xúc với thuốc trừ sâu, diệt cỏ thì gần 100% bệnh nhân này có tiền căn tiếp xúc hơn 1 năm. Hành vi sử dụng thuốc ngừa thai trên bệnh nhân nữ Biểu ñồ 6. Tỷ lệ sử dụng thuốc ngừa thai ở bệnh nhân nữ (n = 22). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 325 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu chỉ có 2/22 bệnh nhân nữ sử dụng thuốc ngừa thai với thời gian trung bình < 1 năm, chiếm tỷ lệ khá thấp 9%. Đặc ñiểm về tiền căn bệnh lý Tiền căn cá nhân Tiền căn chích ngừa VGSV Biểu ñồ 7. Tỷ lệ bệnh nhân ñã chích ngừa VGSV B. Chỉ có 7/107 bệnh nhân trong mẫu khảo sát là có chích ngừa VGSV B, chiếm tỷ lệ rất thấp (7%). Tiền căn về bệnh VGSV Bảng 7. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm VGSV theo thời gian và phương pháp ñiều trị (n = 37). Điều trị VGSV Thời gian bị VGSV Điều trị tạI cơ sở y tế Không ñiều trị/Điều trị khác Tổng cộng (%) ≤ 1 năm 1 (14,3) 6 7 (18,9) 1 – 5 năm 11 (52,3) 10 21 (56,8) 6 – 10 năm 2 (50,0) 2 4 (10,8) > 10 năm 4 (80,0) 1 5 (13,5) Tổng cộng 18 (48,7) 19 (51,3) 37 (100,0) Nhận xét: Tổng cộng 37/107 (35%) bệnh nhân có tiền căn VGSV mạn. Hơn ½ bệnh nhân phát hiện bệnh trong khoảng thời gian từ 1 – 5 năm trước khi bị bệnh UTTBGNP. Chỉ có < ½ bệnh nhân ñược ñiều trị VGSV theo ñúng chỉ ñịnh của bác sĩ tại các cơ sở y tế. Trong ñó, ñối với bệnh nhân phát hiện VGSV mạn < 1 năm chỉ có 14% ñược ñiều trị, tỷ lệ này tăng lên 80% ở bệnh nhân phát hiện VGSV mạn > 10 năm. Tiền căn về các bệnh lý khác Bảng 8. Tỷ lệ bệnh nhân theo tiền căn bệnh. Bệnh lý Số người Tỷ lệ phần trăm (%) Sốt rét 28 26,2 Đái tháo ñường 16 15,0 Sỏi mật 10 9,3 Xơ gan 9 8,4 Chấn thương gan 3 2,8 Áp xe gan 1 0,9 Nhận xét: Số bệnh nhân có tiền căn sốt rét chiếm tỷ lệ cao nhất 26%, kế ñến là bệnh ñái Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 326 tháo ñường với 15% và sỏi mật 9%. Số bệnh nhân có tiền căn áp xe gan và chấn thương gan chiếm tỷ lệ thấp. Tiền căn gia ñình Tiền căn về bệnh VGSV Bảng 9. Tỷ lệ bệnh nhân theo tiền căn nhiệm VGSV của gia ñình và mối quan hệ với bệnh nhân (n = 12). Mối quan hệ Tiền căn gia ñình nhiễm VGSV Cha mẹ, vợ/chồng, con Anh em ruột, họ hàng Tổng cộng (%) HBV 5 (41,7) 2 (16,6) 7 (58,3) Nhiễm không rõ loại 4 (33,3) 1 (8,4) 5 (41,7) Tổng cộng 9 (75,0) 3 (25,0) 12 (100,0) Nhận xét: 12/107 (11%) trường hợp trả lời tiền căn gia ñình có người thân bị VGSV, trong ñó xác ñịnh loại VGSV B chỉ có 58%, số còn lại không biết người nhà bị nhiễm loại gì. Tiền căn về bệnh ung thư Bảng 10. Số bệnh nhân theo tiền căn các bệnh ung thư của gia ñình (n =18). Mối quan hệ Tiền căn gia ñình Cha mẹ, anh em, con cái Họ hàng Tổng cộng Ung thư gan 6 2 8 Ung thư khác 6 4 10 Tổng cộng 12 6 18 Nhận xét: Trong 107 bệnh nhân, có 8 bệnh nhân có người nhà bị ung thư gan, chiếm tỷ lệ 7,5%, các loại ung thư khác gồm ung thư ñại tràng, ung thư phổi, ung thư nội mạc tử cung, ung thư vú, ung thư vòm họng, ung thư dạ dày, chiếm 10/107 (9%). Các ñặc ñiểm về lâm sàng Đặc ñiểm về lý do khám bệnh 9,3 10,3 59,8 20,6 0 10 20 30 40 50 60 70 Phát hiện tình cờ Khám sức khỏe ñịnh kỳ Đau Triệu chứng khác % Lý do Biểu ñồ 8. Tỷ lệ bệnh nhân theo lý do ñến khám bệnh. Nhận xét: 86/107 (80%) bệnh nhân ñi khám phát hiện UTTBGNP khi ñã có triệu chứng của bệnh, trong ñó cao nhất tập trung ở nhóm có triệu chứng ñau hạ sườn phải hoặc ñau thượng vị với 64/107 người (60%), các nguyên nhân khác như vàng da, báng bụng, mệt mỏi, sụt cân chiếm 22/107 (21%) trường hợp. Chỉ có 11/107 (10%) bệnh nhân ñược phát hiện nhờ khám sức khỏe ñịnh kỳ và 10/107 (9,3%) bệnh nhân tình cờ phát hiện khi ñến cơ sở y tế khám vì bệnh lý khác. Đặc ñiểm về thời gian khởi bệnh Bảng 11. Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian khởi bệnh. Thời gian Số người Tỷ lệ phần trăm (%) < 1 tuần 60 56,1 1 tuần – 1 tháng 21 19,6 > 1 tháng 26 24,3 Tổng cộng 107 100,0 Nhận xét: Đa số bệnh nhân ñi khám bệnh ngay khi có triệu chứng khởi phát bệnh (56%). Tuy nhiên cũng còn khoảng ¼ số trường hợp ñến khám bệnh muộn (> 1 tháng). Đặc ñiểm về nơi chẩn ñoán bệnh ñầu tiên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 327 8,4 49,5 22,5 19,6 0 10 20 30 40 50 60 BV cấp TW BV tỉnh/ thành BV quận/ huyện Phòng khám tư % Nơi chẩn ñoán Biểu ñồ 9. Tỷ lệ bệnh nhân theo nơi chẩn ñoán ñầu tiên. Nhận xét: 49,5% bệnh nhân trong nghiên cứu ñược phát hiện UTTBGNP tại các BV tỉnh/thành, 22,5% BV quận huyện và 19,6% Phòng khám tư góp phần vào việc chẩn ñoán và ñiều trị ban ñầu các bệnh nhân UTTBGNP trong nghiên cứu. Đặc ñiểm về ñiều trị trước nhập viện BVUB 81,3% 7,5% 11,2% Chưa ñiều trị gì Cơ sở y tế khác Điều trị khác (ñông y, nam y...) Biểu ñồ 10. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng ñiều trị trước khi nhập viện BVUB. Nhận xét: Có 81% bệnh nhân tìm ñến BVUB ñể ñiều trị ngay sau khi phát hiện bệnh, 11% bệnh nhân sử dụng các phương pháp ñiều trị khác như ñông y hay nam y và 7,5% bệnh nhân ñã từng ñiều trị ở các cơ sở y tế khác trước khi nhập viện BVUB. Đặc ñiểm về tổng trạng của bệnh nhân Bảng 12. Tỷ lệ bệnh nhân theo tổng trạng (PST) của bệnh nhân lúc nhập viện. PST (*) Số người Tỷ lệ phần trăm (%) 0 19 17,8 1 67 62,6 2 17 15,9 3 4 3,7 Tổng cộng 107 100,0 (*): PST càng lớn, tổng trạng bệnh nhân càng kém. Nhận xét: Bệnh nhân có PST ≤ 1 lúc mới nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất 84%, tiếp theo là các bệnh nhân PST 2 (16%), nhóm bệnh nhân PST 3 chiếm tỷ lệ tương ñối thấp (4%). Đặc ñiểm về các triệu chứng lâm sàng Bảng 13. Tỷ lệ bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Số người Tỷ lệ phần trăm (%) Đau HSP/ thượng vị 79 73,8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 328 Sờ thấy khối u/ gan to 54 50,5 Chán ăn 53 49,5 Sụt cân 31 29,0 Vàng mắt, vàng da 24 22,4 Báng bụng 11 10,3 Buồn nôn 9 8,4 Phù chân 2 1,9 Không ghi nhận triệu chứng 18 16,8 Nhận xét: Đau HSP/thượng vị là triệu chứng thường gặp nhất của các bệnh nhân UTTBGNP chiếm tỷ lệ 74%, các triệu chứng hay gặp tiếp theo là sờ thấy khối u/gan to 50,5%, chán ăn 49,5%, sụt cân 29%, vàng mắt/vàng da 22%, báng bụng 10%, buồn nôn 8% và phù chân 2%. Hơn ⅙ trường hợp không có bất kỳ triệu chứng nào. Các ñặc ñiểm về cận lâm sàng Đặc ñiểm hình ảnh học Vị trí khối u 70,1% 18,7% 11,2% Gan phải Gan trái Cả 2 Biểu ñồ 11. Tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí khối u. Nhận xét: Số trường hợp trong nghiên cứu có khối u nằm ở gan phải khá cao 75/107 (70%), khối u tập trung ở gan trái gặp ở 20/107 (19%) bệnh nhân, và khối u nằm ở cả 2 thùy thì có 12/107 (11%) người. Số lượng khối u 79,5 3,7 16,8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 khối u 2 khối u Đa ổ % Số khối u Biểu ñồ 12. Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng khối u. Nhận xét: 85/107 (79%) trường hợp trong mẫu nghiên cứu chỉ có 1 khối u ñược phát hiện trên siêu âm hoặc CT Scan. Kích thước khối u 0,9 26,2 52,3 20,6 0 10 20 30 40 50 60 0 - 19 20 - 49 50 - 59 ≥ 100 % mm Biểu ñồ 13. Tỷ lệ bệnh nhân theo kích thước khối u. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 329 Nhận xét: Khối u gan có kích thước nhỏ nhất là 15mm, to nhất là 170 mm, kích thước trung bình là 71,79 ± 33 mm. Chỉ có 1/107 (1%) bệnh nhân ñược phát hiện bệnh UTTBGNP khi khối u còn dưới 20 mm, trong khi ñó, phần lớn bệnh nhân ñều có khối u từ 50 mm trở lên (78/107 trường hợp, 73%). Đặc ñiểm sinh hóa AFP 20,6 13,1 9,3 57,0 0 10 20 30 40 50 60 < 20 20 - 199 200 - 399 ≥ 400 % ng/ml Biểu ñồ 14. Tỷ lệ bệnh nhân theo giá trị AFP. Nhận xét: 79% bệnh nhân UTTBGNP có AFP trong máu tăng. ⅔ số bệnh nhân có mức AFP ñịnh lượng ñược ≥ 200 ng/ml. Tỷ lệ này là ½ ở mức AFP ≥ 400 ng/ml. Dấu hiệu sinh học viêm gan siêu vi: Bảng 14. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng VGSV. AntiHCV (- ) (+) Khô ng rõ Tổng cộng (%) (-) 2 6 1 9 (+) 2 3 0 5 HBsAg (-) AntiH Bs Khô ng rõ 2 6 5 13 HBs Ag (+) AntiH Bs (-) 4 8 1 31 80 (74,8 ) Tổng cộng 54 16 (15, 37 107 (100, 0) 0) Nhận xét: 95/107 (89%) bệnh nhân ñược khảo sát nhiễm VGSV. Bệnh nhân có HBsAg (+) chiếm tỷ lệ cao nhất 75%, 15% bệnh nhân nhiễm VGSV C. Các ñặc ñiểm sinh hóa khác Bảng 15. Tỷ lệ bệnh nhân theo kết quả một số xét nghiệm chức năng gan. Kết quả Xét nghiệm Bình thường Bất thường Tổng cộng (%) Chức năng ñông máu Giá trị bình thường TQ 13,3 ± 2, TCK 32 ± 10 97 (90,7) 10 (9,3) SGOT Giá trị bình thường < 37 U/L 18 (16,8) 89 (83,2) SGPT Giá trị bình thường < 40 U/L 31 (29,0) 76 (71,0) Bilirubin Giá trị bình thường 3,4 – 18,8 mmol/L 71 (66,4) 36 (33,6) Albumin Giá trị bình thường 35 – 50 g/L 84 (78,5) 23 (21,5) 107 (100,0) Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có chức năng ñông máu bình thường (91%), chỉ có 9% bệnh nhân có chức năng ñông máu kéo dài. 83% bệnh nhân có SGOT tăng, 71% có SGPT tăng. Số bệnh nhân có Bilirubin tăng chiếm 34%. Albumin huyết thanh giảm gặp trong 21% các ca bệnh ñươc nghiên cứu. Phân loại xơ gan và giai ñoạn ung thư gan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 330 Phân loại xơ gan 67,2% 16,0% 14,0% 2,8% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Không b? xơ gan Child A Child B Child C Biểu ñồ 15. Tỷ lệ bệnh nhân theo chức năng gan. Nhận xét: Có ⅓ bệnh nhân UTTBGNP trong mẫu nghiên cứu bị xơ gan, trong ñó chủ yếu là xơ gan Child A, Child B, với tỷ lệ tương ñương nhau. Phân giai ñoạn ung thư gan Phân loại theo TNM 2,0 36,4 36,4 9,3 7,5 8,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3A 3B 3C 4 % Giai ñoạn Biểu ñồ 16. Tỷ lệ bệnh theo phân loại TNM. Nhận xét: Hơn phân nửa bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phát hiện UTTBGNP ở giai ñoạn III (53%), kế ñến là các bệnh nhân ở giai Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 331 ñoạn II (36%) và giai ñoạn IV (8%). Các bệnh nhân ở giai ñoạn sớm chiếm tỷ lệ tương ñối thấp (2%). Phân loại theo Barcelona 0,9 12,1 2,8 74,8 9,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 A B C D % Barcelona Biểu ñồ 17. Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại Barcelona. Nhận xét: Trong 107 bệnh nhân ñược khảo sát, khoảng ¾ số bệnh nhân có phân loại Barcelona C (giai ñoạn tiến triển). Bệnh nhân có phân loại Barcelona D (giai ñoạn trễ) cũng chiếm một tỷ lệ tương ñối cao 10%. Các ñặc ñiểm về kiến thức của bệnh nhân UTTBGNP Tỷ lệ bệnh nhân ñã ñọc hoặc nghe các thông tin về bệnh UTTBGNP Biểu ñồ 18. Tỷ lệ bệnh nhân từng nghe, hay ñọc các thông tin về bệnh ung thư gan. Nhận xét: Số bệnh nhân chưa từng nghe hay ñọc các thông tin về bệnh UTTBGNP chiếm hơn ⅓ các trường hợp ñược khảo sát. Tỷ lệ bệnh nhân biết về các dấu hiệu nhận biết bệnh gan Bảng 16. Tỷ lệ ý kiến của bệnh nhân về một số dấu hiệu của bệnh gan. Dấu hiệu bệnh Số ý kiến Tỷ lệ phần trăm (%) Vàng mắt, vàng da 41 31,8 Chán ăn, khó tiêu 30 22,3 Đau HSP/ TV 26 20,2 Báng bụng 11 8,5 Gan to 9 7,0 Phù chân 5 3,9 Ngứa 5 3,9 Sốt 2 1,6 Tổng cộng 129 100,0 Nhận xét: Các triệu chứng vàng mắt, vàng da, chán ăn, khó tiêu và ñau HSP/ TV lần lượt là các triệu chứng ñược phần lớn ý kiến bệnh nhân cho rằng ñó là dấu hiệu nhận biết bệnh gan. Chỉ có một số ít bệnh nhân nêu các dấu hiệu như ngứa, phù chân, sốt. Bảng17. Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng dấu hiệu bệnh gan trả lời ñược của từng ñối tượng khảo sát. Số dấu hiệu trả lời của từng ñối tượng khảo sát Số người Tỷ lệ phần trăm (%) 0 52 48,6 1 17 15,8 2 18 16,8 ≥ 3 18 16,8 Tổng cộng 107 100,0 Nhận xét: Gần ½ bệnh nhân không biết bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh gan, 17% kể ñược ≥ 3 dấu hiệu. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo sự hiểu biết về nguy cơ mắc bệnh UTTBGNP Bảng 18. Tỷ lệ ý kiến của bệnh nhân biết một số yếu tố nguy cơ của bệnh UTTBGNP. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 332 Yếu tố nguy cơ Số ý kiến (n = 93) Tỷ lệ phần trăm (%) Uống rượu 31 33,3 Nhiễm VGSV B, C mạn 20 21,5 Xơ gan 13 14,0 Tiếp xúc thuốc trừ sâu, diệt cỏ 9 9,7 Hút thuốc lá 7 7,5 Ăn thực phẩm bị mốc 6 6,5 Tiền căn gia ñình bị ung thư gan 5 5,4 Đái tháo ñường 2 2,2 Tổng cộng 93 100,0 Nhận xét: ⅓ số ý kiến của bệnh nhân cho rằng uống rượu là yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư gan, kế ñến là nhiễm VGSV B, C mạn và xơ gan. Rất ít bệnh nhân biết ñái tháo ñường, ăn thực phẩm mốc và sử dụng thuốc ngừa thai cũng có thể dẫn ñến bệnh UTTBGNP. Bảng 19. Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng yếu tố nguy cơ trả lời ñược của từng ñối tượng khảo sát. Số nguy cơ trả lời của từng ñối tượng khảo sát Số người Tỷ lệ phần trăm (%) 0 69 64,5 1 14 13,1 2 12 11,2 ≥ 3 12 11,2 Tổng cộng 107 100,0 Nhận xét: Gần ⅔ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không biết bất kỳ yếu tố nguy cơ nào của bệnh gan, số người biết ≥ 3 yếu tố nguy cơ chỉ chiếm 11%. Phân bố tỷ lệ bệnh theo sự hiểu biết về cách phát hiện sớm bệnh Bảng 20. Tỷ lệ bệnh nhân theo sự hiểu biết về cách phát hiện sớm bệnh. Cách phát hiện sớm bệnh Số người Tỷ lệ phần trăm (%) Không có cách nào 6 5,6 Không biết 73 68,2 Khám sức khỏe ñịnh kỳ 28 26,2 Nhận xét: Gần ¾ bệnh nhân không biết phải ñi khám sức khỏe ñịnh kỳ ñể phát hiện sớm bệnh UTTBGNP. Phân bố tỷ lệ bệnh theo sự hiểu biết về cách phòng ngừa bệnh UTTBGNP 9,3% 68,3% 22,4% Không có Không biết Có Biểu ñồ 19. Phân bố tỷ lệ bệnh theo sự hiểu biết về khả năng phòng ngừa bệnh UTTBGNP. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 333 Nhận xét: Chỉ có gần ¼ số bệnh nhân trong mẫu khảo sát cho biết bệnh UTTBGNP có thể phòng ngừa ñược. Bảng 21. Tỷ lệ ý kiến về một số các cách phòng ngừa bệnh UTTBGNP Cách phòng ngừa Số ý kiến Tỷ lệ phần trăm (%) Không hút thuốc, uống rượu 23 46,9 Chích ngừa VGSV B 14 28,6 Phát hiện sớm và ñiều trị VGSV mạn theo chỉ ñịnh 7 14,3 Không ăn các loại thực phẩm mốc 5 10,2 Tổng cộng 49 100 Nhận xét: Các cách phòng ngừa có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh UTTBGNP ñược nêu nhiều nhất là không uống rượu, không hút thuốc lá và chích ngừa VGSV B. Nhận xét chung về kiến thức về bệnh UTTBGNP của các bệnh nhân ñược khào sát Bảng 22. Tỷ lệ bệnh nhân theo số lượng câu trả lời ñúng về các kiến thức về bệnh UTTBGNP Số câu trả lời ñúng (*) Số người Tỷ lệ phần trăm (%) 0 70 65,4 1 11 10,3 2 13 12,1 3 6 5,6 4 7 6,5 Tổng cộng 107 100,0 (*) Quy ước câu trả lời ñúng: ≥ 3 dấu hiệu nhận biết bệnh gan; ≥ 3 nguy cơ của bệnh UTTBGNP; phải ñi khám sức khỏe ñịnh kỳ; bệnh UTTBGNP có thể phòng ngừa ñược. Nhận xét: Có 65% bệnh nhân từng nghe hay ñọc các thông tin về bệnh UTTBGNP. Số bệnh nhân trả lời ñúng 4 câu chiếm 6% trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ này tăng gấp ñôi ở bệnh nhân trả lời ñúng ≥ 3 câu (12%). BÀN LUẬN Các ñặc ñiểm về dịch tễ học Đặc ñiểm dân số và xã hội học Qua nghiên cứu khảo sát trên 107 bệnh nhân UTTBGNP ñang ñược ñiều trị tại 2 khoa: Nội 4 và Ngoại 2 thuộc BVUB, chúng tôi nhận thấy các ñặc ñiểm về: tuổi, giới tính, nơi cư ngụ và nghề nghiệp của các trường hợp này khá tương ñồng với y văn thế giới và các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Đặc ñiểm về giới tính Theo y văn thế giới tỷ lệ ung thư gan nguyên phát xảy ra ở nam giới gấp từ 3 ñến 9 lần nữ giới tùy theo từng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm 79%, nữ giới chiếm 20%, tỷ số nam/nữ gần 4/1. Tỷ số này cũng tương tự với kết quả của nghiên cứu thực hiện trong khoảng thời gian từ 01/1995 ñến 01/2003 của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs. với 78,5% nam so với 21,5% nữ(4); và nghiên cứu thực hiện tại BVTW Huế từ 01/1995 ñến 10/2000 với nam chiếm 80% và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 334 nữ 20%(10). Nhưng thấp hơn so với tỷ số 5/1 (84% nam, 16% nữ) trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002(13); và cao hơn so với tỷ số 3/1 trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Sào Trung và cs. tại BV Chợ Rẫy năm 2004(14). Đặc ñiểm về tuổi Theo kết quả khảo sát, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 54,2 ± 12,7, thấp nhất là 20 tuổi, cao nhất là 80 tuổi, tuổi trung bình theo từng giới ñều là 54 tuổi. Bệnh nhân UTTBGNP thường gặp ở ñộ tuổi từ 40 – 59 (54,2%), trong ñó chiếm nhiều nhất là từ 50 – 59 tuổi (33,6%), không có sự khác biệt rõ rệt về phân bố ñộ tuổi theo giới. So với kết quả của các nghiên cứu thực hiện từ 10 năm về ñây ñều không có khác biệt. Nghiên cứu tại BV Bình Dân trong 208 trường hợp từ năm 1991 ñến năm 1998 của tác giả Văn Tần và cs. thấy tuổi xảy ra bệnh trải từ 17 – 75 tuổi, tuổi thường gặp nhất từ 50 ñến 59 chiếm 25,8%(17); trong 2 nghiên cứu cùng thực hiện tại BVUB: một là nghiên cứu từ 1995 ñến 2003 cho thấy UTTBGNP xảy ra trong ñộ tuổi từ 9 – 78, tuổi trung bình ở nam là 52,8, ở nữ là 53,6, lứa tuổi thường gặp là từ 41 – 60 (58%)(4), và nghiên cứu còn lại từ 09/2001 ñến 06/2002, UTTBGNP gặp nhiều ở ñộ tuổi 40 – 59, chiếm tỷ lệ 54,4%, tuổi cao nhất là 82 và tuổi thấp nhất là 20(13); còn trong 1 nghiên cứu thực hiện tại BV Chợ Rẫy năm 2004, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 51 – 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 33,3%(14). Đặc ñiểm về ñịa dư Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân ñến từ các tỉnh miền Trung chiếm tỷ lệ 31,8%, các bệnh nhân cư ngụ ở các tỉnh miền Bắc chiếm tỷ lệ rất thấp (1,9%), các bệnh nhân sống ở miền Nam Việt Nam chiếm tỷ lệ cao nhất (66,3%). Riêng ở TPHCM số bệnh nhân chiếm 28% trên tổng số các trường hợp khảo sát, tỷ lệ này tương tự với 29,9% bệnh nhân ở TPHCM trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002(13) và 23,8% trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam và Phó Đức Mẫn năm 2003(4) cũng tại BVUB. Đặc ñiểm về nghề nghiệp Qua khảo sát 107 bệnh nhân UTTBGNP, chúng tôi nhận thấy nông dân chiếm gần ½ tổng số bệnh nhân (47,6%), cán bộ công nhân viên có tỷ lệ 21,4%, 30,8% là các nghề khác. Các nghiên cứu khác ñều cho thấy UTTBGNP gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân làm nghề nông: 40% trong nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. tại BV Bình Dân năm 1998(17); 41,7% nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An tại BVUB năm 2002(13); 53,5% trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs. thực hiện năm 2003 cũng tại BVUB(4). Đặc ñiểm về trình ñộ học vấn Đa số các bệnh nhân ñược khảo sát có trình ñộ học vấn cấp 2 (40,2%), 33% có trình ñộ học vấn ≤ cấp 1, trình ñộ cấp 3 có 24% và trình ñộ từ cấp 3 trở lên rất ít (3%). So với nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002 tại BVUB trên 204 bệnh nhân thì tỷ lệ trình ñộ ≤ cấp I chiếm 45,1%, cấp II là 27%, cấp III 23%, trên cấp III 4,9% cho thấy mặt bằng học vấn chung của các bệnh nhân ñã có sự cải thiện(13). Tuy nhiên nhìn chung trình ñộ dân trí của các bệnh nhân trong nghiên cứu vẫn còn thấp (69,2% trường hợp có trình ñộ ≤ cấp 2), ñây có thể là do ña số bệnh nhân tập trung ở các tỉnh nhiều, và ñộ tuổi trung bình mắc bệnh là 54,2 ± 12,7, ñó là thế hệ chịu ảnh hưởng trực tiếp từ hậu quả của sự kém phát triển của ñất nước trong chiến tranh và giai ñoạn ñầu cải cách ñất nước. Đặc ñiểm về sử dụng rượu bia, thuốc lá và tiếp xúc với hóa chất Tiền căn hút thuốc lá Có ñến 86% (92/107) bệnh nhân ñược khảo sát có tiền căn tiếp xúc với khói thuốc lá, trong ñó có 65 bệnh nhân ñang hút thuốc lá hay ngưng thuốc trong thời gian dưới 10 năm, với mức ñộ thuốc lá sử Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 335 dụng thấp nhất là 0,5 gói-năm, cao nhất là 70 gói-năm. Số bệnh nhân hút thuốc từ trên 10 gói-năm ñến dưới 30 gói-năm chiếm tỷ lệ cao nhất (52%). Tỷ lệ hút thuốc thụ ñộng chiếm 13% tổng số bệnh nhân. So với kết quả của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An thực hiện từ 09/2001 ñến 06/2002 với tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá chiếm 77%(13), thì tỷ lệ của chúng tôi cũng khá tương ñồng. Tiền căn uống rượu bia Đa số bệnh nhân nam trong mẫu nghiên cứu chúng tôi có sử dụng rượu bia, chiếm ñến hơn 3/4 số bệnh nhân nam (78%), và 62% trên tổng số bệnh nhân (66/107). Nhóm sử dụng 51 – 100 g/ngày chiếm gần ¼ số trường hợp và ≥ 101 g/ngày chiếm khoảng 1/5. Về thời gian sử dụng, 29% bệnh nhân ghi nhận tiền căn sử dụng rượu bia từ 31 – 40 năm, từ 21 – 30 năm chiếm 27%, số người uống rượu bia ≥ 41 năm cũng chiếm 1 tỷ lệ tương ñối 11%. So với kết quả 68% trường hợp uống cả rượu lẫn bia và 51% bệnh nhân uống rượu bia trên 20 năm trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002(13) thì kết quả của chúng tôi có cao hơn. Nguyên nhân là do tình hình sản xuất, lưu thông và tiêu thụ rượu bia ở Việt Nam liên tục gia tăng trong những năm gần ñây. Tiền căn tiếp xúc với hóa chất: thuốc trừ sâu, diệt cỏ Một nghiên cứu bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ của UTTBGNP thu thập tại Hà Nội và miền Bắc Việt Nam của Cordier S và cs. từ năm 1989 – 1992 với 152 ca bệnh và 241 ca chứng cho thấy có mối liên quan của việc tăng yếu tố nguy cơ bị UTTBGNP với việc tiếp xúc thuốc trừ sâu hơn 30 lít/năm và với những người phục vụ trong quân ñội ở miền Bắc hơn 10 năm(3). Theo nghiên cứu của Ngaon LT. , Yoshimura T về mối liên quan giữa tiếp xúc với Dioxin, phơi nhiễm virus và ung thư gan ở 2 miền Nam và Bắc Việt Nam vào năm 2001 cũng có kết luận là việc tiếp xúc với các chất diệt cỏ hơn 10 năm làm tăng nguy cơ bị ung thư gan(12). Trong mẫu khảo sát của chúng tôi ghi nhận có 38 bệnh nhân tiếp xúc trực tiếp với thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, chiếm tỷ lệ 35,5%. Trong ñó 18 người tiếp xúc hơn 10 năm. Tỷ lệ này cũng tương ñối cao do 46% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là nông dân. Tiền căn sử dụng thuốc ngừa thai trên bệnh nhân nữ Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 2/22 bệnh nhân nữ có sử dụng thuốc ngừa thai với thời gian < 1 năm, chiếm tỷ lệ khá thấp 8,7%. Do số lượng bệnh nhân nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như số bệnh nhân có sử dụng thuốc ngừa thai chiếm tỷ lệ thấp nên không ñủ ñể kết luận ñiều gì. Đặc ñiểm về tiền căn bệnh lý Tiền căn cá nhân Tiền căn chích ngừa VGSV Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6,5% bệnh nhân là ñã chích ngừa VGSV B. Tuy có cải thiện so với tỷ lệ 0% trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An, nhưng tỷ lệ này vẫn còn quá thấp(13). Tiền căn về bệnh VGSV Có 34,6% bệnh nhân có tiền căn VGSV mạn, trong ñó 56,7% bệnh nhân phát hiện bệnh trong khoảng thời gian từ 1 – 5 năm trước khi bị bệnh UTTBGNP. Tỷ lệ bệnh nhân không ñiều trị hay ñiều trị không ñúng VGSV mạn chiếm tỷ lệ tương ñối cao (52,3%), trong khi ñó, chỉ có < ½ bệnh nhân ñược ñiều trị theo ñúng chỉ ñịnh của bác sĩ tại các cơ sở y tế. Ngoài ra khi khảo sát, chúng tôi còn nhận thấy có ñến 89% bệnh nhân trong nghiên cứu bị VGSV mạn tính, nhưng 58% số bệnh nhân này chưa bao giờ biết mình bị VGSV. Tiền căn về các bệnh lý khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 336 Trong 107 bệnh nhân ñược khảo sát, có 35 bệnh nhân có tiền căn tổn thương gan do chấn thương hay do các bệnh lý như sốt rét, áp-xe gan, sỏi mật – nhiễm trùng ñường mật. Trong ñó 28/107 bệnh nhân có tiền căn bị sốt rét, chiếm tỷ lệ 26,2%, tiếp theo là tiền căn sỏi mật chiếm tỷ lệ 9,3%. Tỷ lệ này khá tương ñồng với kết quả trong nghiên cứu năm 2002 cũng tại BVUB với tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn sốt rét chiếm 27,4%, tuy nhiên khá cao so với 2,3% có tiền căn sốt rét trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs. năm 2003(4) và 11,2% có tiền căn sốt rét kinh niên trong nghiên cứu của tác giả Văn Tần và Hoàng Danh Tấn năm 1998(17). Cần có các nghiên cứu chứng minh mối tương quan giữa sốt rét và bệnh UTTBGN. Đã có nhiều nghiên cứu khẳng ñịnh ñái tháo ñường có liên quan một cách có ý nghĩa với bệnh ung thư gan nguyên phát, như nghiên cứu của J A Davial, R O Morgan và cs., hay của La Vecchia và cs. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16/107 bệnh nhân tiền căn ñái tháo ñường, chiếm tỷ lệ 15%, trong ñó, nhóm bệnh nhân có tiền căn ñái tháo ñường trong khoảng thời gian 1 – 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 50%. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với 1,2% bệnh nhân bị ñái tháo ñường trong nghiên cứu năm 2003 của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs.( 4). Tiền căn gia ñình Tiền căn về bệnh VGSV Trong nghiên cứu chúng tôi có 95/107 bệnh nhân nhiễm VGSV, tuy nhiên chỉ có 12/107 trường hợp trả lời tiền căn gia ñình có người thân bị VGSV. Do mối liên hệ giữa VGSV và UTTBGNP ñã ñược khẳng ñịnh cũng như khả năng lây truyền qua ñường máu của VGSV B và C nên chúng tôi ñề nghị nên hướng dẫn bệnh nhân UTTBGNP nhiễm VGSV B hoặc C kêu gọi người nhà tầm soát VGSV ñể phòng ngừa bệnh UTTBGNP. Tiền căn về bệnh ung thư Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 8/107 bệnh nhân có người nhà bị ung thư gan, chiếm tỷ lệ 7,5%, các loại ung thư khác chiếm 10/107 (9,3%). Chúng tôi nhận thấy có sự tăng dần tỷ lệ trường hợp trong gia ñình có người bị ung thư gan là cha mẹ hoặc anh em theo thời gian như sau: Trong nghiên cứu từ năm 1991 ñến năm 1998 tại BV Bình Dân, có 9/617 trường hợp với tỷ lệ 1,5%[17); nghiên cứu từ năm 1995 ñến năm 2003 tại BVUB có 17/344 trường hợp, chiếm tỷ lệ 5%(4); một nghiên cứu khác cũng thực hiện tại BVUB từ 09/2001 ñến 06/2002, có tỷ lệ này là 7,4%(13). Sự gia tăng này có lẽ do sự tăng tần suất và sự phổ biến của ung thư gan cũng như khả năng phát hiện ung thư ngày càng cao trong cộng ñồng. Các ñặc ñiểm về lâm sàng Đặc ñiểm về lý do khám bệnh Trong nghiên cứu có 80% bệnh nhân ñi khám phát hiện UTGNP khi ñã có triệu chứng của bệnh, trong ñó cao nhất tập trung ở nhóm có triệu chứng ñau hạ sườn phải hoặc ñau thượng vị (59,8%), các nguyên nhân khác như vàng da, báng bụng, mệt mỏi, sụt cân chiếm tỷ lệ 20,6% ngoài ra còn 19,6% bệnh nhân phát hiện UTTBGNP tình cờ nhờ ñi khám bệnh khác. So với nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An trên 204 bệnh nhân UTGNP từ 09/2001 ñến 06/2002, lý do khiến bệnh nhân nhập viện nhiều nhất là ñau hạ sườn phải hay thượng vị chiếm 74%, do các triệu chứng khác là 23%(13). Điều này cho thấy là hầu hết các bệnh nhân phát hiện bệnh khi ñã có các triệu chứng ở giai ñoạn bệnh tiến triển làm cho việc ñiều trị trở nên khó khăn hơn và tiên lượng bệnh thường xấu. Số bệnh nhân phát hiện tình cờ trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do di khám sức khỏe ñịnh kỳ, cao hơn so với 2,9% phát hiện tình cờ qua siêu âm trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002 và 5,8% trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs. thực hiện trên 344 bệnh nhân tại BVUB TPHCM(4), có thể là do người dân ngày càng quan tâm hơn ñến sức khỏe của mình. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 337 Đặc ñiểm về nơi chẩn ñoán bệnh ñầu tiên 49,5% bệnh nhân trong nghiên cứu ñược phát hiện UTTBGNP tại các BV trực thuộc tỉnh/thành, 22,5% BV quận huyện và 19,6% phòng khám tư góp phần vào việc chẩn ñoán và ñiều trị ban ñầu các bệnh nhân UTTBGNP trong nghiên cứu. Điều này cho thấy các bệnh viện tuyến cơ sở vẫn chưa phải là nơi bệnh nhân tin tưởng tìm ñến khám phát hiện bệnh ñầu tiên. Đặc ñiểm về ñiều trị trước nhập viện BVUB: Có 81,3% bệnh nhân tìm ñến BVUB ñể ñiều trị ngay sau khi phát hiện bệnh, chiếm ña số. Bên cạnh ñó vẫn còn có một bộ phận không nhỏ bệnh nhân sử dụng các phương pháp ñiều trị khác như ñông y hay nam y trước khi nhập viện BVUB (11,2%) làm kéo dài thời gian ñược khởi ñầu phác ñồ ñiều trị ñúng. Đặc ñiểm về tổng trạng của bệnh nhân Bệnh nhân có PST=1 lúc mới nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất 62,6%, tiếp theo là các bệnh nhân có PST 0 (17,8%), PST 2 (15,9%), nhóm bệnh nhân PST 3 chiếm tỷ lệ tương ñối thấp (3,7%). Các chỉ số này nói lên thể trạng của các bệnh nhân trong nghiên cứu tại thời ñiểm phát hiện bệnh UTTBGNP ña số ñều còn tốt. Đặc ñiểm về các triệu chứng lâm sàng Đau HSP/thượng vị là triệu chứng thường gặp nhất của các bệnh nhân UTTBGNP chiếm tỷ lệ 73,8%, các triệu chứng hay gặp tiếp theo là sờ thấy khối u/gan to 50,5%, chán ăn 49,5%, sụt cân 29%, vàng mắt/vàng da 22,4%, báng bụng 10,3%, buồn nôn 8,4% và phù chân 1,9%. So với nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. trong nhóm 617 trường hợp ñược phẫu thuật ñiều trị trong thời gian từ 1991 ñến 1998, tỷ lệ u sờ ñược 78%, ñau 59,3%, báng bụng 17%(17); và nghiên cứu của Lê Lộc và cs. thực hiện tại BVTW Huế năm 2000, ñau 85%, gan to 90,2%, báng bụng 31,9%, vàng da 25,8%(10), ñều cho thấy triệu chứng thường gặp nhất ở các bệnh nhân UTTBGNP là ñau HSP/thượng vị và sờ thấy khối u/gan to, các triệu chứng khác thay ñổi tùy theo nghiên cứu do sự khác biệt về tình trạng chức năng gan và tỷ lệ bệnh nhân ở giai ñoạn sớm ñược ñiều trị bằng phẫu thuật. Các ñặc ñiểm cận lâm sàng Đặc ñiểm hình ảnh học Vị trí khối u Các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có khối u nằm ở gan phải là 70,1%, ở gan trái chiếm 18,7%, và khối u nằm ở cả 2 thùy thì có tỷ lệ 11,2%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu thực hiện trước ñây ở trong và ngoài nước, ñều cho thấy các trường hợp khối u ở gan phải chiếm ña số(8,9,11,40), vì diện tích gan phải lớn hơn nhiều so với gan trái nên xuất ñộ u cũng cao hơn. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có khối u ở hai thùy thấp hơn so với 2 nghiên cứu khác cùng thực hiện tại BVUB là: Nghiên cứu năm 2002 gồm 34,3% ở cả 2 thùy(13); và nghiên cứu năm 2003(4) với 21,3% ở cả 2 thùy. Nhưng khác so với nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Bình Dân(17) với 0% ở cả hai thùy. Nguyên nhân có thể là do tỷ lệ bệnh nhân ñược ñiều trị bằng phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nghiên cứu khác thực hiện tại BVUB và thấp hơn so với nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Bình Dân. Số lượng khối u Trong 107 bệnh nhân UTTBGNP, qua siêu âm và/hoặc CT Scan, chúng tôi nhận thấy 79,4% trường hợp chỉ có 1 khối u, 3,7% có 2 khối u và 16,8% có nhiều hơn 3. Nhiều nghiên cứu khác cũng ñều cho thấy các trường hợp có 1 khối u chiếm ña số (8,9). Kích thước khối u Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 338 Chỉ có một số ít bệnh nhân ñược phát hiện bệnh UTGNP khi khối u còn dưới 2 cm, chiếm tỷ lệ rất thấp trong mẫu nghiên cứu (0,9%), trong khi ñó, phần lớn bệnh nhân ñều có khối u từ 5 cm trở lên (72,9%). Các tỷ lệ này tương tự với nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. với 76% u trên 5cm, 24% u từ 2-5cm(19); nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng và cs. nhận thấy kích thước u thay ñổi từ 2-18 cm, u > 5 cm chiếm 73,5%(4). Đặc ñiểm sinh hóa AFP Nhận ñịnh về nồng ñộ chất ñánh dấu u trên 107 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi thấy ña số bệnh nhân có AFP ñịnh lượng ñược ≥ 200 ng/ml, chiếm tỷ lệ 66,3%. So với tỷ lệ 74% trong nghiên cứu của Khổng Thị Hồng và cs. tại BV K Hà Nội năm 2000(18); 76,68% trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Chấn Hùng trong khoảng thời gian từ 1995 ñến 2003(4); và 69,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002(13), ñều cho thấy ngưỡng giá trị AFP này có vai trò quan trọng trong việc chẩn ñoán bệnh UTTBGNP. Dấu hiệu sinh học viêm gan siêuvi Có 95/107 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nhiễm VGSV, trong ñó bệnh nhân có HBsAg (+) chiếm tỷ lệ cao 74,7%. Tỷ lệ này là phù hợp với một loạt các nghiên cứu thực hiện tại BVUB TPHCM, cũng như nhiều bệnh viện lớn khác trên cả nước cách ñây 10 năm (1991). Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Vũ và cs. năm 1994 cho thấy tỷ lệ phần trăm HBsAg dương tính cao vượt trội ở nhóm UTTBGNP chiếm 70,7%(17); nghiên cứu ñoàn hệ của Phạm Thị Thanh Xuân, Phạm Thị Thu Thủy, Phan Thanh Hải thực hiện tại TT Medic TPHCM từ 10/1993 – 10/ 1998, cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính chiếm 80%(16); nghiên cứu của tác giả Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. tại Bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ 1991 ñến 1998 là 74%(19); của Lê Lộc và cs. khảo sát 326 bệnh nhân UTTBGNP ñiều trị tại BV TW Huế từ năm 1995 ñến năm 2000 cho thấy tỷ lệ HBsAg (+) là 69,2%(10); của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002 là 80%(13); và 71,9% trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn và cs. tại BV Chợ Rẫy từ 08/2002 – 05/2004(14). Về VGSV C, có 16 bệnh nhân của chúng tôi có xét nghiệm tìm AntiHCV (+), trong ñó có 1 trường hợp ñồng nhiễm VGSV B, chiếm tỷ lệ 15% trên tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, 22,8% trên số bệnh nhân ñược làm xét nghiện tìm HCV (70/107). Kết quả này cao hơn so với một nghiên cứu tại BVTW Huế từ 01/1995 – 10/2000 của Lê Lộc và cs. có tỷ lệ AntiHCV (+) là 10,7%(10); nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs. trong các năm 1995 – 2003 trên 446 bệnh nhân, với AntiHCV dương tính chiếm 12,2%, trong ñó có 13 trường hợp kèm theo HBsAg dương tính(4); và nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn và cs. khảo sát trên 114 trường hợp UTTBGNP phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ 08/2002 – 05/2004 có tỷ lệ là 16,7%, trong ñó có 7 trường hợp ñồng nhiễm HBV và HCV(14). Điều này nói lên tình trạng nhiễm HCV có thể ñang gia tăng trong cộng ñồng, cần có thêm nghiên cứu ñể khẳng ñịnh kết luận này cũng như tìm hiểu tần suất kết hợp giữa HBV và HCV hiện nay. Các ñặc ñiểm sinh hóa liên quan ñến chức năng gan Trong nghiên cứu của chúng tôi, 83,2% bệnh nhân có SGOT tăng, SGPT tăng trong 71% trường hợp. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. ñược thực hiện tại BV Bình Dân trên các bệnh nhân UTTBGNP cần phẫu thuật trong khoảng thời gian 1991 – 1998 với 26,2%(19); và nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn, Phạm Hùng Cường và Nguyễn Chấn Hùng thực hiện năm 1995 ñến năm 2003 là 15,1%(4). Tuy nhiên lại khá tương ñồng với kết quả 79,9% bệnh nhân có tăng Transaminase máu trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An thực hiện tại BVUB TPHCM từ 09/2001 ñến 06/2002(13). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 339 Ngoài ra, chúng tôi còn nhận thấy chỉ có 36,6% bệnh nhân có Bilirubin máu tăng; Albumin huyết thanh giảm gặp trong 20,6% các ca bệnh ñươc nghiên cứu. Các tỷ lệ này thấp hơn so với trong nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. 24 nhận thấy số trường hợp có tăng Bilirubin máu là 56% có máu tăng; Albumin máu dưới 35g/l chiếm 55,8% các trường hợp bệnh(19); nhưng cao hơn nhiều so với trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn, Phạm Hùng Cường và Nguyễn Chấn Hùng, 13,3% bệnh nhân có tăng Bilirubin máu và 10,7% bệnh nhân giảm Albumin máu(4). Về chức năng ñông máu, trong nghiên cứu của chúng tôi có 8,4% bệnh nhân có chức năng ñông máu kéo dài. Khá khác biệt với nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt nhận thấy tỷ lệ Prothrombin dưới 60% là 25,5%(15). Điều này cho thấy, giá trị của từng xét nghiệm sinh hóa riêng lẻ thay ñổi rất nhiều, tùy theo từng nghiên cứu, không có bất kỳ ý nghĩa ñặc trưng nào ở bệnh nhân UTTBGNP. Phân loại xơ gan và các giai ñoạn ung thư gan Phân loại xơ gan Theo khảo sát, có 32,8% bệnh nhân UTTBGNP trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bị xơ gan. Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. từ 01/1991 ñến 06/1998 với 80,5%(19); của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An trên 204 bệnh nhân UTGNP nhập viện năm 2002 là 41,2 % bệnh nhân bị xơ gan(13); và kết quả 42,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn và cs. từ 2002 – 2004 tại BV Chợ Rẫy(14). Ngoài ra, chúng tôi còn nhận thấy, chỉ có 33, 6% bệnh nhân nhiễm VGSV trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bị xơ gan, trong khi tỷ lệ này là 77,8% ở nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An(13). Phải chăng vai trò của xơ gan trong bệnh UTTBGNP ñang giảm ñi, và ngày càng ñược thay thế bởi vai trò trực tiếp gây UTTBGNP của các loại virus VGSV? Cần có thêm các nghiên cứu khác nhằm làm rõ vấn ñề này. Về phân loại Child, kết quả của chúng tôi là: xơ gan Child A chiếm tỷ lệ cao nhất 48,6%, xơ gan Child B 42,9%, Child C 8,5%. So với nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. từ 01/1991 ñến 06/1988 có số trường hợp Child A là 63%, Child B là 36,5%, Child C là 0,51%(19); nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Phó Đức Mẫn và cs. từ 1995 ñến 2003 tại BVUB với 90,4% Child A, 9,6% Child B(4); và tỷ lệ 50% Child A, 47,5% Child B, 2,5% Child C trong nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An năm 2002(13). Còn tỷ lệ này trong một nghiên cứu thực hiện tại Ai Cập từ 01/1992 – 05/2005 là 52,1% Child A, 37,3% Child B, và 10,7% Child C(40). Nhìn chung, các bệnh nhân UTTBGNP bị xơ gan ñều có mức ñộ suy giảm chức năng gan từ nhẹ ñến trung bình, ít có trường hợp diễn tiến ñến Child C. Tỷ lệ bệnh nhân có chức năng gan Child C thay ñổi tùy thuộc vào tỷ lệ bệnh nhân không ñược ñiều trị phẫu thuật triệt ñể trong từng nghiên cứu. Phân giai ñoạn ung thư gan Phân loại theo TNM Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2% bệnh nhân phát hiện UTTBGNP ở giai ñoạn I, 36,4% ở giai ñoạn II, 53,2% ở giai ñoạn III và 8,4% ở giai ñoạn IV. Kết quả này cho thấy hầu hết các bệnh nhân ñược phát hiện ở giai ñoạn bệnh ñã tiến triển. So với nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An từ 09/2001 ñến 06/2002 với 29,9% ở giai ñoạn III, 52,4% ở giai ñoạn IV(13), thì tỷ lệ bệnh nhân ở giai ñoạn cuối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rất nhiều. Nhưng lại khá cao khi so với nghiên cứu của Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs. thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/1991 ñến 06/1998 không có trường hợp nào ở giai ñoạn I, 48% ở giai ñoạn II, 52% ở giai ñoạn III(19); và nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam, Bùi Chí Viết và cs. trên 344 bệnh nhân phẫu thuật tại BVUB cho thấy có 1,7% ñến khám ở giai ñoạn I, 18,3% ở giai ñoạn II, 79% ở giai ñoạn III(4). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 340 Điều này có thể giải thích là do các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Bình Dân ñược ñiều trị là phẫu thuật, do ñó không có bệnh nhân ở giai ñoạn cuối. Còn ở BVUB ñiều trị mọi giai ñoạn của bệnh UTTBGNP, và tỷ lệ bệnh khác biệt là tùy thuộc sự chênh lệch số lượng bệnh nhân giữa khoa nội và ngoại trong quá trình lấy mẫu. Trong mẫu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân ở khoa nội thấp hơn nhiều so với bệnh nhân ở khoa ngoại (khoảng 1/10). Phân loại theo Barcelona Phân loại Barcelona 0 chiếm tỷ lệ 0,9%, Barcelona A có 12,1%, Barcelona B là 2,8%, Barcelona C (giai ñoạn tiến triển) chiếm tỷ lệ cao nhất 74,8%, bệnh nhân có phân loại Barcelona D (giai ñoạn trễ) cũng chiếm một tỷ lệ tương ñối cao 9,4%. Trong phân ñộ này và phân ñộ bệnh theo TNM, các bệnh nhân từ giai ñoạn tiến triển trở lên ñều chiếm ña số (84,2% so với 61,7). Đặc ñiểm về kiến thức của bệnh nhân UTTBGNP Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ñã tiến hành khảo sát về một số kiến thức, hành vi của các bệnh nhân UTTBGNP ñối với căn bệnh mình mắc phải nhằm tìm hiểu về sự quan tâm của bệnh nhân ñồng thời ñánh giá sự cần thiết của các chương trình giáo dục sức khỏe về phòng chống bệnh trong cộng ñồng. Kết quả thu ñược như sau: 70/107 bệnh nhân UTTBGNP cho biết ñã từng nghe, hay ñọc các thông tin về bệnh ung thư gan, chiếm tỷ lệ tương ñối cao 65,4%, so với 35,6% bệnh nhân chưa từng biết gì về bệnh. Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Châu Hiệu và Lương Thị Tường An thực hiện năm 2002 có tới 71,1% bệnh nhân chưa từng biết gì về bệnh UTTBGNP(13). Khác biệt này có thể giải thích do trình ñộ học vấn của các bệnh nhân ñược cải thiện và mức sống của người dân ñược nâng cao, có nhiều cơ hội tiếp xúc với các phương tiện truyền thông ñại chúng. Gần phân nửa bệnh nhân không biết bất kỳ dấu hiệu nào của bệnh gan (48,6%), số người biết ≥ 3 dấu hiệu chỉ chiếm chưa ñến 1/5 số bệnh nhân. Khoảng ⅔ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không biết bất kỳ yếu tố nguy cơ nào của bệnh gan (64,5%), số người biết ≥ 3 yếu tố nguy cơ chỉ chiếm 11,2%. 71,1% bệnh nhân không biết phải ñi khám sức khỏe ñịnh kỳ ñể phát hiện sớm bệnh UTTBGNP. Nguyên nhân là do phần lớn bệnh nhân ñược khảo sát có trình ñộ học vấn không cao, thiếu sự quan tâm và cho rằng họ không có thời gian tìm hiểu về bệnh. Do tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức về phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh thấp nên số bệnh nhân trong mẫu khảo sát có chích ngừa VGSV B chỉ chiếm 6,5%, và số bệnh nhân không biết mình bị nhiễm VGSV chiếm ñến khoảng hơn ½ (58/107). Ngoài ra ngay trong số bệnh nhân ñã biết mình bị VGSV mạn, tỷ lệ bệnh nhân ñiều trị ñúng theo chỉ ñịnh của bác sĩ cũng chỉ có 48,7%. KẾT LUẬN – ĐỀ XUẤT Qua nghiên cứu mô tả 107 trường hợp bệnh nhân UTTBGNP ñược ñiều trị tại khoa Ngoại 2 và Nội 4 – BVUB TPHCM từ 09/2009 ñến 06/2010, sau khi phân tích các kết quả thu ñược, chúng tôi rút ra một số nhận ñịnh như sau: • Tuổi trung bình là 54,2, giới nam mắc bệnh gấp 4 lần nữ, ña số bệnh nhân làm nghề nông. • Hơn ¼ bệnh nhân từng bị sốt rét; 7,5% bệnh nhân có tiền căn gia ñình có người bị ung thư gan. • Viêm gan siêu vi B chiếm 75%; viêm gan siêu vi C chiếm 15%; có 33% bệnh nhân bị xơ gan. • Lý do khiến bệnh nhân nhập viện nhiều nhất là ñau hạ sườn phải hay thượng vị. • 66% bệnh nhân có AFP ñịnh lượng ñược ≥ 200 ng/ml Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 341 • Phần lớn bệnh nhân ñều có khối u từ 5 cm trở lên và nhập viện ở giai ñoạn tiến triển của bệnh UTTBGNP. • Hầu như tất cả bệnh nhân ñều chưa có kiến thức về phòng ngừa và phát hiện sớm bệnh. Các hành vi nguy cơ như hút thuốc lá và uống rượu bia chiếm tỷ lệ cao. Chúng tôi ñề xuất nên thực hiện các nghiên cứu lớn hơn ñể chứng minh xu hướng gia tăng tình trạng nhiễm VGSV C, vai trò của ung thư gan về mặt di truyền học, vai trò của sốt rét, ñái tháo ñường và xơ gan hiện nay trên các bệnh nhân UTTBGNP. Cần có nhiều chương trình giáo dục sức khỏe trên các phương tiện truyền thông ñại chúng cũng như truyền thông tại các cơ sở y tế về nguyên nhân, tác hại và cách phòng ngừa bệnh UTTBGNP. Chương trình tiêm ngừa VGSV B mở rộng ngoài ñối tượng trẻ em cũng cần phải ñược phổ biến cho tất cả mọi người chưa tiếp xúc với VGSV. Nâng cao ý thức của người dân trong việc ñi khám sức khỏe ñịnh kỳ, ñặc biệt ở những ñối tượng: nam; trên 50 tuổi; bị VGSV mạn tính; xơ gan hoặc có người thân trong gia ñình bị ung thư gan bằng cách sử dụng truyền thông ñại chúng cũng như tuyên truyền trực tiếp trên bệnh nhân ñến khám, nhất là các bệnh nhân có bệnh về gan. Khuyến cáo các bệnh nhân VGSV mạn tính nên ñến các cơ sở y tế ñể ñược ñiều trị hiệu quả. Hướng dẫn cho nông dân hạn chế sự tiếp xúc trực tiếp với thuốc trừ sâu, diệt cỏ. Giáo dục mọi người nhận thức ñược tác hại và hạn chế sử dụng rượu bia, thuốc lá và các thực phẩm ngũ cốc bị mốc. Chúng tôi cũng hi vọng hệ thống y tế tuyến cơ sở sẽ ngày càng ñược trang bị nhiều hơn về nhân lực và vật lực nhằm tăng cường khả năng phát hiện sớm UTTBGNP, từ ñó có thể cải thiện ñược công tác khám và ñiều trị bệnh này trong tương laig TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Wahab M, E.-G.N., Mostafa M, Sultan A, El-Sadany M, Fathy O, Salah T, Ezzat F.. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in lower Egypt, Mansoura Gastroenterology Center. Hepatogastroenterology 2007; 54(73): p. 157-62. 2. Boyle P, B.L., et al. Liver cancer. World Cancer Report 2008; p. 350-57. 3. Cordier S, L.T., Verger P, Bard D, Le CD, Larouze B, Dazza MC, Hoang TQ, Abenhaim L. Viral infections and chemical exposures as risk factors for hepatocellular carcinoma in Vietnam. Int J Cancer 1993; 55(2): p. 196-201. 4. Đoàn Hữu Nam, Phạm Hùng Cường và cs. Phẫu trị ung thư gan nguyên phát tại BV Ung bướu TP. HCM 1995 – 2003. Tạp chí y học TPHCM – Chuyên ñề Ung bướu học 2003: tr. 220-25. 5. Hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC. Ung thư gan. Trong: Cẩm nang Ung Bướu học lâm sàng (bản dịch từ Manual Clinical Oncology). Lần xuất bản thứ 6. Nhà xuất bản y học TP.HCM; 1995. 2. tr. 427-39. 6. >. 7. >. 8. International Agency for Research on Cancer, Global Cancer statistics in 2008. 01/09/2010. <URL: 9. Kim SR, Hino O, Han KH, Chung YH, Lee HS; Organizing Committee of Japan-Korea Liver Symposium.Epidemiology of hepatocellular carcinoma in Japan and Korea. A review. Oncology 2008; 75(1): p. 13-6. 10. Lê Lộc và cs. Điều trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện TW Huế. 15/07/2009. . 11. Marrero JA. Hepatocellular carcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: p. 243-49. 12. Ngaon LT, Y.T.. Liver Cancer in Viet Nam: Risk Estimates of Viral Infections and Dioxin Exposure in the South and North Populations. Asian Pac J Cancer Prev, 2001. 2(3): p. 199-202. 13. Nguyễn Công Hiệu. Lê Thị Tường An. Khảo sát sự phân bố một số ñặc ñiểm dịch tễ của UTGNP tại TTUB TPHCM. Luận văn tốt nghiệp. Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch. 2002. 14. Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Sào Trung và cs. Ung thư gan nguyên phát: ñặc ñiểm giải phẫu bệnh – lâm sàng. Tạp chí y học TPHCM 2005; 9(1). 15. Phạm Hoàng Phiệt. Đặc ñiểm của UTGNP tại miền Nam Việt Nam. Luận án phó tiến sĩ. Trường ĐHYD TP.HCM. 1991. 16. Phạm Thị Thanh Xuân và cs. Siêu âm phát hiện UTTBGNP (HCC) trên bệnh nhân viêm gan mạn và xơ gan: theo dõi sau 5 năm. TTYK Medic TPHCM. 15/07/2009. <URL: 17. Trần Hoàng Nguyên, Vũ Văn Vũ, Võ Thị Mỹ và cs.. Kháng nguyên AFP và UTGNP. Công trình nghiên cứu khoa học 1994 – 1995: tr. 291-93. 18. Trần Kim Hồng và cs. Một số nhận xét về AFP và sự biến ñổi Transaminase trên bệnh nhân UTGNP tại BV K Hà Nội. Tạp chí Thông tin y dược – Số chuyên ñề ung thư 2000; tr.112-16. 19. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs.. Đặc ñiểm ung thư gan nguyên phát tại miền Nam Việt Nam. 15/07/2009. <URL: >.