Điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 80 13 ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kén khí là một cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch. Đa số các trường hợp vỡ kén khí ñều cần phẫu thuật cắt bỏ cc kn khí. Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (PTNSLN) ñã trở thành phương pháp ñiều trị tối ưu cho các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát do vỡ kn khí phổi. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm ñánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video trong ñiều trị kén khí phổi tại bệnh viện Thống Nhất. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng. Các trường hợp kén khí phổi ñược chẩn ñoán qua lâm sàng, X quang phổi và CT scan ngực. Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video kết hợp với ñường mở ngực nhỏ hoặc không ñể cắt bỏ kén khí dưới gây mê nội phế quản chọn lọc. Phổi ñược khâu với Stapler hoặc bằng chỉ Vicryl 4-0 với các dụng cụ mổ kinh ñiển qua ñường mở ngực nhỏ. Dẫn lưu màng phổi qua lỗ Trocar ở liên sườn VI dường nách giữa. Đánh giá kết quả bằng lâm sàng, X quang, CT scan ngực hết kén khí và tràn khí màng phổi. Kết quả: Có 24 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 37,4 (từ 20 – 62 tuổi). 5 bệnh nhn cĩ dò khí kéo dài sau dẫn lưu màng phổi, 18 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, 1 bệnh nhân tình cờ phát hiện kén khí phổi. 21 bệnh nhân ñược mổ nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ ñể cắt kén khí phổi, 3 trường hợp cắt kén khí qua nội soi lồng ngực với dụng cụ cắt phổi nội soi. Không có biến chứng trong mổ, thời gian ñể ống dẫn lưu màng phổi trung bình 34 giờ, thời gian hậu phẫu trung bình 3 ngày. Thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng. Không có bệnh nhân nào tái phát trong năm ñầu. Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ nên ñược coi như là lựa chọn ngoại khoa trong ñiều trị cắt kén khí phổi, trong hầu hết các trường hợp, nó an toàn và hiệu quả. Từ khóa: kén khí phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video. SUMMARY RESECTION OF PULMONARY BULLEA BY VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS) Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 80 - 84 Objective: Spontaneous pneumothorax due to ruptured blebs or bullous is a surgical emergency. Most patients with ruptured pulmonary bullea require thoracotomy or VATS for bullectomy. Video-assisted thoracic surgery (VATS) has become the first choice method for pneumothorax due to ruptured pulmonary bullae. The aims of this study are to assess the feasibility and effectibility of VATS for bullectomy. Methods: The prospective cohort study. Diagnosis is based on clinical finding, chest X-ray and CT scan. VATS alone or combined with small thoracotomy performed for bullectomy. The lung was sutured by stappler or running Vicryl 4-0 suture with conventional instrument. Results: There were 24 patients in our study, mean age was 37.4 (range, 20 – 62). Operative indications included prolonged air leak in 5 patients, secondary spontaneous pneumothorax in 18 patients, asymptomatic pulmonary bullae in 1 case. 21 patients have performed success with VATS combined axillary thoracotomy, 3 thoracoscopic There were no perioperative complications. The mean drainage time was 32 hours and the mean ICU stay was 3 days. Mean follow-up was 26,7 months (range 24 – 31). No recurrent pneumothorax in the first year. Conclusions: Pulmonary bullectomy by Video-assisted thoracoscopic surgery is fiseable and effective for pnemothorax due to ruptured bullea. Keywords: pulmonary bullae, video-assisted thoracic surgery (VATS). * Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 81 MỞ ĐẦU Kén khí phổi l một bệnh lý khá thường gặp với sự tích tụ khí ở nhu mô phổi, biểu hiện trên X quang một vùng sáng có giới hạn, ñường viền xung quanh rất mỏng. Khi kén khí phổi còn nhỏ thì không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, tuy nhiên nó lại rất dễ xảy ra các biến chứng, nhất là tràn khí màng phổi với chỉ cần một nguyên nhân nhỏ làm tăng áp lực trong ñường thở gây vỡ những kén khí này gây tràn khí màng phổi tự phát. Điều trị tràn khí màng phổi tự phát bao giờ cũng bắt ñầu bằng dẫn lưu kín khoang màng phổi có hút liên tục. Tuy nhiên dẫn lưu khí cũng có một tỷ lệ thất bại khá cao khoảng 12%(5). Phẫu thuật cắt bỏ kén khí là phương pháp ñiều trị triệt ñể phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát(6,7). Cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực hoặc qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ là phương pháp ñiều trị xâm nhập tối thiểu với các ưu ñiểm về thẩm mỹ và thời gian nằm viện vàthời gian hồi phục sau mổ ngắn(3,4). Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực có hoặc không kết hợp ñường mở ngực nhỏ ñể cắt bỏ kén khí phổi tại bệnh viện Thống Nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bộ bệnh nhân bị kén khí phổi ñược chẩn ñoán dựa vào các tiêu chuẩn trên X quang phổi và trên phim chụp CT scan ngực xác ñịnh có kén khí phổi. Bệnh nhân ñược mổ cắt kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 3 năm từ 2005 - 2008. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân ñược gây mê bằng ống nội khí quản hai nòng, kê tư thế nghiêng về phía ñối diện phổi tổn thương. Đặt troca 10mm ở liên sườn VI ñường nách giữa, ñưa camera nội soi lồng ngực xác ñịnh tổn thương mức ñộ dính vào thành ngực, vị trí dính của phổi ñể xác ñịnh chỗ ñặt 2 troca 5mm ñể ñưa dụng cụ thao tác thuận tiện nhất. Thực hiện ñường mở ngực 3 cm ñể cắt và khâu cột kén khí bằng tay mà nguồn sáng vẫn từ trong lồng ngực, hoặc thay trocar 12 ñể ñưa stappler cắt kén khí phổi. Sau mổ ống dẫn lưu ñưa qua lỗ troca 10mm, hút bình dẫn lưu liên tục với áp lực âm 20 cm H20. Ống dẫn lưu rút rất sớm thường vào giờ thứ 24 sau mổ và chụp X quang phổi kiểm tra nở tốt. Đánh giá kết quả Tốt khi cắt bỏ ñược kén khí qua nội soi và không còn tràn khí màng phổi. Trung bình khi cắt bỏ ñược kén khí qua nội soi nhưng thời gian giữ dẫn lưu màng phổi kéo dài hơn 5 ngày. Xấu khi phải chuyển mổ hở. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 3 năm từ 2005 – 2008 chúng tôi ñã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ kén khí phổi cho 24 bệnh nhân với các ñặc ñiểm. Bảng1: Đặc ñiểm bệnh nhân. Đặc ñiểm Số lượng Tỷ lệ (%) Tuổi: Trung bình 37,4 (20 - 62) Giới: Nam Nữ 21 3 87,5 % 12.5 % Tiền sử lao 1 4.2 % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 82 Đặc ñiểm Số lượng Tỷ lệ (%) Tổn thương phổi T Tổn thương phổi P Tổn thương 2 phổi 12 10 2 50 % 41.7 % 8.3 % Lâm sàng 23 bệnh nhân nhập viện với biểu hiện tràn khí màng phổi, 20 trường hợp tràn khí lượng vừa và nhiều có khó thở. Bảng 2: Các triệu chứng bệnh Triệu chứng lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau ngực 22 91.7 % Khó thở 20 82.3 % Ho 18 75.0 % Ho ra máu 2 8.3 % Khạc ñàm 2 8.3 % Tràn khí màng phổi 23 95.8 % Cận lâm sàng X quang ngực thẳng thường quy và CT scan ngực ñược thực hiện cho tất cả các trường hợp và phát hiện các tổn thương như trình bày trong bảng 3. Bảng 3: Biểu hiện cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%) - TKMP 22 91,7 % - Kén khí 3 12,5 % X quang phổi - Nhiều nốt mờ 2 8,3 % - TKMP 23 95,8 % - Kén khí 24 100,0 % - Thâm nhiễm phổi 5 20,8 % CT scan ngực - Dày dính màng phổi 7 29,2 % Tổn thương bệnh học Đa số các trường hợp có nhiều kén khí tập trung ở ñỉnh phổi. 7 trường hợp có 1 hoặc nhiều kén khí lớn ở 1 hoặc nhiều thùy. Phần lớn các trường hợp có dính màng phổi nhưng bóc tách dễ dàng. Bảng 4: Đặc ñiểm tổn thương bệnh học Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) Bóng khí Một bóng khí KT < 30 mm 0 0 Một bóng khí KT > 30 mm 4 16.7 % Bóng khí lớn nhiều thùy 3 12.5 % Nhiều Kén khí nhỏ Tập trung ở ñỉnh phổi 15 62.5 % Rải rác bề mặt phổi 2 8.2 % Mức ñộ dính vào thành ngực Dính ít, bóc tách dễ dàng 18 75.0 % Dính nhiều, bóc tách khó 4 16.7 % Kết quả phẫu thuật Bảng 5: Kết quả của phẫu thuật: Số lượng Tỷ lệ (%) Phẫu thuật thành công 24 100.0 % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 83 Nội soi lồng ngực 3 12.5 % Kết hợp mở ngực 3 cm 21 87.5 % Cắt kén khí 24 100.0% Làm dính thành ngực 4 16.7 % Thời gian rút dẫn lưu Trong vòng 24 giờ 20 83.3 % Từ ngày thứ 2 4 16.7 % Thời gian nằm viện sau mổ 1 – 3 ngày 0 3 – 7 ngày 22 91.8% Trên > 7 ngày 2 8.2% Biến chứng 0 Các bệnh nhân ñều ñược vô cảm ñể mổ với gây mê với nội khí quản hai nòng. Tất cả 24 bệnh nhân ñều mổ nội soi và cắt ñược kén khí phổi. 21 trường hợp có kết hợp ñường mở ngực nhỏ. Có 4 bệnh nhân rãi rác mụn khí nhỏ trên bề mặt phổi, chúng tôi ñã làm dính màng phổi bằng chà và ñốt màng phổi thành. Các bệnh nhân ñều ñược dẫn lưu kín khoang màng phổi và hút bình dẫn lưu liên tục với áp lực - 20 cm H20. Có 2 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi bên ñối diện với phổi tổn thương lần mổ trước ñó. Không có biến chứng trong khi mổ cũng như trong thời gian hậu phẫu. BÀN LUẬN Tràn khí màng phổi tự phát xảy ra ở nam khoảng 7,4 – 18/100.000 ñân, ở nữ khoảng 1,2 – 6/100.000 dân. Tỷ lệ tái phát trung bình 30% (16 – 52%). Tái phát xảy ra hầu hết trong vòng 6 tháng ñến hai năm(9). Ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát tiên phát thấy có những bóng khí nhỏ dưới màng phổi khoảng 76 – 100% trong khi làm PTNSLN(5,7). Kén khí màng phổi hai bên tìm thấy 79 – 96% ở bệnh nhân mổ chẻ xương ức(1,6). Cơ chế hình thành bóng khí vẫn còn ñang ñược bàn cãi. Đa số các tác giả phân chia ra kén khí thành 2 nhóm bẩm sinh và mắc phải, trong loại bẩm sinh có kén khí loạn sản phôi, trong loại mắc phải bao gồm bóng khí và các hang khí thường là các hang còn sót lại ñược biểu mô hóa như áp xe phổi, hang lao. Có hai ñặc ñiểm nổi bật của kén khí phổi là tính chất tiềm ẩn và tính chất ña dạng của các biến chứng. Tính chất tiềm ẩn là vì không phát hiện ñược hoặc phát hiện tình cờ trên X quang hoặc CT scan ngực. Tính ña dạng của các biến chứng như ho ra máu, nhiễm khuẩn kén khí, vỡ kén khí gây tràn khí màng phổi có khi kèm tràn máu màng phổi(4,7). Chẩn ñoán kén khí dựa vào X quang phổi và CT scan ngực với của sổ nhu mô phổi. Đa số các trường hợp ñược chẩn ñoán khi ñã có biến chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp ñược phát hiện khi chưa có biến chứng. Kén khí phổi thường gặp từ khi bệnh nhân còn rất trẻ tuổi, trong nghiên cứu tuổi nhỏ nhất 20 tuổi, lớn nhất 62 tuổi, trung bình 37,4 tuổi. Những người trẻ tuổi trong mổ thường là dạng nhiều kén khí nhỏ tạo thành chùm ở ñỉnh phổi như các tác giả ñã mô tả, trong khi ở người lớn tuổi thường có một bóng khí lớn chiếm cả một thùy phổi, ñiều này có thể giải thích theo cơ chế bệnh sinh của kén khí phổi mà 80% do mắc phải từ bệnh lý viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn v.v. Bệnh gặp hầu hết ở nam giới, các nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận ñiều này. Người ta còn ghi nhận bệnh thường gặp ở những thanh niên trẻ tuổi, cao gầy(2 . Vị trí tổn thương hai phổi phải và trái là tương ñương nhau, do số liệu còn quá ít chưa có ý nghĩa thống kê. Các tác giả nước ngòai thấy tổn thương phổi phải có nhiều hơn. Triệu chứng lâm sàng của kén khí phổi thường nghèo nàn, và có liên quan ñến các bệnh phổi ñã có từ trước như: lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản v.v hoặc các biểu hiện lâmsàng của biến chứng tràn khí màng phổi do vỡ kén khí. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 84 Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất và nhiều khi lại là dấu hiệu duy nhất trong kén khí phổi có biến chứng tràn khí màng phổi lượng ít. Khó thở là triệu chứng thường gặp thứ hai, mức ñộ khó thở tùy thuộc vào lượng khí trong khoang màng phổi và vào tình trạng bệnh phổi mạn tính như lao phổi xơ chai, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ñi kèm. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có trên 82,3% trường hợp có triệu chứng ñau ngực với ít nhiều có khó thở. Những bệnh nhân có khó thở nặng là những bệnh nhân biến chứng vỡ kén khí gây tràn khí màng phổi lượng nhiều. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm khó thở khi nằm, ho khan hoặc ho ra máu. X quang phổi thẳng thường quy ít khi phát hiện các kén khí nhỏ, và ngay cả các kén khí lớn ñôi khi vẫn bị chẩn ñoán nhầm với tràn khí màng phổi khu trú. Đa số các trường hợp kén khí phổi ñược phát hiện nhờ CT scan ngực khi có một hình sáng xung quanh có ñường viền nhỏ, có khi có nhiều cung. Kén khí khổng lồ thường tồn tại ñơn ñộc một cái, dễ nhầm với tràn khí màng phổi. CT scan ngực là một phương pháp chẩn ñoán kén khí phổi với ñộ nhạy cao, có thể phát hiện những kén khí nhỏ từ 10mm trở lên, thấy sự phân bố mạch máu trong phần phổi lân cận, thấy mức ñộ chèn ép của kén khí từ ñó cho phép tiên lượng chính xác cuộc mổ, nhất là trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên khi phổi không nở hết, các bóng khí nhỏ dưới 10mm thì CCLĐT cũng khó xác ñịnh tổn thương. Nghiên cứu của chúng tôi có 17 trường hợp kén khí nhỏ và 7 trường hợp kén khí lớn ñược phát hiện trên CT scan ngực. Cắt bỏ kén khí là phương pháp ñiều trị lý tưởng ñể tránh tái phát biến chứng tràn khí màng phổi. Tất cả 24 bệnh nhân của chúng tôi ñều phẫu thuật nội soi lồng ngực có hoặc không kết hợp ñường mở ngực nhỏ thành công, không có biến chứng nặng. 20/24 (83,7%) bệnh nhân ñược rút dẫn lưu màng phổi sớm trước 24 giờ. Đau sau mổ ít, bệnh nhân có thể ñi lại từ ngày thứ hai. Thời gian ñiều trị hậu phẫu từ 3 – 7 ngày chiếm tỉ lệ 91,8% các trường hợp. Điều trị phẫu thuật mở ngực nhằm cắt kén khí và ñôi lúc làm dính màng phổi bằng phương pháp cơ học là phương pháp ñiều trị triệt ñể, tuy nhiên, phẫu thuật mở ngực là phương pháp xâm lấn nặng nề cho bệnh nhân, thời gian hồi phục sau mổ chậm. Ngày nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt kén khí ñem lại hiệu quả không thể chối cãi nhưng do ñiều kiện kinh tế, trang bị kỹ thuật có hạn chúng tôi thấy cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực có kết hợp ñường mở ngực nhỏ cũng ñem lại hiệu quả các tổn thương có thể ñược xử lý hoàn hảo và nhẹ nhàng không kém(3,5). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 trường hợp ñược kết hợp với ñường mổ nhỏ cắt bỏ kén khí phổi với các dụng cụ mổ hở thường quy. 3 trường hợp còn lại cắt kén khí với stappler nội soi qua nội soi lồng ngực. KẾT LUẬN Kén khí phổi là nguyên nhân khá thường gặp trong tràn khí màng phổi tự phát, triệu chứng thường nghèo nàn, chỉ phát hiện khi chụp CT scan ngực. Phẫu thuật cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực có hoặc không kết hợp với ñường mở ngực nhỏ là phương pháp ñiều trị an tòan hiệu quả cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baronofsky ID, Warden HG, Kaufinan JL, Whatley J Hanner JM (1957). Bilateral therapy for unilateral spontaneous pneumothorax. J Thorac Surg 1957; 3410-22. 2. Baumann MH. (1997). Treatment of Spotaneuos pneumothorax A more aggressive aproach. Chest 1997. 3. Ginberg MS et al.: Pulmonary resected at video-assisted thoracoscopic surgery: Etiology in 426 patients. Radiology 1999; 213: 277-282. 4. Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagywara N (1988). Median sternotomy with bilateral bullous resection for unilateral spontaneous pneumothorax, with special referrence to operative indications. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:615-620. 5. Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U (1994). three years’ experience in video assitted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumpthorax. Thorac Cardiovasc 1994; 107:1410-1415. 6. Lê Cao Đài, Nguyễn Thấu, Đồng Sỹ Thuyên (1981). Chấn thương ngực. Nhà xuất bản Y học Y học Hà Nội, 1981. 7. Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế: Giá trị của phẫu thuật cắt bóng khí bằng phẫu thuật nội soilồng ngực với ñường mở ngực nhỏ. Y học Việt nam. 328: 414-421; 2006. 8. Locicero J (1997). Benign and Malignant disorders of the pleura. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery. Lange international Edi. 6 th, 1997. 9. Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG (1997). Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-1379.