Điều trị phẫu thuật u mặt trước bên lỗ chẩm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 46 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MẶT TRƯỚC BÊN LỖ CHẨM Phan Trung Đông*, Trần Quang Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u não ở mặt trước bên lỗ chẩm tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 18 trường hợp u vùng mặt trước bên lỗ chẩm đã phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 1/2009 đến 6/2012 tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Khảo sát triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học trước và sau phẫu thuật, tai biến phẫu thuật và các biến chứng sau mổ. Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên thang điểm GOS cùng với sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng và đánh giá mức độ lấy u theo phân độ Simpson (u màng não) và 3 mức độ là lấy toàn bộ, lấy phần lớn hay lấy 1 phần u (u dây sống). Kết quả: Tuổi trung bình là 44±18,02 tuổi. Nữ chiếm đa số (14/18). Nhập viện đa phần vì đau chẩm cổ (66,7%), nuốt sặc (27,8%) và vận động yếu (27,8% yếu tứ chi – 16,7% yếu tay). Kính thước u trung bình là 2,86±1,08cm, 77,8% ở mặt trước bên, 16,7% mặt trước và 5,5% ở 2 bên lỗ chẩm, chèn ép vào hành não 77,8%, tủy sống 33,3% và liên quan trực tiếp với động mạch đốt sống 55,5% (3/18 ca bọc lấy động mạch). Đường vào lối bên xuyên lồi chẩm chiếm đa số (11/18 ca), lối bên xa và lối sau dưới chẩm là 11,1% mỗi loại, lối trước cũng chiếm 16,7%. U màng não lấy toàn bộ u là 14/14 ca (Simpson 1&2). 3/4 trường hợp u dây sống lấy được phần lớn u. Hồi phục sau phẫu thuật: tốt 13/18 ca, khá 2/18 và trung bình 3/18. Không có trường hợp nào tử vong. Kết luận: Đường mổ lối bên xuyên lồi cầu chẩm được lựa chọn cho tất cả các trường hợp u mặt trước bên lỗ chẩm trong màng cứng. Từ khóa: u màng não, xuyên lồi cầu ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF THE ANTERIOLATERAL FORAMEN MAGNUM TUMORS Phan Trung Dong. Tran Quang Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 46 - 51 Objective: We review 18 patients with a variety of tumors involving the anterior and anterolateral foramen magnum. We describe our surgical techniques for resection of these tumors via the lateral approach, including consideration for occipital condylar resection for intradural tumors and anterior approach for extradural tumors. Methods: A retrospective analysis was performed of 18 surgically treated patients with tumors involving the anterior and anterolateral foramen magnum. Patients received treatment between 2009 and 2012; patients’ files, operative notes, and pre- and postoperative imaging studies were used for the analysis. Results: The female-to-male ratio was 14:4. Mean patient age was 44±18.02 years. Pathological entities comprised 14 meningiomas, 4 chordomas. Lateral approach were performed for 14 cases, partial condyle resection was performed in 11 meningiomas. In Chordomas, we used one transoral approach and two endonasal approaches. There was no patient required occipitocervical fusion after tumor resection. Conclusion: In anterior or anterolaterally intradural located foramen magnum tumors, we think the extreme lateral or far lateral approach affords significant advantages. Key words: meningioma, transcondyl *Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy **Khoa hồi sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS BS Trần Quang Vinh, ĐT: 0903712998 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 47 ĐẶT VẤN ĐỀ U vùng mặt trước bên lỗ chẩm là các loại u nằm sâu, liên quan với các cấu trúc não, dây thần kinh và mạch máu quan trọng. Do đó hiện nay các u này vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên thần kinh nhiều kinh nghiệm. Nhiều đường vào phẫu thuật đã được lựa chọn cho vùng này. Hiện nay với hai đường vào chính được sử dụng phổ biến nhất là đường vào lối sau bên xuyên lồi cầu chẩm và đường vào lối trước qua miệng. Thuận lợi của đường vào lối sau bên xuyên lồi cầu chẩm dùng cho các loại u trong màng cứng. chèn ép cầu não, hành não, tủy cổ cao. Đường mổ này cũng thuận lợi cho việc kiểm soát động mạch đốt sống, động mạch tiểu não sau trên cùng các dây thần kinh sọ thấp. Đường mổ lối trước qua miệng thường lựa chọn cho các u nằm ở clivus chưa xâm nhập qua màng cứng như u dây sống, u sụn xương Tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi sử dụng đường mổ sau bên xuyên lồi cầu chẩm khá linh hoạt cho các u mặt trước bên lỗ chẩm phát triển trong màng cứng và đường mổ lối trước cũng đã bước đầu sử dụng cho các trường hợp u phát triển ngoài màng cứng. Nghiên cứu này của chúng tôi khảo sát các yếu tố liên quan lâm sàng, hình ảnh học và kết quả phẫu thuật nhằm rút kinh nghiệm trong phẫu thuật u vùng mặt trước bên lỗ chẩm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 18 trường hợp bệnh nhân u vùng mặt trước và trước bên lỗ chẩm. Gồm có 14 trường hợp u màng não và 4 trường hợp u dây sống. Tất cả các bệnh nhân trên đều được ghi nhận về độ tuổi, giới tính, lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học (MRI/CTscan). Hội chẩn khoa để quyết định lựa chọn đường vào phẫu thuật phù hợp. Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và khảo sát hình ảnh học sau mổ để đánh giá hiệu quả phẫu thuật. Đánh giá mức độ lấy u đối với u màng não dựa trên phân độ Simpson. đối với u dây sống, chúng tôi chia thành 3 mức độ là lấy toàn bộ u, lấy gần toàn bộ u và lấy 1 phần u. Đánh giá tình trạng bệnh nhân xuất viện dựa trên thang điểm GOS. Kết quả bệnh lý được trả lời bằng kết quả giải phẫu bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình là 44±18.02 tuổi. Chủ yếu từ 40-49 tuổi (8/18 ca). Giới tính Nữ /nam = 14/4. Đặc điểm lâm sàng trước mổ Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện, bảng 1. Bảng 1: Các triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện. Triệu chứng lâm sàng Đau chẩm cổ 12 Yếu tứ chi 5 Nuốt sặc 5 Yếu tay 3 Chóng mặt 3 Tê yếu ½ người 1 Khó thở 1 RL cảm giác 1 Teo gai lưỡi 1 Rung giật lưỡi 1 Liệt IX-X-XI-XII 1 Rối loạn cơ vòng 1 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện chủ yếu do u chèn ép vùng hành não – tuỷ cổ cao hoặc các dây thần kinh sọ thấp. Đặc điểm hình ảnh học trước mổ Tất cả các bệnh nhân đều được chụp MRI não có và không có thuốc tương phản. Một số trường hợp được khảo sát thêm CT scan lỗ chẩm trước mổ. Các dữ liệu hình ảnh học về vị trí, kích thước, liên quan với hành não, tủy cổ và động mạch đốt sống, động mạch tiểu não sau dưới được thể hiện qua các bảng 2,3 &4. Bảng 2: Các vị trí u (n=18) Trước Trước bên 2 bên 3 14 1 Nhận xét: vị trí u ở trước bên lỗ chẩm chiếm đa số. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 48 Bảng 3: Kích thước u Trung bình các kích thước của u (n=18) < 2cm 2cm 3cm 3.5cm 4cm 5.5cm 2 6 4 2 3 1 Nhận xét: Kính thước trung bình u của nhóm: 2,86 ± 1,08 cm, thường gặp nhất là u có kích thước từ 1-3cm. Bảng 4: Tình trạng chèn ép các cấu trúc liên quan. Chèn ép các cấu trúc Chèn ép hành não 14 Chèn ép tủy cổ 6 Đẩy động mạch đốt sống 7 Bao bọc động mạch đốt sống 3 Đẩy động mạch tiểu não sau dưới 1 Dãn não thất 2 Nhận xét: Đa số u chèn ép hành não. U đẩy hoặc bao bọc vào động mạch đốt sống. Các hình ảnh MRI não khảo sát đặc điểm của u trước mổ, minh họa qua hình 1 & 2. Hình 1: Hình A MRI-axial có thuốc tương phản: U màng não bám mặt trước bên bên trái lỗ chẩm kích thước 2x3x3cm thấy trên, bắt thuốc tương phản đồng nhất, đẩy hành não ra sau và sang phải, đẩy động mạch đốt sống bên trái. Hình B: MRI- Sagittal có thuốc tương phản cho thấy u chèn ép đẩy hành não ra sau. Hình 2: Hình A, MRI-axial thấy u vùng Clivus lan xuống mặt trước lỗ chẩm lệch trái, đẩy động mạch đốt sống trái. Hình B, MRI-sagittal cho thấy khối choáng chỗ bắt thuốc tương phản mạnh kích thước 4x4x3,5cm vùng clivus lan xuống mặt trước lỗ chẩm, chèn ép cầu não, hành não. Đặc điểm phẫu thuật Khảo sát trên 18 trường hợp đã phẫu thuật lấy u vùng mặt trước bên lỗ chẩm, trong đó, 14 trường hợp u màng não đều được sử dụng đường vào lối bên hoặc lối sau có hoặc không có mài 1 phần lồi cầu chẩm. 4 trường hợp u dây sống ở mặt trước lỗ chẩm được sử dụng đường vào lối trước ở 3 trường hợp, 1 trường hợp bằng đường vào lối bên (bảng 5). Bảng 5: Đường vào phẫu thuật Đường vào phẫu thuật (n=18) Qua miệng 2 Đường vào lối trước Qua mũi 1 Đường vào xuyên lồi cầu chẩm 11 Đường vào bên xa 2 Đường dưới chẩm lối sau 2 A B A Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 49 Nhận xét: Các u trong màng cứng được phẫu thuật bằng đường vào lối bên hoặc lối sau dưới chẩm. Đối với u màng não, đánh giá mức độ lấy u dựa trên phân độ Simpson, u dây sống được đánh giá theo 3 mức độ: (1) lấy toàn bộ u, (2) lấy phần lớn u và (3) lấy 1 phần u; kết quả lấy u thể hiện qua bảng 6. Các tai biến trong phẫu thuật và cách xử trí mô tả ở bảng 7. Bảng 6: Đánh giá khả năng lấy u. Phân loại theo khả năng lấy u Simpson 1 và 2 14 U màng não (n=14) Simpson 3 0 Lấy toàn bộ u 0 Lấy phần lớn u 3 U dây sống (n=4) Lấy 1 phần u 1 Nhận xét: Tất cả các trường hợp u màng não đều được lấy toàn bộ u. Bảng 7: Tai biến phẫu thuật và xử trí Tai biến phẫu thuật Xử trí Rách động mạch đốt sống 1 Khâu phục hồi Rách động mạch tiểu não sau dưới 1 Kẹp clip Cắt dây sọ IX 1 Cắt 1 phần dây sọ XI 1 Nhận xét: Một ca rách động mạch đốt sống khi bộc lộ đường vào ngoài sọ được khâu phục hồi bằng chỉ prolene 8.0. Hai trường hợp có tổn thương dây sọ thấp do u lớn chèn ép nhiều. Một số yếu tố khác như thời gian phẫu thuật và lượng máu truyền trong mổ cũng được ghi nhận ở bảng 8. Thời gian phẫu thuật trung bình là 3 giờ 45 phút ± 59 phút. Bảng 8: Tình trạng truyền máu trong phẫu thuật Lượng máu truyền trong mổ Không truyền máu 5 200ml hồng cầu lắng 4 350ml hồng cầu lắng 3 500ml hồng cầu lắng 2 700ml hồng cầu lắng 4 Nhận xét: Đa số các trường hợp phẫu thuật ít mất máu. Đánh giá kết quả phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân được đánh giá kết quả theo thang điểm GOS và tình trạng chức năng thần kinh ở thời điểm xuất viện (bảng 9&10). Bảng 9: Đánh giá kết quả phẫu thuật theo GOS: GOS = 5 GOS = 4 GOS = 3 GOS = 1 13 2 3 0 Nhận xét: Đa số các trường hợp có kết quả tốt, 3 trường hợp GOS =3 do tình trạng nhập viện yếu tứ chi nặng, chưa hồi phục sau phẫu thuật. Bảng 10: Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: Hồi phục Không hồi phục Xấu hơn Mới bị Yếu tay (n=3) 2 1 0 0 Yếu tứ chi (n=5) 1 3 1 0 Nuốt sặc (n=5) 3 2 0 1 Liệt dây sọ IX 0 1 0 1 Các triệu chứng còn lại đều hồi phục hoàn toàn sau mổ. Nhận xét: Yếu tứ chi nặng chưa hồi phục ngay sau mổ. 2 trường hợp nuốt sặc không hồi phục sau mổ do bệnh nhân đã có teo gai lưỡi từ trước. 1 trường hợp liệt IX mới và 1 trường hợp nuốt sặc mới sau mổ là hậu quả của tai biến phẫu thuật. Biến chứng sau mổ Viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật do Klebsiella có 2/18 trường hợp Trường hợp thứ nhất bệnh nhân có tai biến cắt dây IX trong phẫu thuật (tuy nhiên bệnh nhân này cũng có tình trạng nuốt sặc trước đó và lâm sàng yếu tư chi, rối loạn cảm giác nặng nề) Trường hợp còn lại bệnh nhân có nhiều u ở nhiều vị trí như vùng trên yên, lỗ chẩm 2 bên, tủy cổ, và các dây thần kinh ngoại vi (bệnh cảnh NF2) với tình trạng lâm sàng trước mổ là yếu tứ chi 10 năm teo cơ, rung giật lưỡi. Dò dịch não tủy và viêm màng não Không có trường hợp nào tụ hay dò dịch não tủy cũng như viêm màng não sau mổ. Tình trạng dãn não thất trước mổ cũng tự thu xếp sau mổ, không cần đặt shunt. Không có trường hợp tử vong nào xảy ra trong nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 50 BÀN LUẬN Về đường vào phẫu thuật Theo các báo cáo hiện nay, phần lớn các tác giả thống nhất các loại u mặt trước và trước bên lỗ chẩm dưới màng cứng thì lựa chọn đường vào lối bên hoặc sau bên. việc mài 1 phần lồi cầu chẩm hay củ cảnh để mở rộng phẫu trường vào mặt trước hành não tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu lỗ chẩm và đặc điểm khối u. Trong nghiên cứu 38 trường hợp u màng não vùng trước bên lỗ chẩm của Samii, tác giả cho rằng các cấu trúc giải phẫu gây hạn chế phẫu trường lối bên là: lồi cầu chẩm, củ cảnh, xoang tĩnh mạch sigma và động mạch đốt sống. Do vậy việc mài thêm 1 phần lồi cầu chẩm và củ cảnh hay giải phóng động mạch đốt sống ở lỗ vào màng cứng giúp phẫu trường rộng hơn. Tuy nhiên, theo Samii khi phân tích trên hình ảnh CT scan cửa sổ xương vùng lỗ chẩm trước mổ thì chỉ cần mài thêm 1/3 sau lồi cầu chẩm là đủ để đi vào mặt trước hành não mà không cần vén não. Theo S. Margalit trong nghiên cứu trên 42 trường hợp phẫu thuật u vùng mặt trước, trước bên lỗ chẩm thì các yếu tố cần thiết để xây dựng chiến lược phẫu thuật là: 1, sang thương chiếm ưu thế ngoài hay trong màng cứng; 2, vị trí sang thương ở trước hay trước bên lỗ chẩm; 3, sự lan rộng của u về phía trên hay phía dưới; 4, Đặc điểm hình thái lỗ chẩm; 5, Bao bọc hay đẩy động mạch đốt sống; 6, liên quan u với hành cảnh, lỗ cảnh và ống hạ thiệt; 7, bên ưu thế của động mạch đốt sống; 8, Sự thông nối và ưu thế của xoang tĩnh mạch sigma và hành cảnh; 9, Sự xâm lấn vào xương và các cấu trúc ngoài sọ của u. Theo đó, S. Margalit đã lựa chọn đường vào lối bên cho u trong và ngoài cứng trong nghiên cứu của mình. Ở nghiên cứu chúng tôi, đường vào lối bên được lựa chọn chiếm 14/18 ca. Trong đó, 11 trường hợp có mài thêm 1 phần lồi cầu chẩm để mở rộng đường vào, không có trường hợp nào cần làm cứng chẩm cổ sau mổ. Đối với u mặt trước hoặc trước bên lỗ chẩm ngoài màng cứng thì có thể đường mổ lối trước qua miệng hoặc qua mũi để lấy u. Lựa chon này trong nghiên cứu chúng tôi dành cho 3 trường hợp u dây sống có chèn ép hành não. Trong đó có 1 trường hợp phải tái tạo màng cứng bằng mỡ dưới da bụng và keo sinh học. Về kết quả phẫu thuật Theo các tác giả hiện nay, nhờ sự hỗ trợ của kính vi phẫu với đường vào lối bên xuyên lồi cầu chẩm đã hạn chế được tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ đối với các sang thương vùng trước trước bên lỗ chẩm cũng như tăng khả năng lấy triệt để u. Theo, S. Margalit phẫu thuật 42 bệnh nhân u vùng trước bên lỗ chẩm qua đường vào lối bên nhóm trong màng cứng là 14/18 bệnh nhân lấy toàn bộ u (Simpson grade 1 và 2). 4/18 bệnh nhân lấy 1 phần u (Simpson grade 3). Nhóm 24 ca ngoài màng cứng có 11 ca lấy toàn bộ u, 9 ca lấy gần toàn bộ u và 4 ca lấy 1 phần u. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 14 ca u trong màng cứng đều lấy toàn bộ u (Simpson grade 1 và 2). 4 trường hợp ngoài màng cứng (u dây sống) có 1 trường hợp lấy phần lớn u và 3 trường hợp chỉ lấy 1 phần u. Bảng 11: So sánh kết quả lấy u của chúng tôi và S.Margarit. Toàn bộ u Gần hết u Một phần u S.Margalit 22/42 (52.4%) 16/42 (38.0%) 4/42 (9.6%) Chúng tôi 8/18 (44.4%) 6/18 (33.3%) 4/18 (22.3%) Nhận xét: Kết quả lấy toàn bộ u và gần toàn bộ u của S.Margarit trội hơn nghiên cứu của chúng tôi. Về biến chứng phẫu thuật Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong. 1 trường hợp tổn thương động mạch đốt sống (VA) đã được khâu phục hồi trong khi mổ. 1 trường hợp tổn thương động mạch tiểu não sau trên (PICA) phải kẹp clip. Không có trường hợp nào dò dịch não tủy qua vết mổ và viêm màng não. So với lô nghiên cứu của S. Margarit, có 4 ca chấn thương động mạch đốt sống, 1 bệnh nhân tử vong 3 tuần sau mổ do nhồi máu thân não, 2 ca dò dịch não tủy qua vết mổ cần khâu lại vết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 51 mổ và dẫn lưu dịch não tủy vào ổ bụng. 4 bệnh nhân viêm màng não trong đó 1 trường hợp do dò dịch não tủy. Bảng 12: So sánh biến chứng sau mổ của chúng tôi với S.Margarit. S.Margarit Chúng tôi Chấn thương VA 4 1 Chấn thương PICA 0 1 Tổn thương thần kinh sọ IX 4 1 Tổn thương thần kinh sọ XI 4 1 Viêm màng não 4 0 Dò DNT 2 0 Tử vong 1 0 KẾT LUẬN Phẫu thuật u vùng mặt trước bên lỗ chẩm hiện nay vẫn còn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên thần kinh nhiều kinh nghiệm. Việc khảo sát tính chất, đặc tính của u và cấu trúc giải phẫu vùng lỗ chẩm giúp xây dựng chiến lược phẫu thuật cụ thể trên từng bệnh nhân. Với đường vào xuyên lồi cầu chẩm dưới sự hỗ trợ của kính vi phẫu và kinh nghiệm của phẫu thuật viên đã giúp hạn chế nhiều biến chứng phẫu thuật cũng như tăng khả năng lấy u. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bertalanffy H, Seeger W. (1991). The dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction. Neurosurgery, 29, 6:815-821. 2. Dowd GC, Zeiller S, Awasthi D. (1999). Far lateral transcondylar approach: dimensional anatomy. Neurosurgery; 45, 1:95-100. 3. Goel A, Desai K, Muzumdar D. (2001). Surgery on anterior foramen magnum meningiomas using a conventional posterior suboccipital approach: A report on an experience with 17 cases. Neurosurgery 49:102–107. 4. Margalit NS, Lesser JB, Singer M, Sen C. (2005). Lateral approach to anterolateral tumors at the foramen magnum; factors determining surgical procedure. Neurosurgery; 56, 2:324-336. 5. Rhoton AL Jr. (2000). The far-lateral approach and its transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions. Neurosurgery 47, 3:195–209. 6. Samii M, Klekamp J, Carvalho G. (1996). Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction. Neurosurgery 39:1086–1095. 7. Sen CN, Sekhar LN. (1990). An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery 27:197–204. 8. Sen CN, Shrivastava R. (2010). Lateral Transcondylar Approach for Tumors at the Anterior Aspect of the Craniovertebral Junction. Neurosurgery 66:104-112. 9. Wanebo JE, Chione MR. (2001). Quantitative analysis of the transcondylar approach to the foramen magnum. Neurosurgery; 49, 4:934-943.