Điều trị sinh học bằng thuốc ức chế TNF - Alpha, nhân một trường hợp viêm cột sống dính khớp nặng, kháng trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 137 ĐIỀU TRỊ SINH HỌC BẰNG THUỐC ỨC CHẾ TNF - ALPHA, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP NẶNG, KHÁNG TRỊ Lê Anh Thư* TÓM TẮT Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh lý quan trọng nhất trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (bao gồm: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, hội chứng reiter, viêm khớp vảy nến, bệnh lý cột sống ở bệnh nhân viêm ruột, và các viêm cột sống không xác định khác). Đây là một dạng viêm khớp mạn tính, diễn biến âm thầm, rất khó chẩn đoán lúc mới mắc nhưng có thể tiến triển gây tàn phế nặng nề do quá trình viêm kéo dài làm calci hóa hệ thống dây chằng quanh cột sống và khớp, hình thành các cầu xương gây dính các thân đốt sống và các khớp. Bệnh thường mắc ở tuổi trẻ và kéo dài suốt cuộc đời, gây đau đớn, giảm sút các chức năng (do biến dạng vóc dáng) và giảm chất lượng sống. Tuy còn chưa rõ căn nguyên nhưng đã xác định rõ bệnh có liên quan chặt chẽ đến cơ địa (HLA- B27) và vai trò của các vi khuẩn (đường niệu, sinh dục, tiêu hóa). Những năm gần đây, hiệu quả của trị liệu sinh học bằng các chất kháng Yếu tố hoại tử u nhóm alpha cho những thể bệnh nặng đã được khẳng định. Trị liệu này có thể ngăn ngừa được tổn thương cấu trúc ở cột sống và các khớp, giúp người bệnh tránh khỏi tàn phế. Chúng tôi báo cáo một trường hợp tại khoa Nội Cơ Xương Khớp - BVCR, bệnh nhân còn rất trẻ, bị VCSDK nặng, đã thất bại với các trị liệu truyền thống. Bệnh nhân được sử dụng trị liệu sinh học bằng etanercept (ENBREL), một chất kháng TNF-alpha mới có mặt tại Việt Nam, trị liệu đã mang lại kết quả rất khả quan cho người bệnh Từ khóa: viêm cột sống dính khớp, Yếu tố hoại tử u nhóm alpha SUMMARY BIOLOGICAL THERAPY WITH ANTI TNF-ALPHA DRUG IN A SEVERE, REFRACTORY ANKYLOSING SPONDYLITIS CASE Le Anh Thu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 137-143 Ankylosing spondylitis (AS) is the most important disease in the group of seronegative spondyloarthropathies, which includes ankylosing spondylitis (AS), reactive arthritis (ReA), reiter syndrome (RS), psoriatic arthritis (PsA), spondyloarthropathy associated with inflammatory bowel disease (IBD) and other undifferentiated spondyloarthropathies (USpA). Ankylosing spondylitis is an insidious disease, which is often difficult to diagnose in the early stages but can cause progressive and severe disability due to long-term inflammation and consequent calcification of ligaments and tendons in the spine and joints. The disease typically begins in adolescents and young adults but affects them for the rest of their lives, causing functional impairment (due to abnormal posture) and reduced quality of life. The cause of the disease is unknown, but it is likely contributed by both genes (HLA B27) and infection (in urogenital or digestive tracts). In recent years, the efficacy of biological therapy, particularly anti TNF-alpha therapy, in AS has been proven. The therapy can inhibit the progression of structural damages to the spine and joints and helps prevent severe and early disability. We present here a very young patient with severe, refractory ankylosing spondylitis treated at Rheumatology Department of Cho Ray Hospital. He received biological therapy with etanercept (ENBREL), an anti TNF - alpha drug, and the response was excellent. * Khoa Nội Cơ Xương Khớp Tác giả liên lạc: PGS TS BS Lê Anh Thư ĐT: 0903 856 255 Email: thuleanh12@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 138 Key words: Ankylosing spondylitis, Tumor Necrosis Factor Alpha ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp ở nam giới, tuổi trẻ, thậm chí rất trẻ (thanh - thiếu niên), bệnh diễn biến âm thầm, rất khó chẩn đoán lúc mới mắc (nhiều người chỉ biểu hiện bằng những đợt đau thắt lưng) nhưng có thể tiến triển gây tàn phế nặng nề do quá trình viêm kéo dài làm calci hóa hệ thống dây chằng quanh cột sống, hình thành các cầu xương giữa các thân đốt sống làm dính và cứng cột sống cổ, cột sống lưng – thắt lưng, bệnh cũng có thể gây các tổn thương tại khớp (khớp háng, khớp gối khớp vai làm dính khớp, gây tàn phế rất sớm cho người bệnh. Các trị liệu truyền thống bằng thuốc kháng viêm không steroid và sulfasalazine hoặc methotrexate đã giúp nhiều bệnh nhân thoát khỏi tàn phế, tuy nhiên cũng có những bệnh nhân không đáp ứng với các trị liệu này, họ phải đối mặt với suy giảm chức năng vận động, chức năng hô hấp, khả năng làm việc, giảm chất lượng sống vì đau đớn kéo dài, vì thay đổi vóc dáng (bị dính và cứng các đốt sống), vì bị dính và mất chức năng của các khớp ngoại biên (đặc biệt khớp háng và khớp gối)(1,7). Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới, việc áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh bằng MRI đã cho phép chẩn đoán bệnh sớm(4,8) hơn đồng thời việc áp dụng các chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) để đánh giá hoạt tính của bệnh, chỉ số BASFAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) để đánh giá tổn thương chức năng của bệnh(1,2,6) đã giúp cho việc chỉ định điều trị thích hợp, theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị tốt hơn. Từ những năm đầu thế kỷ 21, các thuốc sinh học, ức chế TNF-alpha đã mang lại mang lại kết quả tốt cho những trường hợp VCSDK nặng không đáp ứng với điều trị cơ bản truyền thống (còn gọi là kháng trị)(1,7,3). Tuy nhiên, vì điều kiện kinh tế, nhóm thuốc này mới có mặt ở nước ta trong thời gian gần đây và cũng chính vì lý do này việc sử dụng liệu pháp này cho bệnh nhân bị VCSDK nặng (cho dù có chỉ định) ở nước ta còn có khá nhiều trở ngại. Bệnh án lâm sàng dưới đây là một trường hợp đầu tiên sử dụng trị liệu sinh học bằng etanercept (ENBREL), một chất kháng TNF- alpha tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR cho một bệnh nhân trẻ bị Viêm cột sống dính khớp nặng, kháng trị và kết quả mang lại tuyệt vời đúng như chúng tôi mong đợi, bệnh nhân hoàn toàn bình phục (lui bệnh hoàn toàn), tiếp tục đi học và trở lại với cuộc sống bình thường. BỆNH ÁN LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Đức Thượng H., nam, sinh 1992, ở Long An Nhập viện ngày 22 tháng 10 năm 2011 Lý do vào viện: Sưng, đau các khớp, hạn chế vận động các khớp và cột sống Bệnh sử Từ tháng 10/2010 bệnh nhân bị đau cột sống thắt lưng, sưng đau 2 khớp gối, đau, hạn chế vận động 2 khớp vai,. được nhập điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng II, TP HCM. Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp thiếu niên tái phát, được điều trị Methotrexate 10mg hàng tuần và thuốc kháng viêm không steroid. Sau hơn 6 tháng (6/2011), tình trạng viêm khớp không thuyên giảm, xuất hiện thêm giảm thị lực, được chẩn đoán Viêm màng bồ đào, đã được chỉ định dùng corticosteroid (Medrol 40mg hàng ngày) và dùng thêm Sulfasalazine 2000mg hàng ngày, tình trạng thị lực có cải thiện nhưng tình trạng viêm khớp không thuyên giảm, xuất hiện các tác dụng phụ của corticosteroid: tăng huyết áp, phù mặt, mụn mủ ở mặt và lưng, teo cơ ngoại biên). Từ tháng 8/2011, bệnh nhân được bổ xung thêm Imurel 50mg hàng ngày, thuốc hạ huyết áp (amlodipin 10 mg hàng ngày) tình trạng bệnh không cải thiện Bệnh nhân được chuyển đến Khoa Nội Cơ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 139 Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy ngày 22/10/2011, trong tình trạng nặng, sốt, mệt, phù mặt và toàn thân, sưng nóng đau nhiều khớp (2 khớp gối, 2 khớp cổ chân, 2 khớp khuỷu tay), đau cột sống thắt lưng, teo cơ các chi, cơ cạnh cột sống, hạn chế vận động nặng (phải ngồi xe lăn) , giảm thị lực (6/10) Tiền sử Bị bệnh từ 10/2005 (năm 13 tuổi (cách nay > 7 năm) Đau CSTL, sưng đau các khớp lớn (gối, cổ chân, vai) Được điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng II bằng Sulfasalazine. Sau hơn một năm, bệnh thuyên giảm, đầu năm 2007 bệnh nhân được ngưng điều trị. Bệnh đã tái phát vào tháng 10/2010 Lúc vào viện Sốt, đau nhức tất cả các khớp, sưng nóng hạn chế vận 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân, 2 khớp khuỷu tay, không đi lại được (phải đi xe lăn), mặc dù đang dùng 32mg methylprednisolone (2 viên Medrol 16mg mỗi ngày) Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng kéo dài Mặt tròn (vẻ mặt cushing), teo cơ ở các chi và cạnh cột sống Giảm thị lực do Viêm màng bồ đào (có cải thiện sau khi dùng corticosteroid) Tăng huyết áp (đang được kiểm soát bằng amlodipin 10mg hàng ngày) Các xét nghiệm lúc vào viện Các xét nghiệm đáng giá mức độ viêm tăng rất cao : VS 120/168, CRP 24 mg/l Các tự kháng thể RF và Anti CCP đều âm tính X Quang khung chậu, có hình ảnh viêm khớp cùng chậu 2 bên GĐ II Kết hợp giữa các biểu hiện lâm sàng như đau kéo dài ở cột sống thắt lưng kèm hạn chế vận động, viêm các khớp lớn ngoại biên, đáp ứng kém với corticosteroid, viêm màng bồ đào các kết quả Xét nghiệm và hình ảnh nêu trên, trên bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, và một tiền sử bệnh đã ghi nhận, chúng tôi thống nhất chẩn đoán xác định Chẩn đoán Viêm cột sống dính khớp thiếu niên nặng, không đáp ứng với các điều trị kinh điển, cushing do thuốc, tăng huyết áp, viêm màng bồ đào Bệnh nhân được chỉ định điều trị sinh học với một chất kháng TNF α - ENBREL Với liều dùng: 50mg tiêm dưới da hàng tuần Ngay sau lần chích thuốc đầu tiên, bệnh nhân giảm sốt, giảm sưng đau các khớp nhiều (khoảng 50%), bệnh nhân tự ngồi dậy, tự bưng chén và ăn uống Sau liều chích thứ hai, bệnh nhân hết sốt, các khớp giảm sưng, giảm đau rất nhiều, bệnh nhân được xuất viện để trở lại trường đại học (sau gần 1 năm nghỉ học) Sau 1 tháng, bệnh nhân chỉ còn sưng ở 2 khớp gối, đau khi đi nhiều và lên xuống cầu thang, có thể theo học hàng ngày ở trường, các chỉ số xét nghiệm về viêm giảm rất nhiều (VS 60/86, CRP 12mg/l), bệnh nhân được giảm liều thuốc kháng viêm, medrol 16 mg uống hàng ngày Sau 3 tháng, còn sưng nhẹ khớp gối P, đau khi lên xuống cầu thang, bệnh nhân đi học đều khi đi nhiều, các chỉ số xét nghiệm về viêm giảm tiếp tục cải thiện (VS 50/62, CRP 8mg/l), liều thuốc KV được giảm, chỉ còn Medrol 8 mg hàng ngày Sau 6 tháng, hoàn toàn hết sưng khớp, sức khỏe cải thiện rõ, giảm phù mặt, bớt teo cơ, bệnh nhân đi đứng, sinh hoạt, học tập bình thường, các chỉ số xét nghiệm về viêm tiếp tục cải thiện (VS 30/46, CRP 4mg/l), bệnh nhân được giảm liều thuốc KV xuống Medrol 4 mg hàng ngày Sau 9 tháng, tình trạng chung cải thiện rất tốt, hết phù mặt, ổn định huyết áp (chỉ dùng amlodipin 5 mg hàng ngày), các cơ ở chi hồi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 140 phục hoàn toàn, bệnh nhân sinh hoạt, học tập bình thường, các chỉ số xét nghiệm về viêm hoàn toàn ổn định (VS 15/26, CRP 2mg/l), được ngưng hoàn toàn thuốc kháng viêm và được đánh giá Lui bệnh hoàn toàn Bệnh nhân được tiếp tục dùng thuốc cho đến 12 tháng và tháng 10 năm 2012, bệnh được ngưng trị liệu sinh học, với kết quả được đánh giá: Đáp ứng tốt với điều trị sinh học bằng ENBREL, đạt được kết quả lui bệnh hoàn toàn Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi hàng tháng, và cho đến nay, tháng 3/2013, sau khi ngưng thuốc 6 tháng, bệnh nhân hoàn toàn ổn định, tham gia học tập, sinh hoạt bình thường BÀN LUẬN Về bệnh nhân cụ thể nêu trên Khởi bệnh từ tuổi thiếu niên (13 tuổi), đã được điều trị tại bệnh viên Nhi Đồng II, một bệnh viên lớn với các chuyên gia hàng đầu về Nhi Khoa của TP HCM với chẩn đoán Viêm khớp vô căn ở thiếu niên (Juvenile Idiopathic Arthritis – JIA), được điều trị phù hợp và bệnh đã ổn định trong một thời gian dài (từ 2007 đến 2010). Ở trẻ em, Viêm khớp vô căn ở thiếu niên bao gồm tất cả các thể viêm khớp mạn tính. Khi bệnh tái phát, bệnh tiến triển nặng khá nhanh kèm theo biểu hiện ở mắt là viêm màng bồ đào, bệnh nhân đã được tiếp nhận tại bệnh viện Nhi Đồng II, được điều trị tích cực với việc phối hợp các thuốc chống thấp cổ điển như sulphasalazine, methotrexate và sau này cả azathioprine (Imurel) nhưng bệnh vẫn không thuyên giảm. Vì tình trạng viêm nặng nề ở các khớp, vì tình trạng viêm màng bồ đào ảnh hưởng lớn tới thị lực, vì không đáp ứng với các thuốc kháng viêm không có steroid, bệnh nhân đã được dùng corticosteroid liều khá cao (0,5 - 1mg/kg/ngày) và kéo dài. Tuy nhiên, tình trạng bệnh không cải thiện, bệnh nhân xuất hiện hàng loạt vấn đề liên quan đến corticosteroid như tăng huyết áp, phù mặt, teo cơ ở chi, nổi mụn mủ ở lưng và mặt. Bệnh nhân được chuyển tới bệnh viện Chợ Rẫy, với các biểu hiện viêm và hạn chế vận động của cột sống lưng - thắt lưng, tình trạng viêm nặng tại các khớp lớn, tình trạng viêm màng bồ đào, các XN và hình ảnh XQ của khớp cùng chậu, chúng tôi đã chẩn đoán xác định đây là trường hợp Viêm khớp vô căn thiếu niên thể cột sống nặng hay còn gọi Viêm cột sống dính khớp thiếu niên thể nặng không đáp ứng với các điều trị kinh điển, bệnh nhân còn có biểu hiện ngoài khớp nặng là viêm màng bồ đào và có các biến chứng của corticosteroid (vẻ mặt Cushing và tăng huyết áp). Với tình trạng này, trị liệu sinh học là giải pháp duy nhất có thể giúp bệnh nhân, khống chế được tất cả các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài khớp của bệnh. Rất may mắn là tại thời điểm đó, tháng 10/2011, một thuốc sinh học kháng TNF α đầu tiên là etanercept (Enbrel) đã có mặt tại Việt Nam và bệnh nhân cũng chính là trường hợp Viêm cột sống dính khớp nặng đầu tiên được sử dụng Enbrel tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mặc dù là trường hợp đầu tiên nhưng chúng tôi đã có rất nhiều thông tin từ các nước phát triển và các nước trong khu vực (vì thuốc đã có mặt trên thị trường Mỹ từ 2001, đã có mặt ở nhiều quốc gia châu Á từ 5 – 7 năm nay). Và đúng như những gì chúng tôi mong đợi, thuốc đã có tác dụng rất sớm và cải thiện tình trạng bệnh rất nhanh, có thể giảm và ngưng corticosterod sớm (theo diễn biến chúng tôi mô tả ở trên). Hiện nay, sử dụng các thuốc kháng TNF α cho nhóm bệnh bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính nặng, đã trở thành thường quy tại Khoa Nội Cơ Xương Khớp Bệnh viện Chợ Rẫy. Về vần đề chẩn đoán và chẩn đoán sớm bệnh VCSDK Trên thực tế, viêm cột sống dính khớp vẫn còn là một bệnh lý chưa được chẩn đoán xác định đúng và tất nhiên chưa được điều trị phù hợp từ đầu(5). Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 141 xác định rất trễ, khi đã cứng và hạn chế nặng nề vận động của cột sống (cổ và thắt lưng), thậm chí dính toàn bộ 2 khớp háng (sau khởi bệnh 6 – 10 năm), nhiều bệnh nhân sa lầy vào các thuốc kháng viêm nhóm corticosteroid, khiến cho tình trạng bệnh càng nặng nề hơn, khó kiểm soát hơn, cũng có nhiều bệnh nhân, tuy được chẩn đoán đúng nhưng lại không được điều trị phù hợp, do vậy, bệnh cũng không được kiểm soát. Vì bệnh thường khởi phát khi còn rất trẻ (teenage), nên các di chứng nặng của bệnh làm cho người bệnh bị tàn phế từ khi còn rất trẻ, đây thực sự là một bi kịch cho người bệnh, một gánh nặng cho mỗi gia đình và xã hội. Như vậy làm thế nào để có thể chẩn đoán sớm và điều trị sớm cho bệnh lý này nhằm phòng tránh các biến chứng nặng nề gây tàn phế của bệnh, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh là điều vô cùng quan trọng. Trong nhiều năm gần đây, nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, nhất là chụp MRI cột sống và khớp cùng chậu đã giúp chẩn đoán được bệnh VCSDK ở giai đoạn sớm, nhiều phương pháp điều trị mới, đặc biệt là điều trị sinh học cho kết quả khả quan, làm thay đổi diễn tiến và tiên lượng của bệnh. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VCSDK trước đây như: Tiêu chuẩn Rome năm 1961 hoặc tiêu chuẩn New York (1966 cải tiến năm 1984), tiêu chuẩn Amor 1990 có nhiều hạn chế trong việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm do tiêu chuẩn về hình ảnh chủ yếu dựa vào tổn thương khớp cùng chậu trên X quang (biểu hiện này thường xuất hiện rất muộn). Hiệp hội đánh giá bệnh lý Cột sống Thế giới (Assessment of SpondyloArthritis International Society – ASAS) và nhóm nghiên cứu viêm cột sống châu Âu (European Spondyloarthropathy Study Group – ESSG) đã đưa ra các tiêu chuẩn sử dụng kỹ thuật MRI và xét nghiệm HLA B27 để chẩn đoán bệnh sớm hơn và chính xác hơn. Tiêu chuẩn ESSG Viêm đau cột sống hoặc viêm màng hoạt dịch khớp (viêm khớp không đối xứng, chủ yếu khớp ở 2 chi dưới) Và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn dưới đây: - Tiền sử gia đình có người thân bị viêm cột sống dính khớp - Vảy nến - Bệnh lý viêm ruột - Viêm niệu đạo, viêm cột sống cổ hoặc tiêu chảy cấp trong vòng 1 tháng trước khi viêm khớp - Viêm gân - Đau hoặc viêm khớp cùng chậu Tiêu chuẩn ASAS Bệnh nhân đau cột sống ≥ 3 tháng và tuổi < 45 Viêm khớp cùng chậu trên chẩn đoán hình ảnh (trên MRI hoặc trên X quang theo tiêu chuẩn New York) và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: - Viêm đau cột sống - Viêm khớp - Viêm màng bồ đào - Viêm ngón tay (dactylitis) - Vảy nến - Bệnh Crohn/ viêm đại tràng - Đáp ứng với thuốc kháng viêm không steroid - Tiền sử gia đình có bị VCSDK - Có kháng nguyên HLA- B27 - CRP hoặc VS tăng Hoặc có kháng nguyên HLA B27 và có ít nhất 2 tiêu chuẩn nêu trên Hiện nay, các tiêu chuẩn này có thể áp dụng rộng rãi để chẩn đoán sớm bệnh VCSDK, khi chưa có biểu hiện viêm dính khớp hoặc cột sống trên lâm sàng và X quang. Về việc điều trị bệnh VCSDK, đòi hỏi phải điều trị toàn diện và tích cực VCSDK được xếp vào các bệnh lý hệ thống Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 142 (systemic diseases) với các tổn thương tại khớp và cột sống, tổn thương ngoài khớp và các biểu hiện toàn thân, ở nhiều mức độ khác nhau, các thể nặng và kháng trị có thể gây tàn phế rất sớm và rất nặng nề. Để bảo vệ được chức năng vận động, ngăn ngừa tàn phế, bệnh đòi hỏi một trị liệu toàn diện và tích cực(1,7). Điều trị toàn diện bao gồm: điều trị triệu chứng (đau, viêm, cứng khớp và cột sống bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau, giãn cơ), điều trị cơ bản bằng các thuốc có thể thay đổi diễn tiến của bệnh (Disease-modifying antirheumatic drugs - DMARDs) để giảm tiến trình bệnh, các phương pháp ngoài thuốc như dinh dưỡng, luyện tập, vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, ngoại khoa chỉnh hình (ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng dính khớp, biến dạng cột sống), điều trị nâng đỡ tổng trạng và chăm sóc về mặt tâm lý – xã hội Điều trị tích cực là việc sử dụng nhóm thuốc DMARDs sinh học nhắm vào các mắt xích quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh, như TNF alpha (còn gọi là điều trị nhắm đích - targeted therapy) cho những thể nặng, kháng với các DMARDs cổ điển. Việc tiếp cận và áp dụng thuốc sinh học (cho bệnh nhân bị VCSDK nặng, không đáp ứng với điều trị kinh điển là một tiến bộ quan trọng trong điều trị, giúp ngăn chặn tiến triển gây tàn phế của bệnh, cải thiện nhanh được các triệu chứng lâm sàng, nâng cao chất lượng sống của người bệnh. Tuy nhiên, vì chi phí điều trị rất cao (khoảng 25.000.000 – 30.000.000 đồng/ mỗi tháng), nên thuốc cần được chỉ định chặt chẽ (cho các thể nặng và kháng với các DMARDs cổ điển). Ở các nước phát triển và nhiều nước trong khu vực, bảo hiểm y tế đã thanh toán chi phí này cho người bệnh. Hy vọng trong tương lai, Bảo hiểm y tế nước ta quan tâm đến vấn đề này, giúp cho người bệnh nặng có cơ hội tiếp cận các trị liệu tích cực, ngăn chặn các tiến triển nặng của bệnh. Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, một số chỉ số lâm sàng cần được đánh giá, trong đó có 2 chỉ số quan trọng: chỉ số BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) để đánh hoạt tính của bệnh và chỉ số BASFAI (The Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) để đánh giá chức năng hoạt động của người bệnh. Các chỉ số này còn được sử dụng để đánh giá tình trạng chung của bệnh và đánh giá đáp ứng điều trị một cách hệ thống. Nhóm nghiên cứu viêm cột sống châu Âu (ASAS) khuyến cáo tiêu chuẩn áp dụng điều trị sinh học bằng các thuốc ức chế TNF – alpha cho các trường hợp sau: - Chẩn đoán xác định VCSDK - Bệnh tiến triển ≥ 4 tuần, chỉ số BASDAI ≥ 4 Thể cột sống thất bại với ít nhất 2 loại NSAID khác nhau Thể viêm khớp ngoại biên không đáp ứng với sulfasalasine Thể viêm gân không đáp ứng với điều trị tại chỗ bằng corticosteroid Tuy nhiên, cần chú ý một số chống chỉ định: bệnh nhân có thai hoặc cho con bú, bệnh nhân có nhiễm trùng mạn kể cả có nguy cơ nhiễm trùng mạn (đặc biệt là lao và viêm gan), bệnh nhân có tiền sử gia đình bị lupus hoặc xơ cứng rải rác, bệnh nhân bị bệnh lý ác tính. Và trong suốt quá trình điều trị, việc theo dõi theo quy trình là điều bắt buộc Ở Việt Nam, các thuốc ức chế TNF–alpha mới có mặt ở thị trường trong thời gian gần đây, Etanercept – Enbrel của công ty Pfizer (tháng 6/ 2011), Infliximab –Remicade của Công ty Janssen Cilag (tháng 11/ 2012). Các thuốc này đã được đưa vào Hướng dẫn điều trị bệnh VCSDK của Hội Thấp khớp học Việt Nam, của Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 2011. Các trị liệu sinh học cho ứng dụng bệnh VCSDK Các nghiên cứu về điều trị sinh học trong VCSDK thường được bắt nguồn từ kết quả của các trị liệu này cho bệnh Viêm khớp dạng thấp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 143 (VKDT). Tuy nhiên không phải trị liệu sinh học nào cho VKDT cũng có kết quả cho VCSDK. Các nghiên cứu đã cho thấy các thuốc ức chế TNF– alpha có hiệu quả trên tất cả các thể của VCSDK (thể cột sống, thể khớp ngoại biên và thể viêm điểm bám gân) vì thuốc đã tác động ức chế vai trò gây viêm và hủy hoại khớp của yếu tố hoại tử u nhóm alpha (TNFα)(3) nên: - Ức chế sản xuất các cytokine tiền viêm và các chất hóa học trung gian gây tình trạng viêm của các Đại thực bào - Ức chế việc sản xuất các phân tử kết dính của các tế bào nội mạc - Giảm tổng hợp các men tiêu protein cơ bản (Metalloprotein) của các tế bào hoạt dịch - Ngăn chặn tác động lên các tế bào hủy xương, giữ cân bằng giữa hủy xương và tạo xương, ngăn cản các tổn thương phá hủy xương Thuốc cần được sử dụng sớm, ngay khi có tiên lượng nặng, để tránh các tổn thương hủy hoại tới cấu trúc và chức năng của khớp. KẾT LUẬN Bệnh VCSDK là một bệnh viêm khớp mạn tính hệ thống, thường gặp và thường gây tàn phế cho người bệnh ngay từ khi rất trẻ nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng. Việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất là phương pháp chẩn đoán hình ảnh MRI cho phép chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm. Áp dụng các phương pháp điều trị một cách đồng bộ và toàn diện sẽ tránh được các di chứng nặng nề của bệnh. Các thuốc sinh học ức chế TNF-alpha đã mang lại kết quả tốt cho những trường hợp VCSDK nặng không đáp ứng với điều trị cơ bản kinh điển, như bệnh nhân đã nêu trên, tuy nhiên, chi phí điều trị cho những thuốc này còn khá cao so với thu nhập của đại đa số người bệnh, đây là một trở ngại rất lớn cho việc việc áp dụng liệu pháp này cho bệnh nhân bị VCSDK ở nước ta hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braun J. et al, (2010) Update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis, Ann rheum dis 70:896–904. 2. Garrett S, Jenkinson T, Kennedy LG (1994) A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol;21:pp 2286 -2291. 3. Kim TH, Uhm WS, Robert D (2005) Pathogenesis of ankylosing of spondylitis and reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol; 17: pp 400 - 405. 4. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X. (2009). The Early Disease Stage in Axial Spondylarthritis. Arthritis and Rheumatism; vol 60: pp 717 – 727. 5. Saced A et al. (2007). Ankylosing spondylitis: recent breakthroughs in diagnostisis and treatement. JCCA; 51(4): pp 249 -260. 6. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J (2009). The Assessement of SpondyloArthritis International Society (ASAS) handbook: 1 guide to assess spondylarthritis. Ann Rheum Dis; 68: pp 1111 – 1144 7. Silman AJ, Smolen JS, Silman AJ, Smolen JS (2008) Spondylopathies Rheumatology 4th Edition. Mosby Elservier Volume 2 : 1099 – 1206. 8. Walter P, Rober D (2005). Spondyloarthritis Research Consortium of Canada Magnetic Resonance Imaging Index For Assessment Of Sacroiliac Joint Inflammation In Ankylosing Spondylitis. Arthritis and Rheumatism; vol 53: pp 703 – 709. ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ Chỉ số BASDAI để đánh hoạt tính của bệnh VCSDK. Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: Chỉ số BASFAI để đánh giá chức năng hoạt động của người bệnh Bath Ankylosing Spondylitis Functional Inde. Hiệp hội đánh giá bệnh lý Cột sống Thế giới. Assessment of SpondyloArthritis International Society – ASAS Nhóm nghiên cứu viêm cột sống châu Âu European Spondyloarthropathy Study Group – ESSG Thuốc chống thấp cải thiện được diễn tiến của bệnh Disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs Ngày nhận bài: 09/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014