Góp phần nghiên cứu những thay đổi cấu trúc cơ bản về giải phẫu của ống bẹn ở bệnh nhân thoát vị bẹn

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 18, 2003 GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU NHỮNG THAY ĐỔI CẤU TRÚC CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU CỦA ỐNG BẸN Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ BẸN Nguyễn Văn Liễu Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế. ĐẶT VẤN ĐỀ Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng, đi từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông, dài khoảng 4-6 cm, chạy chếch từ trên xuống dưới, vào trong và ra trước gần như song song với nửa trong của nếp lằn bẹn. Ống bẹn là điểm yếu của thành bụng nên thường xảy ra thoát vị bẹn đặc biệt ở nam giới [2]. Bệnh lý thoát vị bẹn được ghi nhận từ thời kỳ đồ đá bởi người Ai Cập cổ đại và được lưu lại trong các bản viết tay của người Ai Cập vào năm 1500 trước Công nguyên [3],[8],[9]. Nhưng mãi cho đến ngày nay, vấn đề nghiên cứu giải phẫu vùng bẹn và các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn vẫn còn nhiều bàn cãi và chưa có kết luận cuối cùng. Các tác giả gần đây như Ziemmerman, Morgan, McVay, Harkins, Lytle... đã nghiên cứu về giải phẫu và sinh lý vùng bẹn nhằm mục đích đưa ra một phương pháp điều trị mới để hạ thấp tỉ lệ tái phát trong điều trị thoát vị bẹn [10],[11],[12],[15]. Ở Việt Nam, các sách giáo khoa giải phẫu học vùng bẹn đều lấy kết quả nghiên cứu của các tác giả phương Tây được thực hiện trên người phương Tây. Gần đây nhất có công trình Giải phẫu học vùng bẹn ở người Việt Nam của tác giả Dương Văn Hải được thực hiện trên người Việt Nam đã nghiên cứu những chỉ số cụ thể của cấu trúc ống bẹn của người Việt Nam [1]. Tuy nhiên nghiên cứu này thực hiện trên xác mà các xác này gồm những người trưởng thành và không có bệnh lý ở vùng bẹn. Để góp phần nghiên cứu những thay đổi cấu trúc của ống bẹn ở những người mắc thoát vị bẹn, nhằm phần nào nêu lên được những đặc điểm giải phẫu, giải phẫu bệnh lý, mô học... từ đó có thể giúp cho các phẫu thuật viên nước ta trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thoát vị bẹn thích hợp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng Gồm 51 bệnh nhân nam, tuổi từ 18 đến 80 mắc bệnh thoát vị bẹn được phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Huế từ 04/2000 đến 01/2003. 2. Phương pháp nghiên cứu - Phương tiện nghiên cứu: các số liệu được ghi nhận bằng thước trượt và máy ảnh. Vùng nghiên cứu được giới hạn là vùng ống bẹn nơi xảy ra thoát vị bẹn. - Phương pháp đo: + Lỗ bẹn nông: là một khe hình tam giác, đỉnh của khe hướng lên trên ra ngoài về phía gai chậu trước trên. Đáy của khe tam giác này nằm ở bờ trên xương mu. Như vậy phương pháp đo được tiến hành từ đáy đến đỉnh của khe. + Đo khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ chéo bụng trong đến dây chằng bẹn (đo ở chỗ xa nhất) của 51 bệnh nhân đã được mổ. + Đo khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn (đo ở chỗ xa nhất) của 51 bệnh nhân đã được mổ. + Để biết được sự thay đổi cấu trúc của mạc ngang, sau khi mở mạc ngang, chúng tôi tiến hành lấy một phần mạc ngang của 51 bệnh nhân đã được mổ. Cố định mẫu vào dung dịch rồi nhuộm bằng phương pháp Orcein (Romeis 1948) và cho kết quả. KẾT QUẢ 1. Lỗ bẹn nông. Biểu đồ 1: Khoảng cách lỗ bẹn nông so với gai chậu trước trên (ở 51 mẫu) Có 82% trường hợp (42 bệnh nhân) có khoảng cách từ đỉnh của lỗ bẹn nông so với gai chậu trước trên trong khoảng từ 10-30%. 2. Khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ chéo bụng trong đến dây chằng bẹn đo ở phần xa nhất có kết quả 21,6mm. 3. Khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn đo ở phần xa nhất là 27,6 mm.  4. Trên tiêu bản lấy ở mạc ngang của bệûnh nhân thoát vị bẹn cho kết quả. Hình 1: Bệnh nhân: Nguyễn G. 65 tuổi, thoát vị bên phải, thể gián tiếp. Mẫu nghiệm trên tiêu bản lấy từ mạc ngang cho thấy: các sợi chun nhỏ, mảnh, uốn lượn, thưa thớt, có nhiều chỗ gián đoạn và đứt đoạn. Hình 2: Bệnh nhân: Nguyễn Duy Đ. 48 tuổi, thoát vị bên trái, thể gián tiếp. Mẫu nghiệm trên tiêu bản lấy từ mạc ngang cho thấy: các sợi chun nhỏ, mảnh, uốn lượn, có nhiều chỗ gián đoạn và đứt đoạn.  Hình 3: Bệnh nhân: Lê K. 75 tuổi, thoát vị bên phải, thể phối hợp. Mẫu nghiệm trên tiêu bản lấy từ mạc ngang cho thấy: các sợi chun đứt đoạn và nằm rải rác. BÀN LUẬN * Kích thước và chiều dài của lỗ bẹn nông làm khít quanh thừng tinh đóng vai trò quan trọng trong cơ chế đóng kín thành trước của ống bẹn nhằm ngăn chận thoát vị bẹn [7]. Theo Anderson, McVay và Morgan, đỉnh của khe thấp để hoàn thiện cơ chế đóng kín thành trước ống bẹn chỉ chiếm 7%, còn 84% trường hợp đỉnh của khe nằm ở khoảng cách 10-50%. Biểu đồ 2: Theo Dương Văn Hải, đỉnh của khe ở 70 mẫu nghiên cứu trên xác người Việt Nam trưởng thành, chỉ chọn những xác không có bệnh lý ở vùng bẹn, tuổi từ 20-70 tuổi, khoảng cách của lỗ bẹn nông so với gai chậu trước trên có 86% trường hợp đỉnh của khe nằm ở khoảng cách 20% . Kết quả của chúng tôi: đỉnh của khe ở 51 mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân thoát vị bẹn có khoảng cách của lỗ bẹn nông so với gai chậu trước trên là 82% trường hợp ở khoảng cách 10-30%. Với kết quả trên, cho thấy ở bệnh nhân thoát vị bẹn đỉnh của khe nằm cách xa xương mu và so với gai chậu trước trên khoảng cách đỉnh của khe gần hơn. Điều này phù hợp với nghiên cứu của McVay, Anson và Morgan [4]. * Bờ dưới của cơ chéo bụng trong rất thay đổi. Khi bờ dưới cách xa dây chằng bẹn, cơ nâng bìu sẽ kém phát triển nên không che kín được mặt trước của thừng tinh. Hơn thế nữa, sự bám cao này làm thành sau ống bẹn thiếu một lớp cơ bảo vệ chống lại áp lực ổ phúc mạc do đó mất đi một yếu tố quan trọng trong cơ chế bảo vệ ống bẹn. Kết quả của chúng tôi cho thấy ở người thoát vị bẹn (n=51), có khoảng cách trung bình từ bờ dưới cơ chéo bụng trong đến dây chằng bẹn đo ở phần xa nhất có kết quả 21,6mm. Trong khi đó theo số đo ở người bình thường theo công trình nghiên cứu của Dương Văn Hải là 15,3mm [1]. * Cơ ngang bụng nằm sâu nhất so với 3 lớp cơ tạo nên thành bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới uốn cong tạo thành một cung bao lấy ống bẹn. Các sợi phía dưới tạo thành cân, hội tụ lại bám vào mào xương mu và đường chậu lược, cung này bắt chéo trên thừng tinh ngay ở lỗ bẹn sâu. Số lượng sợi, độ bền và nhất là khoảng cách từ cung đến dây chằng bẹn có ảnh hưởng rất nhiều trong sự phát sinh thoát vị bẹn trực tiếp [6]. Kết quả của chúng tôi cho thấy ở người thoát vị bẹn (n=51), có khoảng cách trung bình từ bờ dưới cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn đo ở phần xa nhất là 27,6mm. Trong khi đó số đo ở người bình thường theo công trình nghiên cứu của Dương Văn Hải là 20,7mm. Với kết quả hai số đo của bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở bệnh nhân thoát vị bẹn mà chúng tôi dã thực hiện đã cũng cố thêm luận điểm “Hậu quả sự bám cao của bờ dưới cân của hai cơ làm thành sau của ống bẹn thiếu lớp cơ bảo vệ chống lại áp lực ổ bụng, và chính đây là sự sai lầm của tạo hóa đã tạo nên khoảng cách này”. * Mạc ngang đóng vai trò quan trọng trong sự cấu tạo của thành sau ống bẹn. Mặc dù có nhiều cấu trúc khác như: dây chằng gian hố, dây chằng Henlé, dải chậu mu... Nhưng thành sau ống bẹn vẫn được xem là một vùng yếu. Do đó, thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp. Các tác giả như: Keith (1924), Peacok và Maden (1974), Read (1978)... đã nêu lên sự biến dạng của cân mạc, của tổ chức liên kết ở bệnh nhân thoát vị bẹn [6],[13],[14]. Để làm rõ điều này, sau nhiều năm nghiên cứu Berliner (1984) đã lấy các mẫu sinh thiết ở mạc ngang trong khi mổ bệnh nhân thoát vị bẹn. Trong các mẫu sinh thiết này cho thấy có sự thoái hóa ở mạc ngang.  B B B A A B Hình 4: A. Mẫu sinh thiết lấy từ bờ của lỗ bẹn sâu và lớp mỏng ống phúc tinh mạc ở người không biểu hiện bệnh lý thoát vị bẹn trên lâm sàng, cấu trúc đàn hồi phát triển rất tốt. B. Mẫu sinh thiết được lấy ở bệnh nhân nam 28 tuổi bị thoát vị trực tiếp và trong gia đình có người bị thoát vị bẹn. Cấu trúc đàn hồi thưa thớt và bị đứt đoạn [5]. Như vậy kết quả của chúng tôi thực hiện trên bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế, hoàn toàn phù hợp với kết quả của Berliner. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân mổ thoát vị bẹn tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế. Cho thấy nguyên nhân dẫn đến thoát vị bẹn không chỉ đơn thuần là sự tồn tại ống phúc tinh mạc mà còn có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến bệnh lý thoát vị bẹn gián tiếp hoặc trực tiếp. Đặc biệt nhờ vào sự tiến bộ về các lĩnh vực khoa học, người ta đã làm rõ nguyên nhân tại chỗ như sự thay đổi cấu trúc giải phẫu của các thành ống bẹn và đáng chú ý là sự thay đổi cấu trúc của thành sau ống bẹn (mạc ngang) gây nên thoát vị bẹn. Chính sự hiểu biết tường tận về nguyên nhân gây nên thoát vị bẹn khiến các nhà Ngoại khoa đặc biệt quan tâm trong khi tiến hành phẫu thuật. Và cũng nhờ vào đó, các phẫu thuật viên cần phải chọn phương pháp mổ tối ưu nhất để tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân, nhằm giảm thiểu tỉ lệ biến chứng sau mổ, đặc biệt là tỉ lệ tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO Dương Văn Hải. Giải phẫu học vùng bẹn ở người Việt Nam, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh (1997) Nguyễn Quang Quyền. Ống Bẹn, Bài giảng Giải phẫu học, Tập 2, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh tại thành phố Hồ Chí Minh (1993) Allen J. G., Harkins H. N., Moyer C. A., Rhoads J. E Hernia. Surgery Principles and Practice, 39 (1957) 980 - 986. Anson B. J., Morgan E. H., McVay C. B, Surgical Anatomy of the Inguinal Region Based up on a Study of 500 body halves, Surgery, Gynecology and Obstetrics, III, (1960) 707-725. Berliner S. D, An Approach to Groin Hernia, The Surgical Clinics of North America, 64 (1984) 197-207. Condon R. E. Surgical Anatomy of the Transversus Abdominis and Transversalis Fascia, Annals of Surgery, 173 (1971) 1-5. Devlin H.B., Kingsnorth A. Essential Antomy of the Abdominal wall, Management of Abdominal Hernia, 2 (1998) 37. Farquharson E. L Operations for Hernia, Textbook of Operative Surgery, 14 (1972), 741-745. Greenfield L. J., Mulholland M. W., Oldham K. T., Zelenock G. B., Lillemoe K. D, Anatomy of the Abdominal Wall and Groin, Surgery Scientific Principles and Practice, 51 (2001) 1185-1198. McVay C. B. The Normal and Pathologic Anatomy of the Transversus abdominis muscle in Inguinal and Femoral Hernia, Surgical Clinics of North America, 51(1971) 1251-1261. Lyttle W. J. The Deep Inguinal Ring, Development, Function and Repair, British Journal of Surgery, 57 (1970) 531-536. Nythus L. M. Hernia, The Surgical Clinics of North America, Vol. 64, (1984) 197-212. Read R. C., White H. J. Inguinal Herniation 1777-1977, America Journal of Surgery, 136 (1978) 651- 654. Read R. C. Anatomy of Abdominal Herniation, Mastery of Surgery, 2 (1997) 1795-1802. Zimmerman L.M., Anson B. J., Morgan E. H., McVay C. B. Ventral Hernia due to Normal Banding of the Abdominal Muscle, Surgery, Gynecology and Obstetrics, 78 (1944) 535-540. TÓM TẮT Hiện nay, đa số các tác giả đều thừa nhận nguyên nhân gây thoát vị bẹn không những chỉ đơn thuần do tồn tại ống phúc tinh mạc, mà còn nêu lên sự khiếm khuyết các thành của ống bẹn đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh lý thoát vị bẹn. Để góp phần vào sự nghiên cứu thay đổi các cấu trúc của các thành ống bẹn ở bệnh nhân thoát vị bẹn. Từ tháng 4 năm 2000 đến tháng 4 năm 2003, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 51 bệnh nhân nam, người Việt Nam được mổ thoát vị bẹn bằng phẫu thuật Shouldice tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Khoa Huế. Trong nghiên cứu này bao gồm: - Đo khoảng cách từ đáy đến đỉnh của khe cân cơ cơ chéo bụng ngoài (lỗ bẹn nông). - Đo khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ chéo bụng trong đến dây chằng bẹn (đo chỗ xa nhất). - Đo khoảng cách trung bình từ bờ dưới cân cơ ngang bụng đến dây chằng bẹn (đo chỗ xa nhất). - Khảo sát sự thay đổi cấu trúc của mạc ngang ở bệnh nhân thoát vị bẹn. Qua khảo sát này, biết được sự thay đổi cấu trúc các thành của ống bẹn ở người đàn ông Việt Nam bị thoát vị bẹn. Sự hiểu biết này chắc chắn sẽ làm nền tảng cho việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn, nhằm giảm thiểu các biến chứng nhất là tái phát. A STUDY ON THE BASIC ANATOMICAL STRUCTURAL CHANGE OF INGUINAL CANAL IN INGUINAL HERNIA PATIENTS Nguyen Van Lieu College of Medicine, Hue University SUMMARY Today most author agree that inguinal hernia is not only caused by incomplete obliteration of the proscessus vaginalis but also by defects of the walls of the inguinal canal. From Avril 2000 to Avril 2003, we carried out a research in the operations of inguinal hernia on 51 male patients by Shouldice repair technique at the hospital of Hue medical college. The research aims at: - Mesuring the distance between the apexes of the clef (superficial inguinal ring). - Mesuring average distance from the lower aponevrotic fibres of the internal oblique muscle to the inguinal ligament. - Mesuring average distance from the lower aponevrotic fibres of the transversus abdominis muscle to the inguinal ligament. - Examining the change in the structure of the transversalis fascia. Understanding the change of the structure of the inguinal canal in vietnamese patients with inguinal hernia will help us to select appropriate operation methods in order to treat inguinal hernia and minimize any complications or recurrent inguinal hernia.