Khảo sát đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh 131 trường hợp Carcinôm tế bào thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 390 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG-GIẢI PHẪU BỆNH 131 TRƯỜNG HỢP CARCINÔM TẾ BÀO THẬN Trần Minh Thông*, Phạm Thị Bích Na* TÓM TẮT Tổng quan: Carcinôm tế bào thận là u nguyên phát thường gặp ở tuổi trưởng thành. Có bốn týp mô học là carcinôm tế bào sáng thận, carcinôm nhú tế bào thận, carcinôm tế bào ưa mầu thận và carcinôm ống góp. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là tiểu máu, ñau hông và khối u vùng hông. Đôi khi bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hệ thống như sốt, nôn ói, mệt mỏi, chán ăn và sụt cân. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá ñặc ñiểm lâm sàng - giải phẫu bệnh 131 trường hợp carcinôm tế bào thận. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát hồi cứu 131 bệnh nhân ñược chẩn ñoán lâm sàng - giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2005 ñến tháng 07/2009. Kết quả: Lô nghiên cứu của chúng tôi gồm có 68 người bệnh nam và 63 người bệnh nữ trong ñộ tuổi từ 20 ñến 89, với mức tuổi trung bình là 58,13. Bệnh tập trung cao nhất ở nhóm tuổi từ 50 ñến 70. 16,03% người bệnh có tiền căn tăng huyết áp, trong ñó giới nam chiếm 76,19% ở tuổi trung bình 70,87 và giới nữ chiếm 23,81% ở tuổi trung bình 65,20. Hầu hết các người bệnh carcinôm tế bào thận có biểu hiện một vài dấu hiệu lâm sàng tại thời ñiểm chẩn ñoán bệnh, còn lại 16% người bệnh ñược phát hiện tình cờ không triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là ñau hông, thiếu máu, khối u vùng hông, tăng huyết áp và tiểu máu, với tỉ lệ tương ứng là 71,76%, 43,51%, 38,93%, 38,93% và 28,24%. Có 12,21% người bệnh carcinôm tế bào thận biểu hiện tam chứng kinh ñiển bao gồm tiểu máu, khối u vùng hông và ñau hông. Bên cạnh ñó người bệnh còn biểu hiện các triệu chứng hệ thống như sốt (9,92%), mệt mỏi (9,92%)và sụt cân (4,58%). Có 4 týp mô học chính ở 131 người bệnh carcinôm tế bào thận là carcinôm tế bào sáng thận (73,28%), carcinôm nhú tế bào thận (19,80%), carcinôm tế bào ưa mầu thận (5,34%) và carcinôm ống góp (1,53%). Khối u nằm ở vùng vỏ thận chiếm 53,44%, ở vùng tủy thận chiếm 3,82%, còn lại 42,74% vị trí khối u không xác ñịnh. Kích thước u trung bình là 6,85 cm. Kết luận: Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 50 ñến 70 tuổi và hiếm gặp ở người bệnh dưới 20 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,08:1. Tam chứng kinh ñiển chỉ gặp ở 12,21% người bệnh carcinôm tế bào thận. Có 4 týp mô học chính trong ñó carcinôm tế bào sáng thận chiếm 73,28%. Từ khóa: carcinôm tế bào thận, carcinôm tế bào sáng thận, carcinôm nhú tế bào thận, carcinôm tế bào ưa mầu thận, carcinôm ống góp, tam chứng kinh ñiển. ABSTRACT RETROSPECTIVE STUDY OF CLINICOPATHOLOGIC FEATURES OF 131 RENAL CELL CARCINOMA CASES Tran Minh Thong, Pham Thi Bich Na * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 390 - 396 Background: Renal cell carcinoma (RCC) is the most common primary renal malignant neoplasm in adults. There are four major histologic subtypes of RCC: conventionnal (clear cell RCC), papillary, chromophobic, and collecting duct. Clinically, patients present with hematuria, flank pain, or a flank mass. Occasionally, patients present with systemic symtoms such as fever, nausea, anorexia, and weight loss. Objective: To evaluate the clinicopathologic features of 131 renal cell carcinoma cases. Study design: Descriptive cross sectional study. Methods: We retrospectively reviewed 131 patients with a clinico-pathological diagnosis of renal cell carcinoma at Cho Ray hospital between November 2005 and July 2009. Results: Our study group included 68 male and 63 female patients aged between 20 to 89 years with mean age of 58.13 years. Majority of patients were found to be in the fifth to seventh decade of life. 16.03% of patients were hypertension, in which male patients account for 76.19% at mean age 70.87 and female patients are 23.81% at mean age 65.20. Although 16% of patients with renal cell carcinoma were identified while they were asymptomatic, most patients presented with some signs or symptoms. The most frequent presenting symptoms were flank pain, anemia, flank mass, hypertension and hematuria, 71.76%, 43.51%, 38.93%, 38.93% and 28.24% respectively. 12.21% of RCC patients have the classic triad including hematuria, flank pain and flank mass. Besides patients present with systemic symptoms such as fever (9.92%), anorexia (9.92%)and weight loss (4.58%). 131 patients were diagnosed as RCC including four major histologic subtypes: conventionnal (clear cell RCC, 73.28%), papillary (19.80%), * Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKII. Trần Minh Thông; ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 391 chromophobic (5.34%), and collecting duct (1.53%). 53.44% RCC patients had neoplasms which were cortical located, while 3.82% RCC patients had neoplasms which were medullary located, and 42.74% RCC neoplasms were unclear site. The average diameter of these RCC tumors was 6.85 cm. Conclusions: The incidence peaks in patients aged 50-70 years, and uncommon in aldults younger than 20 years. A male-to- female ratio is approximately 1.08:1. Only 12.21% of RCC patients have the classic triad. There are four major histologic subtypes in which clear cell RCC accounts for 73.28%. Keywords: Renal cell carcinoma, clear cell RCC, papillary RCC, chromophobic RCC, collecting duct carcinoma, classic triad. ĐẶT VẤN ĐỀ Carcinôm tế bào thận chiếm 2-3% trong tất cả các u ác tính ở người trưởng thành, là loại ung thư thường gặp xếp hàng thứ 7 ở giới nam và thứ 12 ở giới nữ(9). Trong các u loại ác thận ở người lớn, carcinôm tế bào thận chiếm 85% và là loại u hệ niệu gây tử vong nhiều nhất; tỉ lệ tử vong khoảng 40%(Error! Reference source not found.) . Thận là cơ quan qúy, việc chẩn ñoán chính xác u ác thận trước phẫu thuật và sau phẫu thuật ñang là mối quan tâm hàng ñầu của các chuyên gia niệu học. Thầy thuốc ñiều trị cần biết u xuất phát từ tế bào nào của thận ñể chọn phương thức ñiều trị và tiên lượng bệnh. Từ 11/2005 ñến 07/2009, có 131 người bệnh u ác thận ñến ñiều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi tiến hành hồi cứu ñặc ñiểm lâm sàng trên cơ sở ñối chiếu kết quả giải phẫu bệnh các trường hợp trên nhằm ñóng góp một phần nhỏ trong việc chẩn ñoán và phát hiện sớm bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh ñặc ñiểm lâm sàng của 131 trường hợp carcinôm tế bào thận trên cơ sở ñối chiếu giải phẫu bệnh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Thời gian và ñịa ñiểm tiến hành Các trường hợp nghiên cứu ñược khảo sát từ tháng 11/2005 ñến tháng 7/2009 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng nghiên cứu Người bệnh ñược chẩn ñoán, ñiều trị ung thư thận và có kết quả giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào thận ñược chẩn ñoán tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2005 ñến tháng 7/2009. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu các hồ sơ bệnh án, chọn các trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu. Thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm Excel. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Giới và tuổi mắc bệnh Giới nam mắc bệnh nhiều hơn giới nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1,08/1. Tuổi mắc bệnh trung bình là 58,13 tuổi. 52% 48% nam nữ 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 6.87% 6.87% 11.45% 30.54% 20.61% 14.50% 9.16% Biểu ñồ 1: Sự phân bố về giới mắc bệnh. Biểu ñồ 2: Sự phân bố tuổi mắc bệnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 392 Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp và ñịa dư Hai nhóm tuổi mắc bệnh cao là người về hưu (38,93%) và nông dân (29,77%). Người mắc bệnh tập trung nhiều ở vùng ñồng bằng (67%)và thành phố công nghiệp hóa (15%). 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% Nông dân Công nhân Lao ñộng tự do Công chức Nội trợ Gìa 29.77% 5.34% 3.82% 10.69% 11.45% 38.93% Biểu ñồ 3: Sự phân bố về nghề nghiệp mắc bệnh. 8% 67% 16% 9% Vùng núi Đồng bằng Thành phố công nghiệp Vùng biển Biểu ñồ 4: Sự phân bố ñịa dư mắc bệnh. Triệu chứng lâm sàng Lí do nhập viện Lí do nhập viện thuộc nhóm tam chứng kinh ñiển là 55%, trong ñó ñau hông chiếm tỉ lệ cao nhất (41%). Các lí do không ñặc hiệu và phát hiện tình cờ chiếm 45%. 37% 14%4% 16% 29% Đau hông Tiểu máu Đau hông+tiểu máu Tình cờ Khác Biểu ñồ 5: Triệu chứng nhập viện của 131 người bệnh. Triệu chứng lâm sàng Trong nhóm triệu chứng ñặc hiệu, ñau hông thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 71,76% (94/131), kế ñến là khối u vùng hông 38,93% (51/131) và tiểu máu 28,24% (37/131); tam chứng kinh ñiển xuất hiện ở 16 người bệnh, chiếm tỉ lệ 12,21% (16/131). Trong nhóm triệu chứng ñi kèm thì thiếu máu chiếm 43,51%, kế ñến là tăng huyết áp chiếm 38,93%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 393 16 37 2 51 10 94 1 1 4 13 57 6 51 1 3 11 6 13 6 17 21 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 SỐ NGƯỜI BỆNH Biểu ñồ 6: Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng ñược ghi nhận trong hồ sơ bệnh án. Đặc ñiểm hình ảnh học khối u 0 5 10 15 20 25 30 35 Trên trái Giữa trái Dưới trái Trên phải Giữa phải Dưới phải Hai vị trí 19 9 34 22 14 30 3 Biểu ñồ 7: Sự phân bố vị trí khối u trên thận. 61% 5% 34% Đặc Nang Không rõ Biểu ñồ 8: Các dạng ñại thể khối u thận. 73% 20% 5% 2% Sáng Nhú Ưa màu Ống góp Biểu ñồ 9: Các týp giải phẫu bệnh của khối u thận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 394 32% 56% 8% 4% Độ I Độ II Độ III Độ IV Biểu ñồ 10: Các ñộ mô học của khối u thận. Vị trí chủ yếu của khối u là ở cực thận, cực dưới (48,85%) và cực trên (31,29%). U dạng ñặc chiếm 61,07%, dạng nang 4,58%, còn lại 34,35% không rõ dạng u. Kích thước trung bình của khối u là 6,85 cm. Đặc ñiểm giải phẫu bệnh khối u Trong 131 trường hợp carcinôm tế bào thận, carcinôm tế bào sáng thận chiếm tỉ lệ cao nhất (73,28%), kế ñến là carcinôm nhú tế bào thận (19,80%), carcinôm tế bào ưa mầu thận (5,34%) và thấp nhất là carcinôm ống góp (1,53%). Dựa theo tiêu chuẩn phân ñộ Furhman, 131 u ñược chia thành các ñộ mô học sau: ñộ 1 (32,06%), ñộ 2 (55,72%), ñộ 3 (8,40%)và ñộ 4 (3,82%). Hình 1: H-E X200, carcinôm tế bào sáng thận (Bệnh nhân: Nguyễn Thị M.) Hình 2: carcinôm nhú tế bào thận (Bệnh nhân: Nguyễn Thị C. HE X200) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 395 Hình 3: Carcinôm tế bào ưa mầu thận (Bệnh nhân: Phạm Minh T. HE X200) Hình 4: Carcinôm ống góp thận (Bệnh nhân: Trương Đức N. HE X200). BÀN LUẬN Tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình của carcinôm tế bào thận là 58,13 tuổi; nhóm tuổi thường gặp là 50 ñến 59 tuổi, có khuynh hướng tăng dần sau 40 tuổi và giảm dần từ tuổi 70. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có người bệnh dưới 20 tuổi và không liên quan ñến yếu tố di truyền (biểu ñồ 2). Có thể do Bệnh viện Chợ Rẫy không nhận bệnh nhi; nhưng trong y văn cũng ñã thống kê bệnh rất ít gặp ở bệnh nhi và dạng thường xuất hiện là u nguyên bào thận(5). Theo y văn RCC có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng ñỉnh cao là ở nhóm tuổi từ 50-70(Error! Reference source not found.). Nhóm người bệnh trẻ có tuổi trung bình là 36 tuổi ở Phần Lan và 44 tuổi ở Bắc Mỹ(5) thường có tính chất di truyền và có ít nhất 4 hội chứng di truyền ñi kèm với carcinôm tế bào thận là Hội chứng von Hippel- Lindau, Carcinôm nhú thận di truyền, Hội chứng Birt-Hogg-Dubb và carcinôm thận di truyền. Qua số liệu trên chúng tôi nhận thấy nguy cơ mắc bệnh carcinôm tế bào thận có liên quan với tuổi như các tác giả ñã nhận ñịnh. Giới Carcinôm tế bào thận chiếm trên 90% trong các u ác của thận xuất hiện ở người trưởng thành cả hai giới(5). Trong 131 người bệnh nhập viện Chợ Rẫy, có 68 nam và 63 nữ, chiếm tỉ lệ phần trăm lần lượt là 51,91% và 48,09%. Tỷ lệ nam/nữ = 1.08/1 (biểu ñồ 1). Nghiên cứu của các nhà thận học thế giới cho rằng bệnh thường gặp ở giới nam nhiều hơn giới nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 1,6/1(Error! Reference source not found.); có xu hướng tăng lên từ khoảng thập kỉ 70, hiện nay tỉ lệ này xấp xỉ từ 2/1 ñến 3/1(4). Con số vừa ñề cập cho thấy tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ trong lô nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với thế giới. Sự khác biệt này có thể giải thích là do số ca khảo sát của chúng tôi còn thấp hoặc là có sự khác biệt về chủng tộc cần phải nghiên cứu thêm. Các yếu tố nguy cơ của carcinôm tế bào thận Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 16,03% người bệnh có tiền căn tăng huyết áp, trong ñó giới nam chiếm 76,19% ở tuổi trung bình 70,87 và giới nữ chiếm 23,81% ở tuổi trung bình 65,20. Điều này phù hợp với y văn thế giới cho rằng người bệnh tăng huyết áp nguy cơ mắc RCC tăng từ 1,2-2 lần so với người bình thường(Error! Reference source not found.) . Theo nghiên cứu trên thế giới nguy cơ RCC tăng lên ở những người bệnh bị bệnh thận giai ñoạn cuối, người bệnh có tiền căn thẩm phân phúc mạc, người bệnh loạn sản thận ña nang, người bệnh ghép thận (RCC xảy ra ở 0,04-3,9% người bệnh có tiền căn ghép thận)(Error! Reference source not found.), bệnh thận hình móng ngựa(Error! Reference source not found.). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 12 người bệnh (9,16%) có tiền căn bệnh lý thận: u thận, nang thận, sỏi thận. Điều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 396 này phù hợp với y văn. Ngoài ra, thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ của RCC ñã ñược thừa nhận trên nhiều nghiên cứu. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh từ 1,4-2,5 lần, hiện diện ở ít nhất 39% người bệnh RCC(Error! Reference source not found.). Theo lô nghiên cứu của chúng tôi, có 6 người bệnh (4,58%) hút thuốc lá, trong ñó giới nam chiếm 100%. Nghề nghiệp và ñịa dư Trong 131 người bệnh của chúng tôi có 29,77% là nông dân sống ở vùng ñồng bằng có tiếp xúc với các thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu. Theo y văn ñây chính là những yếu tố nguy cơ sinh RCC(9). Thành phần công nhân chiếm tỉ lệ thấp 5,54%, có sự khác biệt với y văn ñề cập rằng công nhân chiếm tỉ lệ cao trong số người bệnh RCC do tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ sinh ung như dung môi hữu cơ, hóa chất, kim loại, cao su, arsenic, asbestos, cadmium(9). Điều này có thể do nền công nghiệp Việt Nam chưa phát triển so với các nước trên thế giới. Đặc ñiểm lâm sàng Lô nghiên cứu của chúng tôi có 94 người bệnh có triệu chứng ñau hông tại thời ñiểm nhập viện, chiếm 71,76% (biểu ñồ 5). Tỉ lệ này cao hơn y văn thế giới ñề cập là 40%(Error! Reference source not found.) có lẽ do người bệnh ñến trễ. Thật vậy, kích thước khối u trung bình theo nghiên cứu của chúng tôi là 6,85 cm lớn hơn y văn thường ñề cập là 4 cm(5). Trong 94 người bệnh có triệu chứng ñau hông này, 47 người có u ở vùng vỏ (50%), 4 người có u ở vùng tủy (4,26%), còn lại 45,74% vị trí khối u không xác ñịnh. 38,93% người bệnh của chúng tôi có khối u vùng hông tại thời ñiếm nhập viện, cao hơn y văn ñề cập là 25%(Error! Reference source not found.) , có lẽ do người bệnh trên thế giới có ñiều kiện phát hiện bệnh sớm hơn qua hệ thống khám ñịnh kì và các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh. Ngoài ra 131 người bệnh RCC của chúng tôi có triệu chứng tiểu máu với tỉ lệ 28,24% so với y văn là 40%(Error! Reference source not found.). Chúng tôi chưa có ñủ số liệu ñể giải thích sự khác biệt này, nhất là các số liệu về yếu tố nguy cơ sinh RCC. Tam chứng kinh ñiển xuất hiện ở 12,21% người bệnh trong lô nghiên cứu của chúng tôi, phù hợp y văn cho thấy tam chứng này xuất hiện ở 10-20% người bệnh(Error! Reference source not found.). Bên cạnh các triệu chứng chính, còn các triệu chứng ñi kèm là thiếu máu (43,51%) và tăng huyết áp (38,93%) ñều xuất hiện với tỉ lệ cao hơn nghiên cứu của thế giới(Error! Reference source not found.). Điều này giải thích do bệnh phát hiện trễ hơn hoặc do cơ ñịa sẵn có của người bệnh. Đặc ñiểm giải phẫu bệnh Trong 131 trường hợp carcinom tế bào thận, carcinôm tế bào sáng thận chiếm tỉ lệ cao nhất (73,28%), kế ñến là carcinôm nhú tế bào thận (19,80%), carcinôm tế bào ưa mầu thận (5,34%) và thấp nhất là carcinôm ống góp (1,53%). Kết quả này phù hợp với y văn(2,3,Error! Reference source not found.). Dựa theo bảng phân ñộ mô học Furhman, 131 u ñược chia thành các ñộ mô học sau: ñộ 1 (32,06%), ñộ 2 (55,72%), ñộ 3 (8,40%) và ñộ 4 (3,82%). KẾT LUẬN Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 50 ñến 70 tuổi, và hiếm gặp ở người bệnh dưới 20 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,08:1. Tam chứng kinh ñiển chỉ gặp ở 12,21% người bệnh carcinôm tế bào thận. Có 4 týp mô học chính trong ñó carcinôm tế bào sáng thận chiếm 73.28%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bajorin DF. (2007). Cecil medicine, 23rd edition, chapter 207. Saunders, Philadelphia. 2. Cheng L., Bostwick DG. (2002). Essentials of anatomy pathology, first edition, chapter 24. Humana press Inc, New Jersey. 3. Dawson C., Whitfield HN. (2006). ABC of urology, 2th edition, pp 34-36.Blackwell Publishing Ltd, USA. 4. Diaz JI, Mora LB, Hakam A. The mainz classification of renal cell tumors. Cancer control 1999; Vol.6, No.6: 571-579. 5. Eble JN., Sauter G., Epstein JI. (2004). Pathology and genetic of tumors of the urinary system and male genital organs, first edition, chapter 1. Lyon, France. 6. Kemp WL., Burns DK., Brown TG.(2008). The big picture pathology, first edition, pp 283-308. Mc Graw Hill Lange, New York. 7. Lipworth L (2009), Tarone RE, Lund L, Mclaughlin JK. Epidemiologic characteristics and risk factors for renal cell cancer. Clinical Epidemiology; 1: 33-43. 8. Mathers ME, Pollock AM, Marsh C, et al (2002) Cytokeratin 7: a useful adjunct in the diagnosis of chromophobe renal cell carcinoma. Histopathology, 40-563-7. 9. Mikuz G. (2007). Clinical pathology of urologic tumors, first edition, pp 1-35. Informa Healthcare, London. 10. Shen SS, Krishna B, Chirala R, et al (2005): Kidney-specific cadherin, a specific marker for the distal portion of the nephron and related renal neoplasm. Mod Path 2005, 1833-40..