Khảo sát nguyên nhân và hiệu quả điều trị ngoại khoa hở van động mạch chủ ở người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 236 KHẢO SÁT NGUYÊN NHÂN VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở NGƯỜI LỚN Phạm Thọ Tuấn Anh*, Nguyễn Đỗ Nhân** TÓM TẮT Đặt vấn đề: sự phát triển phẫu thuật tim hở tại Việt Nam trong thời gian gần đây có nhiều tiến bộ, một trong số đó là phẫu thuật điều trị hở van động mạch chủ. Tỉ lệ nguyên nhân hậu thấp gây bệnh theo một số nghiên cứu nước ngoài là khá cao. Do tính bù trù của thất trái, nên khi phát hiện, bệnh thường ở giai đoạn diễn tiến, tổn thương nhiều van, thường kèm suy tim... Chỉ định ngoại khoa đúng lúc, kỹ thuật điều trị thích hợp, phòng tránh các biến chứng và chăm sóc hậu phẫu hiệu quả là mối quan tâm hiện nay của của các nhà tim mạch học. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tần suất nguyên nhân gây bệnh hở van động mạch chủ. Đánh giá độ nặng của bệnh qua độ hở van, NYHA và bệnh lý đi kèm. Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ngoại khoa. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang, mô tả. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân từ 18 tuổi, nhập vào khoa Phẫu thuật-hồi sức cấp cứu tim bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2008 đến 12/2008, được chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ, có chỉ định phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu: 126 trường hợp (nam 46,8%, nữ 53,2%). Tuổi trung bình 41,65 + 9,96, độ tuổi 39-46 chiếm tỉ lệ cao nhất (20,6%). Thời gian điều trị nội khoa kéo dài (trên 5 năm - 65,9%). Nguyên nhân do hậu thấp-88,1%. Suy tim (NYHA): độ I:0%, độ II:37,3%, độ III:57,1%, độ IV:5,5%. Định bệnh trước mổ: hở van ĐMC đơn thuần-7,14%, hẹp và hở van-23,15%, hở van và bệnh van 2 lá-32,54%, hở van và bệnh van 2 lá, 3 lá-43,65%, bệnh gốc ĐMC và hở van-7,14%. Phương pháp điều trị: Thay van ĐMC đơn thuần-16,7%. Thay van ÐMC, sửa van 2 lá, 3 lá-3,17%. Thay van ĐMC, thay van 2 lá-32,54%. Thay van ÐMC, van 2 lá, sửa 3 lá-38,88%. Thay gốc ĐMC và van ĐMC-7,14%. Loại van được thay: 100% van cơ học. Thời gian chạy máy tim phổi trung bình 179,35 phút, kẹp động mạch chủ 139 phút. Biến chứng sau mổ: suy tim rất nặng-2,4%, rối loạn nhịp tim đáp ứng với điều trị -28,6%, nhiễm trùng vết mổ-2,4%, viêm phổi đáp ứng tốt với điều trị -15,1%, suy thận cấp-2,4%, tử vong: 3 trường hợp do hở van cấp, viêm phổi diễn tiến nặng, suy đa cơ quan, rối loạn đông máu. Kết luận: Hở van ĐMC là bệnh lý van tim thường gặp, nguyên nhân hậu thấp chiếm đa số. Bệnh được phẫu thuật thường ở giai đoạn vừa đến nặng (87%), tổn thương nhiều van(76,2%). Kết quả phẫu thuật trung bình(54%) tốt (41%), tỉ lệ biến chứng không khác biệt nhiều so với những nghiên cứu tương tự. Từ khóa: Hở van động mạch chủ, người lớn, nguyên nhân, điều trị ngoại khoa. *Khoa hồi sức cấp cứu và phẫu thuật tim, Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Ngoại, Bệnh viện Thống Nhất, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Phạm Thọ Tuấn Anh , ĐT: 0903915080 Email: tuananh_crh@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 237 ABSTRACT CAUSES OF THE AORTIC REGURGITATION AND THE EFFCACY OF SURGICAL INTERVENTION IN ADULT PATIENTS Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Do Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 236 - 243 Introduction: Recently, the open heart surgery in Vietnam has achieved significant progresses, among these is the chirurgical treatment of the aortic regurgitation. The prevalence of the post-rheumatic aortic regurgitation was found quite important in many researches. Because of the compensation capacity of the left ventricle, at the moment of the diagnosis, the disease is often severe, with in many cases the presence of multi-valve lesions and cardiac failure. Good chirurgical indication, suitable use of technique, good prevention of complications, effective post-operative care are the primary focuses of the cardiologists. Objectives of the study: Examine the prevalence of the aortic regurgitation causes in Vietnamese patients. Evaluate the disease’s gravity (by the level of valve defect, NYHA, other pathologies). Evaluate the chirurgical treatment’s efficacy. Patients and methods: A descriptive retrospective study of 126 patients of more than 18 years old with the aortic regurgitation diagnosis, who were operated at the Urgency – Reanimation Service of Cho Ray Hospital, Ho Chi Minh city, from 01/2008 to 12/2008. Results: Of 126 patients, the sex ratio was 46.8% male: 53.2% female. The mean age was 41.65 + 9.96, with 20.6% in the range of 39-46 years old. 65.9% of have benefited a medical treatment for more than 5 years. Post- rheumatic aortic regurgitation was the cause of 88.1% of the cases. Heart failure evaluation according to NYHA classification: class I:0%, class II:37.3%, class III:57.1%, class IV:5.5%. The preoperative diagnosis: simple aortic regurgitation 7.14%, aortic regurgitation and stenosis 23.15%, aortic regurgitation and mitral valve pathologies 32.54%, aortic regurgitation, mitral valve and tricuspide valve pathologies 43.65%, aortic regurgitation and aortic root pathologies 7.14%. Chirurgical treatments: simple replacement of the aortic valve 16.7%, replacement of the aortic valve and mitral / tricuspid valve repair 3.17%, replacement of the aortic valve and of the mitral valve 32.54%, replacement of the aortic valve, mitral valve and tricuspide valve repaire 38.88%, replacement of the aortic valve and aortic root 7.14%. Mean time of extracorporeal circuit use was 179.35 minutes, mean time of aortic clamping was 139 minutes. Postoperative complications: severe heart failure 2.4%, cardiac arrhythmia responding to treatment 28.6%, surgical site infections 2.4%, pneumonia responding well to treatment 15,1%, acute renal failure 2.4%. Mortality: 3 cases, for acute valvar regurgitation, severe pneumonia, multi-organ failure, hemostasis failure. Conclusion: Aortic regurgitation is a common cardiac valvar pathology, with a high proportion of post- rheumatic origine. Chirurgical intervention were often late, in the middle and later state of the disease (87%). Multiple valve defects were found in many cases (76.2%). The operations have archived average and good results in 54% and 41% of the cases, respectively. The complications rate was similar to other studies. Key words: aortic regurgitation, causes, adult, surgical intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều nguyên nhân gây ra bệnh lý hở van động mạch chủ như: bất thường bẩm sinh hay bệnh van động mạch chủ hai mảnh, vôi hóa van, cao huyết áp, van tim hậu thấp, viêm nội tâm mạch nhiễm trùng, hội chứng Marfan, giang mai, viêm khớp dạng thấp(10).. Qua một số nghiên cứu gần đây ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh van tim hậu thấp chiếm tỉ lệ cao(8). Do khả năng bù trù của thất trái, khi được phát hiện, bệnh thường đã diễn tiến qua thời gian, tổn thương đã lan đến những van khác kèm theo suy tim ở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 238 các mức độ. Ở giai đoạn này, điều trị nội khoa ít hiệu quả, chỉ định ngoại khoa thường phải đặt ra. Những yếu tố như tổn thương nhiều van ở các mức độ, suy tim và bệnh lý kèm theo, các trường hợp tổn thương tại gốc động mạch chủ đã đặt ra nhiều vấn đề cho việc lựa chọn kỹ thuật mổ, đánh giá hiệu quả điều trị cũng như chăm sóc sau mổ. Thu thập số liệu trong 1 năm- 2008 tại Khoa Phẫu Thuật - Hồi Sức Cấp Cứu Tim, chúng tôi thu nhận được 126 trường hợp mổ thay van động mạch chủ ở người lớn. Qua đây, chúng tôi thống kê, phân tích, nhằm đưa ra những nhận định ban đầu về nguyên nhân, độ nặng của bệnh trước mổ, hiệu quả điều trị ngoại khoa và biến chứng ngắn hạn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, cắt ngang, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập khoa Phẫu Thuật-Hồi Sức Cấp Cứu Tim bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian: từ tháng 01 đến hết tháng 12 năm 2008. Toàn bộ hồ sơ bệnh án bao gồm dữ liệu được lưu trữ từ lúc bệnh được chẩn đoán xác định hở van động mạch chủ, có chỉ định phẫu thuật, hậu phẫu đến khi xuất viện. Đối tượng loại trừ Dưới 18 tuổi. Phẫu thuật thay van lần hai. Chỉ định phẫu thuật Dựa vào báo cáo của hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2006 (2) có kết hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật theo những chỉ định sau: + Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính (không kể chức năng tâm thu thất trái). + Bệnh động mạch chủ: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm hoặc độ dãn > 0.5 cm/mỗi năm dù hở van ở mức độ nào. + Hở van động mạch chủ mạn tính có: Phân xuất tống máu < 50%. Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA > độ II) hoặc có đau ngực. Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm. Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75 mm. Phân suất tống máu giảm khi gắng sức. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân: 126 trường hợp (tr.h) Giới: Nam: 59 tr.h (46,8%). Nữ: 67tr.h (53,2%). Tuổi: 18-30: 25 tr.h (19,84%) 31-50: 55 tr.h (43,65%) 51-70: 42 tr.h (33,33%) >71: 04 tr.h (03,18%) Thời gian từ lúc phát hiện bệnh tim đến lúc mổ: Trên 5 năm: 83 tr.h (65,90%) Từ 5 năm đến 1 năm: 29 tr.h (23%) Trong vòng 1 năm: 14 tr.h (11,10%) Tiền căn thấp tim: 25 tr.h (19,80%) Tiền căn bệnh nội khoa: TBMMN di chứng 10 tr.h (7,90%) Thiếu máu cơ tim 35 tr.h (27,80%) NMCT cũ 6 tr.h (4,80%) Thiểu năng vành 21 tr.h (16,60%) COPD: 7 tr.h (05,50%) Tiểu đường 27 tr.h (21,40%) Viêm gan mạn 31 tr.h (24,60%) Cường giáp ổn 3 tr.h (02,40%) Cường giáp T3 2 tr.h (01,60%) Lâm sàng: Mệt: 100%, nặng ngực 83,3%. Suy tim theo phân độ HA Độ I : 0 trường hợp Độ II : 47 trường hợp (37,30%) Độ III : 72 trường hợp (57,14%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 239 Độ IV : 07 trường hợp (05,56%) X.Quang ngực thẳng: Tỉ số tim-ngực: 0,5:105 tr.h (83,40%) Cung động mạch chủ phình: 31 tr.h (21,60%) Điện tim đồ: Nhịp xoang: 63 tr.h – (50%) Rung nhĩ: 58 tr.h – (46,03%) Loạn nhịp hoàn toàn: 05 tr.h - (04,97%) Siêu âm tim: * Phân xuất tống máu: trung bình 59,34% * Độ hở van: Nhẹ: 3 tr.h - 2% Trung bình: 3 tr.h – 2% Nặng: 26 tr.h - 21% Rất nặng: 94tr.h - 75% *Thống kê từng loại tổn thương của van ĐMC: Hở van ĐMC đơn thuần 09 tr.h (07,14%) Hẹp và hở van ĐMC 29 tr.h (23,01%) Kèm bệnh van hai lá 41 tr.h (32,54%) Kèm bệnh van 2 lá, van 3 lá 55 tr.h (43,65%) Hở van ĐMC và phình gốc ĐMC 09 tr.h (07,14%) Nguyên nhân gây bệnh: Do bệnh lý hậu thấp: 88,1% Do tổn thương gốc ĐMC: 7,9% Các nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ rất thấp Thời gian chạy máy tim phổi và kẹp ĐMC: *Thời gian chạy máy: Trung bình: 179,3 phút, ngắn nhất: 57 phút, dài nhất: 381 phút. *Thời gian kẹp ĐMC: Trung bình: 139 phút, ngắn nhất: 45 phút, dài nhất: 315 phút. Hạ thân nhiệt tương đối: 27-320C hoặc duy trì ở 370C. Xử trí tại van tim: Thay van ĐMC đơn thuần: 21 trường hợp. Thay van ÐMC, sửa van 2 lá, 3 lá: 04 trường hợp. Thay van ĐMC, thay van 2 lá: 41 trường hợp. Thay van ÐMC, van 2 lá, sửa 3 lá: 49 trường hợp. Thay gốc ĐMC và van ĐMC: 09 trường hợp Loại van được thay: 100% van cơ học. Biến chứng: * Liên quan đến van và thuốc kháng đông: huyết khối van (3 tr.h), chảy máu (4 tr.h), viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (1 tr.h) * Liên quan đến phẫu thuật và biến chứng hiếm gặp: Trong mổ: loạn nhịp khi cai máy (7 tr.h), ngừng tim khi cai máy (3 tr.h) Sau mổ: rối loạn nhịp tim (28,60%), viêm phổi (15,10%), tràn dịch màng ngoài tim (11,90%), tràn máu màng ngoài tim (06,30%), tràn dịch-khí màng phổi (03,90%), suy hô hấp (03,20%), suy thận cấp (02,40%), suy tim rất nặng (02,40%). *Tử vong: Không có trường hợp tử vong trong quá trình mổ. Có 3 trường hợp tử vong hậu phẫu - 2,4%. Trường hợp 01: tử vong ngày 4 hậu phẫu, suy tim trước mổ rất nặng, thay hai van, suy đa cơ quan, rối loạn kìm toan sau mổ nặng. Trường hợp 02: tử vong ngày 12 hậu phẫu do suy tim rất nặng, chạy thận nhân tạo, viêm phổi cấp diễn tiến nhanh, suy đa cơ quan, thay hai van. Điểm chung trước mổ: tình trạng hở van ĐMC vừa - nặng, suy tim độ IV, mổ thay 2 van, tái tạo vòng van ba lá, thời gian mổ dài. Hậu phẫu viêm phổi diễn tiến nhanh, nặng, rối loạn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 240 đông máu, suy đa cơ quan dù đã điều trị rất tích cực. Trường hợp 03: tử vong ngày 3 hậu phẫu do suy tim rất nặng, loạn nhịp hoàn toàn, rối loạn đông máu. Ở trường hợp này, trước mổ, bệnh nhân được chẩn đoán hở van ĐMC cấp tính do vỡ ổ viêm mủ vòng van dẫn đến suy tim cấp. *Mổ lại: Chảy máu sau mổ/phẫu thuật Bentall: 3 tr.h. Chảy máu vết mổ/ xương ức: 1 tr.h. Kết quả sớm sau mổ: Sự khác nhau về triệu chứng suy tim (NYHA) trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kế. Trước mổ:2,87- sau mổ: 1,15. Sau mổ, triệu chứng suy tim giảm, lâm sàng cải thiện. Sự khác nhau về phân xuất tống máu trước và sau mổ là có ý nghĩa thống kế. Trước mổ:59,34- sau mổ: 63,61. Sau mổ, phân xuất tống máu tăng lên, tim co bóp có hiệu quả. Thời gian nằm chăm sóc tích cực 1-2 ngày: 115 tr.h – (91,20%). Trung bình là 1,92 ngày. Thời gian nằm tại hậu phẫu trung bình: 12,4 ngày. BÀN LUẬN Kết quả ghi nhận các dấu hiệu kinh điển của hở van ĐMC như: âm thổi tâm trương, dấu Hill, mạch Corigan xuất hiện khá nhiều. Đặt biệt, triệu chứng khó thở và nặng ngực chiếm phần lớn. Điều này cho thấy kết hợp giữa dấu hiệu cơ năng và khám lâm sàng đã có gợi ý để chẩn đoán có hở van ĐMC. Tuy nhiên, lâm sàng còn gặp một số triệu chứng khác như gan to, T2 tách đôi (dấu hiệu hay gặp khi có hẹp van hai lá kèm theo), âm thổi toàn tâm thu (khi có hẹp, hở van hai lá cùng lúc), ho ra máu Bên cạnh đó, dấu hiệu rung nhĩ cũng hay gặp trong khảo sát này - 46%. Theo y văn chúng tôi ghi nhận được, rung nhĩ là dấu hiệu ít gặp trong hở van ĐMC(3,5,12). Theo Phạm Nguyễn Vinh(12), trong 5 nhóm bệnh thường có biến chứng rung nhĩ, bệnh hẹp hai lá hay gặp nhất và kế đến là suy tim. Trong kết quả, chúng tôi ghi nhận có 96 trường hợp có tổn thương van hai lá kèm theo (76,2%) và 79 trường hợp suy tim theo phân độ NYHA từ độ III, IV. Sự xuất hiện kết hợp của các dấu hiệu này cho thấy triệu chứng bệnh hở van ĐMC ở thời điểm có chỉ định phẫu thuật là khá đa dạng, kết hợp dấu hiệu của tổn thương van khác. Điều này cũng cho thấy độ nặng của đa số trường hợp bệnh hở van ĐMC được phát hiện ở mức độ từ vừa đến nặng- 87%. Điều trị ngoại khoa thay van tim cần sự kết hợp không chỉ với chuyên khoa nội tim mạch mà còn sự phối hợp nhịp nhàng của nhiều chuyên khoa khác. Nguyên nhân do hậu thấp chiếm đa số. Các nghiên cứu trong nước về bệnh van tim cũng ghi nhận tỉ lệ nguyên nhân hậu thấp đặc biệt cao này. Thống kê tại Viện tim, từ tháng 01/1992 đến tháng 03/1998, trên 2091 trường hợp mổ van tim ghi nhận 96,4% trường hợp có nguyên nhân hậu thấp(8). Tương tự ở kết quả nghiên cứu của tác giả nước ngoài, R.Rulliere(10) ghi nhận 2/3 nguyên nhân là hậu thấp. Điều này đặt ra vấn đề là phát hiện sớm bệnh thấp và phòng ngừa hậu thấp biến chứng tim, van tim. Qua đánh giá ban đầu của chúng tôi trên hồ sơ bệnh án, tiền căn bệnh thấp được quan tâm khai thác kỹ nhưng tỉ lệ ghi nhận có tiền căn bệnh thấp rất ít (25 trường hợp, tỉ lệ 19,8%), không tương xứng với tỉ lệ nguyên nhân hậu thấp gây bệnh. Theo chúng tôi, có thể do vài yếu tố sau tác động. Khởi phát bệnh thấp với các triệu chứng lâm sàng ban đầu như sốt cao, nuốt đau, họng đỏ, nổi hạch cổ, mỏi đến đau khớpTại gia đình hay tuyến y tế cơ sở, dễ chẩn đoán là một trường hợp sốt siêu vi hoặc nhiễm trùng tai mũi họng nếu không chú ý tìm nguyên nhân thấp(10,11). Bệnh diễn tiến từng đợt, khoảng 60-80% trường hợp dẫn đến biến chứng tim, tổn thương tại van tim không rầm rộ do cơ tim ban đầu còn bù hiệu quả. Kiến thức về biến chứng nguy hiểm hậu thấp trong cộng đồng còn đang khảo sát, phương tiện chẩn đoán tại tuyến y tế cơ sở chưa đồng đều ở các nơi. Hở van ĐMC cơ năng do tổn thương gốc ĐMC có tỉ lệ 7,9% (10 trường hợp, trong đó 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 241 trường hợp có kèm theo bệnh tăng huyết áp, 2 trường hợp bẩm sinh hội chứng Marfan và van ĐMC 2 mảnh). Lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh là mệt, đau ngực, tăng huyết áp. Điều này phù hợp với ghi nhận của Rulliere R(10). Quá trình tăng huyết áp mạn tính kết hợp với xơ vữa động mạch dẫn đến tổn thương hệ mạch máu qua nhiều giai đoạn, trong đó có tổn thương gốc ĐMC. Bệnh được phát hiện khi bệnh nhân đi khám trong bệnh cảnh chung của bệnh tăng huyết áp. Trong nhóm khảo sát của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp phình bóc tách cấp kèm hở van ĐMC. Có thể những trường hợp trong mẫu của chúng tôi được theo dõi, phát hiện và can thiệp ngoại khoa kịp thời. Qua kết quả khảo sát, chúng tôi nhận thấy rằng tổn thương hậu thấp trên van ĐMC thường kèm theo đã có tổn thương van khác. Phương pháp được chọn sẽ phải can thiệp nhiều van cùng lúc. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp chỉ tổn thương van ĐMC đơn thuần, phương pháp được chọn là thay van ĐMC. Các trường hợp có tổn thương nhiều van, có nhiều cách thức can thiệp. Việc lựa chọn phương pháp thích hợp dựa vào nhiều yếu tố như độ tuổi, tình trạng bệnh, tổn thương một hoặc nhiều van, loại bệnh lý nội khoa kèm theo. Một số tác giả khác cũng có cùng quan điểm này. Bệnh của một van không chỉ phức tạp do tổn thương của van này mà sự phức tạp còn tăng thêm ở chỗ có thể kèm theo những tổn thương ở van khác, bệnh lý nhịp tim, cơ tim, rối loạn huyết động và bệnh nội khoa đi kèm(1,4,10). Theo kết quả ghi nhận, với những trường hợp chỉ tổn thương van ĐMC đơn thuần, phương pháp được chọn là thay van ĐMC(21 trường hợp). Tiếp theo, những trường hợp tổn thương đa van, phuơng pháp có thể là thay van ÐMC-van 2 lá-sửa 3 lá (49 trường hợp), thay van ĐMC-thay van 2 lá (41 trường hợp). Thay van ĐMC-sửa van 2 lá-van 3 lá (4 trường hợp). Đa số trường hợp là phẫu thuật thay van. Xét một số yếu tố liên quan thì trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có trẻ em, độ tuổi trung bình là 41,65. Tổn thương hở van đa số từ trung bình (75%) đến nặng (21%), tổn thương nhiều van cùng lúc (96%). Mức độ tổn thương van thường nặng, phức tạp và hầu như không thể sửa chữa. Vì vậy, thay van ĐMC và van 2 lá là cách thức thường được chọn. Một số tác giả cũng có nhận xét tương tự như chúng tôi khi khảo sát những trường hợp tổn thương đa van trên người Việt nam và chọn lựa phương pháp can thiệp(9). Theo Nguyễn Văn Phan và cộng sự, nghiên cứu 2239 trường hợp thay van tim tại Viện tim Tp.Hồ Chí Minh từ năm 1992 đến năm 1998, với những trường hợp tổn thương đa van, chỉ định và phương pháp mổ khá tế nhị, trên nguyên tắc có lợi cho cả 3 van. Tổn thương van ĐMC, van 2 lá quá nặng và bệnh nhân lớn tuổi thì thay van là lựa chọn hợp lý. Sửa van thường được chọn với những bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương van mức độ nhẹ đến trung bình. Một vấn đề đặt ra trong quá trình can thiệp đa van là tổn thương các van không cùng giai đoạn. Có nên sửa chữa van tổn thương nhẹ và chỉ thay van tổn thương nặng?. Kết quả khảo sát của chúng tôi ghi nhận có 09 trường hợp tổn thương van 2 lá hậu thấp mức độ vừa phải, có thể sửa chữa được, van ĐMC hở nặng và 06 trường hợp hở van ĐMC trung bình, có thể sửa chữa, hở van 2 lá nặng. 2 nhóm này độ tuổi từ 47-59, suy tim độ II, III theo phân độ NYHA. Kết quả có 4 trường hợp trong cả 2 nhóm được sửa van 2 lá-thay van ĐMC, còn lại đều thay 2 van. Ở đây, phẫu thuật viên đã cân nhắc yếu tố thời gian sử dụng của van cơ học và thời gian sống tốt của bệnh nhân sau mổ. Những bệnh nhân này độ tuổi tương đối cao, suy tim nặng, thời gian sống sau mổ tiên lượng không kéo dài. Khi thay 2 van, “thời gian sống” của 2 van cơ học là ngang nhau, sử dụng kháng đông chung cho 2 van. Về điểm này, Nguyễn Văn Phan và cộng sự(8) cũng nhấn mạnh trong báo cáo của nhóm. Cần ước lượng thời gian sống tốt sau mổ của bệnh nhân để quyết định. Nếu không quá 10 năm thì nên thay cả hai van. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 242 Kết quả khảo sát hoạt động van sau phẫu thuật tương đối hiệu quả. Tất cả van nhân tạo được thay đều là loại cơ học. Một trong những hạn chế lớn của van nhân tạo cơ học là dùng thuốc kháng đông và theo dõi INR.Hiện nay có nhiều cách khắc phục. Có thể theo dõi INR tại trung tâm y tế, máy cầm tay xét nghiệm tại nhà. Liên lạc giữa bệnh nhân và nhân viên y tế trực tiếp qua điện thoại, internet. Việc nên bổ xung hiện nay là hướng dẫn hiệu quả hơn cho bệnh nhân theo dõi tác dụng phụ nguy hiểm của thuốc kháng đông, vai trò theo dõi INR liên tục và mạng lưới y tế cơ sở hỗ trợ bệnh nhân theo dõi, tái khám định kỳ. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và Thời gian kẹp ĐMC phản ánh mức độ khó khăn của cuộc mổ, có liên quan đến các biến chứng sau mổ và chất lượng cuộc sống(7). Thời gian chạy máy tim phổi lâu và kẹp ĐMC kéo dài sẽ dẫn đến thiếu máu cơ tim nặng hơn, chức năng tim suy giảm sau mổ(6). Chúng tôi xem xét mối liên quan giữa các biến số tuổi, giới, thời gian mắc bệnh lên mức độ khó khăn của cuộc mổ. Bước đầu áp dụng hệ số xác định bội và hồi quy tuyến tính, chúng tôi quan sát thấy một sự tăng tuyến tính của thời gian chạy tim phổi nhân tạo và thời gian kẹp ĐMC theo tuổi bệnh nhân. Khuynh hướng này quan sát thấy ở cả hai nhóm bệnh nhân nam và nữ. (Hệ số xác định bội R² quan sát thấy giữa thời gian chạy tim phổi nhân tạo theo tuổi: R² = 0,107 và thời gian kẹp ĐMC theo tuổi: R² = 0,066). Theo chúng tôi, nên có một nghiên cứu với phương pháp thích hợp hơn, có tìm hiểu về sự tương quan giữa tuổi, giới, bệnh sử, nguyên nhân, bệnh kết hợp với thời gian chạy máy tim phổi và kẹp ĐMC. Những biến chứng về rối loạn nhịp tim ngay khi cai máy, mở kẹp ĐMC đa số trên những trường hợp có suy tim nặng, rung nhĩ, tổn thương đa van, thời gian kẹp ĐMC và cai máy lâu. Trong khi đó, tổn thương tại nút vành trong thủ thuật Bentall là điều có thể xảy ra khi phình bóc tách gốc ĐMC lan qua van đến tận chỗ xuất phát của động mạch vành làm bóc tách cả nút vành. Phẫu trường phẫu tích gốc ĐMC ngay trước van rất hẹp, cấu trúc giải phẫu và tương quan mô xung quanh đã thay đổi do tổn thương thoái hóa, viêm nhiễm, đặt biệt là viêm dính. Thủ thuật Bentall là kỹ thuật rất phức tạp, cần đánh giá độ phức tạp tại gốc ĐMC một cách chi tiết và chính xác cao, chụp mạch vành trước mổ để nhìn toàn diện về hệ vành và nút vành. Quá trình phẫu tích cắm lại nút vành và sự hẹp các nhánh mạch vành vốn có trước đó có thể làm thiếu máu cơ tim nặng hơn sau mổ. Biến chứng thường gặp sau mổ là tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim và viêm phổi. Các biến chứng hậu phẫu này nói chung không trầm trọng, đa số đáp ứng điều trị nội khoa. Thời điểm ra viện, tình trạng bệnh ổn định. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp có biến chứng tắc mạch mạc treo, như mô tả của Bùi Đức Phú(9). Có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu hoặc do tần suất biến chứng này hiếm gặp nên chúng tôi chưa ghi nhận được. Các trường họp tử vong đều có điểm chung trước mổ là tình trạng hở van ĐMC mức độ từ vừa đến nặng, phân độ suy tim trước mổ là độ IV (NYHA). Trong mổ phải thay 2 van, tái tạo vòng van ba lá, thời gian mổ kéo dài. Trong giai đoạn hậu phẫu, viêm phổi diễn tiến nhanh và nặng kết hợp với rối loạn đông máu. Bệnh diễn tiến suy đa cơ quan dù đã điều trị rất tích cực. Trong giai đoạn hậu phẫu, suy đa cơ quan là một biến chứng nặng nề, có sự kết hợp của nhiều yếu tố. Hậu phẫu tim là một công việc khó khăn, cần đội ngũ nhân viên y tế có chuyên môn tốt, nhiều kinh nghiệm. KẾT LUẬN Hở van ĐMC là bệnh lý van tim thường gặp, nguyên nhân hậu thấp chiếm tỉ lệ cao. Bệnh được phẫu thuật thường ở giai đoạn từ vừa đến nặng (87%), và thường kèm theo tổn thương nhiều van(76,2%). Kết quả phẫu thuật trung bình(54%) tốt (41%). tỉ lệ biến chứng không khác biệt nhiều so với những nghiên cứu tương tự. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 243 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Balentine J. Aortic Regurgitation. article/ 757146-overview. 19/08/2008 2. Bonow RO, Carabello-B, Chatterjee K, et al, (2006), Management of patient with valvular heart disease, ACC/AHA Pocket Guideline, pp 25-28. 3. Braunwald E (2005), Valvular heart disease, In heart desease, Engene Braunwald WB Sauder Co 6th ed, pp1553-1632. 4. Edwin C.McGee, Jr., Gus J.Vlahakes, et al(2004), Valve replacement Therapy: History, Options, and Valve Types, Sabiton and Spencer: surgery of the chest, Elsevier saunders, pp.1273-1281. 5. Hellgren L, Kvidal P, et Stahl (2002), “Improved early results after heart valve surgery over the last decade”, European Journal of Cardiothoracic Surgery, 22, pp.904-911 6. Kirlin JW, Barratt Boyes (2003), Postoperative care incardiac surgery, Church-ill Livingstone, 3th ed, pp.195-253. 7. Otto CM(2004), Prosthetic valves, Valvular heart desease, Elsevier Sauders, 2th ed, pp.437-481. 8. Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự(2009). Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim tại Viện Tim TPHCM. p346/ptln01. 01/02/2009.. 9. Bùi Đức Phú (2000), Rioux C, Logeais Y. Thiếu máu mạc treo ruột sau phẫu thuật tim có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Tạp chí thời sự y dược học. 12/2000. 10. Rullière R, Cardiologie. 4e édition MASSON.1995. pp 81-133 11. Nguyễn Sào Trung, Bệnh học tạng và hệ thống, Nhà xuất bản Y học. 1994. tr 73-92 12. Phạm Nguyễn Vinh (2006), Sổ tay điện tâm đồ, Nhà xuất bản y học., tr 22-49