Lâm sàng và cận lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 136 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ Ở TRẺ EM Vương Minh Chiều*, Trương Nguyễn Uy Linh* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Đối tượng là tất cả những bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ và được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Trong 5 năm từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010 có 177 trường hợp tắc ruột do dính được phẫu thuật. Tuổi trung bình là 1,3 ± 0,3 tuổi (1  180 tháng). Tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. Viêm phúc mạc ruột thừa, viêm ruột thừa, lồng ruột, tắc ruột do dính là các nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột do dính sau mổ. Khoảng 75% tắc ruột do dính xảy ra trong năm đầu sau mổ. Khả năng hoại tử ruột cao hơn ở nhóm có đề kháng thành bụng, thân nhiệt >38oC hoặc bạch cầu >15000/mm3. Kết luận: Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em tương đối khó. Một năm đầu sau mổ là khoảng thời gian xảy ra tắc ruột nhiều nhất. Đề kháng thành bụng, sốt, tăng bạch cầu máu là những dấu hiệu báo động khả năng hoại tử ruột. Từ khóa: Hậu phẫu, tắc ruột, dính. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS OF POSTOPERATIVE ADHESIVE BOWEL OBSTRUCTION IN CHILDREN Vuong Minh Chieu, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 136 - 140 Objectives: The purpose of this study is to present clinical and paraclinical characteristics of postoperative adhesive bowel obstruction in children. Methods: Case series. All cases of postoperative adhesive bowel obstruction under 15 years old are operated in Children’s hospital 1. Results: From January 2006 to December 2010, 177 cases postoperative adhesive bowel obstruction are operated. The average age is 1.3 ± 0.3 years old (1  180 months). Male:female is 1.5/1. Surgical intervention of perforated appendicitis, nonperforated appendicitis, intussusception and adhesive bowel obstruction are the most common causes. Approximately 75% of cases occur in the first year after initial operation. Ability of intestinal necrosis is higher in group with abdominal wall resistance, temperature >38oC or number of blood leukocytes > 15000/mm3. Conclusions: Postoperative adhesive bowel obstruction is relatively difficult to diagnose. Majority of cases occur in the first year after initial operation. Abdominal wall resistance, fever, increased blood leukocytes were alarming signs of necrotizing intestinal ability. Key words: Postoperative, bowel obstruction, adhesive. *Bệnh viện Nhi Đồng II Tác giả liên lạc: Ts.Bs Trương Nguyễn Uy Linh ĐT: 0909500579 Email: uylinhbs@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 137 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột do dính sau mổ là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột ở trẻ em chỉ xếp sau những dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa. Tắc ruột do dính sau mổ đặc trưng bởi sự tắc nghẽn lưu thông ruột, gây ứ trệ dịch tiêu hóa phía trên chỗ tắc dẫn đến rối loạn nước - điện giải, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, hoại tử ruột nếu không điều trị kịp thời. Hiện nay vấn đề chẩn đoán, điều trị cũng như dự phòng tắc ruột do dính sau mổ vẫn còn nhiều vấn đề chưa thống nhất. Theo những nghiên cứu gần đây(3,5,11) cho thấy tỷ lệ tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em khá cao, khoảng 2  4% sau phẫu thuật bụng. Nguyên nhân thường gặp nhất là sau phẫu thuật viêm ruột thừa chiếm gấn ¼ các trường hợp(12). Hơn 80% tắc ruột do dính xảy ra trong vòng 3 tháng đầu sau mổ và tỷ lệ tử vong là 6%(9). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả những bệnh nhi dưới 15 tuổi được chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ và được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh trong 5 năm từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010. Loại trừ Những trường hợp được phẫu thuật tại bệnh viện khác rồi chuyển lên Nhi đồng 1. Dính ruột được phát hiện khi mổ vì nguyên nhân khác. Thiết kế nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010. Thu thập số liệu Hồ sơ bệnh nhân đạt được yêu cầu đề ra được ghi tóm tắt lại bằng một bệnh án riêng gồm đầy đủ các biến số cần thu thập. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Từ tháng 01 năm 2006 đến tháng 12 năm 2010 có 177 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Tuổi Bảng 1: Phân bố tuổi Tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % <2 45 25,42% 2<4 35 19,77% 4<6 23 12,99% 6<8 25 14,12% 8<10 17 9,60% 10<12 11 6,21% 12<14 12 6,78% 14<15 9 5,08% Tổng cộng 177 100% Giới Nghiên cứu ghi nhận số lượng bệnh nhi nam nhiều hơn bệnh nhi nử: 105 (59,32%) nam và 72 (40,68%). Chẩn đoán của lần mổ trước: Bảng 2: Chẩn đoán của lần mổ trước Chẩn đoán lần mổ trước Số trường hợp Tỷ lệ % Viêm phúc mạc ruột thừa 63 35,59% Lồng ruột 18 10,17% Viêm ruột thừa cấp 17 9,60% Tắc ruột do dính 15 8,47% Đóng hậu môn tạm 7 3,95% Xoắn ruột 6 3,39% Teo tá tràng 5 2,82% Teo hỗng tràng 3 1,69% Teo hồi tràng 3 1,69% Thoát vị hoành 3 1,69% Thủng dạ dày-tá tràng 3 1,69% Bệnh Hirschsprung 3 1,69% Viêm phúc mạc bào thai 3 1,69% Tạo hình hậu môn 3 1,69% Khác 25 14,12% Tổng cộng 177 100% Thời gian mổ lại Bảng 3: Thời gian mổ lại Thời gian mổ lại Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 138 Thời gian mổ lại Số trường hợp Tỷ lệ (%) <1 năm 132 74,58% 1  < 2 năm 15 8,47% 2  < 3 năm 5 2,82% 3  < 4 năm 5 2,82% 4  < 5 năm 6 3,39% 5  < 6 năm 3 1,69% 6  < 7 năm 1 0,56% 7  < 8 năm 5 2,82% 8  < 9 năm 2 1,13% 11  < 12 năm 1 0,56% 12  < 13 năm 1 0,56% 14  < 15 năm 1 0,56% Tổng cộng 177 100 LÂM SÀNG Triệu chứng cơ năng Bảng 4: Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Số trường hợp (n=177) Tỷ lệ % Đau bụng 135 76,27% Ói vàng xanh 150 84,75% Bí trung tiện 156 88,14% Bí đại tiện 124 70,06% Tính chất đau bụng: Bảng 5: Tính chất đau bụng Đau bụng Số trường hợp Tỷ lệ % Từng cơn 101 57,06% Không 42 23,73% Từng cơn/Liên tục 28 15,82% Liên tục 6 3,39% Tổng cộng 177 100 Có liên quan giữa có đau bụng liên tục và khả năng hoại tử ruột ( 56,621  , p=0,01<0,05). Những trường hợp có đau bụng liên tục thì khả năng hoại tử ruột cao hơn. Triệu chứng thực thể Bảng 6: Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số trường hợp (n=177) Tỷ lệ % Trướng bụng 177 100% Quai ruột nổi 96 54,24% Dấu rắn bò 5 2,82% Đề kháng thành bụng 138 77,97% Có liên quan giữa đề kháng thành bụng và khả năng hoại tử ruột (p = 0,004 < 0,01). Khả năng hoại tử ruột cao ở những bệnh nhân có đề kháng thành bụng. Bảng 7: Liên quan giữa đề kháng thành bụng và khả năng hoại tử ruột Có hoại tử ruột Không hoại tử ruột Có đề kháng 7 32 39 Không đề kháng 6 132 138 Tổng cộng 13 164 177 Độ nhạy của đề kháng thành bụng trong chẩn đoán có hoại tử ruột hay không là 53,85% và độ đặc hiệu là 80,49%. Sốt Bảng 8: Thân nhiệt Thân nhiệt Số trường hợp Tỷ lệ (%) ≤ 38 157 88,70% ≤ 39 19 10,73% ≤ 40 1 0,56% Tổng cộng 177 100 Có liên quan giữa thân nhiệt và khả năng hoại tử ruột, thân nhiệt trung bình ở nhóm có hoại tử ruột cao hơn nhóm không hoại tử ruột (T13=3,12, p=0,008<0,01). Bảng 9: Liên quan giữa thân nhiệt và khả năng hoại tử ruột Có hoại tử ruột Không hoại tử ruột >38oC 6 14 20 ≤38oC 7 150 157 Tổng cộng 13 164 177 Khi chia bệnh nhân làm hai nhóm, ≤38oC và >38oC thì khả năng hoại tử ruột ở bệnh nhân có thân nhiệt >38oC cao hơn nhóm ≤38oC, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( 172 1  , p=0,00138oC có độ nhạy là 46,15% và độ đặc hiệu là 91,46% trong chẩn đoán khả năng hoại tử ruột. Cận lâm sàng X quang Độ nhạy của các dấu hiệu trên phim X quang: Bảng 10: Độ nhạy của các dấu hiệu trên phim X quang Dấu hiệu Độ nhạy % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 139 Dấu hiệu Độ nhạy % Mực nước-hơi 79,41% Vắng hơi khung đại tràng 75,88% Quai ruột cố định trên nhiều phim 44,79% Mất các nếp van ruột 38,23% Quai ruột trướng hơi hình vòng 14,12% Dấu chuỗi hạt 3,53% Dấu hiệu giả u 2,35% Bạch cầu máu Bảng 11: Liên quan giữa số lượng bạch cầu và hoại tử ruột Có hoại tử ruột Không hoại tử ruột >15000 8 43 51 ≤15000 5 112 117 Tổng cộng 13 155 168 Khả năng hoại tử ruột ở bệnh nhân có bạch cầu >15000/mm3 cao hơn nhóm ≤15000/mm3, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( 48,62 1  , p=0,01<0,05 ). Bạch cầu máu >15000/mm3 có độ nhạy là 61,54% và độ đặc hiệu là 72,26% trong chẩn đoán khả năng hoại tử ruột. BÀN LUẬN Ở nghiên cứu của chúng tôi, trẻ trai bị tắc ruột do dính sau mổ nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1, tương tự như vậy, Gareth(7) ghi nhận có 69% là trẻ trai, Agkur(Error! Reference source not found.) và Janik(10) là 56% và 67%. Chúng tôi ghi nhận tuổi tắc ruột do dính sau mổ tập trung nhiều nhất ở những nhóm tuổi nhỏ, chủ yếu dưới 4 tuổi và giảm dần khi tuổi càng cao. Theo Janet(9), tỷ lệ bị tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em dưới 1 tuổi là 4,7% và giảm dần khi trên 1 tuổi là 2,1%. Theo Wilkins(14). 8,3% phẫu thuật bụng ở trẻ nhũ nhi gây tắc ruột do dính. Ngược lại, Festen(5) cho rằng không có sự khác nhau về nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ giữa các nhóm tuổi. Chúng tôi nhận thấy bốn phẫu thuật có số lượng bệnh nhân tắc ruột do dính sau mổ nhiều nhất là viêm phúc mạc ruột thừa, lồng ruột, viêm ruột thừa chưa có biến chứng và tắc ruột do dính. Kết quả của chúng tôi cũng tương đối phù hợp với Gareth(7) và Janik(9) các tác giả này cho thấy nguyên nhân gây tắc ruột do dính nhiều nhất là viêm phúc mạc ruột thừa chiếm đến gần 1/4 các trường hợp, còn theo Chie-Song(2) thì nguyên nhân hàng đầu là tắc ruột do dính tái phát với 19,7%, tiếp theo là lồng ruột và viêm phúc mạc ruột thừa. Khoảng thời gian giữa lần mổ trước và lần mổ tắc ruột do dính 74,58% là dưới 1 năm. Các nghiên cứu khác trong y văn cũng cho kết quả tương tự như theo Floortje(6) tắc ruột do dính xảy ra trong vòng 1 năm đầu sau mổ là 85% hoặc 70% theo ghi nhận của các tác giả khác(5,9,10,14). Chúng tôi ghi nhận có gần ¼ các trường hợp có đề kháng thành bụng. Và khả năng hoại tử ruột ở bệnh nhân có đề kháng thành bụng cao hơn bệnh nhân không đề kháng thành bụng. Nhiều tác giả trước đây cũng khẳng định rằng đề kháng thành bụng là một trong các dấu hiệu của thiếu máu nuôi ruột và nguy cơ có hoại tử ruột trong lúc mổ(Error! Reference source not found.,2,5,8). Trong nghiên cứu này, độ nhạy của đề kháng thành bụng trong dự đoán có hoại tử ruột hay không là 53,85% và độ đặc hiệu là 80,49%. Tăng thân nhiệt là một dấu hiệu báo động về khả năng hoại tử ruột. Chúng tôi dựa vào thân nhiệt chia bệnh nhân làm hai nhóm, nhóm 1 có thân nhiệt ≤38oC và nhóm 2 có thân nhiệt >38oC thì khả năng hoại tử ruột ở bệnh nhân có thân nhiệt >38oC cao hơn nhóm ≤38oC có ý nghĩa thống kê. Những trường hợp có thân nhiệt >38oC có khả năng hoại tử ruột với độ nhạy là 46,15% và độ đặc hiệu là 91,46%. Điều này phù hợp với Janik(10) ghi nhận khi có tăng thân nhiệt thì khả năng có thiếu máu nuôi ruột là 3%, nếu có kèm tăng bạch cầu thì khả năng này lên đến 18% và tác giả này khuyên rằng nên phẫu thuật ngay khi bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột có tăng thân nhiệt. Theo Deutsch(4) thì ở người lớn, 4,2% các trường hợp hoại tử ruột có thân nhiệt >38oC trong khi chỉ 2% trong trường hợp không hoại tử ruột. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 140 Theo Stewardson(13), bạch cầu tăng là một trong các dấu hiệu tiên lượng hoại tử ruột trong tắc ruột, tác giả khuyến cáo đứng trước một bệnh nhân tắc ruột phải phẫu thuật ngay khi có bất kỳ một trong các triệu chứng sau: sốt, nhịp tim nhanh, bạch cầu tăng và đề kháng thành bụng. Janik(10) cho rằng nếu bạch cầu tăng thì khả năng hoại tử ruột là 3%, khi phối hợp tăng thân nhiệt thì khả năng hoại tử ruột tăng lên 18%, vì vậy phải phẫu thuật ngay khi có tăng bạch cầu ở những bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột do dính. Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm có hoại tử ruột cao hơn nhóm không hoại tử ruột có ý nghĩa thống kê. Dựa vào số lượng bạch cầu khi chia bệnh nhân làm hai nhóm, ≤15000/mm3 và >15000/mm3 thì khả năng hoại tử ruột ở bệnh nhân có bạch cầu >15000/mm3 cao hơn nhóm ≤15000/mm3 có ý nghĩa thống kê, với độ nhạy là 61,54% và độ đặc hiệu là 72,26%. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 177 trường hợp tắc ruột do dính sau mổ ở trẻ em trong 5 năm (2006- 2010) chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Gặp nhiều nhất trong một năm đầu sau mổ. Khả năng hoại tử ruột cao khi có đề kháng thành bụng, sốt hoặc bạch cầu tăng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akgur FM, Tanyel FC, Buyukpamukcu N (1991), “Adhesive small bowel obstruction in children: The place and predictors of success for conservative treatment”. J Pediatr Surg 26 (1), pp. 37  41. 2. Chie-SS, Jiin-Haur C, Shou-Chih H (1995), “Adhesive small- bowel obstruction in children”. Pediatr Surg Int 10 (5), pp. 339  341 3. Costa BE, Sancho MJ, Sanz BE, Velazquez TA, et al (1985), “Postoperative obstructive abdominal complications in children”. An Esp Pediatr 22 (4), pp. 293  301. 4. Deutsch AD, Ephraim E, Haim G, Raphael R (1989), “Small bowel obstruction: a review of 264 cases and suggestions for management”. Postgrad Med J 65, pp. 463  467. 5. Festen C (1982) ”Postoperative small bowel obstruction in infants and children”. Ann Surg 196 (5), pp. 580  583. 6. Floortje CE, et al. (2008), “The incidence and morbidity of adhesions after treatment of neonates with gastroschisis and omphalocele a 30-year review”. J Pediatr Surg 43 (3), pp. 479 – 483. 7. Gareth AE, Paul W, James JM (2010), “Adhesive small bowel obstruction in children: should we still operate?”. J Pediatr Surg 45 (5), pp. 969  974. 8. Grant HW, Parker MC, Wilson MS (2008), “Adhesions after abdominal surgery in children”. J Pediatr Surg 43 (1), pp. 152  159. 9. Janet YY, et al (2007), “High incidence of postoperative bowel obstruction in newborns and infants”. J Pediatr Surg 42 (6), pp. 962 – 965. 10. Janik JS, Ein SH, Filler RM (1981), “An assessment of the surgical treatment of adhesive small bowel obstruction in infants and children”. J Pediatr Surg 16 (3), pp. 225  229. 11. Jolley SG, Tunell WP, Hoelzer DJ, Smith EI (1986), “Postoperative small bowel obstruction in infants and children: A problem following Nissen fundoplication”. J Pediatr Surg 21 (5), pp. 407  416. 12. Kaselas C, Molinaro F, Lacreuse I, Becmeur F (2009), “Postoperative bowel obstruction after laparoscopic and open appendectomy in children: a 15-year experience”. J Pediatr Surg 44 (8), pp. 1581  1586. 13. Stewardson RH, Bombeck CT, Nyhus LM (1978), “Critical operative management of small bowel obstruction”. Ann Surg 187 (2), pp. 189  193. 14. Wilkins BM, Spitz L (1986), “Incidence of postoperative adhesion obstruction following neonatal laparotomy”. Br J Surg 73 (9), pp. 762  766.