Sử dụng cầu nối mạch máu tạm tự chế trong xử trí các chấn thương chi có tổn thương mạch máu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 30 SỬ DỤNG CẦU NỐI MẠCH MÁU TẠM TỰ CHẾ TRONG XỬ TRÍ CÁC CHẤN THƯƠNG CHI CÓ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU Trịnh Công Bình*, Vũ Hữu Vĩnh** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Ứng dụng cầu nối mạch máu tạm (CNMMT) tự chế trong xử trí chấn thương chi có tổn thương mạch máu (CTCCTTMM) nhằm hạn chế thấp nhất thời gian thiếu máu của chi thể do việc tổn thương mạch máu gây ra, nhanh chóng cung cấp máu cho chi thể ñã bị thiếu máu trong khoảng thời gian có thể gây hoại tử phần chi mà mạch máu tổn thương chi phối, góp phần làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi. CNMMT ñược thiết kế ñể có thể hút máu từ ñộng mạch phía trên vùng thương tổn và bơm cho ñộng mạch dưới chỗ tổn thương. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, thống kê ngẫu nhiên và so sánh các ca bệnh CTCCTTMM ñược can thiệp phẫu thuật tại BV Chợ Rẫy từ tháng 6/2005 ñến tháng 9/2009 có dùng CNMMT do cùng một nhóm phẫu thuật viên thực hiện so sánh với nhóm không ñược dùng CNMMT. Kết quả: Có 39 ca CTCCTTMM ñã ñược xử trí phẫu thuật có dùng CNMMT. Trong ñó có 32/39 ca ñạt kết quả tốt và khá, chi thể ñược bảo tồn, chiếm 82,1%. Có 7/39 ca có kết quả xấu, phải cắt cụt chi, chiếm 17,9%. Không có trường hợp nào tử vong. Trong khi ñó, ở không xử dụng CNMMT tổng số có 32 ca, trong ñó có 11 ca cắt cụt (34,4%). Kết luận: Sử dụng CNMMT trong xử trí CTCCTT MM cho thấy có hiệu quả trong việc làm ngắn thời gian thiếu máu chi, ñặc biệt trong trường hợp bệnh nhân tới trễ (thời gian vàng sắp hết) hoặc các trường hợp tổn thương nặng phức tạp ñòi hỏi việc xử trí cần nhiều thời gian. Điều này góp phần quan trọng trong việc bảo tồn chi thể, rất nên ñược ứng dụng rộng rãi. Từ khóa: Cầu nối mạch máu, chấn thương chi, tổn thương mạch máu hoàn toàn ABSTRACT APPLYING TEMPORARY ARTERIAL INTERNAL SHUNT IN MANAGEMENT OF EXTREMITY TRAUMA WITH COMPLETE VASCULAR INJURY Trinh Cong Binh, Vu Huu Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 30 - 36 Objective: Applying temporary arterial internal shunt in extremity trauma with complete vascular injury surgery could reduce the duration of distance ischemia. The shunt could quickly supply blood to distance part of the injured extremity that has been suffering from long time of ischemia or needs time to repair other complicated injuries. The shunt could be made by any available tube or catheter in the operating room. This could be sucked and pumped to push blood from the proximal part of the damaged artery above the injured area to the distance one. Method: Retrograded and comparative review patients who suffered from extremity trauma with vascular injuries into two groups, one with temporary shunt and other without shunt before repairing injuries. Result: From June 2005 to September 2009 there are 39 cases of extremity trauma with complete vascular injury, which has been operated by the same surgeons using temporary arterial internal shunt. Of that 32 cases (82.1%) showed excellence and good result, the extremities were repaired well and functions were restored post- operatively. There were 7 cases (17.9%) that showed bad result with eventual amputation. Mortality is rezo. In the group without using shunt, total cases were 32, in which, 11 cases were amputated (34.4%). Conclusion: Using temporary arterial internal shunt is effective and could contribute to the good outcome of extremity trauma with complete vascular injury repair. It could shorten the ischemia duration of the injured extremity that has come to hospital late. It also showed effectiveness in complicated injury that need long time to repair. This should be applying widely in as many medical facilities as possible. Keywords: Temporary arterial internal shunt, extremity trauma, complete vascular injury. ĐẶT VẤN ĐỀ CTCKTTMM rất thường gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình. Nguyên nhân thường thấy là tai * Khoa chấn thương chỉnh hình, BV Chợ Rẫy, ** Khoa ngoại Lồng ngực-mạch máu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII. Trịnh Công Bình, ĐT: 0903635766, Email: binh_hai_duc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 31 nạn lưu thông (TNLT), tai nạn lao ñộng (TNLĐ), tệ nạn ñâm chém ñang là nỗi bức xúc trong xã hội. Để lại hậu quả nặng nề như giảm thiểu chức năng chi, ñoạn cụt chi, ñôi khi tử vong nếu việc ñiều trị không ñúng và chậm trễ. Cần có một quy trình ñiều trị hiệu quả loại tổn thương CTCCTTMM, trong ñó vai trò sử dụng CNMMT là rất cần thiết. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Các trường hợp CTCCTTMM còn khả năng sống. - Thời gian thiếu máu chi dài (sắp hết thời gian vàng: 6h – 8h) - Những CTCCTTMM phức tạp cần nhiều thời gian xử trí Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu 39 ca CTCCTTMM ñược ứng dụng CNMMT trong quá trình xử trí từ tháng 6-2005 ñến tháng 9-2009 tại khoa chấn thương chỉnh hình BV Chợ Rẫy. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổn thương mạch máu phối hợp với gãy xương hay trật khớp có thể gây hậu quả nặng nề nếu việc xử trí không ñúng hoặc chậm trễ, biến chứng của tổn thương này thường là nhiễm khuẩn, tắc mạch gây hoại tử chi dẫn ñến cắt cụt, ñôi khi là tử vong. Tổn thương mạch máu chi có khi là hậu quả của vết thương ñâm xuyên bởi súng và dao hay TNLT, TNLĐ tổn thương còn có thể do sai sót của thầy thuốc trong quá trình chẩn ñoán ñiều trị, hay vận chuyển bệnh nhân. Điều quan trọng: người phẫu thuật viên chấn thương phải ñược ñào tạo ñể ñánh giá ñược tổn thương mạch máu phối hợp với gẫy xương hay trật khớp, vì họ thường là người ñầu tiên khám bệnh nhân. Chẩn ñoán tổn thương mạch, ngoài các dấu hiệu lâm sàng, siêu âm Doppler, chụp ñộng mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng ñể phát hiện thương tổn, ñặc biệt trong những ca khó như vị trí tổn thương không rõ ràng, khả năng có nhiều vị trí bị tổn thương. tuy nhiên việc chụp mạch máu không ñược làm quá chậm phẫu thuật một khi tổn thương mạch ñã rõ(4), có thể ñiều trị chẩn ñoán bằng mổ thám sát. Có 5 loại tổn thương mạch máu: 1- Tạo các mảng nội mạc. 2- Rách nội mạc tạo tụ máu dưới nội mạc. 3- Rách thành mạch. 4- Đứt rời mạch máu. 5- Thông ñộng tĩnh mạch(10). Tùy loại tổn thương mạch trên với cơ chế chấn thương ñụng dập hay cắt gọn sẽ ñưa ñến tình trạng thiếu máu chi nhanh hay chậm, nặng hay nhẹ. Mạch máu bị tổn thương thường ờ những vùng ñi sát với xương hoặc nằm kẹp trong giữa các khối cơ lớn hay dây chằng với xương. ñộng mạch ñùi thường bị tổn thương ở vùng ống ñùi sau khi chui qua ống cân cơ khép ñể tạo ñộng mạch khoeo, nó song hành với tĩnh mạch ñùi chạy chéo qua mặt sau gối, quyện chặt lấy nhau trong khe các cân vùng khoeo. vì lý do này mà khi chấn thương vùng gối như gẫy liên lồi cầu ñùi, mâm chày hoặc trật khớp gối ra sau dễ ñưa ñến nguy cơ tổn thương mạch khoeo, sự mất lưu thông máu ñột ngột vùng này với các nhánh bên ít phần mềm thường không bù ñắp ñược, ñặc biệt trong chấn thương ñụng dập nặng càng dẫn ñến nguy hiểm(7). Có sự khác biệt ñáng kể về tuần hoàn bàng hệ giữa chi trên và chi dưới, chi trên phong phú hơn nên ít dẫn tới cắt cụt hơn. có rất ít ñộng mạch ở chi thể không thể thắt ñược, tuy nhiên khi có thêm tổn thương phần mềm nhiều thì nguy cơ thiếu máu sau tắc mạch càng tăng lên. Quan ñiểm hiện nay là nên cố gắng phục hồi mạch máu bị tổn thương với nối trực tiếp (< 2cm), ghép mạch tự thân hoặc nhân tạo. trong chấn thương ñụng dập có tổn thương mạch máu với phục hồi bằng ghép mạch tự thân là tốt nhất(4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 32 Trong CTCCTTMM, vấn ñề phục hồi lưu thông máu là quan trọng nhất, nên việc sử dụng CNMMT ñể nuôi dưỡng chi trong nhiều trường hợp thật sự cần thiết, quyết ñịnh sự thành bại của ñiều trị như chấn thương tới trễ hay quá trình xử trí phức tạp mất nhiều thời gian. Eger và CS lần ñầu tiên báo cáo việc sử dụng CNMMT trong xử trí CTCCTTMM vào năm 1971 tại BV Quân Đội Mỹ, trãi qua hơn 30 năm rút kinh nghiệm và phát triển việc ứng dụng CNMMT ñã có nhiều bước tiến vượt bậc ñạt ñược kết quả mỹ mãn. Carrel là người ñầu tiên dùng CNMMT nghiên cứu trên ñộng vật, tiếp ñó năm 1915 Tuffer trong thế chiến thứ I ñã dùng ống bạc tráng parafin làm CNMMT trong xử trí CTCCTTMM của thương binh, sau ñó dùng ống thuỷ tinh, rồi ống nhựa tráng Silicon. CNMMT ñược ghi nhận sử dụng nhiều tại hai cuộc thế chiến, tuy nhiên không ñược tổng kết và báo cáo(9). Ngày nay những CNMMT chuyên dụng Pruit-Inahara hoặc bất cứ loại ống nào có sẵn tại phòng mổ có kích cỡ tương ñương, với tính chất mềm, ñầu thon láng không gây tổn thương nội mạc mạch máu ñược ứng dụng nhằm nhanh chóng cung cấp máu cho phần chi bị tổn thương(1). Cố ñịnh ngoài bất ñộng xương gẫy là phù hợp cho việc bất ñộng chi trong loại tổn thương này, bởi tính chất thương tổn: chi thiếu máu nuôi, vết thương ñể hở, vết thương nhiễm bẩn nặng có thể phải phối hợp thêm với nẹp bột (không ñược bó bột tròn) ñể bất ñộng khớp. PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Thực hiện theo 3 bước sau khi chẩn ñoán ñược có tổn thương mạch máu trong chấn thương chi, với chỉ ñịnh: - Chấn thương tới trễ (gần hết thời gian vàng 6-8h). - Chấn thương phức tạp (việc xử trí khó khăn, mất nhiều thời gian). - Chi còn khả năng sống (với dấu hiệu lâm sàng) hoặc qua mổ thám sát. Bước 1: phẫu thuật chấn thương (PTCT) - Mở cân mạc các khoang chi phía dưới thương tổn ñể ñánh giá khả năng sống của cơ với 5 dấu CNMM tạm - BVCR CNMM tạm Pruit- Inahara Một kiểu CNMM tạm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 33 hiệu (5C: Color - Màu sắc, Cold - Lạnh, Consistency - Mật ñộ, Contractibility - Co cơ, Capacity of bleeding - Máu chảy). Nếu cơ còn sắc ñỏ, ấm, mật ñộ chắc, có phản xạ co cơ và khi cắt có máu chảy là tình trạng cơ còn khả năng sống. - Tiến hành ñặt cầu nối mạch máu tạm tự chế sau khi xử lý 2 ñầu ñộng mạch bị tổn thương: cắt bỏ phần dập nát, lấy máu cục, chống ñông Cầu nối tạm của chúng tôi ñược làm với 2 phần ống Feeding (với nhiều loại kích cỡ phù hợp với kích thước của mạch máu) nối kết với 1 chạc 3 có gắn 1 bơm tiêm, có khả năng hút máu từ phía trên bơm xuống phần dưới hoặc ñể dòng chảy tự do và dễ dàng kiểm soát ñược việc lưu thông máu. - Cắt lọc vết thương và cố ñịnh xương gãy bằng dụng cụ cố ñịnh ngoài hoặc trong tạo thuận lợi cho việc phục hồi mạch máu. CNMMT vẫn ñược duy trì trong suốt quá trình này, ñánh giá lại tình trạng cơ nếu còn tốt
xử trí tiếp. Gãy ñùi - tổn thương ñộng mạch ñùi Gãy mâm chày – tổn thương ñộng mạch khoeo Bước 2: phẫu thuật mạch máu (PTMM) (phục hồi lưu thông máu) Việc phục hồi lưu thông máu ñược tiến hành ngay sau khi hoàn tất việc cắt lọc và cố ñịnh chi. với 2 phương thức: nối tận-tận hoặc ghép mạch tự thân. ñược thực hiện bởi các nhà phẩu thuật chuyên về mạch máu. Bước 3: phẫu thuật chấn thương (PTCT) Tiến hành cắt lọc lại vết thương phục hồi cấu trúc phần mềm như thần kinh, gân, cơTiếp ñó che phủ xương mạch máu và dẫn lưu triệt ñể vết thương. vết thương luôn ñược ñể hở ñể tránh gây chèn ép ảnh hưởng tới việc nuôi dưỡng chi. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Số liệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 34 Nguyên nhân TNLT 26/39 ca (66,6%). TNLĐ 6/39 ca (15,4%). Đâm chém 7/39 ca (18%). Vị trí Chi trên 10/39 ca (25,6 %). vùng gối 21/39 ca (53,8 %). chi dưới khác 8/39 ca (20,5 %)
chi dưới 29/39 ca (74,3 %). Thời gian Trước mổ: sớm nhất 215’ (phút), trễ nhất 1800’, trung bình 600’. trong mổ: nhanh nhất 120’, lâu nhất 360’, trung bình 215’. Phục hồi mạch máu: nối tận-tận 17/39 ca (43,6 %), ghép mạch tự thân 22/39 ca (56,4 %). Bất ñộng chi: cố ñịnh ngoài 21/39 ca (53,8%), cố ñịnh trong 18/39 ca (46,2 %). Kết quả Tốt (chi sống hoàn toàn 22/39 ca (56,4%). khá (mất một vài nhóm cơ) 10/39 ca (25,6%). xấu (ñoạn cụt chi) 7/39 ca (17,9%)
bảo tồn ñược chi 32/39 ca (82,1%). BÀN LUẬN Nguyên nhân TNLT 25/39 ca (64,1%) chiếm gần 2/3 số ca CTCCTTMM, ñang là nỗi bức xúc trong xã hội gây tổn hại nhiều cho sức khoẻ cũng như chi phí tốn kém. TNLĐ và tệ nạn ñâm chém là hai nguyên nhân tiếp theo, cần gióng chuông cảnh báo cho các nhà quản lý lao ñộng và xã hội. Chẩn ñoán Từ nguyên nhân cơ chế chấn thương cần sớm nhận biết ñược CTCCTTMM, ñặc biệt nơi vùng gối với tổn thương ñộng mạch khoeo. mức ñộ nặng và phức tạp của vết thương ñụng dập hay chặt chém ñể có thái ñộ xử trí ñúng và kịp thời. Thời gian Trước mổ: (Bao gồm 1 – Thời gian từ lúc bị tai nạn tới khi nhập cấp cứu, 2 – Thời gian trong cấp cứu, 3 – Thời gian từ lúc ñược chỉ ñịnh phẫu thuật tới khi ñược chuyển tới phòng mổ và 4 – Thời gian chờ ñợi tại phòng mổ ñến khi ñược mổ). Sớm nhất 215’, lâu nhất 1800’, trung bình 600’ (tại cấp cứu BVCR trung bình 270’). Tác giả Srius Sadaporns – Thái Lan(8): sớm nhất 120’, lâu nhất 450’, trung bình 390’
Cho thấy rất cần sự quan tâm ñúng mức loại tổn thương này trong hệ thống cấp cứu y tế, ñặc biệt nơi có chuyên khoa chấn thương chỉnh hình. Nhóm 32 ca không sử dụng cầu nối tạm tại BVCR thời gian trung bình trước mổ 1206’. Trong mổ: nhanh nhất 120’, dài nhất 360’, trung bình 215’ tại BVCR, tác giả srius sadaporns: 225’, 360’, 285’, thời gian chuẩn bị ñặt cầu nối 30’, thời gian lưu giữ cầu nối tạm 60 – 180’
tương ñương nhau. Nhóm 32 ca không sử dụng cầu nối tạm tại BVCR thời gian trung bình trong mổ 236’. Các bước thực hiện Chúng tôi cố gắng tổ chức quy trình xử trí CTCCTTMM qua 3 bước: PTCT – PTMM – PTCT với sự phối hợp của 2 chuyên khoa ngoại chấn thương chỉnh hình và ngoại lồng ngực mạch máu ñể phát huy thế mạnh của mỗi chuyên khoa với sự phối hợp chặt chẽ và ñồng bộ ñể ñạt ñược kết quả tốt. Cầu nối mạch máu tạm Từ thực tiễn và với lý thuyết, qua nhiều năm nay tại BVCR chúng tôi cấp cứu nhiều ca CTCCTTMM. từ tháng 6-2005 tới nay, nhóm chúng tôi ứng dụng CNMMT tự chế trong quá trình xử trí loại tổn thương này. Qua 4 thế hệ cầu nối: thế hệ 1 - một ñoạn ống Feeding (nhược ñiểm: ñầu ống cắt ra dễ gây tổn thương nội mạc mạch máu), thế hệ 2 - hai ống Feeding (nhược ñiểm: cầu nối quá dài giảm tốc ñộ dòng chảy), thế hệ 3 – hai ñoạn ống Feeding (khó kiểm soát dòng chảy), thế hệ 4 – hiện nay: hai ñoạn ống Feeding kết nối với 1 chạc 3 gắn kết với 1 bơm tiêm có khả năng hút máu phía trên bơm xuống phía dưới hoặc ñể tự chảy, dễ kiểm soát lưu thông máu. CNMMT chuyên dùng của Pruit – Inahara hiện tại BVCR chưa có, giá hơi ñắt (60 USD). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 35 Phục hồi mạch máu 17/37 ca (45,9%) nối tận-tận tại BVCR cho thấy chưa phù hợp với loại tổn thương CTCCTTMM mà nguyên nhân với cơ chế chấn thương ña số là ñụng dập nặng. tác giả Srius Sadaporns 6/7 ca ghép mạch tự thân. Nhóm 32 ca không sử dụng cầu nối tạm 24/32 ca nối tận - tận (75%)(8). Kết quả Năm 1949 Miler và CS thử nghiệm ở chó cho thấy: 90% chi sống khi thiếu máu ≤ 6h, 50% sống từ 12 – 18h, và 20% sống từ 24 – 30h. Tốt nhất thời gian trước 6 – 8h thiếu máu(9). Sử dụng CNMM tạm trong xử trí CTCCTTMM cho thấy cải thiện việc nuôi dưỡng chi chấn thương, qua ñánh giá tình trạng cơ trước khi ñặt cầu nối với trước khi phục hồi lưu thông mạch máu. Trước ñây, khi chưa sử dụng CNMMT tình trạng cơ lúc ñầu còn tốt, sau khi cắt lọc, cố ñịnh xương gẫy, chuẩn bị phục hồi mạch máu, kiểm tra lại tình trạng cơ, nhiều khi cơ ñã chết. Trong những trường hợp thất bại với số liệu của chúng tôi, nguyên nhân do tắc mạch, nhiễm khuẩn làm hoại tử chi và thường ở những ca với tính chất dập nát nặng, có nhiều vị trí thương tổn ở một chi hoặc xảy ra ở các trường hợp phục hồi mạch máu bằng nối tận-tận. Nhóm bệnh không sử dụng CNMM tạm: tại BVCR qua số liệu từ 6/2008 ñến 6/2009 với 32/152 trường hợp tổn thương mạch có chỉ ñịnh ñặt cầu nối tạm: Vị trí: chi trên: 8 ca (25,6%), vùng gối: 15 ca (48%), chi dưới khác: 9 ca (26,4%). Thời gian: Trước cấp cứu BVCR: Trung bình 1206’, trong cấp cứu BVCR: 270’, mổ: 236’. Phục hồi mạch máu: Nối tận – tận 24/32 ca (75%). Kết quả: 11 ca cắt cụt (34,4%.). Denis 19% cắt cụt khi chấn thương gối có tổn thương mạch khoeo, Kendall: 6,7% cắt cụt khi thiếu máu 6h, Hoover: 75% cắt cụt khi chấn thương gối có tổn thương mạch khoeo, Green và Allen 86% cắt cụt sau 8h, Caudle & Stern: 78% cắt cụt gẫy hở ñộ 3c chi dưới do dập nát nặng. Debatkey và Simeon (1946) trong thế chiến thứ II tổng kết 35,8% cắt cụt trong tổng số 2471 ca tới trước 12h(2). Nhóm bệnh sử dụng CNMM tạm: Hughes (1954): Trong chiến tranh Triều Tiên 89% CTCCTTMM ñược cứu sống khi sử dụng CNMM tạm. Rich (1971): Trong chiến tranh Việt Nam 86,5% giữ ñược chi trong tổng số hơn 1000 ca. Baros: Trong chiến tranh Bắc Ailand 5% phải cắt chi. Chamber & CS (2005) tại chiến trường Iraq từ 01/9/2004 ñến 31/8/2005 có 30/126 ca CTCCTTMM ñược ứng dụng CNMM tạm phải cắt cụt 2 ca (0,6%)(9). Husain A, and khaudaparka J và CS: BV KEM, (Bombay - India) từ 1/1988 ñến 10/1990(3): 5 ca tổn thương ñộng mạch khoeo ñược sử dụng CNMM tạm ñạt kết quả tốt, không biến chứng, dùng ống hút nội khí quản làm CNMM tạm. Sriussadaporns và CS: 7/7 ca tốt (100%)(8). Subramanian, Anuradha MD, Christopher MD và CS(9): Tổng kết 10 năm ñiều trị TTMM từ 01/1997 ñến 01/2007 tại BV Grandy Memory (Mỹ) với 786 ca TTMM có 67 ca ñược ñặt CNMM tạm (72: ñộng mạch, 29: tĩnh mạch), chủ yếu là loại tổn thương Gustilo IIIC và ñứt lìa. Kết quả 5% tắc mạch lại, cắt cụt 18%, 8 ca (12%) tử vong (do ña thương), 73% bảo tồn ñược chi và bệnh nhân. Nguyễn Trường Giang & CS (2009 – QYV 103)(5)16/16 bảo tồn ñược chi khi sử dụng CNMM tạm. Chúng tôi: 32/39 (82%) bảo tồn ñược chi. KẾT LUẬN CNMM tạm thực sự giữ vai trò quan trọng ñể bảo tồn ñược chi trong quá trình xử trí ña số các trường hợp CTCCTTMM, nên rất cần ñược phổ biến và nhân rộng cho các ñồng nghiệp áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật cấp cứu chấn thương. CNMM tạm nên ñược sử dụng khi vận chuyển bệnh nhân CTCCTTMM từ tuyến dưới lên tuyến trên nhằm giảm thiểu tình trạng thiếu máu chi. Cần sớm nhận biết ñược thương tổn CTCCTTMM ñể có thái ñộ xử trí ñúng và kịp thời, với sự phối hợp chặt chẽ giữa hai chuyên khoa PTCT – PTMM qua 3 bước xử trí. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christian CA: General Principles Of Fracture Treatment. Cambell’s Operative Orthopedics. 1998. vol III: 1193-2041 2. Colton CL: The History Of Fracture Treatment. Skeletal Trauma, 1992, vol I: 3-30 3. Husain AK, and Khandeparker J: Temporary Intravascular Shunt for peripheral vascular Trauma. 25 April 2009; Juornal of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 36 Posgraduate Medicine, vol 38 4. Moholka KD. and Ziran H.: Vascular Injuries. Local Complications. Rockwood And Green’s Fractures In Adult 2006. vol I:564-598 5. Nguyễn Trường Giang: Nghiên cứu sử dụng CNMM tạm trong ñiều trị tổn thương mạch máu chi thể. Tạp chí Y -Dược học Quân sự, số 39/2009. Tr: 185 – 191. 6. Scottw. Alpert: Knee Dislocations. Fracture And Dislocations: 1994: 115 – 117 7. Shenk RC. and Washer DE.: Dislocation And Fracture –Dislocation Of The Knee. Rockwood And Green’s Fractures In Adult 2006. vol II: 2041-2072 8. Sriussadaporn S, Pak-art R.: Temporary intravascular shunt in complex extremity vascular injuries. Trauma. 2002 jun; 52(6): 1129-33. 9. Subrananian, Anuradha MD, Christopher MD: Adecad’s Experience with Temporary Intravascular Shunt at a Civilian Level I Trauma Center. The Journal of Trauma; Injury, Infection and Cristical Care. August 2008 – Volume 65 – Issue 2 – PP 316-326. 10. Trần Khánh Dư: Điều trị vết thương và di chứng vết thương mạch máu lớn ngoại biên. Bài giảng ñiều trị bệnh học ngoại khoa tập I, xuất bản 1986, trang 95-108.