Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ngoại trú bị tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1, năm 2012

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 212 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ BỊ TIM BẨM SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1, NĂM 2012 Hoàng Thị Tín*, Nguyễn Thị Hoa*, Lê Nguyễn Thanh Nhàn*, Lê Thị Kim Dung*, Đỗ Thu Cẩm* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tìm các yếu tố nguy cơ của suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ bị tim bẩm sinh (TBS). Phương pháp: Cắt ngang, mô tả và phân tích. Tất cả bệnh nhi TBS dưới 5 tuổi điều trị ngoại trú tại Khoa Tim Mạch, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 3-8/2012 được đưa vào nghiên cứu, ngoại trừ trẻ bị bệnh di truyền, đa dị tật, bại não. Kết quả: Tổng cộng có 391 trẻ. Tỉ lệ SDD thể nhẹ cân là 46,8%, còi là 36,3%, SDD cấp là 33,2%, tỉ lệ SDD cấp nặng chiếm 40%. Trong số 141 trẻ đã được phẫu thuật (PT), không có sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa nhóm đã PT và nhóm chưa PT (p>0,05). Yếu tố nguy cơ của SDD thể nhẹ cân là tuổi <12 tháng, cân nặng lúc sanh (CNLS) <2.500g, trình độ học vấn (TĐHV) cha <cấp 2, lượng thức ăn dặm (p<0,05). Yếu tố nguy cơ của SDD còi là CNLS thấp, ăn dặm sớm <6 tháng tuổi, tuổi chẩn đoán TBS, TĐHV cha <cấp 2, thứ tự con trong trong gia đình, lượng thức ăn dặm (p<0,05). Yếu tố nguy cơ của SDD cấp là tuổi, CNLS thấp (p<0,05). Kết luận: Tỉ lệ SDD còn rất cao ở trẻ bị TBS và tỉ lệ không cải thiện sau PT tim. Những yếu tố nguy cơ SDD có thể can thiệp được là tuổi ăn dặm, tuổi chẩn đoán TBS, lượng thức ăn dặm. Từ khóa: Suy dinh dưỡng, tim bẩm sinh. ABSTRACT CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE (CHD) ARE HIGHLY MALNUTRITION – PRONE Hoang Thi Tin, Nguyen Thi Hoa, Le Nguyen Thanh Nhan, Le Thi Kim Dung, Do Thu Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 212 - 216 Objective:To evaluate the nutritional status and identify nutritional risk factors of outpatient with CHD. Methods: A descriptive and analysis cross-sectional study enrolled All outpatients under five years with CHD at the Cardiology Department, The Children’s hospital 1from March to August 2012. Patients with a history known genetic syndromes, dysmorphic features, and neurological disabilities were excluded. Results: Participants were 391 children; 141 had previous corrective surgery. Proportion of underweight, stunting and wasting was 46.8%, 36.3% and 33.2%, respectively. These rates did not differ according to surgery status (P>0.05). Risk factors for underweight included age < 12 months, low birth weight (LBW) and father’s education < complete high school, inadequate quantity of complementary food (p<0.05). Risk factors of stunting were LBW, age at weaning < 6 months, age at first diagnose of CHD, father’s education, birth order, quantity of complementary food (p<0.05). Risk factors for wasting included age, LBW (p<0.05). Conclusions: The malnutrition rate in children with CHD was very high and did not differ according to surgery status (p<0.05). Risk factors for malnutrition included modifiable factors such as age at weaning, quantity of complementary food, age at the first diagnose of CHD Keywords: malnutrition, congenital heart disease. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ThS.BS Hoàng Thị Tín ĐT: 0909595948 Email: bstin66nd1@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 213 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh là các dị tật của buồng tim, van tim, vách tim và các mạch máu lớn xảy ra ngay từ lúc còn ở thời kỳ bào thai. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) thì tần suất TBS là khoảng 8/1000 trẻ sơ sinh, giống nhau ở tất cả các nước, không phân biệt chủng tộc, màu da, trình độ phát triển kinh tế, văn hóa xã hộiỞ Việt Nam chưa có số liệu chính xác về tần suất TBS trong cộng đồng. Tại TP. HCM, trong 10 năm từ 1984 – 1994, ở bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2, có khoảng 10.000 trẻ bị bệnh tim nằm điều trị, trong đó có 54% trẻ bị bệnh TBS(10). Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa TBS và tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ(3,1,2). Những nguyên nhân chính gây nên tình trạng SDD ở trẻ bị TBS liên quan đến chế độ dinh dưỡng, nhu cầu chuyển hóa và hấp thu các chất dinh dưỡng. Trẻ bị TBS có tỉ lệ suy dinh dưỡng rất cao. Tại Ấn độ, trong nghiên cứu của tác giả Vaidynathan, tỉ lệ SDD thể nhẹ cân 59%, SDD còi 26,3% và SDD cấp tính 55%(7). Tại Thái Lan, trong nghiên cứu của tác giả Ratanachu-EK S. tỉ lệ SDD chung ở trẻ bị TBS là 40%(4). Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kiến Minh (2002), tỉ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ TBS đang điều trị nội trú Khoa Tim Mạch bệnh viện Nhi Đồng 1 là 74,1%, SDD còi 49,5% và SDD cấp là 40,5%(3). Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có hơn 2000 trẻ bị TBS đến khám và điều trị, trong đó có khoảng 200 – 300 trẻ TBS được phẫu thuật. Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ biến chứng, tử vong và kéo dài thời gian nằm cũng như thời gian phục hồi sau mổ của trẻ, làm giảm hiệu quả điều trị cũng như tăng chi phí cho người bệnh. Do đó chúng tôi tiến hành làm nghiên cứu này để đánh giá thực trạng tình trạng dinh dưỡng của trẻ bị tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Nhằm đề xuất hoạt động dinh dưỡng để nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bị TBS điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và tìm các yếu tố nguy cơ. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi TBS theo độ lệch chuẩn (-SD) dựa vào cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T) và cân nặng theo chiều cao (CN/CC). Xác định mối liên quan giữa các yếu tố và tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả và phân tích. Dân số nghiên cứu Bệnh nhi TBS từ 2 - 60 tháng tuổi đến khám và điều trị ngoại trú tại khoa Tim mạch, bệnh viện Nhi Đồng 1 và có kết quả xác định dị tật tại tim trên siêu âm. Tiêu chuẩn loại trừ Đa dị tật, bại não. Cỡ mẫu Sử dụng công thức tính cỡ mẫu: α = 0,05
Z 1-α/2 = Z 0.975 = 1,96 N là số trẻ cần nghiên cứu. P là tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ bị TBS tại khoa tim mạch 74,1% (tác giả Nguyễn Kiến Minh), d: sai số biến của tỉ lệ, chúng tôi chọn d = 0,05. Theo công thức trên sẽ có khoảng 390 trẻ TBS được khảo sát. Thu thập số liệu Nhân trắc Tất cả trẻ đều được đánh giá cân nặng, chiều cao. n= Z2 1-α/2 P (1-P) d2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 214 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá theo 3 tiêu chuẩn : CN/T, CC/T và CN/CC với ngưỡng phân loại của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) 2007: + Suy dinh dưỡng thể nhẹ cân nếu: CN/T ≤ -2SD, SDD nặng nếu CN/T≤ -3SD. + SDD mãn (còi cọc) : CC/T ≤ - 2SD. + SDD cấp (gầy mòn): CN/CC ≤ -2SD, CN/CC ≤ -2SD, SDD nặng nếu CN/CC≤ -3SD. Phỏng vấn Các yếu tố dịch tễ, tiền sử nuôi dưỡng. Phân tích dữ liệu -Sử dụng phần mềm Stata Version 8.0 dùng xử lý và phân tích số liệu. -Dùng Test Chi-Square hoăc Fisher’s test để tìm mối liên quan giữa các biến định tính, t-test so sánh 2 giá trị trung bình của biến định lượng, sau đó sử dụng phân tích đa biến để tìm yếu tố nguy cơ. KẾT QUẢ Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân (n= 391) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trẻ trai cao hơn trẻ gái (53,2% so với 46,8%). Phần lớn bệnh nhân từ các tỉnh chiếm 81,5%. Tuổi trung bình 14,9 ± 11,7 tháng. Trẻ dưới 24 tháng tuổi chiếm đa số (80,7%). Trong 391 trẻ có 26,7% trẻ sanh non (tuổi thai < 37 tuần) và 28,2% trẻ có cân nặng lúc sanh thấp < 2.500g. Về tiền căn gia đình, cha có thu nhập không ổn định chiếm 81,2%, tỉ lệ mẹ có thu nhập không ổn định là 88,3%. Phần lớn cha mẹ học dưới cấp III (tỉ lệ cha học dưới cấp III là 56,5%, mẹ là 60,4%), vẫn có khoảng 11% gia đình có trên 2 con. Tiền sử nuôi dưỡng Trong tiền sử nuôi dưỡng trẻ có một số điểm đáng chú ý. Tỉ lệ trẻ được cho bú mẹ sau sanh trong giờ đầu thấp chiếm 30,1%. Trẻ được bú mẹ hoàn toàn chỉ chiếm 24,4%, 29% trẻ ngưng bú mẹ trước 6 tháng tuổi. Tỉ lệ trẻ được cho ăn dặm sớm dưới 6 tháng tuổi là 36,6%, nguyên nhân do trẻ bú kém, chậm tăng cân. Đặc biệt trong chế độ ăn dặm hơn ¼ số trẻ (25,1%) cho ăn cơm sớm dưới 24 tháng tuổi. Phần lớn trẻ không được bổ sung đủ dầu (87,4%) và không bổ sung đủ đạm (55%). Chẩn đoán bệnh lý Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại chẩn đoán theo dị tật tim (tím/không tím) và tình trạng áp lực động mạch phổi (có cao áp phổi (CAP)/ không cao áp phổi (KoCAP)): Bảng 1: Phân bố bệnh nhi theo chẩn đoán TBS (N=391) Chẩn đoán n % TBS tím 73 18,8 TBS không tím 315 81,2 Cao áp phổi (CAP) 107 26,1 Không cao áp phổi (KoCAP) 303 73,9 Suy tim (ST) 5 1,2 Không suy tim (KoST) 405 98,8 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm dị tật tim với giới tính, tuổi, trình độ cha mẹ, yếu tố kinh tế gia đình, số lượng con, thứ tự, tuổi thai, cân nặng lúc sanh (CNLS) (p>0,05). Tình trạng dinh dưỡng chung Tỉ lệ trẻ bị SDD thể nhẹ cân là 46,8%, SDD mãn tính (còi cọc) chiếm 36,3% và SDD cấp là 33,2%, trong đó tỉ lệ trẻ bị SDD cấp nặng (CN/CC ≤ -3SD) là 42,2%. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ đã được phẫu thuật Trong 391 trẻ bị TBS được đưa vào lô nghiên cứu có 153 trẻ đã được phẫu thuật chỉnh tim. Phần lớn trẻ được phẫu thuật dưới 12 tháng tuổi (chiếm 75%). Sau phẫu thuật, tỉ lệ trẻ bị SDD vẫn còn rất cao. SDD thể nhẹ cân là 48,9%, SDD còi là 40,4% và SDD cấp là 31,9%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 215 Mối liên quan và yếu tố nguy cơ của tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) Bảng 2: Mối liên quan và yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD (biến số định lượng). SDD thể nhẹ cân SDD còi SDD cấp TB ± ĐLC P TB ± ĐLC P TB ± ĐLC P Tuổi (tháng) 12,59 ± 9,39 0,0001 14,11 ± 11,39 0,171 11,84 ± 7,62 0,0001 Tuổi chẩn đoán TBS 3,51 ± 5,37 0,16 3,04 ± 4,00 0,016 3,57 ± 4,83 0,27 Lượng thức ăn (1 suất ăn: 200ml) 1,11 ± 0,722 0,0008 1,09 ± 0,75 0,0028 1,15 ± 0,7 0,059 Bảng 3: Mối liên quan và yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD (biến số định tính) Biến số n SDD thể nhẹ cân (n =183) n SDD còi (n =130) n SDD cấp (n = 142) OR [95% CI] OR [95% CI] OR [95% CI] Tuổi <12 tháng 123 2,21 [1,44-3,41] 87 1,31 [0,85-2,05] 90 2,17 [1,36-3,47] CNLS <2500g 80 4,58 [2,75-7,7] 69 4,77 [2,91-7,85] 55 2,73 [1,68-4,43] Sanh non 67 3,05 [1,84-5,07] 58 3,39 [2,06-5,58] 40 1,48 [0,9-2,43] Con thứ 2 88 1,40 [0,92-2,13 72 1,56 [1,01-2,41] 66 1,53 [0,98-2,39] TĐHV mẹ <cấp 3 116 1,27 [0,83-1,95] 91 1,28 [0,82-2,01] 89 1.68 [1,06-2,7] TĐHV cha <cấp 3 117 1,84 [1,19-2,82] 90 1,81 [1,15-2,86] 86 1,84 [1,16-2,92] Thu nhập của mẹ không ổn định 156 1,65 [0,84-3,3] 132 2,30 [1,08-5,36] 119 1,73 [0,82-3,91] Ngưng bú mẹ <6 tháng tuổi 59 0,91 [0,6-1,39] 63 1,15 [0,74-1,78] 52 0,87 [0,56-1,37] Ăn dặm <6 tháng tuổi 61 0,77 [0,5-1,19] 4 0,62 [0,39-0,98] 38 0,84 [0,52-1,33] Chế độ ăn thiếu dầu 39 1,16 [0,57-2,43] 36 0,86 [0,41-1,84] 39 1,08 [0,51-2.4] TBS tím 20 0,68 [0,35-1,27] 20 1,11 [0,58-2,1] 13 0,63 [0,3-1,27] Cao áp phổi 59 1,1 [0,7-1,72] 44 0,98 [0,61-1,57] 49 1,56 [0,97-2,49] Suy tim 4 0,22 [0,02-1,95] 4 0,14 [0,02-1,26] 3 0,33 [0,05-1,98] Phẫu thuật chỉnh tim 69 0,88 [0,58-1,32] 57 0,76 [0,5-1,16] 45 1,1 [0,71-1,71] BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng SDD thể nhẹ cân với giới tính, nơi cư ngụ, trình độ học vấn của cha mẹ, số lượng con, thứ tự con trong gia đình cũng như thời điểm cho bú mẹ sau sanh, thời điểm ăn dặm (p>0,05) tương tự kết quả của tác giả Birgul Varan(1). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả da Silva VM và cs cho thấy tình trạng SDD liên quan đến giới(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ trẻ bị TBS không tím chiếm 81,2% (Bảng 1) tương tự kết quả của tác giả Tambic-Bukovac L và cộng sự(1) (87,4%) cao hơn so với tác giả Nguyễn Kiến Minh (62,3%) có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có sự khác biệt tỉ lệ SDD giữa các phân loại TBS hay tình trạng bệnh lý liên quan đến TBS (TBS tím, TBS không tím; suy tim; cao áp phổi) (p>0,05). Tuy nhiên theo một số tác giả khác tình trạng bệnh lý liên quan đến dị tật tim có liên quan đến tình trạng SDD của bệnh nhân như cao áp phổi(3), suy tim(7), hoặc phân loại tật tim(2,5). Theo tác giả Villasis-Keever MA, yếu tố nguy cơ của SDD là TBS tím, nhiều con trong gia đình(9). Chúng tôi không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm dị tật tim với giới tính, tuổi, trình độ cha mẹ, yếu tố kinh tế gia đình, số lượng con, thứ tự, tuổi thai, cân nặng lúc sanh (p>0,05) tương tự như kết quả của tác giả khác(1,6). Về tình trạng dinh dưỡng, theo báo cáo của một số tác giả khác tỉ lệ SDD thể nhẹ cân giao động từ 33% đến 74%(3,2,7), tỉ lệ SDD còi từ 24,6% đến 64%(3,2,7,9) và tỉ lệ SDD cấp từ 27% đến 55,9%)(3,1,4,7,9) và kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ SDD ở trẻ bị TBS vẫn còn rất cao mặc dù đã có nhiều thành tựu trong việc điều trị TBS trên thế giới. Về tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật thì tỉ lệ SDD vẫn còn cao tương tự kết quả của các tác giả khác. Tác giả Vaidyanathan và cộng sự Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 216 theo dõi bệnh nhi trong vòng 2 năm sau phẫu thuật cho thấy tình trạng SDD thể nhẹ cân và SDD cấp tính của bệnh nhân có cải thiện. Tuy nhiên vẫn còn 27,3% trẻ tiếp tục bị SDD. Tình trạng SDD sau phẫu thuật liên quan đến CNLS < 2.500g và không liên quan tình trạng bệnh lý tim, năng lượng ăn vào, và yếu tố kinh tế, xã hội(7). Tương tự, theo tác giả Ratanachu-Ek S và cộng sự, sau phẫu thuật SDD thể nhẹ cân giảm từ 28% xuống còn 17% và SDD cấp tính giảm xuống từ 22% còn 6%. Phẫu thuật có cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ (p<0,05)(4). Trong nghiên cứu chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa tình trạng SDD và bổ sung đủ dầu vào thức ăn dặm (bảng 3), có thể do trẻ bị TBS thường có triệu chứng kém hấp thu (bụng đầy hơi, tiêu phân mỡ) nên đa số thức ăn dặm được bổ sung dầu ít (<2 muỗng canh/ngày) (gần 90% trẻ không được bổ sung đủ chất béo) do đó không thấy được sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa 2 nhóm. Yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD thể nhẹ cân là trẻ <12 tháng tuổi (bảng 3) tương tự như kết quả của tác giả Vegunopalan và Villasis- Keever MA(8,9), trẻ sanh non, cân nặng lúc sanh < 2500g tương tự kết quả của các tác giả khác(7,5). Ngoài ra, chúng tôi cũng thấy yếu tố nguy cơ của SDD còi bao gồm CNLS thấp, ăn dặm sớm <6 tháng tuổi, tuổi chẩn đoán TBS, TĐHV cha <cấp 2, thứ tự con trong trong gia đình, lượng thức ăn (p<0,05). Yếu tố nguy cơ của SDD cấp là tuổi, CNLS thấp (p<0,05) (bảng 2,3). Những yếu tố nguy cơ này có thể thay đổi được như tuổi ăn dặm, tuổi chẩn đoán TBS, lượng thức ăn, khi kiểm soát được những yếu tố này sẽ góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Do đó, việc hướng dẫn, giáo dục cho các bà mẹ về kiến thức dinh dưỡng cần được chú trọng. Hệ thống chăm sóc y tế cộng đồng tốt sẽ giúp phát hiện sớm tình trạng bệnh lý của các trẻ TBS, từ đó can thiệp sớm và sẽ giảm được tình trạng SDD ở những trẻ này. KẾT LUẬN Tỉ lệ suy dinh dưỡng còn rất cao ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh. Tình trạng suy dinh dưỡng vẫn tiếp tục kéo dài ở những trẻ đã được phẫu thuật chỉnh tim. Không có sự khác biệt về tỉ lệ SDD giữa các phân nhóm trẻ theo giới tính, địa phương, tổng số con, thứ tự con, thời điểm cho bú mẹ sau sanh, thời điểm cho ăn dặm, phân loại bệnh lý TBS. Những yếu tố nguy cơ SDD có thể can thiệp được gồm: tuổi ăn dặm, tuổi chẩn đoán TBS, lượng thức ăn dặm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Birgül V, Tokel, Kursad, Yilmaz, Gonca (1999), ""Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertention"". Arch Dis Child, 81, p.49-52. 2. Cameron JW (1995), "Malnutrition in hospitalized children with congenital heart disease". Arch Pediatric Adolesc. Med, 149(10), p. 89 – 102. 3. Nguyễn Kiến Minh. (2002). "Khảo sát tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ bệnh tim bẩm sinh tại khoa TIm Mạch BV. Nhi Đồng 1 năm 2001- 2002". Unpublished Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Đại học Y Dược TP. HCM, TP.HCM. 4. Ratanachu-EK SA, Pongdara (2011), "“Nutritional status of pediatric patients with congenital heart disease: pre- and post cardiac surgery”". J Med Assoc Thai., 94 (Suppl 3), S133-137. 5. Silva da VM, Oliveira Lopes de MV, Araujo de TL (2007), "“Growth and nutritional status of children with congenital heart disease”". J Cardiovasc Nurs., 22(5), 390-396. 6. Tambic-Bukovac L, al et (1993), ""Growth and development in children with congenital heart defects"". Lijec Vjesn., 115(3-4), p.79-84. 7. Vaidynathan, Balu, Reshma Radhakrishnan, Deepa Aravindakshan Sarala, al et (2009), ""What determines nutritional recovery in malnourished children after correction of congenital heart defects"". Pediatrics, 124(2), pp e249 – e 299. 8. Vegunopalan p, al et (2001), ""Malnutrition in children with congenital heart defects"". Saudi Med J., 22(11), p.964-967. 9. Villasis-Keever MA, al et (2001), "”Frequency and risk factors associated with malnutrition in children with congenital cardiopathy”". Salub Publica Mex., 43(4), 313-323. 10. Vũ Minh Phúc, Hòang Trọng Kim (2004)."Bệnh tim bẩm sinh" (Vol. 2). Nhà xuất bản Y học, Nhi khoa chương trình đại học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Bộ môn Nhi, 43-67. Ngày nhận bài báo: 2/7/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/7/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014