Ung thư tuyến mang tai: Chẩn đoán và điều trị

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 198 UNG THƯ TUYẾN MANG TAI: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Trương Công Tuấn Anh*, Trần Văn Thiệp*, Phan Triệu Cung*, Trần Thanh Phương*, Võ Duy Phi Vũ*, Lê Văn Cường*, Ngô Viết Thịnh*, Phạm Duy Hoàng*, Đỗ Tường Huân*, Nguyễn Hữu Phúc*, Trần Thị Anh Tường*, Trần Minh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Ung thư tuyến mang tai là bệnh lý hiếm gặp. Mục tiêu của nghiên cứu là ñánh giá kết quả ñiều tri ung thư tuyến mang tai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 79 bệnh nhân ung thư tuyến mang tai ñược ñiều trị tại Khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung bướu trong 4 năm (2005 - 2009). Kết quả: Tuổi trung bình: 43.8 tuổi; tỉ lệ nam/nữ: 1.08. Đau, liệt mặt, xâm lấn thần kinh là triệu chứng thường gặp nhất. Carcinom nhầy bì chiếm 65,8%. Giai ñoạn sớm: 49,4% giai ñọan trễ: 51,6%. Phẫu thuật: 97,8%, xạ trị bổ túc: 88,6%. Sống còn toàn bộ sau 4 năm: 91,7%, sống còn không bệnh sau 4 năm: 83,8%. Kết luận: Điều trị ung thư tuyến mang tai chủ yếu là phẫu thuật. Xâm lấn thần kinh mặt là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Từ khóa: Ung thư tuyến mang tai, carcinoma nhầy bì, xâm lấn thần kinh. ABSTRACT THE PAROTID GLAND CANCER: DIAGNOSIS AND TREATMENT Truong Cong Tuan Anh, Tran Van Thiep, Phan Trieu Cung, Tran Thanh Phuong, Vo Duy Phi Vu, Le Van Cuong, Ngo Viet Thinh, Pham Duy Hoang, Do Tuong Huan, Nguyen Huu Phuc, Tran Thi Anh Tuong, Tran Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 198 - 206 Background: The parotid gland cancer is rare disease. The purpose of the study is to assess the outcome of the treatment of parotid gland cancer. Materials and methods: Reviewing 79 patients with parotid gland cancer treated at surgery department No3 in Cancer Center of Ho chi Minh City during 4 years (2005 – 2009). Results: The mean age is 43.8. The male/female ratio is 1.08. The common symtoms are pain (5.1%), facial paralysis (5.2%), skin invasion (15.6%). Mucoepidermoid carcinom is 65.8%. Lymph node metastasis rate is 10.17%. Stage I + II is 49.4% stage III + IV is 51.6%. Treatment: surgery is 97.8%: radiation after surgery: 88.6%. The 4-year overall and disease-free survival rates are 91.7% and 83.8%. Conclusion: Surgery is mainly treatment method. Radiation after surgery is avoid recurrent. Facial nerve invasion is associated statistically with a worse prognosis. Key words: Parotid gland cancer, mucoepidermoid carcinoma, facial nerve invasion. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 199 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu tuyến nước bọt tạo thành nhóm bướu tuyến ña dạng, phần lớn là bướu lành tính. Một phần nhỏ là ác tính chiếm khoảng 6% tất cả ung thư vùng ñầu cổ. Theo ghi nhận ung thư quần thể ở Việt Nam, tại Hà Nội từ 1993 – 1997, xuất ñộ chuẩn theo tuổi của ung thư tuyến nước bọt ở nam là 0,7/100.000 dân, ở nữ là 0,5/100.000 dân. Tại thành phố Hồ Chí Minh từ 1995 – 1998, xuất ñộ này là: Nam 0,6/100.000 dân, nữ 0,2/100.000 dân. Điều trị chọn lựa cho bướu ác tuyến mang tai hay các bướu tuyến nước bọt khác là phẫu thuật và có hay không có xạ trị sau mổ. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ toàn phần tuyến mang tai và bảo tồn thần kinh mặt. Xạ trị dùng với mục ñích hỗ trợ cho phẫu thuật trong các trường hợp grade cao hay giai ñoạn trễ (III - IV). Đối với bướu không phẫu thuật ñược, xạ trị sẽ ñược sử dụng. Hóa trị không ñược xem như là phương pháp ñiều trị chọn lựa ban ñầu. Thực hiện công trình này nhằm mục ñích rút kinh nghiệm từ việc chẩn ñoán và ñiều trị ung thư tuyến mang tai ở Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh với các mục tiêu: - Khảo sát các ñặc ñiểm lâm sàng và bệnh học của ung thư tuyến mang tai. - Đánh giá kết quả ñiều trị ung thư tuyến mang tai. - Xác ñịnh các yếu tố tiên lượng của ung thư tuyến mang tai. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các trường hợp ung thư tuyến mang tai ñược có chẩn ñoán xác ñịnh bằng giải phẫu bệnh, ñược ñiều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại 3 tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ ngày 01/01/2005 ñến 31/12/2009. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả. KẾT QUẢ Tổng số trường hợp khảo sát là 79 trường hợp. Đặc ñiểm lâm sàng-bệnh học Tuổi trung bình là 43.8 tuổi, nam/nữ: 1.08, thời gian khởi bệnh trung bình là 20.6 tháng. Kích thước bướu: Nhỏ nhất là 0.7 cm, lớn nhất là 15 cm, trung bình là 3.1 cm. Bướu có kích thước ≤ 2 cm: 29,1%; 2 cm 4 cm: 16,5%. Triệu chứng ñau chiếm 5,1%, mật ñộ chắc chiếm 82,3%, mật ñộ cứng chiếm 17,7%. Bướu không di ñộng chiếm 5,1%, bướu xâm lấn da chiếm 15,2%. Liệt thần kinh mặt chiếm 7.6%. Hạch cổ chiếm 10.1%. Có 8 TH hạch di căn cùng bên. trong ñó có 2 TH hạch thuộc nhóm 2, 6 TH hạch thuộc nhóm II và nhóm III, số lượng hạch từ 2 - 4 hạch, kích thước trung bình là 1.4 cm, kích thước nhỏ nhất là 1.1 cm, kích thước lớn nhất là 1.8cm. Cận lâm sàng Siêu âm ghi nhận 64 trường hợp bướu ở thùy nông (81%), bướu ở thùy sâu (1,3%), bướu ở cả hai thùy (7,6%). Dựa trên các ñặc ñiểm siêu âm ghi nhận ác tính chiếm 8,9%, lành tính chiếm 16,5%, nghi ngờ ác tính chiếm 10,1%. Siêu âm không xác ñịnh ñược tính chất lành, ác của bướu chiếm 64,6%. 65 trường hợp ñược làm FNA chiếm 82,3%, trong ñó có kết quả phù hợp với giải phẫu bệnh 46,2%. Có 9 TH thực hiện CTScan trong ñó ghi nhận: 4 TH bướu ở thùy nông, 4 TH ở thùy sâu, 1 TH ở 2 thùy, 2 TH có xâm lấn da, 2 TH xâm lấn cơ nhai. Giai ñoạn Giai ñoạn sớm (giai ñoạn I - II) có 39 TH chiếm 49.4%. Giai ñoạn trễ (giai ñoạn III - IV) có 40 TH chiếm 50.6%. Grade mô học Bảng 1. Tỉ lệ các grade mô học của ung thư tuyến mang tai. Trường hợp Tỉ lệ % Carcinôm nhầy bì 52 65.8% * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Trương Công Tuấn Anh. ĐT: 0918350854 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 200 Carcinôm tế bào túi tuyến Carcinôm bọc dạng tuyến Carcinôm tế bào cơ biểu mô Carcinôm tuyến Carcinôm tuyến tế bào ñáy carcinôm nang tuyến dạng nhú Carcinôm phồng bào Carcinôm kém biệt hóa 11 8 2 1 2 1 1 1 13.9% 10.1% 2.5% 1.3% 2.6% 1.3% 1.3% 1.3% Tổng số 79 100% Điều trị Phương pháp ñiều trị: ñiều trị chủ yếu là phẫu thuật phối hợp với xạ trị bổ túc sau mổ chiếm tỉ lệ 87,3%. Có 10,1% bệnh nhân ñược phẫu thuật ñơn thuần. Bảng 2. Các phương pháp ñiều trị theo giai ñoạn Phẫu thuật ñơn thuần Phẫu thuật + xạ trị bổ túc sau mổ Xạ trị ñơn thuần Phẫu hóa GĐ I GĐ II GĐ III GĐ IV 6(33.4%) 2(9.6%) - - 12(66.6%) 19(90.4%) 14(100%) 24(92.4%) - - - 1(3.8%) - - - 1(3.8%) Phẫu thuật Chỉ ñịnh phẫu thuật: có 78 TH có chỉ ñịnh phẫu thuật chiếm 98.7%, 1 TH quá khả năng phẫu thuật chiếm 1.3%. Bảng 3. Các phương pháp phẫu thuật: Trường hợp Tỉ lệ % Cắt thùy nông Redon Cắt toàn phần+thần kinh Thùy nông+1 phần thùy sâu Cắt 1 phần bướu Tổng số 7 50 18 1 2 78 9.0% 64.1% 23.1% 1.3% 2.6% 100% Nạo hạch cổ: Có 6 TH nạo hạch cổ chọn lọc,số lượng hạch từ 2 - 4 hạch, kích thước nhỏ nhất 1.1 cm, lớn nhất 1.8 cm, trung bình 1.4 cm. Cắt lạnh: 27 TH chiếm 36.3%. Phẫu thuật bướu nguyên phát ghi nhận bướu xâm lấn thần kinh: 26 TH (38%), bướu xâm lấn cơ cắn: 26 TH (38%), bướu xâm lấn xương hàm dưới: 3TH (3,9%). Biến chứng phẫu thuật gồm có: chảy máu sau mổ: 3 TH (3,9%), liệt thần kinh mặt tạm thời: 15 TH (19,5%), liệt thần kinh mặt vĩnh viễn: 5 TH (6,5%). Xạ trị bổ túc: 70 TH chiếm 88.6%, 1 TH xạ trị ñơn thuần mang tính tạm bợ do bướu dính chặt quá khả năng phẫu thuật với liều xạ 20 Gy. Biến chứng xạ trị: Viêm niêm mạc miệng: 9 TH (16,4%), khô miệng: 33 TH (41,8%), nám da: 18 TH (22,8%), xơ chai vùng cổ: 3 TH (5,5%), hoại tử xương: 1 TH (1,8%), biến chứng răng miệng: 1 TH (1,8%), viêm tai giữa: 5 TH ( 9.1%). Theo dõi Theo dõi ñược 64 bệnh nhân (81%), với thời gian theo dõi trung bình 23.1 tháng. - 4 TH tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 201 - 3 TH tái phát tại chỗ, tại vùng sau 6 tháng sau ñiều trị, ñược xử trí bằng phẫu thuật và xạ trị tạm bợ giảm ñau 30 Gy. - 1 TH di căn ñến gan, xương, cột sống sau 5 tháng ñiều trị, bệnh nhân ñược xử trí xạ giảm ñau cột sống 20 Gy, nhưng bệnh nhân bỏ ñiều trị hóa trị. - 1 TH di căn phổi sau 6 tháng ñiều trị có chỉ ñịnh phẫu thuật, nhưng bệnh nhân bỏ ñiều trị. Thời gian sống còn Thời gian sống còn toàn bộ Thời gian sống còn 2 năm: 94.6%. Thời gian sống còn trung bình là 55 tháng. Bảng 4. Khảo sát các yếu tố liên quan ñến sống còn toàn bộ Thời gian sống còn trung bình P Grad mô học Grade thấp Grade cao Nhóm tuổi < 60 tuổi >60 tuổi Giai ñoạn bệnh Giai ñoạn I+ II Giai ñoạn III+ IV Hạch cổ Không có hạch Có hạch Xâm lấn thần kinh Có Không 56 52 56 43 57 49 56 47 43 P=0,4 P=0,13 P=0,21 P=0,33 P=0,002 Bảng 5. Khảo sát các yếu tố liên quan ñến sống còn không bệnh Thời gian sống còn trung bình P Grad mô học Grade thấp Grade cao Giai ñoạn bệnh Giai ñoạn I+ II Giai ñoạn III+ IV Hạch cổ Không có hạch Có hạch Xâm lấn thần kinh Có Không 51 49 56 42 53 38 37 56 P=0,42 P=0,17 P=0,1 P=0,01 BÀN LUẬN Các ñặc ñiểm lâm sàng, bệnh học Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 202 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 43.8 tuổi, nam chiếm 51.9%, nữ chiếm 48.1%. So với các công trình nghiên cứu khác, nghiên cứu này có kết quả tương tự. Thời gian khởi bệnh trung bình là 20.6 tháng. Bướu nguyên phát Vị trí: Có 81% trường hợp bướu nằm ở thùy nông, 1,3% trường hợp bướu nằm ở thùy sâu, 7.6% trường hợp bướu nằm ở cả hai thùy, 10.1% không xác ñịnh vị trí bướu. Theo Conley J thì 43% bướu nằm ở thùy nông, 10% bướu nằm ở thùy sâu, 27% bướu nằm ở cả hai thùy và 20% bướu vượt ra khỏi tuyến. Kích thước: kích bướu trung bình là 3.1cm, bướu có kích thước 2 - 4 cm chiếm tỉ lệ cao 54.4%, so với kết quả của tác giả Cao Anh Tiến(1) kích thước trung bình bướu là 4 cm. 7.6% các trường hợp có biểu hiện lâm sàng bằng dấu hiệu liệt thần kinh mặt ngoại biên. Theo nghiên cứu của Conley J(5) trên 278 bệnh nhân thì có 6% liệt thần kinh mặt trước mổ. Eneroth nghiên cứu trên 378 bệnh nhân thì có 12% liệt mặt. Đối với bướu lành rất ít khi có dấu hiệu này, các bướu phát triển chậm trong thời gian dài có thể gây chèn ép nhưng thường không liệt thần kinh mặt. Đây là một dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn ñoán ung thư tuyến mang tai. So với tác giả Cao Anh Tiến có 3.4% bướu xâm lấn da, trong nghiên cứu này có 12 trường hợp chiếm 15.2%, trong ñó 11 trường hợp có giải phẫu bệnh là carcinôm nhầy bì (8 TH grade thấp, 1 TH grade trung bình, 2 TH grade cao), 1 trường hợp là bọc dạng tuyến. Theo y văn, carcinôm nhầy bì grade thấp thường có diễn tiến khu trú, phát triển chậm, nhưng chúng vẫn có thể xâm nhập xuyên qua mô tuyến nước bọt và xâm nhiễm da. Hạch di căn 8 TH hạch di căn cùng bên chiếm tỉ lệ 10.1%, vị trí hạch gặp ở nhóm II và nhóm III với 6 TH có dạng mô học là carcinôm nhầy bì, 1 TH carcinôm carcinôm tế bào túi tuyến, 1 TH carcinôm kém biệt hóa. Theo các y văn thì tỉ lệ di hạch là 15 – 25%, chủ yếu là hạch trong tuyến mang tai, hạch góc hàm và hạch cổ trên. Theo y văn, carcinôm nhầy bì là dạng mô học thường cho di căn hạch vùng (40 - 50%). Theo dẫn lưu bạch huyết của tuyến mang tai, dẫn lưu sẽ vào hạch trong tuyến sau ñó ra hạch nhóm II. Nghiên cứu này giai ñoạn I chiếm 22.8%, giai ñoạn II 26.6%, giai ñoạn III 17.7%, giai ñoạn IV 32.9%. So với tác giả Cao Anh Tiến giai ñoạn II có tỉ lệ cao nhất với 44.8%. Theo Antonio T(1) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân ung thư tuyến mang tai thì giai ñoạn I chiếm 60%. Nguyên nhân tỉ lệ giai ñoạn trễ cao có thể là do bệnh nhân ít quan tâm ñến sức khỏe của bản thân, không phát hiện ñược các triệu chứng sớm do ung thư tuyến mang tai thường diễn tiến chậm. Bảng 6. Giai ñoạn bệnh Nghiên cứu này Lima và cộng sự Giai ñoạn I 22.8% 38.8% Giai ñoạn II 26.6% 21.4% Giai ñoạn III 17.7% 17.4% Giai ñoạn IV 32.9% 22.4% Vi thể Trong nghiên cứu này, carcinôm nhầy bì ñứng ñầu chiếm tỉ lệ 65,8%, kế ñó là carcinôm tế bào túi tuyến 13.9%, carcinôm bọc dạng tuyến 10.1%, so với tác giả Cao Anh Tiến dạng vi thể thường gặp nhất là carcinôm nhầy bì chiếm 55.2%. Carcinôm tế bào cơ biểu mô ñứng thứ hai với tỉ lệ 11.5% và kế ñến là carcinôm túi tuyến với tỉ lệ 9.2%. Theo y văn, carcinôm nhầy bì là nhóm thường gặp nhất chiếm tỉ lệ khoảng 50%, kế ñến là carcinôm tế bào túi tuyến và carcinôm bọc dạng tuyến. Cận lâm sàng Trong nghiên cứu này, ñặc ñiểm trên siêu âm echo kém có 70 TH chiếm 88.6%, echo hỗn hợp có 9 TH chiếm 11.4%, kết luận: Ác tính 8.9%, lành tính 16.5%, nghi ngờ ác tính 10.1%, không xác ñịnh 64.6%. Siêu âm cho thấy hình ảnh tương tự giữa sang thương lành tính và ác tính do ñó vai trò hiện tại của nó là hướng dẫn FNA hay sinh thiết. Có 9 TH ñược chụp ñiện toán cắt lớp, trong ñó phát hiện 2 TH có xâm nhiễm da, 2 TH xâm lấn cơ nhai. CT scan là phương tiện hữu ích không chỉ ñánh giá ñược bướu nguyên phát mà còn ñánh giá hạch vùng không sờ thấy trên lâm sàng, hữu ích trong ñánh giá khoang cạnh hầu - ñặc biệt bướu thùy sâu TMT - ñánh giá tình trạng các xương liên quan. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 203 Không có trường hợp nào chụp cộng hưởng từ. Điều này cho thấy mặc dù các phương tiện chẩn ñoán này ñược ñánh giá cao về việc cung cấp hình ảnh mô mềm tốt hơn CT Scan và hữu ích trong việc ñánh giá mối liên quan giữa bướu và cấu trúc mạch máu, nhưng ít ñược sử dụng vì giá thành cao. Có 65 TH làm FNA chiếm 82.3%, kết quả chẩn ñoán ác tính là 46.2%, lành tính là 53.3%, không xác ñịnh 1.5%. Sismasis và cộng sự(15) và những người khác(6,9,13,14) ủng hộ báo cáo ñộ chính xác là 74 - 90%. Các trường hợp kết quả không phù hợp theo tác giả Hứa Chí Minh(8) do: Tính chất khối bướu, kỹ thuật lấy mẫu, chủ quan thiếu kinh nghiệm. Theo Charles W. Cumming: Chủ yếu là do lấy mẫu mô không ñủ. Độ nhạy, ñộ ñặc hiệu, và ñộ chính xác của FNA lần lượt là 86%, 92%, 90%. Có 27 TH ñược cắt lạnh chiếm 36.3%, kết quả: 24 TH cho kết quả ñúng chiếm 88.9%, 3 TH cho kết quả sai chiếm 11.1%. So với tác giả Cao Anh Tiến có 18 trường hợp chẩn ñoán bằng cắt lạnh trong lúc mổ và sau này kết quả giải phẫu bệnh lý là phù hợp 100%. Một số trường hợp trước mổ không nghi ngờ là ung thư, khi mổ về mặt ñại thể không nghi ngờ nên không cắt lạnh, hay kết quả chọc hút bằng kim nhỏ không phù hợp, chỉ chẩn ñoán ñược là ung thư bằng kết quả cắt thường sau ñó. Điều này giải thích có 1 trường hợp ñược mổ cắt bướu và 6 trường hợp cắt thùy nông. Theo y văn, ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, và ñộ chính xác của cắt lạnh lần lượt là 77%, 100%, 88% so với FNA lần lượt là 86%, 92%, 90%. Do ñó, cả hai kỹ thuật này bổ sung cho nhau trong chẩn ñoán sang thương tuyến nước bọt. Điều trị phẫu thuật Bướu nguyên phát 78 TH có chỉ ñịnh phẫu thuật chiếm 98,7%. Phẫu thuật Redon (cắt tuyến mang tai toàn phần + bảo tồn thần kinh mặt) ñược thực hiện nhiều nhất: 50 trường hợp chiếm tỉ lệ 64.1%. So với tác giả Cao Anh Tiến phẫu thuật Redon chiếm 67,8%. 18 TH phẫu thuật cắt toàn phần TMT và thần kinh mặt chiếm 23.1%, các trường hợp này do bướu lan rộng có xâm lấn thần kinh mặt. Có 2 TH phẫu thuật cắt 1 phần bướu do bướu lan rộng dính chặt ñược ñánh giá quá khả năng phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ mô TMT. 6 TH cắt thùy nông, các trường hợp này ñều là bướu kích thước nhỏ (khoảng 1 cm) nằm ở thùy nông, không xâm lấn, trước mổ cũng như trong khi mổ không nghi ngờ ác tính, khi mổ về mặt ñại thể không nghi ngờ nên không cắt lạnh, hay kết quả chọc hút bằng kim nhỏ không phù hợp, giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư và ñược chuyển ñiều trị tiếp là xạ trị. Hạch cổ Có 8 TH có hạch cổ trên lâm sàng chiếm 10.1%, 2 TH bướu lớn không tiến hành nạo hạch cổ, có 6 TH nạo hạch cổ chọn lọc, số lượng hạch từ 2 - 4 hạch, kích thước nhỏ nhất 1.1cm, lớn nhất 1.8 cm, trung bình 1.4 cm. Có 2 TH hạch dương tính ở nhóm II, 4 TH hạch dương tính ở nhóm II và nhóm III. So với tác giả Cao Anh Tiến Có 11 trường hợp ñuợc nạo hạch cổ, chiếm tỉ lệ 12,6%. Tất cả các trường hợp này ñều ghi nhận có hạch di căn sau mổ, trong ñó nhóm I là 1 trường hợp, nhóm II là 9 trường hợp, cả 5 nhóm là 2 trường hợp. Các trường hợp sờ thấy hạch và nghi di căn hạch cổ trên lâm sàng ñược tiến hành nạo hạch cổ cùng lúc với phẫu thuật cắt tuyến mang tai. Trong nghiên cứu này không tiến hành nạo hạch cổ phòng ngừa. Theo y văn, tỉ lệ di căn hạch cổ thì thấp ñối với bệnh nhân mắc bệnh bướu TNB ác tính, gần 16% ñối với carcinôm có biểu hiện hạch trên lâm sàng. Xử trí hạch cổ giai ñoạn N0 ở bệnh nhân mắc bệnh bướu TNB ác tính thì ñược tranh luận nhiều trong y văn. Nạo hạch cổ có chọn lựa thì thích hợp trong trường hợp có nguy cơ cao của di căn tìm ẩn. Biến chứng phẫu thuật Không có trường hợp nhiễm trùng sau khi mổ, so với tác giả Cao Anh Tiến 2 trường hợp chiếm tỉ lệ 2,3%, Chảy máu: 3 trường hợp, chiếm tỉ lệ 3.9%, ñược xử lý cầm máu thứ cấp, so với tác giả Cao Anh Tiến chảy máu: 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 4.6%. Có 20 TH liệt thần kinh tạm thời sau mổ chiếm 25.6%, 15 TH trong ñó có phục hồi, 5 TH liệt thần kinh không phục hồi. 5 TH này có thể là do thần kinh mặt bị tổn thương trong khi mổ. Có 26 TH ghi nhận xâm nhiễm thần kinh mặt lúc mổ và ñược cắt thần kinh mặt. Tuy nhiên giải phẫu bệnh lý sau mổ không ghi nhận trường hợp có xâm nhiễm. Điều này có thể là do mẫu mô cắt không ñúng vị trí bướu xâm lấn hoặc do sự xâm nhiễm thần kinh trên ñại thể quá rõ nên phẫu thuật viên không gửi mẫu thử. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 204 Chỉ có 3 TH (chiếm tỉ lệ 3.9%) ñược ghi nhận có hội chứng Frey, so với tác giả Cao Anh Tiến có 4 TH (chiếm tỉ lệ 4,6%) ñược ghi nhận có hội chứng Frey. Điều trị xạ trị Có tất cả 70 TH có chỉ ñịnh xạ sau mổ, chiếm 88.6% trong tổng số các ung thư tuyến mang tai ñã ñược ñiều trị phẫu thuật. Điều trị xạ ñầy ñủ có 55 TH chiếm 78.6%, 15 TH không ñiều trị ñầy ñủ chiếm 21.4% có thể là do bệnh nhân không hiểu biết về mức ñộ nguy hiểm của bệnh hoặc do ñiều kiện kinh tế. 1 TH xạ trị ñơn thuần mang tính tạm bợ do bướu dính chặt quá khả năng phẫu thuật với liều xạ 20 Gy. Khoảng thời gian giữa phẫu thuật và xạ: Thời gian ngắn nhất là 27 ngày, thời gian dài nhất là 131 ngày, trung bình là 63.4 ngày. Không giống với hầu hết carcinôm tế bào gai vùng ñầu cổ, yếu tố thời gian ít có vai trò quan trọng trong phối hợp ñiều trị ña mô thức bướu TNB. Bướu TNB thường phát triển chậm và người ta cho rằng ít có ảnh hưởng bất lợi trong việc trì hoãn thời gian giữa phẫu thuật và xạ trị sau mổ. Trong một nghiên cứu hồi cứu của Terhaard và cộng sự, không có ảnh hưởng bất lợi ñược ghi nhận với thời gian trì hoãn là 12 tuần giữa phẫu thuật và xạ trị sau mổ(8). Theo y văn, bướu grade cao, carcinôm nhầy bì grade cao, carcinôm bọc dạng tuyến, ña số carcinôm tuyến (và carcinôm ống tuyến), bướu hỗn hợp ác tính (CXPA), và carcinôm không biệt hóa, carcinôm tế bào gai, melanôm, carcinôm tế bào Merkel ñược coi là bướu “lan rộng“ có biểu hiện lâm sàng tại chỗ tại vùng và di căn qua xâm lấn trực tiếp, xâm lấn hệ bạch huyết, thần kinh, mạch máu. Điều trị hạch chọn lựa cho những trường hợp bướu grade cao ngoại trừ carcinôm bọc dạng tuyến. Xạ trị là một phương pháp phòng ngừa cho trường hợp không nạo hạch cổ. Sau nạo hạch cổ, pN1 kèm bướu lan rộng ngoài hạch là một chỉ ñịnh xạ trị vùng cổ với liều 60 ñến 63Gy. Phẫu thuật vùng cổ không có nạo hạch cổ thì ñiều trị liều xạ 50 ñến 56 Gy. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng hạch ác tính, ba hay nhiều hạch ñược phát hiện trong 60% ở vùng hạch nhóm IV và V trong một nữa số bệnh nhân trường hợp trong một nghiên cứu lớn(38). Do ñó, trường chiếu xạ sau mổ nên bao gồm hạch nhóm I ñến nhóm V trong trường hợp hạch cổ dương tính. Biến chứng Trong ñiều trị TNB, các biến chứng cấp thường liên quan ñến mô có khả năng tăng sinh mạnh như niêm mạc vùng miệng, hầu họng. Nếu phác ñồ xạ trị không chính xác như gia tăng liều xạ trong mỗi phân liều, hóa xạ ñồng thời, xạ bằng hạt neutron, phản ứng viêm niêm mạc cấp sẽ nghiêm trọng và cần phải ñặt ống nuôi ăn nếu phần lớn khoang miệng và hầu nằm trong trường chiếu xạ. Do phản ứng viêm niêm mạc lan rộng, bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng sưng tấy khoang miệng và cần theo dõi biến chứng này. Khô miệng và giảm vị giác có thể xảy ra trong quá trình xạ. Biến chứng muộn liên quan ñến các mô tăng sinh chậm có biểu hiện như loét, hoại tử xương do xạ, tổn thương thùy thái dương, chứng khít hàm, khô miệng, rụng tóc, giảm thính lực. Suy chức năng tuyến giáp cũng là mối nguy cơ sau xạ(4,7). Sống còn Theo Kollkemuller H tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm và 10 năm trên 42 bệnh nhân carcinôm nhầy bì tuyến mang tai là 91,9% và 89,5%. Theo Antonio T nghiên cứu trên 45 bệnh nhân ung thư tuyến mang tai thì tỉ lệ sống còn 5 năm và 8 năm lần lượt là 81% và 62%. Theo Trần Thị Xuân(16) thời gian sống còn không bệnh trung bình trong 5 năm chiếm 75%, thời gian sống còn toàn bộ trong năm 5 năm là 81,3%. Thời gian sống còn toàn bộ trung bình của nghiên cứu này là 55 tháng, thời gian sống còn không bệnh trung bình là 52 tháng. Có mối liên quan chặt chẽ giữa thời gian sống còn toàn bộ và thời gian sống còn không bệnh với sự xâm lấn thần kinh mặt. So với tác Cao Anh Tiến Thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 44,8 tháng, thời gian sống còn không bệnh trung bình là 41 tháng, có mối liên quan chặt chẽ giữa thời gian sống còn toàn bộ và thời gian sống còn không bệnh với giai ñoạn lâm sàng, ñộ ác tính, sự xâm lấn mô xung quanh và thần kinh mặt. Nghiên cứu này cho thấy thời gian sống còn khá dài, ước tính thời gian sống còn toàn bộ 4 năm là 91.7%, thời gian sống còn không bệnh 4 năm là 83.8%. Đây là kết quả tương ñối khả quan, ñiều này có thể giải thích là do vị trí bướu dễ với tới, ñược chẩn ñoán và ñiều trị sớm, ñúng mức. Mặt khác bướu cũng phát triển tương ñối chậm nên kết quả ñiều trị tốt. Điều trị phẫu thuật trong ung thư tuyến mang tai ñóng vai trò quan trọng, vấn ñề xạ trị bổ túc là rất cần thiết ñối với bệnh ở giai ñoạn trễ, ñộ ác tính cao. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 205 Vấn ñề ñặt ra là bên cạnh việc ñiều trị khỏi thì cần phải nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân sau ñiều trị, ñiều này có thể ñạt ñược bằng cách hạn chế tối ña các biến chứng gây ra do ñiều trị như bảo tồn thần kinh mặt trong lúc mổ, kiểm soát phòng ngừa tối ña các biến chứng do xạ trị. Bảng 7. Yếu tố tiên lượng theo y văn Spiro (1988) Kane (1991) Calearo (1998) Zbaren (2002) Harbo (2002) 380 TH Giai ñoạn Grade Hạch Tuổi Yếu liệt tk 194 TH Giai ñoạn Grade Đau Tuổi Giới tính 167 TH Giai ñoạn Grade Yếu liệt tk - - 141 TH Hạch lâm sàng Grade Yếu liệt tk 152 TH Giai ñoạn Grade Tái phát sau ñiều trị Có 2 TH di căn, so với tác giả Cao Anh Tiến có 3 TH vừa cho di căn xa (2 TH di căn gan, 1 TH di căn phổi) vừa cho tái phát tại vùng. Lima và cộng sự thấy có di căn xa gặp trong 12 TH giai ñoạn IV chiếm 70.6%, giai ñoạn II có 2 TH chiếm 11.2 %, giai ñoạn III có 3 TH chiếm 18.2%, và có mối liên quan giữa giai ñoạn bệnh và di căn xa. Trong nghiên cứu này do tỉ lệ phát hiện di căn thấp chỉ có 2 TH nên không cho thấy mối liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố liên quan như giai ñoạn bệnh, grade mô học. Có 3 TH tái phát, Lisa(10) cho rằng khoảng 70% tái phát trong 3 năm ñầu, trong ñó bướu bọc dạng tuyến cho tái phát sớm, bướu có ñộ ác tính thấp cho tái phát trễ hơn. Robert(11) nghiên cứu trên 7 TH carcinôm nhầy bì ñộ ác tính thấp thì không có trường hợp nào tái phát. San Wook Lee(12) nghiên cứu trên 12 TH carcinôm tế bào gai của TMT có tỉ lệ tái phát tại chỗ 58% và các tái phát này có liên quan ñến sự xâm nhiễm da trên bướu, xâm nhiễm thần kinh mặt, giai ñoạn muộn. So với tác giả Cao Anh Tiến, trong 8 TH tái phát này, có 4 trường hợp giải phẫu bệnh lý là carcinôm nhầy bì có ñộ ác tính cao, 2 trường hợp là carcinôm bọc dạng tuyến, 2 trường hợp là carcinôm không biệt hoá. Trong nghiên cứu này, có 3 TH tái phát ñều có giải phẫu bệnh lý là carcinôm nhầy bì với 2 TH grade thấp, 1 TH grade cao, giai ñoạn IV trong ñó có một bệnh nhân ñiều trị không ñầy ñủ. Theo Hodgkinson và Wood thì tỉ lệ tái phát là 27-38%, chủ yếu là ở nhóm có ñộ ác tính cao. Nghiên cứu này có thời gian tái phát trung bình ngắn 5.8 tháng so với tác giả Cao Anh Tiến là 12.92 tháng. Sự khác biệt trên có thể do các nguyên nhân sau: vì lý do kinh tế ñã ảnh hưởng ñến việc tái khám của bệnh nhân, có 15 TH mất dấu chiếm 19%, làm cho số liệu ghi nhận tái phát trong nghiên cứu trở nên ít ñi KẾT LUẬN Qua hồi cứu 79 TH ung thư tuyến mang tai tại Bệnh viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh từ 01/01/2005 ñến 01/01/2010, chúng tôi rút ra ñược những kết luận sau: Ung thư tuyến mang tai là một bệnh lý có thời gian diễn tiến tương ñối chậm với thời gian khởi bệnh trung bình là 20.6 tháng, triệu chứng thường gặp nhất là khối bướu ñơn ñộc vùng mang tai (100%), các trường hợp bướu có kèm theo các triệu chứng ác tính như: ñau (5.1%), liệt thần kinh mặt (7.6%), xâm nhiễm da (15.2%). Số TH giai ñoạn bệnh sớm (giai ñoạn I,II) tương ñương với giai ñoạn trễ (giai ñoạn III,IV). Loại vi thể thường gặp nhất là carcinôm nhầy bì (65.8%). Trong loạt nghiên cứu này, xét nghiệm chọc hút bằng kim nhỏ có tỉ lệ dương tính thật chưa cao (46.2%), cắt lạnh có tỉ lệ dương tính là 88.9%, do ñó cần kết hợp thêm các phương tiện chẩn ñoán: siêu âm, chụp cắt lớp ñiện toán, chụp cộng hưởng từ, cắt lạnh trong khi mổ ñối với các trường hợp nghi ngờ. Về ñiều trị: có 97.8% TH có chỉ ñịnh phẫu thật, phẫu thuật Redon ñược sử dụng nhiều nhất với 64.1%, biến chứng thường gặp là liệt thần kinh mặt tạm thời 26%, 75% TH phục hồi chức năng thần kinh, không TH nào nhiễm trùng sau mổ. 88.6% TH có chỉ ñịnh xạ, 64.2% TH liều xạ thường dùng vào nền bướu 60 Gy, 68.5% TH liều xạ vào hạch là 50 Gy. Biến chứng thường gặp do xạ trị là khô miệng 41.8%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 206 Thời gian sống còn trung bình của nghiên cứu này là 55 tháng, thời gian sống còn 4 năm là 91.7%. Thời gian sống còn không bệnh là 52 tháng, thời gian sống còn không bệnh sau 4 năm là 83.8%. Một yếu tố ảnh hưởng ñến sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh trong nghiên cứu này là là tình trạng xâm lấn thần kinhg TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antonio T, Claudio M, Enrical S, (2001), “Treatment of carcinoma of the parotid gland: the results of anh multiventer study”, Journal maxillofacial surgery, (59), pp. 263 – 270 2. Bhattacharyya N, Fried MP., (2002), Nodal metastasis in major salivary gland cancer: predictive factors and effects on survival. Arch Otolaryngol Head Neck Surg;128:904–908 3. Cao Anh Tiến, (2007), Chẩn Đoán và Điều Trị Ung Thư TMT, Luận văn chuyên khoa cấp II Ung thư học, Đại Học Y Dược TP.HCM. 4. Chen AM, Garcia J, Lee NY, et al., (2007) Patterns of nodal relapse after surgery and postoperative radiation therapy for carcinomas of the major and minor salivary glands: What is the role of elective neck irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys;67:988–994 5. Conley J, Baker D.C., (1981), “Cancer of the salivary glands”, Cancer of the head and neck, pp. 524 – 547 6. Cross DL, Gansler TS, Morris RC., (1990), Fine needle aspiration and frozen section of salivary gland lesions. South Med J;83:283–286. 7. Garden AS, Weber RS, Morrison WH, et al., (1995), The influence of positive margins and nerve invasion in adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated with surgery and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys;32:619–626 8. Hứa Chí Minh, (2003),Nghiên cứu giá trị chẩn ñoán của phương pháp học hút tế bào bằng kim nhỏ trên bướu tuyến nước bọt, Tập san Y học TP.HCM 9. Jayaram N, Ashim D, Rajwanshi A, et al., (1989), The value of fine-needle aspiration biopsy in the cytodiagnosis of salivary gland lesions. Diagn Cytopathol;5:349–354. 10. Lisa L., (2003), Major and minor salivary glands tumors, 45, 215-225 11. Robert L. Foote, (2000), Salivary glands cancer, pp 518-534. 12. Sangwook Lee, (2001), Primary Squamous cell carcinoma of the parotid gland, vol22, No 6,pp 400- 406 13. Seethala RR, LiVolsi VA, Baloch ZW., (2005), Relative accuracy of fine-needle aspiration and frozen section in the diagnosis of lesions of the parotid gland. Head Neck;27:217–223. 14. Siewert B, Kruskal JB, Kelly D., (2004), Utility and safety of ultrasound-guided fine-needle aspiration of salivary gland masses including a cytologist's review. J Ultrasound Med;23:777–783. 15. Spiro RH., (1986), Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2,807 patients. Head Neck Surg;8:177–184 16. Trần Thị Xuân, (2005), Xạ trị sau phẫu thuật ung thư tuyến mang tai, Luận văn chuyên khoa cấp I Ung thư học, Đại Học Y Dược TP.HCM.