11 ứng dụng hệ thống dây một bơm với kim đơn trong chạy thận nhân tạo ở trẻ em (2001 - 2010)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 72 11 ỨNG DỤNG HỆ THỐNG DÂY MỘT BƠM VỚI KIM ĐƠN TRONG CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở TRẺ EM (2001 - 2010) Nguyễn Đình Vũ*, Trần Thị Mộng Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ định chạy thận. Đối tượng: Nghiên cứu được thực hiện trên 92 bệnh nhi suy thận mạn (STM) được chạy thận nhân tạo tại khoa Thận - Nội tiết bệnh viện Nhi Đồng 2, từ tháng 01/2001 đến tháng 07/2010. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu. Kết quả: Chúng tôi thực hiện chạy thận nhân tạo bằng cathéter 1 nòng cho 92 trẻ bị suy thận có chỉ định chạy thận nhân tạo nhưng chưa có điều kiện phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch (FAV). Nghiên cứu được thực hiện trên 3000 suất chạy thận. Các bệnh nhi được theo dõi điều trị tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, và cân nặng từ 9 kg trở lên. Lưu lượng máu đạt được yêu cầu và bằng lượng cơ thể x 10 (ml/phút). Tất cả các bệnh nhi trong lô nghiên cứu đều không bị thiếu máu, huyết áp ổn định trong suốt quá trình chạy thận và hiệu quả của độ thanh thải urê đạt được là 72,2%. Kết luận: Phương pháp cải tiến với dây bơm có kim đơn (cathéter 1 nòng) đã làm cho việc chạy thận nhân tạo ở trẻ em đạt các thông số lý tưởng mà chi phí không nhiều, đồng thời tiết kiệm được nhân lực điều dưỡng và bác sĩ. Từ khóa: Suy thận mạn; cathéter; độ thanh lọc urê; dò động tĩnh mạch. ABSTRACT EFFECT OF THE USE OF SINGLE LUMEN CATHETER IN HEMODIALYSIS in children (2001-2010) Nguyen Dinh Vu, Tran Thi Mong Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 72 - 76 Objective: The aim of this study was to improve the effect of hemodialysis, using catheter with single lumen on children with renal failure. Patients and methods: We reviewed from January 2001 to July 2010 the results of 92 children with renal failure hospitalized in the department of Pediatric nephrology at Chilrend’s Hospital 2. These patients need hemodialysis and single lumen catheter was used. Results: These 92 childrens received hemodialysis with single lumen catheter when arteriovenous fistula was not still performed. We conducted this study on 3000 times of hemodialysis. Patients was aged of 11 months to 15 years, with weight over 9 kg. Blood flow is efficiently estimated and equal to weight x 10 (ml/min). Anemia was not found in all the patients, blood pressure was stable overtime while hemodialysis and the clearance of uremia was 72.2%. Conclusions: Using single lumen catheter can improve the quality of filtration in hemodialysis in children, enabling to obtain good dialysis parameters with low cost, and economize human resources. Key words: Chronic renal failure; Catheter; clearance of uremia; arteriovenous fistula. * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Đình Vũ, ĐT : 0908686750, Email : nguyendinhvu2510@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 73 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam và tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2, đa số các trẻ em suy thận mạn cần CTNT đều chưa có sẵn dò động tĩnh mạch (FAV = Fistule Artério Veineuse) vì việc chỉ định điều trị sớm suy thận mạn giai đoạn cuối còn chưa được triệt để (5). Cần đặt Cathéter để chạy thận cấp cứu và phẫu thuật tạo FAV khi trẻ ổn, do vậy, bệnh nhân vẫn cần CTNT trên Cathéter trong giai đoạn cấp cứu (1,6) . CTNT trên Cathéter sẽ có lưu lượng máu ít hơn trên FAV, điều này càng rõ hơn khi chạy thận trên trẻ nhỏ. Bệnh viện Nhi Đồng 2 là nơi lần đầu tiên ở Việt Nam áp dụng chay thận nhân tạo mạn cho trẻ em dưới 15 tuổi và từ ngày 27-01-1999 đến nay có trên 100 ca được chạy thận. Các trẻ có chỉ định CTNT đến bệnh viên có khi rất nhỏ tuổi (dưới 1 tuổi). Trong quá trình thực hiện, chúng tôi đã gặp những sự cố như giảm lưu lượng máu gây tăng tái tuần hoàn, cô đặc máu, giảm áp lực máu ra, tăng áp lực máu và làm giảm hiệu quả CTNT. Từ đó, chúng tôi đã đề xuất những biện pháp khắc phục thích hợp với hoàn cảnh thực tế, nhằm mục đích hạn chế các tai biến cho bệnh nhân và tăng hiệu quả của CTNT cho trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu nhằm cải tiến kỹ thuật chạy thận nhân tạo (CTNT) trên cathéter ở bệnh nhi có chỉ định chạy thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân được nhập vào lô nghiên cứu là các trẻ được bác sĩ chỉ định CTNT, và chúng tôi sử dụng hệ thống dây 1 bơm với kim đơn. Các trẻ được chỉ định CTNT vào trong bệnh cảnh: 1/ Suy thận cấp 2/ Suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định CTNT, nhưng chưa có điều kiện phẫu thuật tạo lỗ dò động tĩnh mạch (FAV). Tư ̀ tháng 01/ 01/2001 đến tháng 31/07/2010, có 92 bê ̣nh nhân STM tuổi tư ̀ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, và cân nặng trên 9 kg được nhập viện và CTNT tại khoa Thận Nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng 2. Nghiên cứu được thực hiện trên 3000 suất chạy thận. Các phương pháp chạy thận trên cathéter trước đây Chạy thận nhân tạo kiểu 2 kim: Đường lấy máu ra thường là tĩnh mạch trung tâm, sau khi lọc vá rút bớt nước trả máu về ở tĩnh mạch ngoại biên. Do tĩnh mạch ngoại biên nhỏ, đường máu về đặc hơn và áp lực tĩnh mạch thường cao nên dễ làm tổn thương mạch máu. Chạy thận nhân tạo kiểu 1 kim: Loại kim 2 nòng Cách chạy thận giống như kiểu 2 kim, nhưng tính hiệu quả không cao và trong khi CTNT, máy hay bị báo áp lực động mạch quá thấp do không đủ lưu lượng máu hoặc do thành mạch áp sát vào lỗ lấy máu ra, do đó phải xoay trở bệnh nhân bằng nhiều tư thế cho đến khi đủ lưu lượng máu thì mới chạy thận được. Trong quá trình lọc máu còn phải lấy bớt nước ra làm máu bị cô đặc và gây không ít khó khăn cho các kỹ thuật viên. Vì vậy thành mạch máu tại nơi lấy máu dễ bị tổn thương gây viêm và phù nề làm cho lòng mạch máu nhỏ lại gây khó khăn cho những lần chạy thận sau và có thể không chạy thận được tại mach máu đó trong thời gian gần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 74 Loại kim 1 nòng Lọc máu kiểu 2 máy bơm: Hiệu quả tương đối cao nhưng khó mua bộ dây. Vì các nơi chưa thống nhất kiểu chạy thận nên việc nhập hàng hay khi đặt hàng để mua bộ dây chạy thận thì nhà sản xuất đòi hỏi mua với số lượng lớn, nên cách này khó có thể thực hiện được, mặc dù kiểu chạy thận này đã áp dụng ở các nước tiên tiến. Lọc máu kiểu 1 máy bơm: Dùng mode áp lực 1 kim (single needle pressure) để điều khiển đóng mở van và bơm máu. Là kiểu chạy thận thông dụng nhất đối với bệnh nhân lọc máu bằng cathéter. Hiệu quả không kém hơn loại lọc máu kiểu 2 kim nếu biết cách vận dụng hợp lý vào “ áp lực 1 kim”. Kiểu lọc máu 1 máy bơm này cũng cần phải có một bầu chứa máu tương đối lớn khoảng 70 ml (bộ dây này trên thị trường hiện nay không có). Do đó phải sử dụng bộ dây lọc máu kiểu 2 kim thông dụng mà thể tích bầu chứa máu tương đối nhỏ khoảng 30 ml. Với bộ dây này, khi sử dụng lọc máu, mỗi chu kỳ (phase volume) chỉ bơm được 6-8 ml máu, trừ đi thể tích ở Cathéter và 3 chia nối là 3 ml như vậy mỗi chu kỳ còn lại 3-5 ml máu mới được hút vào dây. Cách này dễ làm cô đặc máu trong đường dây do phải rút bớt nước từ trong máu ở màng lọc ra ngoài, cộng với máu tái tuần hoàn 3 ml nên máu càng cô đặc hơn. Cả 2 yếu tố trên làm tăng áp, máy sẽ báo động do áp lực xuyên màng quá cao trên 500 mmHg làm máu không lọc được nữa. Chạy thận bằng cathéter 1 nòng 1 máy bơm có cải tiến Đây là phương pháp cải tiến của chúng tôi. Do áp lực bị khống chế ở mức tối đa không quá 300 mmHg nên muốn đạt hiệu quả cao khi CTNT bằng Cathéter 1 nòng hay 1 kim với bộ dây chạy thận thông thường, chúng tôi phải gắn thêm buồng chứa khí phụ ở trong máy để tăng thể tích buồng chứa máu giả tạo, nhưng thực chất là để làm giãn áp lực trong buồng chứa máu để chứa nhiều máu hơn với áp lực tối đa. Độ thanh thải urê được tính từ công thức : C= (UxV)/P. C là độ thanh thải, U và P là nồng độ urê trong nước tiểu và trong máu tính bằng mg/100 ml và lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút (1,4). KẾT QUẢ Chúng tôi thực hiện CTNT bằng Cathéter 1 nòng cho 92 trẻ bị suy thận có chỉ định CTNT trong điều kiện cấp cứu và chưa có điều kiện làm lỗ dò động tĩnh mạch (FAV). Các bệnh nhi có tuổi từ 11 tháng tuổi đến 15 tuổi, và cân nặng trên 9 kg. Nghiên cứu được thực hiện trên 3000 suất chạy thận. Lưu lượng máu đạt được tốt và bằng lượng cơ thể X 10 (ml/phút). Do thể tích và áp lực tỷ lệ nghịch với nhau, nên mỗi chu kỳ bơm máu, chúng tôi tăng lên được hơn gấp 2 lần tức là được 20 ml và số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 75 lượng máu tái tuần hoàn không thay đổi. Do đó tỉ lệ máu tái tuần hoàn ít hơn nên khi chạy thận, máu không còn bị cô đặc nữa và rút bớt nước bệnh nhân từ máu ra ngoài màng lọc không làm áp lực xuyên màng tăng cao nên máy không bị báo động. Sau gần 10 năm thực hiện phương pháp cải tiến này chúng tôi không thấy tai biến, trục trặc cathéter trên bệnh nhân hoặc bị máy báo động. Trên các 92 bệnh nhân này, tất cả đều không bị thiếu máu, huyết áp ổn định trong suốt quá trình chạy thận và hiệu quả độ thanh thải urê đạt được là 72,2%. BÀN LUẬN Đây là phương pháp kết hợp giữa máy và thao tác của Điều dưỡng (kỹ thuật viên). Khi nắm được nguyên lý cơ bản của máy, ta điều khiển được máy vận hành theo ý muốn của mình thì mọi việc trở nên dễ dàng. Trong khoảng hai năm đầu, từ khi mở khoa CTNT, do trang thiết bị không đầy đủ nên chúng tôi phải chạy thận cấp cứu bằng hai đường cho bệnh nhân. Rút máu ra ở Cathéter. Trả máu về ở tĩnh mạch ngoại biên. Với phương pháp này chúng tôi chỉ chạy thận được với vận tốc máu trung bình 80 ml/phút. Nếu có cải thiện cũng chỉ được 120 ml/phút ở trẻ lớn. Đối với bệnh nhi, việc trả máu về ngoại biên rất khó khăn do tĩnh mạch quá nhỏ và thường trả máu về 2 tĩnh mạch cùng một lúc nhưng vận tốc máu cũng không cao từ 100 – 120 ml/ phút. Khi máu bị cô đặc do phải rút nước ra khỏi cơ thể và chạy thận với vận tốc nhỏ thì đây chính là thời điểm xảy ra nhiều sự cố cùng một lúc. Áp lực máu trả về tăng cao: Nếu giảm vận tốc máu dễ xảy ra đông máu trong đường dây, nếu xả nước (NaCl 0,9%) vào làm loãng máu thì chạy thận không hiệu quả. Dễ gây vỡ hoặc phù nề tĩnh mạch do áp lực trong lòng mạch máu quá cao làm cho lòng mạch máu hẹp lại dẫn đến tắc mạch, muốn chạy thận tiếp thì phải tìm đường tĩnh mạch ngoại biên khác. Với trẻ nhỏ, tìm đường tĩnh mạch có thể chảy vào với vận tốc trung bình 100 ml/ phút là tương đối khó, phải mất nhiều thời gian (có khi mất trên một giờ) mới chích được tĩnh mạch và thường phải bộc lộ tĩnh mạch. Hiện tượng co mạch (xẹp mạch) do nhiều nguyên nhân: Giảm Urée, rút nước nhiều, sốt nhiễm khuẩn làm hạn chế vận tốc máu trở về. Các hiện tượng trên xảy ra cùng một thời điểm, chúng đều liên quan đến nhau vì vậy gây rất nhiều khó khăn cho việc tìm tĩnh mạch mới để chạy thận. Với trẻ lớn viêc trả máu ngoại biên tương đối dễ hơn do tĩnh mạch lớn và thành mạch chắc hơn nhưng cũng chỉ đạt được vận tốc máu 120 ml/ phút do đó hiệu quả cũng kém. Khi sử dụng phương pháp cải tiến này, không cần đường trả máu ngoại biên, không còn hiện tượng cô đặc máu do tái tuần hoàn, hiệu suất lọc máu đạt hiệu quả cao và hầu như không bị máy báo động về vấn đề lưu lượng máu hay áp lực xuyên màng cao. Như vậy ta không còn phụ thuộc vào loại dây 2 bơm hoặc loại dây có bầu chứa máu lớn, không tốn thêm nhiều chi phí khác như: Kim luồn, dây nối, bộc lộ tĩnh mạch, thời gian chạy thận không bị gián đoạn và không cần nhiều nhân lực. KẾT LUẬN Con đường nào để CTNT cũng là một trong những yếu tố quyết định sự thành công của việc điều trị suy thận. Đường CTNT ở trẻ em bị suy thận mạn là chỗ nối động – tĩnh mạch (FAV). Tuy nhiên đại đa số trẻ em bị suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định CTNT đều chưa có FAV vì các em không có điều kiện theo dõi tốt ở giai đoạn trước. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 76 Nhờ phương pháp cải tiến này, chúng tôi đã làm cho việc CTNT đạt các thông số lý tưởng mà chi phí không nhiều, đồng thời giảm bớt công sức cho Điều dưỡng và Bác sĩ trong việc CTNT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2001). Chạy thận nhân tạo. Cấp cứu Nhi Khoa,trang 239-245. 2. Bommer J, Locatelli F, Satayathum S, Keen ML, Goodkin DA, Saito A, Akiba T, Port FK, Young EW (2004) Association of predialysis serum bicarbonate levels with risk of mortality and hospitalization in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 44: 661-671. 3. De Vecchi AF, Dratwa M, Wiedmann ME. Healthcare systems and end-stage renal disease: an international review-costs and reimbursement of ESRD therapies. N Eng J Med 1999; 14:31–41. 4. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A (1987) The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children and adolescents. Pediatr Clin North Am 34: 571-590. 5. Trần Thị Mộng Hiệp (2010). Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ tử vong ở trẻ em suy thận mạn nhập viện tại TP Hồ Chí Minh (2001-2005). Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản của Tập 14, số 2, trang 86-91. 6. Trần Thị Mộng Hiệp (2011). Bài giảng Suy thận mạn ở trẻ em. Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. 7. United States Renal Data System (2006) Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; Available at: Accessed August 24, 2010.