15 năm kinh nghiệm phẫu thuật điều trị mồ hôi tay qua nội soi lồng ngực

124 15 NĂM KINH NGHIỆM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ MỒ HÔI TAY QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC Văn Tần*, Hồ Nam* TÓM LƯỢC Ướt bàn tay do mồ hôi là hội chứng thường gặp ở người lao ñộng trẻ, gây trở ngại lao ñộng học tập và giao tiếp, Điều trị hiệu quả nhất là cắt thần kinh giao cảm (TKGC) ngực. Ngày nay không còn ai xử dụng mổ mở Về NSLN, lỗ trocar vào ngực trên ñường nách giữa ở người bệnh nằm nghiêng. Nếu muốn thực hiện phẫu thuật bên kia thì phải xoay người bệnh. Với kỹ thuật này, phải mổ 2 lần ở 1 người bệnh. Cắt bỏ ñoạn TKGC từ sườn 2 ñến sườn 4 thường gây ñổ mồ hôi bù trừ (MHBT) cao, là một biến chứng rất khó ñiều trị. Nhiều báo cáo cho thấy kết quả khô bàn tay ñạt trên 98% nhưng tỉ lệ ñổ MHBT có thể lên ñến 70%. Mục tiêu: - NC cải tiến thế nằm và ñường vào ngực ñể có thể thám sát và cắt TKGC ngực 2 bên ở 1 thế nằm trong 1 lần mổ. - NC cải tiến phẫu thuật ñể có thể giảm tiết MHBT. Phương pháp và ñối tượng: - Cải tiến thế nằm, ñường mổ: - Người bệnh nằm sấp hay nằm ngửa sau khi gây mê với thông NKQ cho xẹp phổi từng bên. - Soi và mổ qua 2 lỗ hay 1 lỗ vào ngực trên ñường nách sau (nằm sấp) hay nách trước (nằm ngửa) - Cải tiến PP phẫu thuật: Cắt ñứt ngang TKGC trên sườn 2 và 3 thay vì cắt bỏ cả ñoạn thần kinh. - Trang thiết bị: Máy nội soi Olympus và Storz với camera 0, trocar ngắn không van 10mm (hay 7mm) và 5mm. - Bệnh nhân: 3288 BN bị ướt bàn tay do MH, gây trở ngại lao ñộng, học tập, sinh hoạt, giao tiếp, yêu cầu ñược ñiều trị tại BV Bình Dân từ tháng 8 năm 1996 ñến tháng 6 năm 2009. 2 nhóm bệnh ñược ñiều trị theo 2 PP phẫu thuật ở 2 thời kỳ khác nhau: 1- Nhóm 1 mổ với thế nằm nghiêng, lỗ vào trên ñường nách giữa, cả ñoạn TKGC 2-3- 4 phải cắt bỏ. 2- Nhóm 2, nằm sấp hay nằm ngửa, lỗ vào trên ñường nách sau hay nách giũa, chỉ cắt ñứt ngang TKGC trên các sườn 2 và 3 hay chỉ trên sườn 2. Tỉ lệ nam/nữ: 3/2, tuổi trung bình 25, hơn 1/2 ñến từ các tỉnh. Hầu hết là học sinh, sinh viên và công nhân. Cả 2 nhóm không có sự khác biệt về tuổi tác, nam nữ, nghề nghiệp và các ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng. Kết quả: Nhóm 1 có 102 và nhóm 2 có 3186. Trừ 1 BN không thể thực hiện phẫu thuật vì không ñặt ñược ống nội khí quản ñể gây mê và 14 BN chỉ cắt ñược TKGC 1 bên vì bên kia phổi dính nhiều vào lá thành, kết quả phẫu thuật ñạt ñược như sau: - Tỉ lệ khô bàn tay sau mổ ở nhóm 1 là 97,3%, nhóm 2 là 96,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Tỉ lệ ñổ MHBT ở các nơi khác trên cơ thể ở nhóm 1: 41%, ở nhóm 2: 24%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê - Tỉ lệ ñổ mồ hôi bù trừ nhiều gây nhiều phiền phức ở nhóm 1 là 4%, ở nhóm 2 là 0%. - Thời gian mổ và số lỗ trocar vào ngực giảm ở nhóm 2, từ 2 ñến còn 1 lỗ so với nhóm 1, 3 lỗ. - Ở nhóm 1 có 1 BN, ở nhóm 2 có 5 BN phải dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ. Tất cả ñều không dùng kháng sinh và chỉ có 1 BN bị nhiễm trùng vết mổ ở nhóm 2. Tất cả ñều ñược chụp phổi kiểm tra ngay sau mổ, ñược xuất viện ngày hôm sau. Không có biến chứng cần can thiệp phẫu * Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên lạc: GS Văn Tần Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn 125 thuật lại trong và sau mổ. - Trong theo dõi từ 3 tháng ñến 15 năm, trung bình là 60 tháng trên 80% BN, chỉ có 9 BN ở nhóm 2 và 1 BN ở nhóm 1 tái phát một hoặc cả 2 bên và 7 BN ñã mổ lại (NS) với kết quả rất tốt. Bàn luận: Ở trong nước, Nguyễn Thường Xuân ñã ñiều trị chứng bệnh này bằng cách cắt bỏ TKGC qua mở ngực hay chích nước sôi ñể phá hủy hạch TKGC. Ở nước ngoài, NSLN ñể ñiều trị chứng ướt bàn tay do MH ñã ñược báo cáo nhiều trong các hội nghị NS và kết quả làm khô bàn tay là từ 95 ñến 100% nhưng tỉ lệ ñổ MHBT thì không khắc phục ñược. Nghiên cứu của chúng tôi ñã ñạt ñược tỉ lệ khô bàn tay như họ nhưng tỉ lệ ñổ MHBT ở những nơi khác của cơ thể giảm rất ñáng kể. Riêng về thế nằm sấp của bệnh nhân ñể mổ 2 bên 1 lần ñược Hann báo cáo lần ñầu tại hội nghị NS Âu-Á Istanbul năm 1997. Tác giả ñã thực hiện 9 TH với ống thông NKQ 1 nòng và phải bơm CO2 ñể làm xẹp phổi. Vì số liệu quá ít nên tác giả chỉ kết luận là tiện lợi nhờ mổ 2 ngực với 1 thế nằm. Sau Hội nghị, chúng tôi ñã ứng dụng thế nằm này nhưng lại dùng ống NKQ 2 nòng, thông khí chọn lọc nên không cần bơm CO2 và chỉ dùng 2 trocar thay vì 3 trocar như Hann và ñã ñạt ñược các kết quả như ý muốn. Từ năm 2004, chúng tôi cải tiến thế nằm, cho BN nằm ngửa và vào ngực chỉ 1 lỗ với dụng cụ cải tiến. Kết luận: Qua NSLN, bệnh nhân nằm ngửa, với một lỗ vào 7mm trên ñường nách giữa, phẫu thuật cắt ñứt ngang TKGC ngực trên các sườn 2 và 3 có thể thực hiện ñược gần 100%; hiệu quả khô bàn tay rất cao, ít gây BC, không ñổ MHB nặng, tái phát trong dài hạn thấp. Từ khóa: Phẫu thuật ñiều trị mồ hôi tay 15 YEARS EXPERIENCE OF PALMAR HYPERHYDROSIS TREATMENT BY THORACOSCOPIC SYMPATHECTOMY ABSTRACT Standard Thoracic Sympathectomy (TS) involves removal of the sympathetic nerve (SN) with thoracic ganglia 2, 3 and 4. This is the standard approach for palmar hyperhydrosis (PH), Raynaud’s phenomena, Buerger’s disease and causalgia. There are many surgical approaches and techniques for TS: By these procedures, many reports showed over 95% of the wet hand having been cured, though a high compensary sweating (CSw) rate, from 21 to 70% was reported. Purpose: We study the modified technique of TS to treat the PH for getting 2 aims: - To practice the bilateral thoracoscopic sympathectomy with 1 patient position. - To reduce the rate of CSw. Method: 1- As approach, patient is in prone at first and in supine since 2004. 2- As treatment, only the SN on T2 or on T2 and T3 is transected without removal. The Olympus and Storz laparoscopic system are used with short, valveless trocars: 10 or 7 and 5mm. A double lumen tracheal intubation is applied for selective each side lung collapse The results are randomized with a group operated by lateral position with the SN from T2 to T4 removed. Patients: From August 1996 to June 2009, in 3288 patients operated (besides 1 case that we can’t intubate and 14 cases, the SN of one side can’t be cut because dense adhesions), there are: - 102 patients of group 1: the SN from T2 to T4 was dissected and removed. Patients were on the right then on left lateral decubitus with a 3 ports procedure. - 3186 patients of group II: the SN on T2 and T3 were transected without removed. Patients were on prone with a 2 ports or in supine with 1 port procedure The middle age, 25, the gender rate male/female, 3/2, the occupations (almost are students and young workers), the history of disease, the clinical and paraclinical characteristics of 2 groups are almost the same. Results: The rate of wet hand cured were 97.5% in the group I and 96.8% in the group II. The CSw 126 of the group I is 41% with 4%, severe sweating and of the group II, the rate, only 24% and none having had severe sweating. As complications, one side pneumothorax must be drained within 24 hours in 1 case of the group 1 and 5 cases of the group II. Port infection in 1 case of the group II. The other intra and post operative complications as long lasting thoracic pain, mild dypnea, local lung contusion or torn are seldom. The operative time and the ports are reduced in the group II, (2 ports or 1 port) in comparison with group I (3 ports). There are any technical difficulties in group II in comparison with group I. In the follow-up from 3 months to 15 years, (60 months average) of more than 80% of cases; there are only 1 case of group I and 9 cases of group II that the PH recurs in one side. 7 cases reoperated, got good results. Discussion: In Viet Nam, besides the sympathetectomy by thoracotomy, some authors have had treated the PH by injection of hot water into the thoracic SN but they got uncertain results. Until now, many authors reported high CSw after TS. In our study, by transecting in place of removing the SN, the CSw reduced a lot. About approach, Hann reported 9 cases operated with the posterior approach the first time in the Euro-Asian Congress of Endoscopic Surgery, Istanbul 1997. For getting lung collapse, he used single lumen tracheal intubation with CO2 inflation. We use double lumen tracheal intubation to create room by selective lung collapse, so the surgical procedure can be practiced easily. The procedure is more modified since 2004 that we can practice the TS with one port on patient in supine. Conclusion: With posterior approach (patients in prone) or anterior approach (patients in supine), we can practice the TS (almost of patients) of both thoracic cavities in one operation with one port 7mm. The transection of sympathetic nerve on the T2 or on T2 and T3 is sufficient to cure 96.8% of wet hands and can reduce a lot of the CSw. Recurrence of wet hand after the procedure is seldom in long-term follow-up. Key words: Palmar hyperhydrosis Tổng quan: NSLN ñể ñiều trị các bệnh trong lồng ngực ngày càng phát triển. Những năm sau này, hầu hết các phẫu thuật trong lồng ngực ñều có thể thực hiện qua NS(12,25,26). Ở bệnh viện chúng tôi, phẫu thuật các bộ phận ở trong lồng ngực qua NS ñược thực hiện từ năm 1996, 3 năm sau khi ứng dụng NS ổ bụng ñể ñiều trị(12,11,33,27). NSLN cắt bỏ một số ñoạn TKGC ñể ñiều trị chứng ướt bàn tay do mồ hôi, chứng Raynaud, bệnh Buerger ñã ñược ứng dụng nhiều nơi trên thế giới(16,6). Ngày nay, không còn ai mở ngực ñể cắt TKGC như trước(9). Với những thế nằm và ñường mổ cho dụng cụ vào, với những PP phẫu thuật khác nhau như cắt bỏ các ñoạn TKGC trên các sườn 2,3, cắt nhánh TKGC hậu hạch, ñốt huỷ TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn 3 hay chỉ kẹp thân TKGC(4,5,8,16,26,23,6,32) ñều ñạt kết quả làm khô bàn tay gần giống nhau, ngoại trừ tỉ lệ ñổ MHB sau mổ. Đổ MHB như vậy, nếu ít thì không mấy khó chịu nhưng nếu nhiều thì thật rắc rối vì tuy bàn tay thì khô nhưng các nơi khác trên thân, suốt ngày bị ñẫm ướt. Sửa chữa biến chứng này hình như bất khả thi. Mục tiêu: Chúng tôi nghiên cứu cải tiến PP phẫu thuật qua NSLN ñể ñiều trị chứng ướt bàn tay do MH nhằm làm cho phẫu thuật ñơn giãn, dễ phổ biến và nhằm giảm tỉ lệ ñổ MHB. PHƯƠNG PHÁP Là tiền cứu có ñối chứng. Bệnh nhân: 3288 BN ñược cắt TKGC ngực qua NSLN ñể ñiều trị chứng ướt bàn tay do mồ hôi, gây trở ngại lao ñộng, ñiều trị tại BV Bình Dân từ tháng 8 năm 1996 ñến tháng hết tháng 6/2009 (hình 1). Tỷ lệ nam/nữ là 3/2, tuổi trung bình 25, hơn 50% bệnh ñến từ các tỉnh. Đa số là học sinh, sinh viên và người lao ñộng trẻ, có bệnh sử ñổ mồ hôi cả 2 tay từ nhỏ. 127 Trang thiết bị: Chúng tôi sử dụng máy của hãng Olympus và Storz với những Trocar ngắn không van, một Camera 0 ñộ, 10mm, và 1 cây cắt-ñốt 5mm, có khi phải dùng thêm một dụng cụ ñể ép phổi và một kéo cắt có cùng kích thước là 5mm (hình 3). Từ năm 2004, một dụng cụ cải tiến tự chế (hình 4) ñược xử dụng ñể cắt ñốt TKGC qua cùng lỗ 7mm với 1 camera 5mm và 1 probe 2mm Gây mê với ống thông nội khí quản 2 nòng (hình 2) cho ña số các TH, ñể có thể cho xẹp phổi từng bên. Nếu không ñặt ñược NKQ 2 nòng thì dùng ống NKQ 1 nòng, gây mê cho xẹp phổi không quá 5 phút, BS PT thao tác nhanh, chính xác cũng cắt ñược TKGC ngực. Nếu cần, gây mê không thể cho ngưng thở kéo dài, chúng tôi xử dụng thêm cây ép phổi. Chúng tôi chưa xử dụng trocar có van và bơm CO2. BS phẫu thuật: Từ năm 1996 ñến hết năm 1997, chỉ có 1 BS phẫu thuật thực hiện nhưng sau năm 2000, hầu như tất cả các BS trong khoa LN-MM BV Bình Dân ñều có thể mổ ñược với phương pháp này. Tư thế bệnh nhân: 102 bệnh nhân nhóm 1, mổ ở thế nằm nghiêng (hình 5) và 3186 nhóm 2, mổ ở thế nằm sấp (hình 6) hay nằm ngửa (hình 7 & 8) Hình 5 Hình 6 Hình 3 Hình 4 Hình 7 Hình 8 128 Mỗi người bệnh ñều ñược làm 1 bệnh án theo mẫu nghiên cứu. Mặc dầu ở 2 thời ñiểm khác nhau, giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa về thống kê trên tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp cũng như các ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiền căn. Đường vào ngực: Lỗ vào của nguồn sáng và cây cắt ñốt nằm trên ñường nách giữa, nằm nghiêng ở nhóm 1 (hình 9) và trên ñường nách sau, nằm sấp (hình 6) hay nách giữa, nằm ngửa (hình 7 & 8), nhóm 2. Phẫu thuật: Ở nhóm 1, cắt bỏ các ñoạn TKGC từ sườn 2 ñến sườn 4 (hình 10); ở nhóm 2, ñốt huỷ mà không cắt bỏ TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn 3 (hình 11), với 2 lỗ vào (hình 12) hay 1 lỗ vào (hình 13). Hình 9 Hình 10 Hình 11 Hình 12 Hình 13 129 Không dẫn lưu xoang màng phổi sau mổ ở cả 2 nhóm (hình 12 và 13). Chụp phổi kiểm tra khi bệnh tĩnh. KẾT QUẢ VÀ NHẬN XẾT 1- Số BN ñến ñiều trị ngày càng nhiều Năm Số BN 1995 0 1996 2 1997 101 1998 75 1999 84 2000 148 2001 166 2002 206 2003 314 2004 348 2005 328 1/1/2006-30/6/2006 233 1/7/2006-30/6/2007 483 1/7/2007-30/6/2008 449 1/7/2008-30/6/2009 351 Tổng số 3.288 2- Thế nằm và kết quả - Nằm nghiêng: 102 BN, cắt bỏ TKGC xong một bên phải xoay bệnh nhân ñể cắt bên kia. - Nằm sấp hay nằm ngửa: 3186 BN, không phải ñổi tư thế người bệnh, nên không cần thay ñồ vải, áo mổ và găng. 3- Số ñoạn TKGC phải cắt bỏ hay cắt ñứt và kết quả - Cắt bỏ cả ñoạn TKGC trên các sườn 2, 3 và 4: 101 BN. 1 TH không thực hiện ñược vì không ñặt ống thông nội khí quản ñược. • Kết quả bàn tay khô hoàn toàn: 97,5% • Đổ MHB nơi khác là 41%, ñổ MHB nặng: 4%. • 3 lỗ vào lồng ngực mỗi bên: 10mm, 5mm, 5mm. • Thời gian mổ trung bình là 20 phút, không kể thời gian gây mê • Có 2 BN chỉ cắt ñược 1 bên vì bên kia phổi dính nhiều vào thành ngực. • 1 BN phải dẫn lưu xoang màng phổi 24 giờ vì bị tràn khí lượng trung bình. - Cắt ñứt TKGC trên sườn 2 hay trên 2 và trên sườn 3: 3186 BN • Có 14 BN chỉ cắt ñược 1 bên, bên kia phổi dính nhiều vào thành ngực. • Kết quả là bàn tay khô hoàn toàn: 96,8%. • Đổ MHB ở những nơi khác trên cơ thể: 24%, không có BN nào ñổ MHBT nhiều phải than phiền. • Khoan 2 lỗ (10 mm, 5 mm) hay 1 lỗ (7mm) vào lồng ngực mỗi bên:. • Thời gian mổ trung bình là 10 phút, không kể thời gian gây mê Như vậy, trừ một số ít TH phổi dính nhiều vào thành ngực 1 bên hay cả 2 bên, phẫu thuật NSLN không thực hiện ñược ñầy ñủ, thao tác phẫu thuật không gặp khó khăn ở cả 2 vị trí nằm của người bệnh, kết quả khô bàn tay sau mổ ở cả 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê: 96,8% và 97,5%, ñổ MHB giảm rõ rệt có ý nghĩa ở nhóm 2 so với nhóm 1, 24% so với 41% và ñổ MHB nặng ở nhóm 2 không gặp TH nào so với nhóm 1 là 4%, thời gian mổ ở nhóm 2 chỉ bằng ½ nhóm 1. Ở cả 2 nhóm, không dùng kháng sinh, thuốc giảm ñau chỉ cho 1-2 liều ngay sau mổ. Tất cả ñều ñược xuất viện ngày hôm sau. Ngoài các TH phải dẫn lưu màng phổi, 1 TH bị nhiễm trùng lỗ trocar ở nách (mổ với thế BN nằm ngửa), những biến chứng khác như ñau tức ngực, khó thở nhẹ ñều 130 không ñáng kể. 4- Kết quả ñiều trị Theo dõi trung bình là 60 tháng (ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 10 năm), ngoài vấn ñề ñổ MHB, không ai than phiền về một thay ñổi nào khác trên cơ thể. Có 9 BN tái phát ở nhóm 2, 1 BN tái phát ở nhóm 1; 7 BN ñã mổ lại, khi mổ thấy còn 1 sợi thần kinh giao cảm phụ. Gây mê và phẫu thuật lần 2 cũng như lần ñầu. Kết quả tức thời rất tốt. 2 BN còn lại ñang theo dõi và sẽ mổ lại sau 3 tháng, nếu tình trạng ướt bàn tay vẫn còn(24,7). BÀN LUẬN Thế nằm ngửa có nhiều thuận lợi hơn thế nằm nghiêng trong mổ cắt TKGC ngực do có thể thám sát và cắt TKGC bên này rồi bên kia mà không xoay trở bệnh nhân, rửa, sát trùng lại da, không thay ñồ vải và dụng cụ phẫu thuật. Không có TH nào phải chuyển từ thế nằm ngửa qua thế nằm nghiêng ñể mổ trong nhóm bệnh nghiên cứu 2. Để ñiều trị chứng ướt bàn tay do mồ hôi, NSLN cắt bỏ ñoạn TKGC từ sườn 2 ñến sườn 4 từ cuối năm 1996 ứng dụng tại BV Bình Dân. Trên 99% BN, phẫu thuật thực hiện ñược, bàn tay khô tức thời sau mổ. Trong theo dõi, kết quả khô bàn tay ñạt 97,5% nhưng ñổ MHBT ở các nơi khác quá cao, gây phiền hà rất nhiều cho người bệnh, nhất là một số BN bị ñổ MHBT quá nhiều(12,25) buộc phải cải tiến phương pháp mổ. Thay vì cắt bỏ cả ñoạn, TKGC trên sườn 2 hay cả trên sườn 3 chỉ ñược cắt ngang(26). Với phẫu thuật cải tiến trên, kết quả khô bàn tay tức thời và lâu dài không khác ở nhóm 1 nhưng tỷ lệ ñổ MHBT giảm rất ñáng kể. Trong theo dõi, ướt bàn tay tái phát ở nhóm 2 chỉ có 0,0028% (9 BN) Mới ñây, các tác giả Saudi Arabia(1) báo cáo chỉ cắt ngang như PP của chúng tôi hay chỉ kẹp TKGC trên sườn số 2 như PP của các tác giả Đài Loan cũng ñạt ñược kết quả khô bàn tay với tỷ lệ cao(13,8,15). Khi bị ñổ MHBT quá nhiều, các tác giả Đài Loan ñã NS lấy bỏ clip. Kao(8) thì ñề nghị cắt TKGC trên cả hai sườn 2 và 3 nhưng, ñể giảm tỉ lệ ñổ MHBT, trước khi cắt TKGC phải thử xem chứng ñổ mồi hôi tay của người bệnh ñáp ứng với phong bế bao nhiêu ñoạn TKGC ñể cắt cho vừa ñủ(21,18). Cũng ñể giảm tỉ lệ ñổ MHBT, Witmoser(32) ñề nghị chỉ cắt TKGC ở ñoạn hậu hạch số 2. Trong Hội nghị Tim mạch lồng ngực châu Á tại Bắc Kinh, báo cáo dùng vi phẫu khâu lại TKGC ñiều trị ñổ MHBT nhiều ñạt ñược KQ ban ñầu khích lệ. Các tác giả Do Thái và Đài Loan(22,14) ñã báo cáo thực hiện cắt TKGC trong các hội nghị NS thế giới, khuyến cáo muốn kết quả làm khô tay ñạt kết quả cao thì cần lưu ý là phải cắt nhánh Kuntz(2) Ngoài biến chứng ñổ MHBT, với 1302 BN, các tác giả Đài Loan báo cáo tràn khí hay cả tràn khí- tràn máu là những biến chứng hay gặp nhưng chỉ dẫn lưu lồng ngực trong 24 giờ là ñiều trị hiệu quả hầu hết các trường hợp. Họ cũng báo cáo 2 BN bị ngưng tim trong lúc mổ nhưng hồi sức ñược, không bị dư chứng. Đau vết mổ và những biến chứng khác sau mổ thì không ñáng kể. Gossot và CS(3) ở Pháp ñã báo cáo một NC tiền cứu 940 lần NSLN cắt TKGC cho 500 BN bị ướt bàn tay do mồ hôi năm 2001, ñã bị những BC sau: 1 BN bị rách TM dưới ñòn phải, chuyển mổ hở ñể khâu, 2 rách ống ngực phải mở ngực trong hậu phẫu ñể xử trí, 5,3% chảy máu trong lúc mổ từ 300-600 ml, 1,3% tràn khí-tràn máu lồng ngực lượng nhiều phải dẫn lưu, 0,4% bị HC Horner, 2% ñau ngực kéo dài sau mổ. Các tác giả Nhật(33), năm 2004 ñã báo cáo kinh nghiệm về nhiều TH cắt thần kinh giao cảm chỉ bằng 1 camera 2,5 ly có gắn probe cắt–ñốt ñiện, sau mổ không ñể lại sẹo vẫn ñạt ñược kết quả rất tốt. Ở BV Bình Dân, chúng tôi ñã khởi sự NC ñiều trị chứng ñổ mồ hôi nách và mồ hôi bàn chân bằng cách cắt TKGC số 4 và chống ñau không chịu nổi các tạng trong ổ bụng do ung thư tụy, dạ dày bằng cách cắt TKGC từ trên sườn 5 ñến cơ hoành. Riêng về bệnh Buerger, hội chứng Raynaud và Causalgia, hàng chục TH ñã ñược NSLN cắt TKGC (thường là 1 bên) ñạt kết quả giảm ñau khá tốt. Vì muốn cắt TKGC một lần ở cả 2 lồng ngực, không phải xoay trở BN, tránh ñược xáo trộn về huyết ñộng học cho người bệnh, tránh gây khó cho người gây mê và tránh thay ñổi ñồ vải, dụng cụ mổ cho người làm dụng cụ(31,11,33) nên từ năm 1998, chúng tôi ñã mổ trên người bệnh nằm sấp với 2 lỗ vào ngực và từ năm 2004, chúng tôi ñã mổ trên người bệnh nằm ngửa, ñầu cao với 1 lỗ vào ngực 131 7mm (camera 5mm, cây cắt ñốt 1,5mm) Tuy nhiên với 1 lỗ vào, phẫu thuật có thể gặp trở ngại khi phổi không xẹp ñủ vì dính hay do ống thông NKQ chưa ñặt ñúng và nhất là khi cần cắt ñốt các ñoạn TKGC thấp hơn(17,27,29,28,30). Mặc dù chưa gặp biến chứng nặng cần thêm nhiều trocar hay phải chuyển mổ mở nhưng chúng tôi luôn chuẩn bị sẵn các dụng cụ cần thiết khi cần ñến là có ngay. KẾT LUẬN Do sự mất cân bằng về chức năng hệ TKGC gây ra, chứng tăng tiết mồ hôi ở tay không có nguy cơ thực thể nhưng làm cho chức năng bàn tay giảm và ảnh hưởng ñến tâm lý không ít nên phẫu thuật cắt TKGC là cần thiết. Sau khi nghiên cứu cải tiến liên tục thế nằm và các công ñoạn phẫu thuật cho thấy thế nằm ngửa với phẫu thuật cắt ñứt TKGC trên các sườn 2-3 qua 1 lỗ nhỏ trên ñường nách giữa là phẫu thuật dễ thực hiện làm khô bàn tay dài hạn 96,8% và không bị MHB nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdullah Al Dohayan et al (2002): Thoracoscopic management of PH. JSES, Vol.7 No. 7, 2002, p 438. 2. Chung I et al (2002): Anatomic variations of the T2 nerve root (Kuntz) and their application for sympathectomy. Thorac Cardiovasc Surg 123:498, 2002 3. Gossot D et al (2001): Early complications of thoracic endoscopic sympathectomy. A prospective study of 940 procedures. Ann Thorac Surg 2001;71:1116-9. 4. Gossot D. et al (2003): Long-term results of endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis for upper limbs hyperhydrosis. Ann Thorac Surg 75:1075,2003. 5. Haan J. et al (1997): Posterior approach of the bilateral thoracoscopic sympathectomy- Euro-Asian congress of endoscopic surgery - Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 6. Herbst F et al (1994): Endoscopic thoracic sympathectomy for PH of upper limb. A critical analysis and long term results of 480 operations. Ann. Surg. 1994; 220: 86-90. 7. Hồ Nam (1999): Điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật cắt TKGC ngực qua NS. Luận văn Thạc sĩ khoa học Y Dược, tp HCM 1999. (PGS Van Tan bảo trợ) 8. Kao MC (2001):VATs sympathectomy with intraoperative monitoring of palmar skin temperature for PH. Ann Thorac Surg 72:1801, 2001. 9. Kurchin A. et al (1977): Upper dorsal sympathectomy for PH by the supraclavicular approach. World J. Surg. 1977; 1:667-74. 10. Kux M.(1978): Thoracic endoscopic sympathectomy in palmar and axillary hyperhidrosis. Arch Surg 113:264, 1978. 11. Lardinois D et al (2002): Minimally invasive VATs sympathectomy by use of a transaxillary single port approach. Eur J Cardiovasc Surg 21:67,2002. 12. Leao LEV et al (2003): Role of VATs sympathectomy in the treatment of PH. Sao Paulo Med J 121:191, 2003 13. Lee lS. et al (1997): Surface temperature changes of thoracoscopic t2-sympathetic block by clipping in palmar hyperhidrosis- Euro-Asian congress of endoscopic surgery - Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 14. Lin C.C (1995): Thoracic sympathectomy for PH. Experience in 1302 cases. 2nd Asian Pacific Congress of Endoscopic Surgery. 19th-23rd 1995 Hong Kong. 15. Lin TS et al (2001): Pitfalls and complication avoidance associated with transthoracic endoscopic sympathectomy for PH (analysis of 2200 cases): Intern J Surg invest 2:377,2001. 16. Mack P. et al (1993): Thoracoscopic sympathectomy - manual of basic operative thoracic surgery, 1993. 17. Massad M et al(1991): Endoscopic thoracic sympathectomy. Lasers in Surgery and Medecine 11:18, 1991. 18. Ng I, Yeo T (2003): PH: intraoperative monitoring with laser doppler blood flow as guide for success after endoscopic thoracic sympathectomy. Neurosurgery 52:127,2003 19. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Hiếu Học, Trần Vinh và CS (2006): KQĐT bệnh ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt bằng NSLN. Y học VN, tập 319, số ñặc biệt tháng 2- 2006, tr 400-407. 20. Nguyễn Văn Nam, Đặng Ngọc Hùng, Ngô văn Hoàng Linh (2006): Nhận xét bước ñầu ñiều trị chứng tăng tiết mồ hôi bằng PTNS cắt hạch GC ngực.Y học VN, tập 319, số ñặc biệt tháng 2-2006, tr 429-436 21. Saiz-Sapena N et al (2000): Operative management of axillary and hand temperature during VATs sympathectomy for treatment of PH. Eur J Surg 166:65,2000 22. Shachor D. et al(1997): Endoscopic transthoracic sympathectomy in the treatment of PH: a review of 1000 patients- Euro-Asian congress of endoscopic surgery- Istanbul, Turkey, 17-21 June 1997. 23. Tai YP et al (1996): Thoracoscopic sympathectomy for PH: Hong Kong early experience. HK Med J.1996 ;2(3): 2-5. 24. Van Tan et a (1999)l: Kết quả nghiên cứu cải tiến phẫu thuật NSLN ñiều trị chứng ñổ mồ hôi tay. Báo cáo và ñăng trong “ Báo cáo khoa học” Đại hội Hội Ngoại Khoa Việt Nam lần thứ X, 29 – 30/10/1999. Tr 191-194. 25. Van Tan et al (1997): Posterior approach of bilateral thoracoscopic sympathectomy - report on August 23, 1997. meeting of thoracic and vascular society of HCM city. 26. Van Tan et al (1998): Result of thoracoscopic sympathectomy of 96 PH, reported in 13th Biennial Asian Congress on thoracic and cardiovascular surgery, Sidney-Australia,12-15, October 1997. Published as original article in Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol. 4, No. 5, October 1998. 27. Văn Tần và CS (2004): KQ ĐT PT chứng ướt bàn tay do mồ hôi qua NSLN cải tiến trên 1298 BN. Y học thực hành. HN Ngọai khoa quốc gia Hà Nội 11- 13/11/2004; số 491- 2004, BYT XB 14-16/2004. Tr 668-671 28. Văn Tần và CS (2004): NC cải tiến phẫu thuật ñiều trị ươt bàn tay do mồ hôi. Đề tài NC cấp thành phố HCM. Nghiệm thu năm 2004, ñạt loại xuất sắc. 29. Văn Tần và CS (2006): Những tiến bộ trong PT cắt TKGC ngực qua NS. Y học TPHCM, 2006; 10(1):288-296. 30. Văn Tần và CS (2008): Tiến bộ trong phẫu thuật ñiều trị ươt bàn tay do mồ hôi qua NSLN. Báo cáo trong hội nghi phẫu thuật Lồng ngực-Tim mạch Quốc gia năm 2008 tại TP HCM. 31. Văn Tần, Hồ Nam (2000): Results of modified thoracoscopic sympathectomy for PH treatment. Reported and published in abtract book of 7th World Congress Endoscopic Surgery. June 1-4, 2000 Singapore 32. Wittmoser R:(1992). Thoracoscopic sympathectomy and vagotomy. In Cuschieri A, Buess G, Perissat J (eds). Operative manual of endoscopic surgery. Springe- Verlag. FRG 1992- pp 110-133. 33. Yamamoto H et al (2002): Scarless operation of needlescopic thoracic sympathectomy – Experience of 2364 patients. JSES, Vol.7 No. 7, 2002, p 438. 34. Yim APC et al (2000): “Needlescopic” VATs for PH. Eur J Cardiovasc Surg 17:697,2000b