18 điều trị ung thư bóng Vater bằng phẫu thuật khoét u tại chỗ: Kết quả 5 năm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 115 18 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER BẰNG PHẪU THUẬT KHOÉT U TẠI CHỖ: KẾT QUẢ 5 NĂM Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Tấn Cường*,** TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Mục ñích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng và kết quả ñiều trị của phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ ñể ñiều trị ung thư bóng Vater. Phương pháp: Từ tháng 7/2004, những trường hợp bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh nội khoa ñi kèm, từ chối phẫu thuật Whipple v.v nhưng chưa có xâm lấn rộng tại chỗ hay di căn xa, thay vì chỉ ñược phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng ) thì ñược chỉ ñịnh mở tá tràng khoét bỏ u, tái tạo cơ vòng mật- tụy. Bệnh nhân ñược theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng và so sánh với các bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể hoặc phẫu thuật tạm bợ trong thời gian 1995-2004 tại khoa Ngoại Gan- mật- tụy bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: 31 bệnh nhân (18 nam, 13 nữ) có ñộ tuổi trung bình là 67 tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều bệnh nội khoa ñi kèm (suy tim, lao phổi, cao huyết áp, tiểu ñường) hoặc không ñồng ý làm phẫu thuật Whipple, ñược áp dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater và tái tạo lại ngã ba mật- tụy. Thời gian mổ trung bình là 78 phút, có 1 trường hợp bị rò ruột non sau mổ do khâu phải ruột non khi ñóng bụng, 5 trường hợp rò chân Kerh tự lành, 25 trường hợp còn lại không có biến chứng hậu phẫu. Có 16 trường hợp tử vong do tái phát và di căn, số còn lại sống cho ñến nay chưa thấy có biểu hiện tái phát hay di căn. Nếu so sánh với 49 trường hợp mổ triệt ñể trong giai ñoạn 1995-2004 với tỉ lệ tử vong là 12,2%, tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Thì phẫu thuật khoét u bóng Vater nhẹ nhàng hơn, không có tử vong hậu phẫu, tai biến và biến chứng thấp (26%). Kết luận: Với số lượng bệnh nhân còn khiêm tốn và thồi gian theo khoảng 5 năm, kết quả ñạt ñược ñáng khích lệ. Do ñó chúng tôi nhận thấy rằng phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên ñối tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, với biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn cắt khối tá- tụy và khả năng, chất lượng sống sau mổ tốt hơn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng. Từ khóa: Ung thư bóng Valter, phẫu thuật khoét u tại chỗ. SUMMARY LOCAL RESECTION OF AMPULLARY ADENOCARCINOMA Doan Tien My, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 115 - 123 Background: The aims of this study were to review the applicability, morbidity, complication and short term results of local resection of ampullary adenocarcinoma. Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple medical health problems, those denied Whipple procedure .but having no evidence of local invasion or distant metastasis were indicated local resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass procedures (biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy). Post-operative morbidity and complications were noted and compare with radical pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures done during the period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho Ray hospital. Results: Thirty onethirty patients (18 males and 13 females) with mean age of 67 y.o who were seriously sick with many concomitant illnesses (heart failure, pulmonary tuberculosis, hypertension, diabetes etc) or those denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and * Bộ môn ngoại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, ** Khoa ngoại Gan-mật-tụy bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 116 resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the choloedocho- pancreatic sphincter. Mean operative time was 78 minutes. One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the small bowel during suturing of the abdominal wall. He died 6 months later because of pulmonary tuberculosis and liver metastasis. Seven patients recovered smoothly and were symptoms-free 7 months after surgery. Comparing to 49 pancreato- duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray hospital during 1995-2004 with mortality rate 12,2% and complications of 44,4%, then local resection had a favorable results with trivial complications and no mortality. Conclusions: With limited number of patients and short follow-up time, local resection of Ampullary cancer seemed to be a promising study which may be applied to aging patients with high surgical risk Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival rate may be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or gastro-jejunostomy. Keywords: ampullary adenocarcinoma, local resection. ĐẶT VẤN ĐỀ U bóng Vater là bệnh lý ít gặp, thường là ác tính. Theo y văn chúng ñứng hàng thứ hai sau ung thư ñầu tụy trong các bệnh lý ung thư quanh bóng Vater. Tắc mật xuất hiện sớm so với các loại u khác quanh bóng Vater, nhờ các phương tiện như ERCP, CT- scan, siêu âm nên bệnh ñược phát hiện sớm. Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu bằng phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple), tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng làm ñược phẫu thuật này vì những lý do: bệnh nhân ñến trễ, già yếu, thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo không cho phép kéo dài cuộc mổ. Trong trường hợp ñó, trước ñây các phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm như nối túi mật hoặc ống mật chủ với hỗng tràng có hoặc không nối vị tràng kèm theo. Phẫu thuật khoét u ñã ñược Halsted thực hiện từ 1899, tuy nhiên tại nước ta chưa có công trình nào báo cáo phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi bắt ñầu thực hiện phẫu thuật này từ tháng 7/2004 trên 23 bệnh nhân. Đây chỉ là bước ñầu thực hiện một phương pháp mới vì vậy chúng tôi báo cáo ñề tài này nhằm giới thiệu với qúi ñồng nghiệp thêm một cách ñiều trị trung gian giữa phẫu thuật triệt ñể (phẫu thuật Whipple) và phẫu thuật tạm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đề tài ñược thực hiện tại Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2004 ñến nay bằng phương pháp mở tá tràng khoét u cho các ñối tượng thuộc tiêu chuẩn chọn bệnh. Tiêu chuẩn chọn bệnh: U kích thước < 2,5cm. Chưa xâm lấn tá tràng hay di căn xa. Có các bệnh lý nội khoa ñi kèm: cao huyết áp, lao phổi, thể trạng kém, lớn tuổi,tiểu ñường, ung thư cơ quan khác... hoặc từ chối làm phẫu thuật Whipple. PP Nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang. KẾT QUẢ Trong 31 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 ñến nay, chúng tôi có các kết quả như sau: Tuổi và giới - có 18 Bn nam và 13 Bn nữ. - tuổi trung bình 67 (từ 39 ñến 88 tuổi. tuổi trên 60 có 25 BN chiếm tỉ lệ 80,6%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 117 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bn Tỉ lệ % Chán ăn 26 83,9 Sụt cân 29 93,5 Vàng da 27 87,1 Sốt 16 51,6 Ngứa 11 35,5 Sờ ñược túi mật 5 16,1 Tiêu phân ñen 2 6,4 Bệnh ñi kèm và lý do chỉ ñịnh Bệnh ñi kèm: Bệnh lý kèm theo N Tỉ lệ % Bệnh tim mạch (cao huyết áp, tai biến mạch máu não, hẹp van 2 lá, hở van ñộng mạch chủ, thiếu máu cơ tim v.v..). 12 22,6 Tiểu ñường 6 19,3 Bệnh hô hấp (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, khí phế thủng). 5 15,1 Xơ gan Child B, viêm gan 3 9,7 Ung thư bàng quang 1 3,2 3.2: Các yếu tố không thuận lợi cho phẫu thuật triệt ñể: Nhóm Số TH Không ñồng ý PT Whipple 3 BN > 60 tuổi 25 Bệnh lý kèm theo 19 Cận lâm sàng Dung tích HC Số BN thiếu máu Hct<30% là 25,8%. Bilirubin TP BilirubinTP: 9,52±7,27(0,6-26,8)mmol/l BilirubinTT: 5,25±3,97(0,2-14,6) mmol/l. BilirubinGT: 4,29±3,63(0,3-16,4) mmol/l. Bilirubin tăng cả bilirubin trực tiếp lẫn gián tiếp biểu hiện tắc mật ngòai gan. Bilirubin tăng gấp 10 lần, một số truờng hợp tăng rất cao, có thể tăng trên 20 lần. CA19.9 CA19-9 trước mổ trung bình: 2358,74±6262,35(0-2560) IU/ml. CA19-9 sau 1 tháng: 545±78,47(0-896) IU/ml. Có 27 TH (87,09%) trở về gần như bình thường. Siêu âm Siêu âm ñược thực hiện 100% các TH với kết quả: Thấy u: 6 TH (19,4%). Không thấy u: 25 TH (80,6%). Độ nhạy của siêu âm trong u bóng Vater không cao, chỉ phát hiện ñược u trong 19,4% TH. Phát hiện dấu hiệu gián tiếp ống mật chủ dãn qua siêu âm OMC dãn: 30 (96,8%) TH. OMC không dãn: 1 (3,3%) TH. Mặc dù khả năng phát hiện trực tiếp khối u bóng Vater thấp nhưng khả năng phát hiện dấu hiệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 118 gián tiếp có ñộ nhạy cao 96,8% TH. Đây là một phương tiện tốt ñể khảo sát ban ñầu. Khảo sát hạch vùng trên siêu âm Phát hiện hạch trên siêu âm: 11 TH (31%). Không phát hiện hạch trên siêu âm: 20 TH. Kích thước u trên siêu âm Kích thước u trung bình trên siêu âm: 2,13 ± 0,68(1,5-3,3) cm. - Chụp cắt lớp vi tính: Thực hiện 19 (61,3%) TH. Xác ñịnh khối u vater bằng CT: Phát hiện u: 12/19(63,15%) TH. Không phát hiện u: 7/19(36,85%) TH. Hình 1: CT bụng của BN Phạm Thị K 1939, số nhập viện 08-79107 (Mũi tên chỉ u Vater) Khả năng phát hiện u Vater ở mức trung bình 63,15% TH. Do ñó khi không thấy khối u trên chụp cắt lớp vi tính, lâm sàng có biểu hiện tắc mật ngoài gan cần thực hiện thêm nội soi dạ dày- tá tràng với ống soi nghiêng, tốt nhất là ERCP. Xác ñịnh kích thước khối u qua chụp cắt lớp vi tính Kích thước u trung bình: 1,96 ±0,33 (1,5-2,5)cm. Kích thước u trung bình <2cm, khảo sát kích thước u trước mổ một cách chính xác rất quan trọng, giúp chọn phương pháp mổ thích hợp. Xác ñịnh hạch trên chụp cắt lớp vi tính Thấy hạch: 4/19 TH. Không thấy hạch: 15/19TH. ERCP ERCP thực hiện 24 TH(77,4%) với kết quả: Bảng 3.5 Vị trí u phát hiện qua ERCP. Vị trí n Tỉ lệ(%) Nhú Vater 21 87,5 Tá tràng DII 2 8,32 Nhú Vater phồng 1 4,16 Tổng 24 100 U nằm ở vị trí nhú Vater có 21 TH (87,5%), 2 TH(4,16%) nằm ở DII không xác ñịnh rõ vị trí nhú Vater hay không, 1 TH (4,16) nhú Vater phồng nghi u, kết quả sau mổ tất cả các TH khối u ñều nằm ñúng vị trí nhú Vater. - Đặt stent Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 119 ERCP tiến hành ñặt stent ñường mật ñể giải áp có 16 TH (51,6%), ñây là ưu ñiểm của ERCP vừa chẩn ñoán vừa ñiều trị. - Sinh thiết qua ERCP ERCP thực hiện sinh thiết 24TH với kết quả: Lành tính: 9 TH (37,5%). Carcinôm: 15 TH (62,5%). Tỉ lệ sinh thiết dương tính qua ERCP chiếm 62,5% nói lên rằng giá trị sinh thiết qua ERCP không cao. Nội soi tá tràng Nội soi tá tràng với ống soi thẳng (ống soi dạ dày) thực hiện 8 TH, kết quả thấy u 8 TH nhưng chỉ có 2 TH (25%) kết quả sinh thiết là ung thư. Kết quả sinh thiết sau mổ những TH này ñều là ung thư. Kỹ thuật Thủ thuật Kocher di ñộng tá tràng. Mở tá tràng D2 # 3-4cm theo chiều dọc, bộc lộ r u Vater. Chích Adrenalin pha loãng dưới niêm mạc tá tràng quanh chân u. Khoét bỏ u Vater với giới hạn 1 cm quanh chn u, lộ rõ ñoạn cuối OMC và ống Wirsung, sinh thiết lạnh: niêm mạc tá tràng, thành OMC và mô ñầu tụy ñể xem khóet u có lấy hết tế bào ung thư chưa. Sinh thiết u ñã khoét. Khâu tái tạo ngã ba mật tụy: ñính ống mật chủ và ống tụy với nhau, sau ñó khâu ống mật chủ và ống tụy với niêm mạc- cơ tá tràng, có ñặt catheter nhỏ vào ống tụy và ñặt Kehr có nhánh T dài vào lòng tá tràng. Khâu lại chỗ mở tá tràng. Hình 1. Mở tá tràng, tiêm Adrenalin pha lõang quanh u và khóet u cách rìa 1cm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 120 Hình 2. Khâu ñính OMC với ống tụy và niêm mạc- cơ tá tràng Thời gian phẫu thuật Nhanh nhất 60 phút, lâu nhất 120 phút, trung bình 70 phút. GPB Đại thể: 20 trường hợp là u sùi, 11 trường hợp là dạng loét, kích thước tối thiểu 1 cm, tối ña 2,5 cm. Vi thể: 31 trường hợp ñều là ung thư tuyến nhú. Hậu phẫu Ngày sau mổ Trung tiện Rút tube Levin Rút ODL dưới gan Xuất viện Sớm nhất 2 2 3 7 Lâu nhất 4 5 6 13 Trung bình 3.25 3.88 4.87 7.65 Có 1 trường hợp sau xuất viện 07 ngày bị rò ruột non phải mổ lại (ruột non bị khâu dính vào vết mổ lúc ñóng bụng), 6 tháng sau bn tử vong do di căn gan, lao phổi và suy kiệt. 5 trường hợp dò chân Kehr hút tại chỗ và tự lành sau 7-10 ngày. Các trường hợp còn lại không có biến chứng sau mổ. Theo dõi thời gian sống sau mổ: Thời gian 48th Số bn tử vong 0 5 4 4 1 2 Số bn ñang sống 6 1 5 3 - Một bệnh nhân tái phát u sau 19 tháng (bệnh nhân từ chối làm phẫu thuật Whipple) lúc này bệnh nhân ñồng ý làm phẫu thuật Whipple sống thêm ñược 9 tháng. Một bệnh nhân tái phát u sau 18 tháng với tắc mật và di căn cuống gan,chúng tôi ñặt stent kim loại bệnh nhân sống thêm ñược 4 tháng (tổng cộng 22 tháng). - Hai bệnh nhân không ở nhóm lớn tuổi nhưng GPBL trước mổ lành tính nên chúng tôi tiến hành khoét u, GPBL sau mổ ác tính nhưng qua theo dõi 2 bệnh nhân này ( sống 42 tháng và 22 tháng) vẫn ñang sống tốt. Điều trị hỗ trợ sau PT Hoá trị Có Không Số bệnh nhân 11 21 BÀN LUẬN Ung thư bóng Vater là một bệnh lý ít gặp. Chúng ñứng hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) trong ung thư quanh bóng Vater, sau ung thư ñầu tụy(5). Do vị trí giải phẫu của bóng Vater liên quan với ñường mật nên bệnh thường biểu hiện lâm sàng sớm hơn so các loại ung thư quanh bóng Vater khác. Hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 121 nay, với sự phát triển của nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) nên bệnh càng ñược chẩn ñoán sớm hơn, do ñó bệnh nhân có cơ hội ñược ñiều trị triệt ñể hơn. Theo Skordilis (2002) ERCP thấy rõ u bằng dạng sùi hoặc loét nhưng cũng có khi u chỉ thấy ñược sau khi ñã cắt cơ vòng Oddi, tác giả này báo cáo 20 bệnh nhân có 17 dạng chồi, 3 trường hợp sau khi cắt cơ vòng Oddi mới thấy ñược u. Có 3 trường hợp ñược chỉ ñịnh mổ khoét u dựa trên hình ảnh của siêu âm qua nội soi mặc dù nội soi cho thấy bóng Vater hầu như bình thường, kết quả giải phẫu bệnh cả 3 trường hợp này là adeno-carcinoma. Theo nghiên cứu này thì siêu âm chỉ thấy ñược hình ảnh u trực tiếp ở 4 trường hợp (17%), 16 trường hợp (70%) thấy các hình ảnh gián tiếp (dãn ống mật chủ, dãn ống tụy hoặc hạch bạch huyết phì ñại); CT- scan thường và xoắn ốc chỉ xác ñịnh có khối u ở 5 trường hợp (22%), còn lại là các hình ảnh gián tiếp (78%), trong khi siêu âm qua nội soi giúp chẩn ñoán chính xác khối u ở 100% các trường hợp. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cường (16) (1995 ñến 2004), trên 107 trường hợp ung thư bóng Vater, siêu âm là phương tiện ñầu tiên giúp tầm soát ở BN bị vàng da tắc mật. Tỉ lệ phát hiện u trên siêu âm là 53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm) chiếm 96,9%. Nội soi dạ dày- tá tràng và ERCP cho phép quan sát trực tiếp bóng Vater và bơm thuốc giúp quan sát ống mật chủ, ngoài ra còn giúp sinh thiết nếu có tổn thương và giải áp ñường mật. Tỉ lệ sinh thiết dương tính rất cao (95,8%), giải áp mật (28%) bằng cắt cơ vòng Oddi, xẻ ñoạn cuối ống mật chủ phồng vào tá tràng hoặc ñặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng giúp cải thiện chức năng gan trước mổ. Còn CT-scan bụng: phát hiện u 28%, giúp ñánh giá giai ñoạn trước mổ và tiên ñoán khả năng cắt bỏ triệt ñể u(10). Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về loại ung thư này với cỡ mẫu lớn như 459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật bản (1949 – 1974), 120 BN tại BV Johns Hopkins (1969 – 1996), 123 BN từ trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ 1983-1995(8). Các báo cáo trong nước liên quan ñến ung thư bóng Vater còn ít và thường mang tính thông báo ca lâm sàng, Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức -1971) thông báo 4 trường hợp chẩn ñoán trong mổ, Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo 1 trường hợp(11), Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt Đức- 1993) thông báo 4 trường hợp(6). Gần ñây có các báo cáo với số liệu nhiều hơn, như Văn Tần (bệnh viện Bình Dân- 1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple trong giai ñoạn từ 1980-1995, trong ñó có 23 ung thư ñầu tụy, 26 ung thư bóng Vater, 2 trường hợp u tá tràng, 3 trường hợp ung thư ống mật chủ(6). Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple, trong ñó có 28 ung thư ñầu tụy, 36 ung thư bóng Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm tụy mạn tính(9). Các báo cáo này ñều không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt ñể ung thư bóng Vater là bao nhiêu và thời gian sống sau mổ là bao lâu. Tại BV Chợ Rẫy từ 1995 – 2004 có 107 BN ung thư bóng Vater, trong ñó phẫu thuật triệt ñể ñược thực hiện ở 49 bệnh nhân trong số 88 bệnh nhân ñược phẫu thuật (55%), hoặc cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), hoặc cắt toàn bộ tụy (1 bệnh nhân), hoặc mở tá tràng khoét bỏ u (4 trường hợp). Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45%. Tỉ lệ tử vong sau mổ triệt ñể là 12,2% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Trong lô theo dõi 6 bệnh nhân ñược phẫu thuật nối tắt và 3 bệnh nhân ñược ñiều trị tạm không mổ thì hầu hết thời gian sống thêm không quá 1 năm, trừ 1 trường hợp sống thêm 27 tháng (16). Do thời gian theo dõi chưa nhiều và số bệnh nhân theo dõi còn ít nên thời gian sống thêm trung bình cũng như tỉ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật triệt ñể còn thấp hơn nhiều so với các tác giả khác. Theo các tác giả trên thế giới ñã theo dõi ñủ 5 năm thì tỉ lệ sống thêm 5 năm từ 30% ñến 50%, cao nhất 58,8% như ñã ñược Trede báo cáo. Trong những trường hợp BN có nguy cơ cao không thể phẫu thuật thì ñặt stent vĩnh viễn qua nội soi giúp giải áp ñường mật cải thiện chất lượng sống và giảm mất nước và ñiện giải (2 BN). Bất lợi chính là khả năng nghẹt stent, phải thay stent nhiều lần, chi phí ñiều trị cao và việc vàng da tái phát, viêm ñường mật nhiều lần làm cho chất lượng sống kém hơn phẫu thuật nối tắt mặc dù thời gian sống của hai nhóm tương ñương nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN ñặt stent ñến 9 tháng phải vào bệnh viện thay stent 2 lần, lần thứ 3 bệnh nhân ñược mổ khoét u, nạo hạch to ñầu tụy, hậu phẫu không biến chứng và sống ñược 25 tháng. Dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) còn là phương pháp ñiều trị tạm không phẫu thuật, sử dụng cho những trường hợp không thể ñặt stent qua nội soi do nhú tá lớn bị chít hẹp không thể thông ñược, mặc dù có nhược ñiểm gây mất nước và rối loạn ñiện giải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 122 Phẫu thuật triệt ñể. Trong một nghiên cứu hồi cứu liên quan ñến 1.100 bệnh nhân, Howe báo cáo tỉ lệ phẫu thuật triệt ñể là 82%. Tỉ lệ này có thể cao hơn thực tế vì những trường hợp mà trên phim X quang ñánh giá là không mổ triệt ñể ñược thì thường không ñược liệt kê vào nghiên cứu (7). El-Ghazzawy xem lại các trường hợp ung thư bóng Vater ñiều trị trong các bệnh viện cựu chiến binh Hoa Kỳ thì thấy tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt ñể là 63%. Lúc phẫu thuật, 30-50% ñã có di căn hạch (12) . Một vài nghiên cứu xem xét ñến tỉ lệ di căn hạch bạch huyết trong ung thư bóng Vater. Các nghiên cứu này rất khó ñánh giá vì thiếu tiêu chuẩn thống nhất ñịnh danh các nhón hạch bạch huyết. Sự thay ñổi trong việc nạo hạch dọc ñộng mạch mạc treo tràng trên, và số lượng bệnh nhân ít (13, 3). Shirai và cs. thấy rằng nhóm hạch bạch huyết bị di căn nhiều nhất là nhóm tá- tụy sau: trong chuỗi hạch thuộc nhóm ñộng mạch mạc treo tràng trên thì nhóm hạch quanh ñộng mạch tá- tụy sau- dưới là bị di căn nhiều nhất. Cuối cùng, nhóm hạch quanh ñộng mạch chủ bụng cũng ñược nạo vét trong 3 bệnh nhân cắt khối tá- tụy. Kayahara báo cáo rằng nhóm hạch tá- tụy sau- dưới (13b) và nhóm hạch quanh ñộng mạch mạc treo tràng trên (14) là các nhóm hạch bị ung thư di căn nhiều nhất Khoét u tại chỗ Bởi vì tai biến và biến chứng cao cuả phẫu thuật cắt khối tá- tụy, nhiều phẫu thuật viên cân nhắc sử dụng phẫu thuật mở tá tràng khoét u bóng Vater áp dụng trên các bệnh nhân co nguy cơ phẫu thuật cao (như bệnh nhân nhiều tuổi, bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo), với các khối u sùi nhỏ <2 – 2,5cm ñừơng kính. Phẫu thuật khoét u ñược Halsted thực hiện lần ñầu năm 1899 cho 1 polyp ung thư hoá. Phẫu thuật này rất thích hợp với các bệnh lý lành tính của u bóng Vater, nhưng còn tranh cãi ñối với nhóm bệnh nhân ung thư bóng Vater. Nhiều báo cáo cho thấy phẫu thuật ñơn giản hơn, dễ ñược bệnh nhân chấp nhận, và có thể cho tỉ lệ ñiều trị khỏi cao (tử vong 8-13%, tỉ lệ sống 5 năm từ 0- 43%). Điều không may là tỉ lệ tái phát tại chỗ cao. Trong một nghiên cứu liên quan ñến 18 bệnh nhân ung thư bóng Vater, tỉ lệ tái phát tại chỗ là 50%, trong ñó có 1 trường hợp cần phải khoét u 3 lần do tái phát(4, 15). Chiappetta so sánh 1894 trường hợp làm PT.Whipple và 61 trường hợp khoét bỏ u thấy tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm là 14% và 3%, sống sau 5 năm là 21% và 23% (nếu hạch chưa bị di căn thì tỉ lệ sống 5 năm là 39%). Beger(2) nghiên cứu 171 bệnh nhân u bóng Vater (1982-1997), có 45 lành tính và 126 ác tính; 40/45 u nhú lành tính ñược khoét bỏ tại chỗ, 5/45 cắt khối tá-tụy, tử vong là 0%. Có 98/126 ung thư bóng Vater ñược cắt khối tá- tụy (tử vong 3,1%), 10 bệnh nhân ñược khoét bỏ tại chỗ không có tử vong, 18 trường hợp còn lại ñược khoét bỏ u cộng với nạo hạch. Tác giả kết luận rằng ñối với u lành bóng Vater và ung thư giai ñoạn sớm, có thể cắt u tại chỗ cộng với nạo hạch cũng cho kết quả tốt. Park (12) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung thư bóng Vater, 13 ñược cắt khối tá- tụy, 4 khoét bỏ khối u, theo dõi ñến 33 tháng thì chỉ có 1 trường hợp trong nhóm cắt khối tá- tụy bị di căn hạch. Tác giả kết luận rằng mở tá tràng khoét bỏ khối u bóng Vater cho kết quả cũng tốt như cắt khối tá- tụy, miễn là trong mổ phải xác ñịnh ñộ sâu của khối u và mặt cắt phải không có tế bào ác tính. Yếu tố tiên lượng Hầu hết bệnh nhân sẽ chết vì bệnh tái phát (70%). Kopelson và cs. Thấy có 3/12 bệnh nhân bị di căn hạch bạch huyết tái phát sau khi ñã phẫu thuật triệt ñể và nạo hạch. Khi hồi cứu 80 trường hợp ung thư bóng Vater, nhóm nghiên cứu nhận thấy 54% bị tái phát tại chỗ. Howe(7) tổng kết 123 trường hợp ung thư bóng Vater tại Memorial Sloan-Kettering Cancer Center trong thời gian từ tháng 10-1983 ñến tháng 6- 1995. Có 101/123 bệnh nhân ñược phẫu thuật triệt ñể, các yếu tố giúp tăng tỉ lệ sống còn là cắt ñược khối u (p <0,01), hạch bạch huyết không bị di căn (p =0,04) và giới hạn mặt cắt không có tế bào ác tính (p =0,02). Thời gian sống sau mổ trung bình là 43,6 tháng. Lindell và cs. (2003) khảo sát 92 bệnh nhân ung thư bóng Vater tại bệnh viện Lund and Linkoping (Thụy Điển) trong thời gian từ 1975-1999, trong ñó 10 trường hợp khóet u, 49 trường hợp cắt khối tá- tụy và 33 trường hợp phẫu thuật tạm. Biến chứng sau mổ thấp hơn ở nhóm khoét u(1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 123 Branum, Gene từ tháng 01-1987 ñến tháng 11-1994 khoét u Vater trên 26 bệnh nhân (18 u lành tuyến, 8 ung thư bóng Vater- trong ñó 2 trường hợp sinh thiết trước mổ là lành tính). Biến chứng sau mổ gồm: nhiễm trùng vết mổ (2), viêm ñường mật (2), xuất huyết tiêu hoá dưới (1), tắc ruột do dính (1). Có 6/8 trường hợp ung thư bóng Vater về sau bị tái phát. Tác giả kết luận là khoét u bóng Vater là phẫu thuật tạm bợ có chỉ ñịnh trên bệnh nhân ung thư bóng Vater mà không thể thích hợp với phẫu thuật Whipple. Phẫu thuật này tốt nhất ñối với u lành tuyến của bóng Vater. Leger (1949) mở tá tràng khoét u 31 bệnh nhân, có 5 chết (10%), 26 sống, hơn 50% sống trên 1 năm và 03 BN sống trên 3 năm. Phẫu thuật Whipple ñược thực hiện ở 43 BN, 15 chết (34%), 28 sống, có 10 BN sống trên 1 năm, 02 BN sống trên 3 năm. Waught và Clagett có 10 trường hợp cắt bỏ tá tụy 3 chết, 7 sống, 2 BN sống trên 1 năm nên 2 tác giả ñã kết luận rằng phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy không hơn PT khoét u. Trở lại nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 23 trường hợp ñược mổ khoét u: 10 trường hợp tử vong(2 trường hợp sau 6 tháng do lao phổi, suy kiệt và di căn gan,5 trường hợp sau 8,9,14,17 tháng do suy kiệt và di căn, 1 trường hợp sau 25 tháng do u tái phát và suy kiệt), 1 trường hợp u tái phát sau 19 tháng phải mô lại làm phẫu thuật whipple, 1 trường hợp tử vong sau 42 tháng do tái phát và di căn. Các trường hợp còn lại ñều khoẻ mạnh, có BN lên dược 3 kg, có BN lên ñược 5 kg, có bệnh nhân lên ñược 10 kg, chỉ có 1 BN không than phiền về cuộc mổ mà bị khổ sở do căn bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. KẾT LUẬN Phẫu thuật Whipple là phương pháp ñiều trị chủ yếu và triệt ñể nhất cho bệnh lý ung thư bóng Vater, nhưng là phẫu thuật quá lớn, thời gian mổ kéo dài, ñòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và thể trạng bệnh nhân cho phép do ñó không thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân. Bước ñầu theo dõi những trường hợp ung thư bóng Vater ñược ñiều trị phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy thời gian sống thêm sau mổ triệt ñể tốt hơn hẳn so với những phương pháp ñiều trị tạm, tử vong cao hơn nếu bệnh nhân > 60 tuổi. Những thủ thuật cũng n Với số lượng 31 bệnh nhân và thời gian theo dõi khoảng 5 năm, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên ñối tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, biến chứng sau mổ thấp hơn, và không có tử vong sau mổ so với phẫu thuật cắt khối tá tụy. Chất lượng sống sau mổ tốt hơn hẳn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng vì vẫn giữ sinh lý lưu thông mật tụy. TÀI LIỆU THAM KHẢO hư phẫu thuật tạm khác có nhiều nhược ñiểm như chúng tôi ñề cập ở phần bàn luận. 1. Allema JH, Reinders ME, van Gulik TM, et al. Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysisof prognotic factors for survival. Surgery 1995; 117:247-253. 2. Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T. Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients.Arch Surg. 1999 May;134(5):526-32. 3. Bottger TC, Junginger T Factors influcing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: Crirical anlysis of 221 resections. World J. Surg 1999:23:164-172. 4. Bottger TC., Boddin J, Clinicopathologic study for the assessment for ampullary carcinoma. World J. Surg 1997;21:379-383. 5. Chareton B., Coiffic J, Landen S,. Diagnosis and therapy for ampullary tumors: 63 cases. World 1996; 20:707-712. 6. Đỗ Kim Sơn. Kết quả bước ñầu ñiều trị phẫu thuật cắt bỏ ung thư bóng Vater. Y học Việt Nam 1993, tập 173, số 7: 51-53 7. Hồ Nam, Văn Tần. Kết quả mổ tích cực các ung thư vùng tá- tụy và ñường mật thấp bằng phẫu thuật Whipple cải tiến tại bệnh viện Bình Dân. Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân 1995-1996 (8): 96-102 8. Howe JR., Klimstra DS., Moccia RD. Factors predictive of survival in ampullary carcinoma. Ann Surg 1998; 228: 87-94. 9. Nguyễn Minh Hải, Hồ Sĩ Minh, Hồ Cao Vũ. Phẫu thuật cắt khối tá-tụy cho bệnh lý ở ñầu tụy và quanh bóng Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy: 72 trường hợp. Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản của số 3, 2002: 355-360. 10. Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Minh Hải, Trần Đình Quốc. Ung thư bóng Vater, chẩn ñoán và kết quả sớm của ñiều trị phẫu thuật. Hội thảo quốc gia về phòng chống ung thư lần III, Cần Thơ 30-31/10/2003, 244-254. 11. Nguyễn Văn Tấn, Trần Tấn Bình. Nhân một trường hợp ung thư bóng Vater. Nội khoa 1973 (8): 5-11. 12. Park JS, Yoon DS, Park YN, Lee WJ, Chi HS, Kim BR. Transduodenal Local Resection for Low Risk Group Ampulla of Vater Cancer Patients. J Korean Surg Soc. 2004 May; 66(5): 404-408. Korean 13. Rumstadt B., Schwab M., Korth P., Hemorrhage after panceratoduodenectomy. Ann Surg 1998; Vol.227, No.2, 236-241. 14. Talamini MA., Moesinger RC., Pitt HA., Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: A 28-year experience. Ann Surg 1997; 225: 590-600. 15. Walsh DB, Eckhauser FE, Cronenwett JL, et al. Adenocarcinoma of the ampullary of Vater: diagnosis and treatment. Ann Surg 1982;195:152-157. 16. Willet CG, Warshaw AL, Convery K, et al. Patterns of failure after panceraticodudenectomy for ampullary carcinoma. Surg Gynycol Obstet 1993;176:33- 38. 17. Yeo CJ., Cameron JL, Sohn TA, Six hundred fifty consecutive pacreaticoduodenectomies in the 1990s pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997;226:248-260.