Khảo sát tai biến thở máy trên bệnh nhi tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 62 9 KHẢO SÁT TAI BIẾN THỞ MÁY TRÊN BỆNH NHI TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Lê Ngọc Ánh*, Huỳnh Thị Phương Thảo*, Thạch Lễ Tín* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các tai biến thường gặp liên quan đến thở máy trên bệnh nhi tại khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/6/2012. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tất cả bệnh nhân nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/3/2012 đến 30/6/2012 có chỉ định thở máy và thời gian thở hơn 24 giờ. Kết quả: Từ tháng 3/2012 đến 6/2012 có 131 trường hợp được ghi nhận. Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm đa số 89,3%, thời gian thở máy trung bình 9,8 ngày. Tỉ lệ tai biến viêm phổi 45,1%, tụt nội khí quản 10,9%, tắc nghẽn nội khí quản 16,8%, nội khí quản sai vị trí 20,7%, cấy đàm nội khí quản dương tính 13,7%. Kết luận: Tai biến liên quan đến thở máy nhiều nhất là viêm phổi. Các tai biến khác như tụt nội khí quản, tắc nghẽn nội khí quản, nội khí quản sai vị trí đều có liên quan đến Điều dưỡng chưa tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy. Từ khóa: Tai biến, thở máy, hồi sức tích cực. ABSTRACT GENERAL COMPLICATIONS IN THE VENTILATED PATIENTS IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT, CHILDREN’S HOSPITAL 2 Le Ngoc Anh, Huynh Thi Phuong Thao, Thach Le Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 62 - 67 Objectives: The aim of this study was to focus on general complications of vetilated patients in PICU in hospital. Material and method: A prospective, cross-sectional study was conducted at PICU of hospitals for period of 4months from January to June 2012. All of patients who required MV for > 24 hours were studied. Data about each patient admitted to the ICU collected prospectively using a detailed. Performa and entered into computer database. Result: There are 131 cases in this study. Neonates are 89.3% of ventilated patients. Ventilator associated pneumonia is 45.1%, self-extubation is 10.9%, malpositionings (20.7%) occurred, tube obstruction is 16.8 % and 13.7% of patients has positive sputum cultures. Conclusion: Most often consisted of complication of intubation and ventilator associated pneumonia. General complications (self-extubation, tube obstruction, malpositioning) are unfortunately caused by errors of nursing care. Further studies are needed to examine associated risk factors and strategies to reduce their occurrence. Key words : Complications, mechanical ventilation, intensive care unit. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em, nhất là trẻ sơ sinh, diễn tiến lâm sàng rất nhanh, có thể dẫn đến tử vong nếu không xử trí * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: ĐD. Lê Ngọc Ánh, ĐT: 0909100448, Email: thaohoisuc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 63 kịp thời. Tại khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2 ngày càng có nhiều bệnh nhi suy hô hấp cần được hỗ trợ bằng máy thở, số lượng máy thở tại khoa ngày càng tăng theo nhu cầu của bệnh nhi: Năm 2009 có 17 máy, năm 2010 có 24 máy và cho đến nay 2012 đã có 34 máy thở. Vì vậy, việc chăm sóc bệnh nhi thở máy là công việc hết sức quan trọng góp phần cải thiện tình trạng bệnh, cứu sống nhiều bệnh nhi trong giai đoạn nguy kịch. Tuy nhiên, có một số tai biến liên quan đến thở máy như: Cố định nội khí quản không tốt làm tụt nội khí quản, hút đàm nhớt chưa kỹ gây tắt nội khí quản, bóp bóng qua nội khí quản mạnh tay làm tràn khí màng phổi, viêm xẹp phổi sau thở máy, điều này cũng góp phần không nhỏ làm diễn tiến bệnh nặng hơn có thể dẫn đến tử vong và chưa có thống kê hay nghiên cứu nào tại bệnh viện Nhi Đồng 2 về các tai biến này, chỉ có các nghiên cứu về viêm phổi liên quan đến thở máy. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các tai biến thở máy trên bệnh nhi có chỉ định thở máy tại khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ đó tìm ra các biện pháp khắc phục những mặt còn hạn chế để công việc chăm sóc bệnh nhi thở máy của Điều dưỡng ngày càng hoàn thiện hơn. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả các tai biến thường gặp liên quan đến thở máy trên bệnh tại khoa Hồi Sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/6/2012. Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu. Xác định tỉ lệ các tai biến : Tụt nội khí quản, tắt nghẽn nội khí quản, tràn khí màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi trên bệnh nhi thở máy. Khảo sát các yếu tố liên quan tai biến thở máy. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi thở máy tại khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/3/2012 đến 30/ 6/2012. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chí chọn mẫu Tất cả bệnh nhi được đặt nội khí quản thở máy từ 24 giờ trở lên tại khoa Hồi sức. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhi thở máy ngắn hơn 24 giờ tại khoa Hồi sức. Thu thập số liệu Thu thập dựa vào quan sát và ghi chép hồ sơ của các bác sĩ, điều dưỡng phụ trách bệnh. Ghi nhận hết các bệnh nhi thở máy hơn 24 giờ trong suốt thời gian từ 01/3/2012 đến 30/6/2012. TỔNG QUAN Y VĂN Thở máy là biện pháp hỗ trợ hô hấp nhờ vào máy thở để đảm bảo sự thông khí cho bệnh nhân suy hô hấp, mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxy máu và giảm công thở. Chăm sóc bệnh nhi thở máy cần phải đạt các mục tiêu Nhận định và xử trí tốt các tai biến liên quan đến thở máy. Duy trì và thông đường thở hiệu quả. Phòng ngừa tốt nhiễm khuẩn bệnh viện. Dinh dưỡng và vật lý trị liệu hợp lý. Các tai biến thường gặp khi BN thở máy Tuột nội khí quản (NKQ) Do cố định NKQ không tốt, bệnh nhi tỉnh tự rút NKQ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 64 Tắc nghẽn NKQ Do gập NKQ, bệnh nhi cắn NKQ, nghẹt đàm. NKQ sai vị trí Thường là vào sâu một bên phổi hay nội khí quản quá nông. Tràn khí màng phổi Đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá cao, ức chế hô hấp không tốt, bệnh nhi thở chống máy. Bóp bóng với áp lực quá cao. Dấu hiệu: BN đột ngột tím tái, vật vả, lồng ngực một bên nhô cao hơn, phế âm nghe giảm hoặc mất một bên, có thể kèm tràn khí dưới da. Xẹp phổi Do NKQ vào sâu một bên, do nghẹt đàm, không xoay trở bệnh nhi thường xuyên. Dấu hiệu: Phế âm nghe giảm hoặc mất một bên. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) VAP chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn CDC 2002: Bệnh nhân được thông khí hỗ trợ ≥ 48 giờ. Có ≥ 2 phim X quang ngực bất thường (thâm nhiễm tiến triển hoặc thâm nhiễm mới xuất hiện, đông đặc phổi, sang thương hang, bóng khí). Tuy nhiên chỉ cần 1 phim X quang bất thường ở trẻ có bệnh nền (ARDS, loạn sản phổi, phù phổi). Kèm theo, bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Sốt > 380 C mà không có nguyên nhân khác (ngoài viêm phổi). Bạch cầu < 4000 tế bào/mm3 hoặc ≥ 12000 tế bào/mm3 Và ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau: Đàm mủ mới xuất hiện. Thay đổi tính chất đàm. Tăng xuất tiết đàm/tăng hút đàm nhớt. Triệu chứng xấu dần đi: Ho, khó thở, thở nhanh, ran phổi. Khí máu xấu hơn (PaO2/ FiO2 ≤ 240). Tăng nhu cầu oxy. Hoặc VAP được định nghĩa: Là tình trạng viêm phổi bệnh viện xảy ra sau 48 giờ thở máy qua NKQ VAP sớm: xảy ra < 5 ngày sau thở máy. VAP trễ > 5 ngày sau thở máy. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 131 bệnh nhi thở máy hơn 24 giờ tại khoa Hồi sức, chúng tôi ghi nhận được một số kết quả như sau: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Giới tính Giới Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Nam 52 39,6 Nữ 79 60,4 Tổng 131 100 Bảng 2. Tuổi Tuổi Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Sơ sinh 117 89,3 < 1 tuổi 9 6,8 >1t - < 3t 1 0,8 >3t - < 6t 3 2,3 > 6t 1 0,8 Tổng 131 100 *Nhận xét: Kết quả cho thấy bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm đa số 89,3%. Bảng 3. Địa chỉ Địa chỉ Số ca ( n= 131) Tỉ lệ (%) TP. HCM 35 26,7 Tỉnh 96 73,3 Tổng 131 100 Bảng 4. Tình trạng hô hấp của BN khi vào khoa Hồi Sức Tình trạng BN Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Bóp bóng/NKQ 122 93,1 Thở NCPAP 8 6,1 Thở oxy mũi 1 0,8 Tổng 131 100 *Nhận xét: Kết quả cho thấy đa số bệnh nhi đã được đặt nội khí quản bóp bóng hay thở máy trước khi chuyển vào Hồi sức. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 65 Bảng 5. Thời gian bắt đầu thở máy khi vào Hồi sức Thời gian Số ca ( n= 131) Tỉ lệ (%) Thở máy ngay 126 96,1 Thở máy sau 1 ngày 4 3,1 Thở máy sau 3 ngày 1 0,8 Thời gian thở máy trung bình: 9,8 ngày Các tai biến liên quan thở máy Bảng 6. Liên quan nội khí quản Tai biến Số ca ( n= 131) Tỉ lệ (%) Cố định NKQ không tốt 10 Cố định hệ thống dây thở không tốt 3 Tụt NKQ Thao tác nhân viên y tế 1 10,9 Tắc nghẽn NKQ 22 16,8 NKQ sai vị trí 27 20,7 Không tai biến 68 51,6 Tổng 131 100 Bảng 7. Tổn thương phổi Tai biến Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Viêm phổi 59 45,1 Xẹp phổi 10 7,6 Tràn khí màng phổi 02 1,5 Không tổn thương 60 45,8 Tổng 131 100 Tỉ lệ viêm phổi 45,1% cũng gần với nghiên cứu ở Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2005 có tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 47%. Bảng 8. Tình trạng nhiễm khuẩn Tai biến Số ca ( n= 131) Tỉ lệ (%) Cấy đàm dương tính 18 13,7 Cấy máu dương tính 10 7,6 Cấy đàm, máu âm tính 103 78,7 Tổng 131 100 *Nhận xét: 100% bệnh nhi thở máy đều có chỉ định cấy đàm qua NKQ và cấy máu sau 3 – 5 ngày thở máy. Các vi khuẩn thường nhiễm là: Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa, Bukkhodelria cepacia. Các yếu tố liên quan đến tai biến thở máy Bảng 9. Tính chất đàm Tính chất đàm Số ca (n= 131) Tỉ lệ (%) Ít 11 8,4 Nhiều, đặc 89 67,9 Có lẫn máu 31 23,7 Tổng 131 100 *Nhận xét: Kết quả cho thấy số bệnh nhi có đàm nhớt nhiều và đặc chiếm tỉ lệ khá cao (67,9%), kèm có lẫn máu (23,7%), yếu tố này cũng góp phần không nhỏ vào tai biến tắc nghẽn nội khí quản. Số lần hút đàm trung bình Ca sáng : 2 lần. Ca chiều : 2.5 lần. Ca đêm : 4,5 lần. Cho thấy trung bình một bệnh nhi thở máy được hút đàm 9 lần/24 giờ. Bảng 10: Tuân thủ qui trình chăm sóc thở máy Vấn đề Số ca ( n= 131) Tỉ lệ (%) Không kiểm tra mức cố định NKQ 21 16,1 Không kiểm tra cố định hệ thống dây thở 11 8,4 Không kiểm tra mực nước và hệ thống làm ẩm, ấm khí thở. 17 13,0 Tuân thủ qui trình chăm sóc thở máy 82 62,5 Tổng 131 100 *Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, vẫn còn một tỉ lệ cũng khá cao điều dưỡng chưa tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 131 bệnh nhi thở máy hơn 24 giờ tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 03/2012 đến tháng 6/2012. Chúng tôi nhận thấy: Tỉ lệ bệnh nhi sơ sinh thở máy chiếm rất cao 89,3%, nguyên nhân là do suy hô hấp ở trẻ sơ sinh diễn tiến rất nhanh, đặc biệt trong những bệnh nhi sanh ngạt, dị tật bẩm sinh như: Thoát vị hoành, teo thực quản, non tháng nhẹ cân, bệnh màng trong (2), hầu hết bệnh nhi đều đã được đặt nôi khí quản trước khi chuyển vào Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 66 khoa Hồi sức (93,1%), do tình trạng bệnh nhi đang suy hô hấp nên cần phải đảm bảo thông khí tốt trước khi chuyển bệnh. Tai biến tắc nghẽn nội khí quản (16,8%), với tỉ lệ này cho thấy có liên quan đến các yếu tố như: điều dưỡng không kiểm tra hệ thống làm ấm và ẩm khí thở (13%), tính chất đàm nhiều và đặc (67,9%), đàm có lẫn máu (23,7%), thời gian hút đàm trung bình trên một bệnh nhi thở máy cũng tương đối ít (chỉ có 9 lần/24 (giờ), các yếu tố này đều là nguyên nhân hàng đầu đưa đến tai biến tắc nghẽn nội khí quản. Vì khi bệnh nhi tăng tiết nhiều đàm nhớt thì cần phải được hút thường xuyên và không khí thở phải luôn được làm ấm và ẩm để hạn chế nguy cơ xảy ra tai biến nhất là VAP (2). Tai biến tụt nội khí quản (10,9%), trong đó nguyên nhân chủ yếu là do sút băng keo cố định NKQ và tai biến nội khí quản sai vị trí (20,7%). Tỉ lệ này cũng phù hợp với các yếu tố liên quan như: điều dưỡng không kiểm tra mức cố định nội khí quản (16,1%), không kiểm tra hệ thống dây thở (8,4%) trước khi chăm sóc bệnh nhi thở máy. Tai biến tràn khí màng phổi chiếm tỉ lệ rất thấp (1,5%), nhưng do nhiều yếu tố khách quan (cài đặt áp lực hay thể tích khí lưu thông quá cao, ức chế hô hấp không tốt, bệnh nhi chống máy, bóp bóng với áp lực cao) nên trong nghiên cứu này chúng tôi không tìm được nguyên nhân chính xác gây tràn khí. Xét về tỉ lệ các tai biến trên thì các tỉ lệ này có vẻ không nhiều, nhưng trên thực tế những vấn đề này cần phải đặc biệt quan tâm, vì nếu nhân viên y tế không phát hiện kịp thời thì có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhi. Trong khi đó các tai biến này chúng ta hoàn toàn có khả năng khắc phục được. Tai biến viêm phổi (45,1%), xẹp phổi (7,6%) cũng như kết quả cấy đàm NKQ, cấy máu dương tính(+): Nguyên nhân là do bênh nhi sơ sinh thở máy chiếm đa số với chẩn đoán dị tật bẩm sinh (thoát vị hoành, teo thực quản, hở thành bụng), sanh non, sanh ngạt đều có bệnh nền đi kèm đồng thời thời gian thở máy khá dài vì tình trạng bệnh (trong nghiên cứu có bệnh nhi thời gian thở máy dài nhất là 80 ngày), tăng tiết nhiều đàm nhớt. Do đó, viêm phổi, xẹp phổi là tai biến hầu như không thể tránh khỏi. Yếu tố này cũng phù hợp với y học chứng cứ là dịch tiết ở miệng và vùng trên thanh môn sẽ làm tăng nguy cơ VAP và tỉ lệ viêm phổi cũng gần với tỉ lệ 41% sơ sinh thở máy trong nghiên cứu năm 2007 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 và 47% trong nghiên cứu năm 2005 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 (4). KẾT LUẬN Tỉ lệ bênh nhi sơ sinh thở máy chiếm nhiều nhất 89,3%. Thời gian thở máy trung bình 9,8 ngày. Các tai biến thường gặp trên bệnh nhi thở máy chiếm tỉ lệ nhiều nhất là tai biến viêm phổi 45,1%, nguyên nhân gây viêm phổi nhiều nhất là vi khuẩn Acinetobacter kế đến là các vi khuẩn Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa, Bukkhodelria cepacia. Các tai biến tụt NKQ, tắc nghẽn NKQ, NKQ sai vị trí đều có liên quan đến điều dưỡng chưa tuân thủ tốt qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy. KIẾN NGHỊ Qua khảo sát trên, chúng tôi có các kiến nghị như sau: Cần xây dựng bảng kiểm ”qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy” cho mỗi giường bệnh để nhắc nhở Điều dưỡng tuân thủ thực hiện trước mỗi tua trực như: kiểm tra mức cố định NKQ, băng keo dán, hệ thống làm ấm, ẩm khí thở. Tuân thủ tuyệt đối rửa tay trước khi hút đàm qua NKQ - mũi miệng, đồng thời thao tác kỹ thuật hút phải đảm bảo vô khuẩn. Thường xuyên sinh hoạt, tập huấn ”qui trình chăm sóc bệnh nhi thở máy” cho Điều dưỡng trong khoa, nhất là các Điều dưỡng mới. Đảm bảo 01 Điều dưỡng tối đa chăm sóc 02 bệnh nhi thở máy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 67 Bác sĩ cần thường xuyên đánh giá bệnh nhi để cai máy sớm nhất khi có thể nhằm giảm nguy cơ xảy ra các tai biến. Thành lập tổ giám sát công tác chăm sóc bệnh nhi thở máy cũng như công tác chống nhiễm khuẩn và thực hiện giám sát mỗi ngày. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elward AM (2003). Pediatric ventilator-associated pneumonia, Pedaitr Infect Dis J; 22:445–446. 2. Kliegman (2008), Respiratory distress syndrome, Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed, Part XI, Chapter 101. National Guideline Clearinghouse (2008) Jan 31. p. 56-60. 3. Nguyễn Thị Kim Anh, Phạm Thị Minh Hồng (2007). Đặc điểm viêm phổi ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi đồng 2 từ 3/2007 – 10/2007, tr 58-63. 4. Nguyễn Thị Lệ Thủy, Hoàng Trọng Kim (2005), Đặc điểm viêm phổi bệnh nhân được thông khí hỗ trợ tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1, Tạp chí y học TPHCM - Chuyên đề Nhi Khoa, Tr 1-6.