Ác yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh thủng dạ dày tại bệnh viện Nhi đồng 1 (2004‐2012)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 240 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH   THỦNG DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 (2004‐2012)  Nguyễn Đức Toàn*, Huỳnh Thị Duy Hương*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong của thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh   Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 56 trẻ sơ sinh nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2004 đến 2012  được chẩn đoán thủng dạ dày.  Kết quả: Trong tổng số 56 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ tử vong là 37,5%. Non  tháng chiếm 41,1%, nhẹ cân chiếm 42,9%. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày. Hầu hết có bệnh cảnh  viêm phúc mạc khi nhập viện. X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu âm có hình ảnh viêm phúc mạc  (46,4%). Sốc trước phẫu thuật có tỷ  lệ 33,9%. Đặc điểm  lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: nhiễm trùng  huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình:  4,4 ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi  ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Đặc điểm giải phẫu của thủng dạ dày:  thường gặp ở bờ cong lớn (53,6%), kích thước phần lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%). Các yếu tố liên quan đến tử  vong là rối loạn đông máu và toan máu nặng trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu nặng sau phẫu thuật.  Kết luận: Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm và tỷ lệ tử vong còn cao. Cần điều trị hiệu quả tình trạng  rối loạn đông máu và toan máu nặng trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu nặng sau phẫu thuật.  Từ khóa: thủng dạ dày sơ sinh, sốc, toan máu nặng, rối loạn đông máu  ABSTRACT  FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY IN NEONATES WITH GASRIC PERFORATION  Nguyen Duc Toan, Huynh Thi Duy Huong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 240 ‐ 247  Objective: The aim of this study was to describe clinical characterstics and to determine factors associated  with mortality in neonates with gastric perforation.   Methods: We reviewed records of 56 neonates with gastric perforation admitted to Children’s hospital 1 in  Vietnam from 2004 to 2012.  Results: Among the 56 patients, boys/girls ratio was 1.4. Mortality rate was 37.5%. Preterm (41.1%). Low  birth weight (42.9%). Mean hospital‐stay length 20.9 days. Most patients has clinical setting of peritonitis. Free  air in abdominal x‐ray film was indentified in 78.6% of all cases and signs of peritonitis in abdominal ultrasound  was  revealed  in 46.4%. Pre‐operative  shock  rate was 33.9%  and poat‐operative  shock  rate was 55.4%. After  surgery, mean of respiratory support time with ventilators was 4.4 days. Mean time to begin enteral feeding was  7.0 post‐operative days and full enteral feedings was 15.1 days after surgery. Most perforation site was greater  curvature (53.6%) and size was from 5 to 10 centimetres (51.7%). Mortality risk was higher  in patients with  pre‐operative coagulation abnormality and shock as well as post‐operative severe metabolic acidosis and shock.   Conclusions: Neonatal gastric perforation was rare and mortality rate was high. Factors associated with  mortalty were pre‐operative coagulation abnormality and shock as well as post‐operative severe metabolic acidosis  and shock.  Key words: neonatal gastric perforation, shock, severe acidosis, coagulation abnormality  * Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Toàn  ĐT: 0902409480  Email: nicukids@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 241 ĐẶT VẤN ĐỀ  Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được báo cáo lần  đầu tiên bởi Von Siebold vào năm 1825(3). Thủng  dạ  dày  là một  cấp  cứu  ngoại  khoa  hiếm  gặp,  chiếm tỷ lệ 1/2900 trẻ sinh sống(12). Thủng dạ dày  ở trẻ sơ sinh có thể phân loại là: nguyên phát (tự  phát hay vô căn), hoặc  thứ phát  (chấn  thương,  thiếu  máu,),  trong  nhiều  trường  hợp  bệnh  nguyên có thể là sự kết hợp của nhiều yếu tố(7).   Chẩn đoán  thủng dạ dày ở  trẻ sơ sinh dựa  vào bệnh sử, khám lâm sàng, và các phương tiện  chẩn đoán hình ảnh học. Chẩn đoán xác định có  thể  chỉ  thực  hiện  được  khi  trẻ  được  can  thiệp  phẫu thuật. Những đặc điểm về mặt dịch tễ, lâm  sàng, cận lâm sàng và điều trị cũng như các yếu  tố liên quan đến tử vong nêu trên được đúc kết  từ nhiều nghiên cứu trên thế giới và một nghiên  cứu  tại Việt Nam. Có  thể kể  ra một  số nghiên  cứu  như  sau:  báo  cáo  của  Shashikumar  về  19  trường hợp thủng dạ dày tự phát tại Bệnh viện  nhi St.Christopher, Philadelphia và tại Bệnh viện  Pennsylvania, Philadelphia, từ 1963 đến 1974(13).  Năm 2011, Nandlal Kella và cs báo cáo 14 bệnh  nhân sơ sinh thủng dạ dày tại Bệnh viện Đại học  Hyderabad,  từ  tháng  7  năm  2003  đến  tháng  6  năm 2010 gồm 9 nam và 5 nữ(9). Năm 2005,  tại  bệnh viện Nhi Đồng 1, Đào Trung Hiếu và cs đã  hồi cứu trong khoảng thời gian từ năm 2001 đến  2004,  có  21  trường hợp  thủng dạ dày  ở  trẻ  sơ  sinh được ghi nhận(3).  Hiện nay,  việc  chẩn  đoán  và  điều  trị  cũng  như sự hiểu biết về  thủng dạ dày ở  trẻ sơ sinh  đã  đạt nhiều  tiến bộ. Mặc dù  có nhiều  tiến bộ  trong việc chăm sóc trẻ trước và sau phẫu thuật  nhưng theo Kara và cs(6) cũng như theo Durham  và cs(5),  tỷ  lệ  tử vong do  thủng dạ dày còn khá  cao 55‐60%. Do đó cần thiết phải có nghiên cứu  về các yếu tố liên quan đến tử vong, từ đó góp  phần  vào  công  tác  điều  trị  trên  thực  tiễn  lâm  sàng. Như vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Các  yếu tố liên quan đến tử vong của thủng dạ dày ở  trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2004  đến năm 2012 như thế nào?  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả loạt ca có phân tích.  Cỡ mẫu  Lấy trọn mẫu N = 56.  Tiêu chí đưa vào  Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán thủng dạ  dày  từ  năm  2004  đến  năm  2012  tại  bệnh  viện  Nhi Đồng 1.  Tiêu chí loại ra  Tử vong ngay sau khi nhập viện,  thông  tin  thu thập thiếu tối đa 10%  Thu thập và xử lý số liệu  Số  liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên  cứu với các  số  liệu  được mã hóa,  sau  đó  được  nhập và phân  tích bằng phần mềm  Stata  10.0.  Các  biến  số  định  lượng  được  trình  bày  dưới  dạng  trung bình và độ  lệch chuẩn. Các biến số  định  tính:  tính  tỷ  lệ  phần  trăm. Chúng  tôi  so  sánh  tỷ  lệ  hai  nhóm  bằng  phép  kiểm  χ2  và  Fisher’s  exact;  và  so  sánh  hai  trung  bình  bằng  phép kiểm student’s  t. Xác định các yếu  tố  liên  quan  đến  tử  vong  bằng phân  tích  đa  biến hồi  quy  logistic. Kết  quả  được  xem  là  có  ý  nghĩa  thống kê khi giá trị p < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu  Dịch tễ  Qua nghiên cứu 56 trường hợp thủng dạ dày  ở  trẻ sơ sinh  tại Bệnh viện Nhi Đồng 1  từ năm  2004  đến năm 2012,  chúng  tôi nhận  thấy  tỷ  số  nam/nữ  là  1,4/1.  Tỷ  lệ  tử  vong  là  37,5%. Non  tháng chiếm 41,1%, nhẹ cân chiếm 42,9%. Tuổi  lúc nhập viện trung bình là 4,1 ngày. Thời điểm  xuất hiện  triệu  chứng  sau  sinh:  trung  bình  2,8  ngày. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày.   Đặc điểm trước phẫu thuật  Đặc điểm lâm sàng thường gặp trước phẫu  thuật:  ói,  bỏ  bú  hoặc  bú  kém,  chướng  bụng,  nhiễm trùng huyết, suy hô hấp. Hầu hết bệnh  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 242 nhân  đều  có  triệu  chứng  chướng  bụng  lúc  nhập viện. Chẩn đoán của tuyến trước là viêm  phúc  mạc  do  thủng  tạng  rỗng  chiếm  tỷ  lệ  23,2%. Số bệnh nhân được chẩn đoán lúc nhập  viện  là  viêm  phúc mạc  do  thủng  tạng  rỗng  chiếm 41,1%.   Cận  lâm sàng quan trọng trước phẫu thuật:  X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu  âm có hình ảnh viêm phúc mạc (46,4%).   Về điều  trị:  lượng dịch nuôi  ăn  tĩnh mạch  trước  phẫu  thuật  trung  bình  là  133,0  ml/kg/ngày. Hỗ  trợ  hô  hấp  (41,1%),  sử  dụng  thuốc vận mạch (23,2%), truyền dịch chống sốc  (33,9%).   Đặc điểm sau phẫu thuật  Đặc  điểm  lâm  sàng  thường  gặp  sau  phẫu  thuật: nhiễm  trùng huyết,  suy hô hấp, hạ  thân  nhiệt, sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Đặc  điểm cận lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật:  toan máu nặng, rối loạn điện giải, rối loạn đông  máu, hạ đường huyết.  Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình: 4,4  ngày. Lượng dịch bình: 156,2 ml/kg/ngày. Thời  điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày  hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi  ăn  hoàn  toàn  qua  đường  tiêu  hóa  (ngày  hậu  phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Sử dụng thuốc vận  mạch (51,8%), truyền dịch chống sốc (53,6%).   Đặc điểm ngoại khoa  Thời  gian  từ  lúc  nhập  viện  đến  lúc  phẫu  thuật  trung bình: 19,8 giờ. Đặc  điểm giải phẫu  của  thủng  dạ  dày:  thường  gặp  ở  bờ  cong  lớn  (53,6%), và mặt  trước  (34,0%), kích  thước phần  lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%)  So  sánh  nhóm  sống  (n=35)  và  nhóm  tử  vong (n=21)  Các yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.   Thời gian điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa nhóm  sống  (26,2  ±  2,3 ngày) và  nhóm tử vong (11,9 ± 2,8 ngày) (p<0,001).  So sánh đặc điểm trước phẫu thuật  Bảng 1: Đặc điểm trước phẫu thuật   Đặc điểm trước phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=35 % n=21 % Da bụng nề đỏ 11 31,4 13 61,9 0,026 Suy hô hấp 14 40,0 15 71,4 0,023 Nhịp tim nhanh>180 lần/phút 8 22,9 12 57,1 0,010 Rối loạn đông máu 10 28,6 15 71,4 0,002 Toan máu 21 60,0 19 90,5 0,015 Toan máu nặng 5 14,3 12 57,1 0,001 Rối loạn điện giải 21 60,0 18 85,7 0,043 * Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact  Nhịp tim trước phẫu thuật có sự khác biệt có  ý nghĩa  thống kê giữa nhóm  sống  (154,3  ±  4,2  lần/phút) và nhóm tử vong (172,6 ± 5,3 lần/phút)  (p=0,009).  Giá trị CRP trước phẫu thuật có sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống (57,1 ± 9,2  mg/l)  và  nhóm  tử  vong  (31,0  ±  8,1  mg/l)  (p=0,049).  Bảng 2: Toan máu trước phẫu thuật  Mức độ toan máu trước phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=21 % n=19 % Nhẹ (pH ≥7.3) 3 14,3 3 15,8 0,023 Trung bình (pH=7.2-7.29) 13 61,9 4 21,1 Nặng ( pH<7.2) 5 23,8 12 63,1 * Phép kiểm Fisher’s exact  Bảng 3: Đặc điểm điều trị trước phẫu thuật   Đặc điểm điều trị trước phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=35 % n =21 % Hỗ trợ hô hấp 21 60,0 18 85,7 0,042 Bù toan trước phẫu thuật 15 42,9 15 71,4 0,038 * Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact  So sánh đặc điểm sau phẫu thuật  Bảng 4: Đặc điểm sau phẫu thuật   Đặc điểm sau phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=35 % n =21 % Chướng bụng 0 0 3 14,3 0,022 Sốc sau phẫu thuật 11 31,4 20 95,2 <0,001 Số lần sốc sau phẫu thuật 0 lần 24 68,6 1 4,8 <0,0011 lần 10 28,6 16 76,2 2 lần 1 2,9 4 19,1 Rối loạn đông máu 8 2,9 16 76,2 <0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 243 Đặc điểm sau phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=35 % n =21 % Suy thận 2 5,7 5 23,8 0,04 Toan máu 26 74,3 21 100,0 0,01 Toan máu nặng 5 14,3 17 80,9 <0,001 Rối loạn điện giải 20 57,1 18 85,7 0,02 Đường huyết Bình thường 27 77,1 8 38,1 0,01 Hạ 7 20,0 11 52,4 Tăng 1 2,9 2 9,5 * Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact  Nhịp tim sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý  nghĩa  thống kê giữa  2 nhóm  sống  (140,1  ±  3,8  lần/phút)  và  tử  vong  (157,6  ±  6,0  lần/phút)  (p=0,014)  Bảng 5: Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuật  Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuật Nhóm sống Trung bình ± Độ lệch chuẩn Nhóm tử vong Trung bình ± Độ lệch chuẩn Giá trị p* Tiểu cầu (/mm3) 190.085,7 ± 25.478,3 99.428,5 ± 21.223,1 0,01 Urea (mmol/l) 4,9 ± 0,5 7,8 ± 0,7 0,004 Creatinine (µmol/l) 62,3 ± 6,6 94,4 ± 12,4 0,01 CRP (mg/l) 61,4 ± 11,7 119,3 ± 15,9 0,004 * Phép kiểm student’s t  Bảng 6: Mức độ toan máu sau phẫu thuật  Mức độ toan máu sau phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=26 % n=21 % Nhẹ (pH ≥7.3) 3 11,5 0 0 <0,001Trung bình (pH 7.2-7.29) 18 69,2 4 19,1 Nặng (pH <7.2) 5 19,3 17 80,9 * Phép kiểm Fisher’s exact  Bảng 7: Đặc điểm điều trị sau phẫu thuật  Đặc điểm điều trị sau phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=35 % n=21 % Truyền dịch chống sốc 11 31,4 19 90,5 <0,001 Thuốc vận mạch 9 25,7 20 95,2 <0,001 Loại thuốc vận mạch Dopamine 9 25,7 20 95,2 <0,001 Dobutamine 0 0 4 19,1 0,007 Epinephrine 0 0 4 19,1 0,007 Bù toan 22 62,9 21 100,0 0,001 Máu và chế phẩm Hồng cầu lắng 21 60,0 19 90,5 0,01 Huyết tương tươi đông lạnh 7 20,0 15 71,4 <0,001 máu Tiểu cầu 2 5,7 7 33,3 0,006 * Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact  Thời gian thở máy sau phẫu thuật có sự khác  biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống (3,4 ±  0,3  ngày)  và  nhóm  tử  vong  (5,9  ±  1,1  ngày)  (p=0,01).  Liều dopamine tối đa để chống sốc sau phẫu  thuật có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa  nhóm sống  (10,5 ± 1,7 μg/kg/phút) và nhóm  tử  vong (16,8 ± 1,6 μg/kg/phút) (p=0,03)  Bảng 8: Kháng sinh sau phẫu thuật   Kháng sinh sau phẫu thuật Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị p* n=35 % n=21 % Cefotaxime 16 45,7 2 9,5 0,005 Ampicillin 15 42,9 0 0 <0,001 Tienam (imipenem- cilastatin) 13 37,1 15 71,4 0,01 * Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact  So sánh đặc điểm ngoại khoa  Bảng 9: Kích thước lỗ thủng.  Kích thước Nhóm sống n = 35 % Nhóm tử vong n = 21 % Giá trị p* < 3 cm 8 22,9 0 0 0,046 3 đến < 5 cm 9 25,7 8 38,1 5 đến <10 cm 16 45,7 13 61,9 ≥10 cm 2 5,7 0 0 * Phép kiểm Fisher’s exact  Những yếu  tố  liên quan  đến  tử vong khi  phân tích đa biến  Bảng 10: Phân tích đa biến hồi quy logistic các biến  trước phẫu thuật   OR 95% CI Giá trị p Toan máu nặng trước phẫu thuật 5,67 1,46 – 22,08 0,012 Rối loạn đông máu trước phẫu thuật 4,39 1,21 – 15,89 0,024 Như vậy, có 2 yếu  tố  trước phẫu  thuật  thật  sự liên quan đến tử vong là toan máu nặng và rối  loạn đông máu. Dự đoán nguy cơ tử vong dựa  vào toan máu nặng trước phẫu thuật và rối loạn  đông máu trước phẫu thuật có độ nhạy 94,29%;  độ  chuyên  47,62%;  giá  trị  tiên  đoán  dương  75,00% và giá trị tiên đoán âm 83,33%.  Bảng 11: Phân tích đa biến hồi quy logistic các biến  sau phẫu thuật   OR 95% CI Giá trị p Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 244 Sốc sau phẫu thuật 17,75 1,85 – 170,17 0,013 Toan máu nặng sau phẫu thuật 10,67 2,15 – 52,93 0,004 Như vậy,  sau phẫu  thuật có 2 yếu  tố  thật  sự  liên quan  đến  tử vong  là  sốc và  toan máu  nặng. Dự đoán nguy cơ  tử vong dựa vào  sốc  sau  phẫu  thuật  và  toan máu  nặng  sau  phẫu  thuật  có  độ  nhạy  91,43%;  độ  chuyên  80,95%;  giá  trị  tiên  đoán dương 88,89% và giá  trị  tiên  đoán âm 85,00%.  BÀN LUẬN  Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu  Dịch tễ  Tình hình tử vong  Theo nghiên cứu này, có 35 trường hợp sống  và 21 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong: 37,5%),  tương đương với Đào Trung Hiếu, tỷ lệ tử vong  là  38%(3).  Vào  thập  niên  những  năm  1950,  số  bệnh  nhân  sống  sót  sau  thủng  dạ  dày  là  rất  hiếm. Theo Kara và cs(7) cũng như Duran R. và  cs(4), tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày vào khoảng  55‐60%.  Theo Nandlal K.,  tỷ  lệ  tử vong  từ 27 –  83%  (9). Pelizzo và cs đã công bố năm 1998 một  nghiên cứu 11 trường hợp (có 7 trường hợp sinh  non)  tại CHU Edouard‐Herriot ở Lyon,  từ 1980  đến  1996,  8  trẻ  được  phẫu  thuật,  tử  vong  3  trường hợp(10). Đối với ở  trẻ sơ sinh non  tháng,  mặc dù  có nhiều  tiến bộ về hồi  sức, hỗ  trợ hô  hấp, kỹ thuật gây mê, kỹ thuật hồi sức nhưng tỷ  lệ sống sót vẫn còn rất thấp.  Tuổi thai   Tuổi thai trung bình là 36,3 tuần (tối thiểu 27  tuần,  tối  đa  41  tuần).  Theo  tuổi  thai,  số  bệnh  nhân non  tháng  có  23  trường  hợp  (41,1%),  đủ  tháng  có  33  trường  hợp  (58,9%)  và  không  có  trường hợp nào già tháng. Theo Đào Trung Hiếu  có  47,6%  trẻ  non  tháng  bị  thủng dạ dày  được  nhập viện(3). Theo y văn,  tình  trạng non  tháng  được xem là yếu tố thuận lợi của thủng dạ dày ở  sơ sinh(15).   Đặc điểm trước phẫu thuật  Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng ói hay  ọc sữa (100% các  trường hợp). Ói  là một  triệu  chứng  rất  quan  trọng,  điển  hình,  có  thể  xuất  hiện  trước  hoặc  trong  giai  đoạn  cấp  tính,  thường là ói thức ăn. Bỏ bú hoặc bú kém (100%  các  trường  hợp).  Chướng  bụng  và  theo  dõi  nhiễm  trùng huyết  là đặc điểm rất có ý nghĩa  (98,2% các trường hợp). Theo Mackay M. tỷ lệ  này là 100%(8). Theo Nandlal Kella tỷ lệ này là  71,4%(9) Theo  Shaw A và Blanc A,  bệnh  cảnh  lâm sàng thường gặp là trẻ đột ngột bị chướng  bụng(14). Chướng bụng là một triệu chứng hầu  như  lúc nào  cũng bắt gặp,  rất  điển hình,  cho  phép chẩn đoán  thủng  tạng  rỗng khi kết hợp  với kết quả X quang(1). Suy hô hấp chiếm 51,8%  các  trường hợp,  theo Mackay M.  tỷ  lệ này  là  53%(8). Suy hô hấp thường được mô tả trong y  văn,  xuất  hiện  đột  ngột,  có  thể  đây  là  triệu  chứng  khởi  đầu,  đi  kèm  với  chướng  bụng(14).  Sốc  thường  gặp,  nhưng  cũng  có  thể  không  phát hiện, có  thể  là sốc nhiễm  trùng,  sốc  tim,  khi  được  ghi  nhận  thì  sốc  được  xem  là  dấu  hiệu  của  tiên  lượng  xấu. Triệu  chứng  tím  tái  theo  ghi  nhận  của  nghiên  cứu  này  bằng  với  Mackay  M.(8).  Theo  dõi  nhiễm  trùng  huyết  chiếm  98,2%  các  trường  hợp,  nhưng  theo  Nandlal Kella thì thấp hơn (57,14% các trường  hợp)(9).   X quang  Hình  ảnh  X  quang  có  hơi  tự  do  trong  ổ  bụng  chiếm  78,6%.  Với  X  quang  bụng  đứng  không  sửa  soạn, hầu hết  các  trường  hợp  đều  có  bóng  hơi  rất  lớn  trong  ổ  bụng,  cho  phép  chẩn đoán  thủng  tạng  rỗng  trước phẫu  thuật.  Không  ghi  nhận mức  khí dịch  trong dạ dày,  giảm hơi trong ruột non, hơi tự do nhiều trong  ổ  bụng  là  gợi  ý  chẩn  đoán  thủng  dạ  dày  sơ  sinh(11). Theo y văn, tràn khí phúc mạc là hình  ảnh X‐quang  thường gặp  trong  thủng dạ dày  sơ  sinh(2).  Không  thể  nhìn  thấy  dạ  dày  trên  phim bụng thẳng trong 90% các trường hợp(11).   Siêu âm  Có hình ảnh viêm phúc mạc trong 46,4% các  trường hợp. Hình ảnh thủng dạ dày sơ sinh trên  siêu  âm  không  đặc  hiệu,  chỉ  phản  ánh  triệu  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 245 chứng  viêm  phúc  mạc  của  một  trường  hợp  thủng tạng rỗng.  Đặc điểm chung điều trị trước phẫu thuật  Nuôi  ăn  tĩnh  mạch  đơn  thuần  100%  các  trường  hợp,  hỗ  trợ  hô  hấp  69,6%,  bù  toan  53,6%,  truyền dịch  chống  sốc 33,9%,  sử dụng  thuốc vận mạch  23,2%,  sử dụng huyết  tương  tươi  đông  lạnh  25,0%. Ngoài  ra  còn  sử dụng  hồng cầu  lắng,  tiểu cầu,  thuốc chống  tiết acid  dạ dày, dẫn lưu ổ bụng.  Hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật  Có hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật 69,6% các  trường hợp. Cách hỗ trợ hô hấp cao nhất sử dụng  trước phẫu  thuật: 30,4% các  trường hợp không  cần hỗ  trợ hô hấp, sử dụng cannula 41,1%,  thở  máy 14,3%, bóp bóng qua nội khí quản 10,7%,  NCPAP 3,6% các trường hợp. Thời gian hỗ trợ hô  hấp trước phẫu thuật trung bình là 1,2 ngày, thay  đổi từ 0 ngày đến 8 ngày. Thời gian thở máy trước  phẫu thuật trung bình là 1,2 ngày, thay đổi từ 0  ngày đến 4 ngày.  Điều trị chống sốc trước phẫu thuật  Sử dụng thuốc vận mạch 23,2% các trường  hợp. Truyền dịch chống sốc  trước phẫu  thuật  33,9% các trường hợp. Tổng lượng dịch chống  sốc  sử  dụng  trước  phẫu  thuật  trung  bình  là  21,9 ml/kg/giờ,  tối  thiểu: 12 ml/kg/giờ,  tối  đa:  41 ml/kg/ngày.  Đặc điểm sau phẫu thuật  Đặc điểm chung về lâm sàng sau phẫu thuật:  Nằm hồi sức sau phẫu thuật 100,0% các trường  hợp, theo dõi nhiễm trùng huyết 100,0%, suy hô  hấp  96,3%,  hạ  thân  nhiệt  89,3%,  sốc  sau  phẫu  thuật  55,4%,  viêm  phổi  41,1%,  vàng  da  23,2%,  nhịp  tim nhanh  trên  180  lần/phút  16,1%, bụng  chướng 5,4%,  tràn khí vùng bìu 3,6%;  sốt,  tràn  khí màng phổi,  viêm phúc mạc mỗi  đặc  điểm  chiếm 1,8% các trường hợp.  Sốc sau phẫu thuật  Không  sốc  44,6%  các  trường  hợp,  có  sốc  55,4%, sốc 1 lần 46,4%, sốc 2 lần 9,0% các trường  hợp. Thời gian sốc sau phẫu thuật trung bình là  9,0 giờ, tối thiểu: 1giờ, tối đa: 38 giờ.  Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật  Thời gian nằm hồi  sức  sau phẫu  thuật  trung  bình là 9,5 ngày, tối thiểu: 1 ngày, tối đa: 66 ngày.  Đặc điểm chung cận lâm sàng sau phẫu thuật  Toan máu  83,9%  các  trường  hợp,  rối  loạn  điện giải 67,9%, rối  loạn đông máu 42,9%,  toan  máu  nặng  39,3%,  hạ  đường  huyết  32,1%,  tổn  thương  thận 12,5%,  tăng  đường huyết 5,4% và  tổn thương gan 1,8% các trường hợp.  Toan máu sau phẫu thuật  Toan máu  nhẹ  5,4%,  toan máu  trung  bình  39,3%, toan máu nặng 39,3%.  Đặc điểm chung về điều trị sau phẫu thuật  Nuôi  ăn  tĩnh  mạch  đơn  thuần  100%  các  trường hợp, hỗ trợ hô hấp 98,2% các trường hợp,  sử dụng thuốc chống tiết acid dạ dày 78,6% các  trường hợp, bù  toan 76.8%  các  trường hợp,  sử  dụng  hồng  cầu  lắng  71,4%  các  trường  hợp,  truyền dịch chống sốc 53,6% các trường hợp, sử  dụng  thuốc  vận mạch  51,8%  các  trường  hợp,  huyết  tương  tươi  đông  lạnh  39,3%  các  trường  hợp,  tiểu cầu 16,1% các  trường hợp, dẫn  lưu  ổ  bụng 1,8% các trường hợp.  Hỗ trợ hô hấp sau phẫu thuật  Cách hỗ  trợ hô hấp cao nhất:  thở máy 98,2%  các  trường  hợp,  không  hỗ  trợ  hô  hấp  1,8%  các  trường  hợp.  Thời  gian  hỗ  trợ  hô  hấp  sau  phẫu  thuật trung bình: 5,6 ngày, tối thiểu: 0 ngày, tối đa:  20 ngày. Thời gian thở máy sau phẫu thuật trung  bình: 4,4 ngày, tối thiểu: 0 ngày, tối đa: 19 ngày.  Nuôi ăn sau phẫu thuật  Lượng  dịch  nuôi  ăn  tĩnh  mạch  sau  phẫu  thuật  trung  bình:  156,2  ml/kg/ngày,  tối  thiểu  110ml/kg/ngày,  tối  đa:  270  ml/kg/ngày.  Thời  điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu  phẫu) trung bình: 7,0 ngày, tối thiểu: 1 ngày, tối  đa:  25  ngày.  Thời  điểm  nuôi  ăn  hoàn  toàn  qua  đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1  ngày, tối thiểu: 5 ngày, tối đa: 33 ngày.  Điều trị chống sốc sau phẫu thuật  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 246 Sử dụng thuốc vận mạch 51,8% các trường  hợp.  Có  truyền  dịch  chống  sốc  53,6%  các  trường hợp  sau phẫu  thuật. Tổng  lượng dịch  chống sốc sử dụng sau phẫu thuật trung bình:  27,1 ml/kg/giờ,  tối  thiểu: 10 ml/kg/giờ,  tối  đa:  60 ml/kg/giờ.  So  sánh  nhóm  sống  (n=35)  và  nhóm  tử  vong (n=21)  Có 43 biến có sự khác biệt có ý nghĩa thống  kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong:  Biến thời gian điều trị  Các biến trước phẫu thuật  4 biến lâm sàng  Da bụng nề đỏ, suy hô hấp, nhịp  tim, nhịp  tim nhanh trên 180 lần/phút.   6 biến cận lâm sàng  Rối loạn đông máu, toan máu, mức độ toan  máu, toan máu nặng, rối loạn điện giải, CRP.  2 biến điều trị  Hỗ trợ hô hấp, bù toan.  Các biến sau phẫu thuật  4 biến lâm sàng  Chướng bụng, sốc, số lần sốc, nhịp tim.  11 biến cận lâm sàng  Rối  loạn  đông  máu,  suy  thận,  urea,  creatinine,  toan máu, mức  độ  toan máu,  toan  máu nặng, rối loạn điện giải, đường huyết, tiểu  cầu, CRP.  14 biến điều trị  Truyền  dịch  chống  sốc,  dùng  thuốc  vận  mạch,  dùng  dopamine,  liều  dopamine  tối  đa,  dùng  dobutamine,  dùng  epinephrine,  bù  toan,  truyền hồng cầu  lắng,  truyền huyết  tương  tươi  đông lạnh, truyền tiểu cầu, thời gian thở máy, sử  dụng cefotaxime, ampicillin, tienam (imipenem‐ cilastatin).  Đặc điểm ngoại khoa  1 biến là kích thước lỗ thủng.  Các yếu tố liên quan đến tử vong  2 yếu tố trước phẫu thuật   Thật  sự  có  liên  quan  đến  tử  vong  là  toan  máu  nặng  trước  phẫu  thuật  với  OR=5,67,  khoảng tin cậy 95%: 1,46 – 22,08, giá trị p=0,012  và  rối  loạn  đông  máu  trước  phẫu  thuật  với  OR=3,49, khoảng tin cậy 95%: 1,21 – 15,89 và giá  trị p=0,024. Dự đoán nguy cơ  tử vong dựa vào  toan máu  nặng  trước  phẫu  thuật  và  rối  loạn  đông máu trước phẫu thuật có độ nhạy 94,29%;  độ  chuyên  47,62%;  giá  trị  tiên  đoán  dương  75,00% và giá trị tiên đoán âm 83,33%.  2 yếu tố sau phẫu thuật   Thật sự có liên quan đến tử vong là sốc sau  phẫu  thuật với OR=17,75; khoảng  tin  cậy  95%:  1,85 – 170,17; giá  trị p=0,013 và  toan máu nặng  sau  phẫu  thuật  với  OR=10,67;  khoảng  tin  cậy  95%:  2,15  –  52,93  và  giá  trị  p=0,004. Dự  đoán  nguy cơ tử vong dựa vào sốc sau phẫu thuật và  toan  máu  nặng  sau  phẫu  thuật  có  độ  nhạy  91,43%;  độ  chuyên  80,95%;  giá  trị  tiên  đoán  dương 88,89% và giá trị tiên đoán âm 85,00%.  KẾT LUẬN  Cần ghi nhận các dấu hiệu của một  trường  hợp viêm phúc mạc, có thể kèm theo tình trạng  sốc, nhiễm trùng huyết hoặc suy hô hấp, nhất là  ở trẻ non tháng, nhẹ cân và vào thời điểm 5 ngày  đầu sau sinh. Trước phẫu thuật, có thể ghi nhận  hình ảnh viêm phúc mạc  trên siêu âm bụng và  hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trên X – quang  bụng không sửa soạn. Tử vong ở  trẻ sơ sinh bị  thủng dạ dày còn rất cao. Cần điều trị hiệu quả  tình trạng rối loạn đông máu và toan máu nặng  trước  phẫu  thuật  cũng  như  sốc  và  toan máu  nặng sau phẫu thuật.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ankola P, Manwani S  (2001), “Spontaneous neonatal gastric  perforation”, Arch Pediatr Adolesc Med, 155, pp. 521‐522.  2. Chung MT, Kuo CY, Wang JW (1994), “Gastric perforation in  the neonate: clinical analysis of 12 cases”, Acta Paediatr Sin,  35, pp.565.  3. Đào Trung Hiếu (2005), “Thủng dạ dày: phân tích 21 trường  hợp”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 72‐74.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 247 4. Duran R, Inan M, Vatansever U, Aladag N, Acunas B (2007),  “Etiology of neonatal gastric perforations: Review of 10 years  experience”, Pediatr Int, 49 (5), pp. 626‐630.  5. Durham EC, Goldenstein RM (1994), “Rupture of the stomach  in newborn infants”, J Pediatr, 4, pp. 44.  6. Kara CS, Ilce I, Celayir S (2004), “Neonatal gastric perforation:  review of 23 years experience”, Surg today, 34, pp. 243‐245.  7. Kuremu RT, Hadley GP, Wiersma R (2004), “Neonatal gastric  perforation”, East Afri Med J, 8(1), pp. 56‐58.  8. Mackay  M,  Lin  CM,  Lee  HC,  (2002),  “Neonatal  Gastric  Perforation: Report of 15 Case and Review of the Literature”,  Ped Int, 64, pp. 876‐879.  9. Nandlal K, Abdul RS  (2011), “Neonatal gastric perforation”,  JLUMHS, 10 (3), pp. 51‐69.  10. Pelizzo G, Dubois R, Lapillonne A, Laine X, Claris O, Bouvier  R (1998), “Gastric necrosis in newborns: a report of 11 cases”,  Pediatr Surg Int, 13, pp. 346‐349.  11. Pochaczevsky  R,  Bryk  D  (1972),  “New  roentgenographic  signs of neonatal gastric perforation”, Radiology, 102, pp. 145.  12. Rosser SB, Clark CH, Elachi EN (1982), “Spontaneous gastric  perforation”, J Pediatr Surg, 17, pp. 390‐394.  13. Shashikumar  VL,  Bassuk  A  (1975),  “Spontaneous  gastric  rupture in the newborn: a clinical review of nineteen cases”,  Ann Surg, 182, pp. 22.  14. Shaw A, Blanc A, Santulli TV (1965), “Spontaneous rupture of  the  stomach  in  the  newborn:  A  clinical  and  experimental  study”, Surgery, 58, pp. 561.  15. Zamir  O,  Hadary  A,  Goldberg  M  (1987),  “Spontaneous  perforation of the stomach in the neonate”, Z Kinderchir, 42,  pp. 43.  Ngày nhận bài báo: 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014